​​Антибиотики-новые рекомендации!

Уважаемые коллеги!
25.03.2022 г. на совместном заседании Ассоциации анестезиологов-реаниматологов, Межрегиональной общественной организации «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов», Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) и общественной организации «МР АБТ» утвержден обновленный вариант рекомендаций «Диагностика и антимикробная терапия инфекций, вызванных полирезистентными штаммами микроорганизмов (обновление 2022 г.)». Хотя данные рекомендации относятся к категории «методических», они будут весьма полезны в повседневной клинической практике, поскольку в них нашли отражение самые современные междисциплинарные консенсусные решения по проведению антимикробной терапии. Следует также обратить внимание на включение в схемы средств, отсутствующих в перечне жизненно важных лекарственных препаратов и, соответственно, в трех КСГ, включенных в «Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи … на 2022 г.». Данное обстоятельство может служить важным аргументом для Врачебной комиссии, принимающей решение об использовании этих препаратов вне КСГ, а также для экспертов Территориальных фондов обязательного медицинского страхования, оценивающих обоснованность примененной тактики антимикробной терапии.

Ссылка: https://association-ar.ru/wp-content/uploads/2022/03/МР-АБТ.pdf

​​Несмотря на то, что наши ресурсы в основном посвящены проблемам пациентов в критическом состоянии в условиях клиник, тем не менее мы всегда должны уметь оказать правильно первую помощь и вне ее стен. Понятно, что в основном мы знаем как оказать первую помощь в экстренной ситуации, однако там есть много тонкостей, которые проговорить снова будет делом не лишним. Наши коллеги, Зарипова Зульфия Абдулловна и Акмалова Регина Валерьевна специально для Вас очень профессионально и максимально доступно рассказали как оказать грамотно и эффективно первую помощь в любой непонятной ситуации! Огромное им спасибо!

​​ Никакого ПЗПТ-только ЭМП!!!

Опубликованы результаты итальянского исследования CICERO: 22 пациента с СМОД- тяжелой ДН с потребностью в ИВЛ (ОРДС и ХОБЛ) и ОПП (в основном 2 стадия по AKIN) получили комбинированную терапию гемофильтрации на высокосорбционных мембранах+ ЕССО2R (удаление СО2). Авторы доказали эффективность и безопасность такой Экстракорпоральной Мультиорганной Поддержки (ЭМП)- НО самым главным выводом стало то, что с такой ЭМП пневмопротективная вентиляция с ДО 5 мл/кг теперь не осложняется значимой гиперкапнией и ацидозом!

Ссылка: https://www.karger.com/Article/Abstract/517280

​​Другая сторона иммобилизированного гепарина

Коллеги из Хатисбергской университетской клиники недавно описали свой опыт применения фильтра, удаляющего вирусные частицы напрямую уз кровотока Seraph-100 Microbind Affinity (Seraph-100) у 4 пациентов с COVID-19 с тяжелой дыхательной недостаточностью без признаков мультиорганного повреждения. Индекс оксигенации (отношение P/F) был <150, все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию, включающую пероральные витамины С и D и цинк в дополнение к внутривенному введению дексаметазона и ремдесивира. Пациенты получали однократный 5-7-часовой сеанс гемоперфузии на обычном диализном аппарате с целью обработки не менее 100 л крови. Авторы описали улучшение клинической картины пациентов. Принцип элиминации картриджем вирусных частиц в общем в литературе описан- это взаимодействие иммобилизированного гепарина, или в современной концепции гепарин 2.0, с S-протеином на поверхности вируса. В России пока такого картриджа нет, но есть некоторые колонки, покрытые гепарином, возможно они тоже способны элиминировать вирус напрямую из крови, но это пока вопрос дискусионный.

Ссылка: https://www.karger.com/Article/FullText/517430

​​Ну сколько можно уже про сбалансированные растворы???

И правда про сбалансированные растворы чего уже только не сказано, но тут очередное большое (5037 пациентов) рандомизированное исследование было опубликовано в NEMJ. Сравнивали Plasma-Lyte 148 и физ. раствор. Вывод неутешительный: сбалансированные растворы не влияют на общую смертность и частоту развития ОПП у пациентов в ОРИТ. Казалось бы ОК! Расходимся!

Однако не все так просто: в группе, получившей сбалансированный раствор ниже хлориды в крови и выше рН, а что касается смертности, то в группе с APACHE II более 25 она была ниже в сравнении с группой физ. раствора. Собственно в дискуссии авторы и указывали на целесообразность применения сбалансированных кристаллоидов у пациентов в критическом состоянии и дальнейшие исследования фокусировать на данной группе пациентов.

Ссылка: https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa2114464?articleTools=true

​​Всероссийский Конгресс ААР!!!

Уважаемые коллеги!
Совсем скоро начнется конгресс Ассоциации Анестезиологов-реаниматологов «Актуальные вопросы медицины критических состояний». Очень интересная программа- много чего, начиная от первой помощи, аспектов сердечной недостаточности, иммунокомпрометированного состояния и до тарификации методов ЭГК: для ординаторов российских медицинских вузов- интерактивные ЭГК соревнования 11 мая, ну и 14 мая целый день посвящен ЭГК- мастерклассы и лекции. Мы постарались быть креативными и взглянуть на проблему с позиций максимально практических, поэтому будет очень интересно! Ждем вашего активного участия!!!

Регистрация: https://association-ar.ru/prodolzhaetsya-registraciya..

​​Не все комбинации полезны…

Довольно занятный анализ о методике CPFA (coupled plasma filtration and adsorption- плазмосорбция сочетанная с гемофильтрацией плазмосорбция в российской номенклатуре) недавно опубликовали итальянские коллеги. 3 проспективных исследования COMPACT-1 и 2, ROMPA были прекращены из-за повышенной летальности в группе с использованием методики в сравнении с контрольной. Авторы проанализировали причины данного феномена- развитие значимой гемодинамической нестабильности с потребностью в ЗПТ при дозе обработки плазмы более 0,18 л/кг/день, что примерно в среднем составляет обработку более 5,7 литров крови в сутки, что согласитесь с точки зрения объема не так уж много. Среди причины такой гемодинамической нестабильности возможна гиперактивация брадикинина при увеличенных площадях искусственных поверхностей в 2х параллельных экстракорпоральных контурах в комбинации с гидрофобным сорбентом!

Ссылка: https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-022-06632-1

​​Опасно!TRALI!

Квинслендский университет (Брисбен, Австралия) решил оценить насколько клинически эффективны новые дефиниции самых грозных осложнений в трансфузиологии TACO 2018 года (Transfusion-associated circulatory overload)- перегрузка ОЦК связанная с трансфузией и TRALI 2019 года (Transfusion-related acute lung injury)- трансфузионно-ассоциированного поражения легких. Среди 99 изученных ретроспективно случаев, исследователи установили, что пересмотренное определение TACO, по-видимому, охватывает больше случаев, чем прежнее определение. Однако нет существенной разницы в количестве случаев TRALI в соответствии с предлагаемым новым определением по сравнению с определением, используемым в настоящее время. Если с TACO все более менее понятно- новая дефиниция увеличила настороженность к осложнению, то c TRALI изменение определения внесло меньше ясности. Напомним TRALI- редкое осложнение сопровождающейся резкой гипоксемией после эпизода переливания компонентов крови, скорее всего обусловленное как прямым поражением антителами из гемотрансфузионных препаратов легочной ткани, так и опосредованным поражением активированной системой комплемента. А основные изменения в дифиниции TRALI заключались в следующем:
Термин “возможный ТРАЛИ” был исключен.
TRALI был разделен на два типа: TRALI типа I (без фактора риска острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС)) и TRALI типа II (с фактором риска ОРДС или с легкой формой ранее существовавшей ОРДС).
Примечательно, что наличие либо фактора риска ОРДС, либо легкой степени ОРДС не исключает диагноз TRALI, как это было в соответствии со старым определением.
3) Случаи с фактором риска ОРДС, которые соответствуют диагностическим критериям ОРДС и в которых ухудшение дыхания за 12 часов до переливания указывает на фактор риска как на причину, должны классифицироваться как ОРДС, а не как тип II.
4) Обновленное консенсусное определение ОРДС 2012 года (именуемое берлинским определением) было оценено на предмет его соответствия TRALI, и в новое определение TRALI были включены существенные обновления (включая руководство по диагностике гидростатического отека легких).
Однако смена определения трансфузионно-ассоциированным поражением легких не дала существенной разницы в исследовании, потому что врачи весьма насторожены к появлению дыхательной дисфункции у таких пациентов… но стоило ли менять дефиницию будет понятно только через какое-то время, нам нужно больше исследований!

Ссылка: https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S0006497121051831?token=D79B5BA7A1DC963066461B6E7E62369DDFC87A4D71685F0FCBA4849EF9D765633A0D27C29C7F727691E713E3A922EFC4&originRegion=eu-west-1&originCreation=20220414142801

​​Сертификационный цикл ЭГК!!!

Уважаемые коллеги, свершилось!
Мы запустили 36 часовой сертификационный цикл по методам ЭГК, включающий широкую практическую часть!
Тематики:
1. Правовые основы ЭГК
2. Физические основы ЭГК
3. Методы ЭГК
4. Современная концепция ОПП
5. Системное воспаление и ЭГК
6. Протоколы инициирования и прекращения ЭГК
7. Антикоагуляционная терапия
8. Внепочечные показания к ЭГК
9. Клиническое питание при ЭГК
10. Аферез в терапии критических состояний
11. ЭГК поддержка печени
12. Катетеры для ЭГК
Курс основан только на современных данных и подходах! Вы станете настоящим специалистом в области ЭГК с точки зрения профстандарта анестезиолога-реаниматолога!!!
Учебная часть кафедры анестезиологии и реаниматологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова- (812)338-60-77

​​Так ставить катетер сюда или туда?

Все из нас задавались вопросом: если в пациенте стоит катетер для диализа, можно ли в туже вену имплантировать обычный центральный катетер для инфузии?
В группе с диализным катетером и центральным венозным инфузионным катетером было 97 пациентов, а в группе только с диализным катетером - 63 пациента. Не было обнаружено существенных различий в частоте тромбоза (1,0 % против 0,0%, р > 0,999), инфекции катетеров (2,1% против 0,0%, р = 0,519) или сбоев в работе (2,1% против 0,0%, р = 0,516). В группах не было разницы в частоте пневмотораксов.
Выводы на самом деле радуют, но есть еще один вопрос! А есть ли разница в распределении препаратов, введенных в одну и ту же или разные вены при проведении ЭГК процедур?

Ссылка: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1129729820938209?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed

​​Кровное родство при сепсисе- это еще что?!

Свежие данные от китайских коллег: при исследовании 282 пациентов, половина из которых соответствовала критериям Sepsis-3, тесты геномов микробиоты кишечника, а также культур из крови и легких показали интересные результаты!
1. В микробиоте кишечника больных сепсисом, как правило, начинают преобладать полирезистентные Грам (-) клебсиеллы или энтерококки при лечении антибиотиками широкого спектра действия.
2. Идентичность генома из разных локусов показала, что кишечные Грам (-) клебсиеллы и энтерококки МОГУТ переноситься из кишечника в кровоток или легочную систему, что приводит к системной инфекции и увеличивает риск смертности у пациентов с сепсисом!

Ссылка: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-022-03943-z

Уважаемые коллеги!

У нас организовался сертификационный цикл 18 часов по всем методам ЭГК с 20 по 22 июня. Можно записаться на бюджет через сайт НМО, название: «Методы экстракорпоральной гемокоррекции у больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии».

И теория и практика - все будет интенсивно и очень бодро! Готовьтесь!

Ассоциация анестезиологов - реаниматологов - сообщество специалистов, которые:

- делятся друг с другом знаниями и практическими навыками;

- используют только современные подходы к лечению пациентов в критическом состоянии и в операционной;

- поддерживают развитие научных исследований.

Каждый год мы встречаемся на майском конгрессе: интерактивные соревнования для команд ординаторов из всех регионов, мастер-классы и, конечно, богатая научная программа!

#ААР ✅Мы вместе!
#МайААР ✅My@AR!!!!

Ссылка: https://www.youtube.com/watch?v=5Fc6flJ5PMw

​​Так 15 или 8?

Коллеги из Сорбонны недавно провели общенациональное, рандомизированное, многоцентровое исследование для оценки оптимальной продолжительности лечения антибиотиками при ИВЛ ассоциированной с Грам- отрицательной Pseudomonas aeruginosa пневмонии.

Пациенты были случайным образом распределены в соотношении 1:1 для получения кратковременного антимикробного лечения (8 дней) или длительного лечения (15 дней).

Проанализировали летальность и частоту рецидивов при ИВЛ ассоциированной с Pseudomonas aeruginosa пневмонии во время госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОРИТ) в течение 90 дней.

Результаты были более чем интересными:
В пролеченной популяции (n = 186), процент сочетания летальности и рецидивов, составил 25,5% (N = 25/98) в 15‑дневной группе против 35,2% (N = 31/88) в 8‑дневной группе (разница 9,7%, 90% (ДИ) 0,0-21,2%), что статистически сравнимо!!!

У двух групп так же были одинаковая продолжительность ИВЛ, пребывание в ОРИТ, количество внелегочных инфекций и заражение патогенами с множественной лекарственной устойчивостью во время пребывания в отделении интенсивной терапии.

К сожалению, количества эндотоксина в данных группах мы не знаем, может в этом причина отсутствия разницы?
Интересно было бы в наших ОРИТ провести подобное исследование, возможно это бы позволило сэкономить существенные средства.

Ссылка: https://link.springer.com/epdf/10.1007/s00134-022-06690-5?sharing_token=UKncoExLBot8us-GPqmvgfe4RwlQNchNByi7wbcMAY63mwn9Sd4SzVTUE5LAjYoCC4JYMptJ2byuFjf4K0JpGJqTxCTpGFxwO20sD05VNxUk345Lq_H-piWjE2LsvbyDwTJdUL8GmI5WQM_o61iwjmna7X4NZ0LyTO4zH5wk7_M%3D

Форт АИР

В этом году конгресс Ассоциации анестезиологов-реаниматологов начался с крутейшего соревнования для молодых врачей: Форт АИР2022
24 команды - 96 участников!!!

Множество задач и испытаний как оффлайн так и онлайн! Кто же в итоге наши герои?)



С учетом диагностической, клинической и лечебной составляющих из 8 студенческих команд, победителями стали:

1 место – Команда «Светя другим, сгораю сам», ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ имени академика И.П. Павлова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)

2 место – Команда «Асклепий», ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» МЗ РФ (г. Иркутск)

3 место – Команда «Общество неравнодушных», ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ (г. Самара)



Из 8 команд ординаторов, которые были приглашены для участия в сценарной игре в Центре инновационных и образовательных технологий, победителями стали:

1 место – Команда «Кетамин», ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»

2 место – Команда «Почечная дозировка», ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ (г. Ижевск)

3 место – Команда «Эмкрит», МГУ (г. Москва).



Из 8 команд ординаторов, которые были приглашены для участия в интеллектуальной видеоигре «Форт АиР – 2022» на 11 мая 2022 года, победителями стали:

1 место – Команда «Помощь Сибири 2», ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» МЗ РФ (г. Омск)

2 место – Команда «ПЕСОК ЭКСУЛАПА», НМИЦ нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко (г. Москва)

3 место – Команда «Зоаровцы», ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» МЗ РФ (г. Чита)



Молодцы! Уверены, что в следующий раз будет намного интереснее!!!

Коллеги, все на Форт АИР 2023!!!

Ссылка: https://youtu.be/42vG96dQ4fY

​​Перспективы гемоперфузии.

Claudio Ronco и Renaldo Bellomo провели описательную оценку гемоперфузионных технологий, проведенных как ex vivo так и in vivo.

Ранние исследования гемоперфузии сопровождались осложнениями из-за низкой биосовместимости. Однако новейшие технологии повысили безопасность сорбентов.

Авторы описали положительные эффекты гемоперфузии в сочетании с диализными технологиями, хронических заболеваниях печени, ЭКМО, удалении различных токсинов и лекарств во время эпизодов передозировки. В основном приведены исследования двух изолированных сорбентов (а они сейчас в мире основные): селективная эндотоксин-связывающей перфузия полимиксином В, и неселективная стирол-дивинилбензоловая.

Высокоадсорбтивные мембраны были выведены за скобки как сочетанная сорбционно-фильтрационная терапия.

Несмотря на то, что пока исследования изолированной сорбции по мнению авторов показали неоднозначные результаты при септическом шоке, она находятся в стадии активного изучения.

Тем не менее, Ronco и Bellomo определяют сходство настоящей позиции изолированной сорбции с позицией гемофильтрации в 70-80е годы прошлого века, нащупывавшей точку приложения и едва проводившейся пациентам в критическом состоянии…

Сейчас продолжительные методы занимают 80% ЭГК в ОРИТ согласно DoReMiFa!

Ссылка: https://ccforum.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/s13054-022-04009-w.pdf

Люди Идеи Технологии | Эндотоксин

Мы привыкли к ассоциации эндотоксина при септическом шоке, с учетом превалирование интрагоспитальной грамм-негативной полирезистентной флоры и потому понимаем важность удаления липополисахарида в контексте комбинированной экстракорпоральной гемокоррекции.

Тем не менее, даже после кардиохирургического вмешательства с использованием искусственного кровообращения или у пациентов с COVID-19, мы регистрировали умеренное повышение уровня активности липополисахарида, что тоже высоко ассоциировано с повышенным риском летальности (кстати, теперь для нас объяснимо использование норадреналина в периоде пост-ИК, и также можно утверждать, что он вносил значительную роль в тяжесть состояния пациентов с COVID-19)…

И вот дискуссия нужно ли эндотоксин в этих случая удалять довольно актуальна и совершенно понятно, что нам нужно больше исследований в этом направлении!

Ссылка: https://www.youtube.com/watch?v=Jt37V5-EjaU

​​NetUF становится все интереснее!

Мы уже обсуждали важность контроля интерстициального компартмента у пациентов в септическом шоке с СМОД на примере post hoc анализа исследования RENAL, установившей наименьшую летальность при чистой ультрафильтрации 1,01-1,75 мл/кг/час.

Но тут авторы опубликовали другое, не менее интересное исследование: оказывается, у пациентов в данном диапазоне УФ наблюдалось также лучшее восстановление функции почек с меньшей зависимостью от диализа!!!

И, если перераспределение сосудистого/интерстициального компартментов является основой СМОД, то мы теперь точно знаем как это перераспределение контролировать!!!

Ссылка: https://www.karger.com/Article/Pdf/517281