Калужская школа интенсивиста: Хотел обсудить проблему эндотелиопротекции при системном воспалении с заведующим ОРИТ Северо-Западного окружного научно-клинического центра им. Л.Г. Соколова Ионасом Стасио Симутисом, но неожиданно самому пришлось отвечать на вопросы… в общем, на мой взгляд, получилось интересно!

https://www.youtube.com/watch?v=RnCwFliy-Bg&t=61s

​​ESICM зовет!!!

Наши коллеги мировые эксперты из секции ОПП Европейской Ассоциации Интенсивистов попросили нашу страну включиться в опрос по использованию ЭГК у пациентов в критическом состоянии. Этот опрос нам с вами нужен, не займет много времени, однако позволит всем нам понять настоящую картину тех подходов и методик, которыми мы с Вами пользуемся в нашей рутинной практике.

Ссылка: перейти

​​Молния-Рабдомиолиз - фильтровать или сорбировать?

Наши коллеги из ГКБ №40 (Коммунарка, Москва) опубликовали недавно очень интересное исследование, сравнивающие эффективность ЭГК методов у пациентов с тяжелым рабдомиолизом, сопровождающимся ОПП. В группе со стандартной гемофильтрацией коллеги наблюдали значительно более низкую элиминацию миоглобина в сравнении с группой с применением сорбентов на основе сополимера стирола и дивенилбензола. Более того в первой группе наблюдалось более длительное персистирование ОПП согласно биомаркерам паренхиматозного повреждения. Нужно отметить, что пациентам во второй группе вместе с сорбцией также проводились гемофильтрационные методы для коррекции тяжелого ОПП, что тоже способствовало элиминации миоглобина. Такая комбинированная ЭГК терапия была ассоциирована со снижением длительности госпитализации как в ОРИТ, так и в стационаре.

Источник: https://www.vair-journal.com/jour/article/view/627

​​ЭКМО- пульс регионов!

Наши коллеги организовали круглый стол, посвященный опыту регионов при применении ЭКМО. На наш взгляд мероприятие очень своевременное- пора суммировать накопленный опыт использования ЭКМО, и на его основании выработать подходы к дальнейшему применению данных методов ЭГК в терапии пациентов с тяжелой респираторной недостаточностью для повышения их выживаемости.

Встречаемся 1 апреля 2022!
Ссылка на мероприятие: https://экмо-пульсрегионов.рф/

​​Ингаляционная анестезия сегодня - это дискуссия клинической эффективности, безопасности и конечно же фармако-экономики. Как воспринимают галогенсодержащие анестетики с этих позиций анестезиологи в практической онколологии я попытался выяснить у Марона Владимира Владимировича, наиопытнейшего ведущего анестезиолога- реаниматолога калужского областного онкологического диспансера.

​​ИТОГИ? ОПП и ЗПТ во время пандемии

В недавно опубликованном ревью, коллеги из США, изучив более 60 исследований (43 871 пациент) пришли к выводу, что ОПП среди пациентов с НКИ регистрировалось в 19,45%, среди которых в 39,04% случаев наблюдалась потребность в ЗПТ. Также при общей смертности в 17,71%, сам факт ОПП повышал ее до 54,24% в ассоциации с СМОД. Причем авторы говорят о потенциальном повышении выживаемости пациентов при применении иммуномодулирующих технологий!
Нужно отметить, что до сих пор ни одни зарубежные рекомендации не советовали применение других методов ЭГК, направленных на снижение системного воспалительного ответа, хотя консенсус экспертов ADQI описывал возможную пользу при их применения. В этом контексте российские рекомендации оказались более «смелыми», открыв возможность иммуномодулирующим технологиям.

Ссылка: https://www.karger.com/Article/FullText/514940

​​Новая редакция рекомендаций по терапии сепсиса и септического шока SSC 2021 рекомендует применение при инфузионной терапии сбалансированных кристаллоидов. В тоже время замещающие растворы и есть сбалансированные кристаллоиды. Так какой же вклад вносят сбалансированные растворы в стабилизацию состояния пациентов в септическом шоке? Давайте обсудим!

​​Школа РосЭКМО

Уважаемые коллеги, за 2 года пандемии мы поняли, что не можем игнорировать отсутствие в наших ЛПУ специализированной помощи ЭКМО. Мы не можем сказать как дальше будет вести себя новая коронавирусная инфекция с точки зрения волн тяжелой респираторной недостаточности с отсутствием эффекта от различных режимов ИВЛ, однако опыт ковида точно показал, что недостаток знаний в проведении данного метода ЭГК может стоить пациенту очень дорого. Поэтому регулярные курсы наших коллег из РосЭКМО уже давно успешно помогают многим клиникам освоить данный метод как с самых основ, так и повысить квалификацию опытных специалистов.

Следующий цикл: 25-28 апреля (очно и онлайн)
Подробности на: https://экмо.рф

​​Анемия в ОРИТ очень частая история и зачастую мы, реаниматологи, решаем это просто- заказать эр.взвесь (естественно по индивидуальному подбору)) и влить. Однако, проблема анемии намного глубже и требует вдумчивого подхода- я попытался разобраться, как же практически подступиться к пациенту с анемией в ОРИТ, вместе с Главным внештатным специалистом- гематологом МЗ Калужской области Борисенковой Еленой Александровной!

​​91,1% использования ЭГК-нам есть куда стремится!

Не так давно опубликован анализ северо-японского регистра пациентов с септическим шоком. Из 616 пациентов с SOFA более 8 баллов 20,7% получали тот или иной вид ЭГК. Несмотря на то, что летальность в это группе достигала 38,6%- ЭГК не было независимо ассоциировано с общей летальностью!
Обращают на себя внимание некоторые цифры:
- 65,1% ПЗПТ по почечным показаниям (летальность 48,8%)
- 26% ПЗПТ по «внепочечным» (летальность 21,2%)
- 22,2% ИГД (летальность 32,1%)
- 33,1% ЛПС-сорбции (летальность 42,9%)
....91,1% пациентов с септическим шоком ЭГК из которых каждая 3я по внепочечным показаниям! Мы, к сожалению, не обладаем похожей статистикой!!! Особенно впечатляет процент ЛПС сорбций!!!

Ссылка: https://rrtjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s41100-021-00366-4

​​В рамках «Школы интенсивиста: от догоспитального этапа к стационару» обсудили с ее идейным вдохновителем Главным внештатным специалистом по анестезиологии и реаниматологии Калужской области, заведующим ОАР №1 ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая больница» Анисковым Эдуардом Алексеевичем перспективы развития ЭГК в области с учетом опыта пандемии.
P.S.: Эдуард Алексеевич, конференция отличная!!! Вам огромное спасибо!!!

​​Гудбай прокальцитонин?

Отличное ревью опубликовали недавно коллеги из США, в котором резюмировали потенциальные прогностические возможности различных известных на сегодняшний день биомаркеров при сепсисе и септическом шоке. Среди них:
Интерлейкины (IL-6,TNFα и др)
Белки комплемента (С3а, С5а и тд)
Маркеры активности макрофагов (Пентраксин- PTX-3)
DAMP молекулы (HMGB-1 и тд)
мРНК, адреномедулин, NT-proBNP и многие другие
Но что интересно именно сочетание маркеров эндотелиальной дисфункции PAI-1 и sFLT-1 показали сходную с пресепсином предиктивность тяжести заболевания и летальности. На наш взгляд это многообещающие данные, так как во многом системная эндотелиальная дисфункция определяет тяжесть СМОД. Возможно дальнейшие исследования этой группы биомаркеров позволит клиницистам лучше ориентироваться в столь сложном процессе как сепсис.

Ссылка: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8740483/

​​За время пандемии проблема грибковой инфекции перестала быть второстепенной. На сколько это серьезная проблема сейчас для клиницистов, и что с этим делать обсудили с Кожуховой Любовью Леонидовной- Главным внештатным специалистом- клиническим фармакологом МЗ Калужской области. На мой взгляд как никогда актуализированы протоколы!

​​Не мог не спросить у Эдуарда Алексеевича- Главного внештатного специалиста анестезиолога- реаниматолога МЗ Калужской области о подходах к клиническому питанию у пациентов в критическом состоянии с коронавирусом. Болезнь сопряженная с микротромбозом ЖКТ- будет ли это поводом к использованию парентерального питания для обеспечения потребности в протеинах?

​​ЭКМО и свободный гемоглобин- в чем проблема?

Исследователи из Берлинской клиники Шарите проанализировали 154 пациента с клиническими признаками ОПП из 273 пациентов находившихся на ВВ-ЭКМО в связи с РДСВ. Они выявили высокую независимую ассоциацию ОПП с повышенным уровнем свободного гемоглобина (уже более 0,4 г/л) и уровнем гаптоглобина менее 2,4 г/л. Это в общем объяснимо гаптоглобин не успевает нейтрализовать свободное железо при гемоглобинурии , таким образом запускаеся каскад продукции нефротоксичных свободных перекисных радикалов. Нужно отметить что газообменные экстракорпоральные контуры как ЭКМО, так и ИК высоко-ассоциированы с механическим повреждением эритроцитов и высвобождением свободного гемоглобина. Не так давно и мы опубликовали свои данные по ассоциации гаптоглобина и свободного железа с тяжестью ОПП- мы даже описали точную топографию повреждения нефрона при вовлечении клубочков с потребностью в ЗПТ при свободном гемоглобине больше 1 г/л при гаптоглобине менее 1 г/л. И если в случае ИК- это кратковременная процедура, то продолжительность ЭКМО значительно больше. Вопрос лишь в том как разработать превентивную стратегию в данных условиях?

Ссылка: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-022-03894-5

​​Когда Вы услышите 7 пунктов KDIGO, то Вам покажется, что ничего нового тут нет. Исследование The PrevAKI randomized controlled trial (DOI: 10.1007/s00134-016-4670-3) доказало, что KDIGO Bundle уменьшает развитие острого повреждения
почек. Исследователи изначально знали, как не допустить ОПП... А значит они доказали эффективность самого подхода, что правильно разработанный протокол – приводит к лучшей реализации знаний.

KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury (https://kdigo.org/guidelines/acute-kidney-injury/), русскоязычная версия от 2017 года (https://nephro.kz/images/download/kdigo/1.KDIGO_AKI_Russian.pdf)

​​Может ли УЗИ предсказать тяжесть эндотелиальной дисфункции?

Очень интересные данные опубликовали коллеги из Мексиканского национального института кардиологии о предиктивной роли оценки индекса резистивности междолевых артерий почек у пациентов с новой коронавирусной инфекцией. У пациентов, с развившимся ОПП 68% RRI (renal resistive index) был больше 0,7,из которых 75% потребовали диализ. Также когорта пациентов с высоким RRI (>0,7) была ассоциирована с неблагоприятным исходом (HR 2.86, 95% CI: 1.19–6.82, p = 0.01). Нужно отметить, что RRI напрямую указывает на тяжелую эндотелиальную дисфункцию, и в качестве прямой причины ее авторы называют высокий уровень медиаторов системного воспалительного ответа. Но ведь в общем понятно, что подобная картина в той или иной степени развивается и в других органах, но данную взаимосвязь еще предстоит изучить.

Ссылка: https://www.karger.com/Article/FullText/517469

​​Риск выжить после сепсиса!

В только что опубликованном канадском исследовании сравнили 5-летние риски сердечно-сосудистой смерти после перенесенного сепсиса. Исследование проведено на большой популяции пациентов (254 241 пациент) из которой исключены были пациенты с исходными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Выводы: в когорте пациентов 40-60 лет риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний был на 30% выше, чем у пациентов более старшего возраста (61-80 лет). Причем популяции выживших после эпизода сепсиса риски тромбоэмболических осложнений были значительно выше.
Собственно эти два факта и сопоставили авторы в дискуссии в контексте выявления причин высокой смертности в группе моложе 60 лет. Конечно сепсис сопровождается расстройством коагуляции, но мы привыкли рассматривать коагулопатию именно в момент критического состояния и после стабилизации пациента, считать что все восстановилось к норме- судя по всему это не так и возможно этим пациентам еще требуется антикоагуляционная терапия в постгоспитализациооном периоде. 1,7% пациентов получали диализную терапию и с учетом сложных расстройств коагуляции у этих пациентов, как никогда актуален вопрос: а где у нас лежит коробка с цитратом?

Ссылка: https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-022-06634-z