Регуляция КОС. Влияние замещающих растворов на эффекты Haldane и Bohr

👉🏻 https://youtu.be/PKTugp08x4k

Почему же так важна комбинация вазопрессина и норадреналина у пациентов с септическим шоком?

Недавно проведенное мультицентровое исследование в Великобритании и Канаде по сравнению эффектов катехоламинов и вазопрессина по поддержанию гемодинамики у пациентов с септическим шоком на 1453 пациентах показало, что несмотря на то, что 28 дневная летальность никак не различалась в этих группах, все же в группе вазопрессина пациенты меньше нуждались в ЗПТ и меньше было эпизодов аритмии.

Однако существенно больше было случаев ишемии конечностей, что конечно же не позволяет до сих пор полностью заменить норадреналин на вазопрессин в данной когорте пациентов. На базе данного исследования и была сформулирована настоящая рекомендация в SSC 2021 по использованию комбинации данных вазоактивных препаратов без изолированного увеличения дозы норадреналина более 0,25-0,5 мкг/кг/мин.

Когда удалять ЦВК для диализа?

На самом деле этот вопрос до сих пор открыт. Экспертное сообщество KDOQI 2019 году в выпуске, посвященном доступу для ЗПТ, говорит о 2 неделях и связывают это с повышенным риском инфекционных осложнений. Но если вчитаться в обоснование, то риск инфекционных осложнений сравнивается между фистулами или протезами и ЦВК, что в общем и понятно указывает на меньший риск их инфицирования в сравнении с ЦВК. Однако сама по себе длительность нахождения ЦВК остается лишь экспертным консенсусом. Тем не менее они едины в одном- за ЦВК нужен тщательный уход и удалять его нужно как можно раньше!

VV-ECMO- старт в прон-позиции

Недавно опубликованный мета-анализ на 1836 пациентах показал лучшую 28- дневную выживаемость пациентов на ВВ-ЭКМО в прон-позиции.

В качестве основной причины снижения летальности авторы обсуждают меньшее ИВЛ- ассоциированное повреждение легких, вследствие более гомогенного раздувания распределения дыхательного объема, а также сохранение более адекватного вентиляционно-перфузионного соотношения.

Вторая волна ОПП на 6-е сутки в ОРИТ

Анализ динамики креатинина среди пациентов реанимационного профиля с новой коронавирусной инфекцией с ПСПБГМУ им. акад. И.П. Павлова показал, что в 1-е сутки у пациентов в 81% случаев наблюдался подъем уровня креатинина выше базальных значений.

Высокая ассоциация ОПП с маркерами системного воспалительного ответа, может говорить о прямом повреждении тубулярного эпителия нефронов интерлейкинами- что косвенно подтверждает нашу позицию по ранней сорбции.

Вторая же волна вероятно ассоциирована с вторичной инфекцией Г(-) флоры, но в том числе интерстициальными изменениями на фоне ИВЛ и инфузионной терапии, воздействием лекартвенных препаратов- что актуализирует внимательное использование рекомендаций KDIGO

Гемодинамическая нестабильность во время ЗПТ- откуда и что делать?

Конечно же мы в нашей практике часто сталкиваемся с нарушением гемодинамической стабильности у пациентов с ОПП, находящихся на ЗПТ. Особенно часто мы видим интрадиализную гипотензию (а теперь появился и термин- HIRRT- hemodynamic instability during RRT) во время старта ЗПТ.

Авторы недавно опубликованного ревью до сих пор говорят о невысокой ясности происхождения данного феномена, вероятнее всего речь идет о активации каликреин-брадикининовой системы в ответ на контакт с искусственной поверхностью со снижением системного периферического сопротивления сосудов и контрактильности кардиомиоцитов.

Среди других причин нарушений гемодинамики во время ЗПТ называют:
Избыточная ультрафильтрация со снижением ударного объема
Неадекватная цитратная антикоагуляция с гипокальциемией
Как же избежать интрадиализную гемодинамическую нестабильность?Старт со скоростью кровотока от 100 мл/мин, постепенно повышая на 10 мл/мин каждые 15 минутПоддерживать уровень сыворотчного натрия не ниже 145 ммоль/л
Поддерживать уровень сывороточного ионизированного кальция не ниже 1,1 ммоль/л
Поддерживать более низкий температурный профиль нагревания крови во время процедуры

Мы воспринимаем ультрафильтрацию при проведении ЭГК зачастую как средство борьбы с гиперволемией сосудистого русла, однако именно продолжительная ультрафильтрация, в отличие от дискретной, должна нами восприниматься как средство контроля интерстициального компартмента пациента в критическом состоянии, ведь именно нарушение взаимоотношения сосудистого/интерстициального компартментов является патофизиологической основой мультиорганной дисфункции!

👉🏻 https://youtu.be/qvZnf0Dgfn0

Переходите к просмотру, а также по возможности поделитесь своим мнением в комментариях 😉

Ферритин- универсальный маркер воспаления

В нашей практике использования экстракорпоральной гемокоррекции у пациентов с коронавирусной инфекцией в ОРИТ очень важно было опереться на оптимальный маркер системного воспалительного ответа. Мы с вами знаем, что СРБ перестает быть информативным маркером после введения биологической терапии- и потому сложно оценить динамику системного воспаления. Как оказалось ферритин более универсален, и по его динамике можно достоверно судить об успешности проводимой терапии. В нашей практике мы установили окно для успешного начала антицитокиновой ЭКГ терапии- это уровень ферритина 600-1000 мкг/л. Однако, дальнейшее повышение ферритина на фоне проводимого ЭГК является поводом для размышления над причинами его повышения, так и об интенсификации ЭГК терапии.

Коронавирусная инфекция и ХБП- нестандартные риски?

В недавно опубликованном ревью итальянские коллеги указали на некоторые особенности среди пациентов с ХБП, которые могут быть прямо ассоциированы с неблагоприятными исходами заболевания новой коронавирусной инфекцией.

Доля пациентов с ХБП по некоторым данным среди реанимационных пациентов с НКИ может достигать 59,6%. В чем же особенности данной категории пациентов?

Авторы указали, что помимо стандартных факторов риска- склонность к гиперволемии, альтерации клиренса лекарственных препаратов, нужно отметить частую альбуминурию с возможностью гипоальбуминемии- (аккуратнее с инфузионной терапией!), высокую активность RAAS- системы- вирус смещает баланс в сторону АПФ-1 рецепторов->что часто ассоциировано с вазоконстрикцией и конечно исходно повышенный фон TNF-𝛂, что может повышать концентрацию антифибринолитических сериновых протеаз. Все это значительно повышает риск тромбозов сосудистого русла.

5 волна, вирус меняется- а меняется ли наш подход к ЭГК у пациентов в критическом состоянии с коронавирусной инфекцией?

Давайте обсудим!
👉🏻 https://youtu.be/VDRw4rYCC-4

ЭКГ и нейрохирургический сепсис

В недавно опубликованной статье коллег из московского центра нейрохирургии им Н.Н. Бурденко приведена серия клинических наблюдений использования гемофильтрации с использованием высокоадсорбтивных мембран у пациентов нейрохирургического профиля с септическим шоком.

Помимо снижения уровней медиаторов системного воспалительного ответа, с улучшением клинической картины, на наш взгляд очень интересным оказалось следующее наблюдение: у пациентов на процедуре отмечался более высокий уровень бодрствования- данный феномен авторы ассоциировали с положительным влиянием ЭГК на сепсис- ассоциированную энцефалопатию.

На наш взгляд данный феномен изучен недостаточно и было бы здорово, если бы авторский коллектив продолжил узучение влияния ЭГК на сепсис-ассоциированную энцефалопатию!

Острая печеночная недостаточность- что делать?

При появлении острой печеночной недостаточности с повышением уровня билирубина нужно ли сразу начинать с плазмообмена или альбуминового диализа? Возможно вам будет достаточно использовать продолжительную гемофильтрационную технологию.

Исследование, проведенное в университете Мельбурна на 62 пациентах с острой печеночной недостаточностью с признаками энцефалопатии, показало хорошее снижение аммония в крови с клиническим улучшением состояния пациентов с помощью 5-тидневной гемофильтрации.

Таким образом гемофильтрация может служить хорошим терапевтическим мостом для поддержания функции печени при транзиторном ее поврежднии. Однако, если лекарственная терапия не приводит к улучшению печеночных показателей, то, согласно рекомендациям европейских гепатологов по леченю острой печеночной недостаточности (EASL, 2017) и рекомендациям ASFA 2019 придется прибегнуть к высокообъемному плазмообмену.

Последние европейские рекомендации по терапии острого печеночного повреждения или острого на фоне хронической печеночной дисфункции

У пациентов с коронавирусной инфекцией в критическом состоянии до 41% может встречаться повреждение печени, причем до 6,1% в тяжелой форме. В этом контексте важно помнить, что у таких пациентов очень важно:
1. Для инфузионной терапии мы рекомендуем использовать альбумин особенно при его снижении в сыворотке ниже 3 мг/дл
2. Мы рекомендуем использовать норадреналин в качестве вазопрессоров первой линии у пациентов с гипотензией на фоне текущей инфузионной терапии
3. Мы рекомендуем трансфузию эритроцитов при анемии ниже 70 г/л
4. Мы советуем использовать стратегию низкого дыхательного объема при проведении ИВЛ
5. Пока нет убедительных данных в пользу использования продолжительного ЗПТ в сравнении с интермиттирующим при возникновении тяжелого ОПП у пациентов с острой печеночной недостаточностью
6. Мы советуем раннее начало ЗПТ у пациентов с ОПП на фоне острой дисфукнцией печени.

Мы привыкли на форумах слышать об успешных историях спасения пациентов из крупных центральных столичных ковидных клиник. Однако на самом деле, подавляющее большинство из них происходит в наших регионах и часто они остаются нерасказанными. Одной потрясающей историей спасения беременной пациентки с тяжелым поражением легких на фоне коронавирусной инфекции усилиями врачей архангельского областного клинического госпиталя для пациентов с COVID-19 мы все-таки с Вами не можем не поделиться!

👉🏻 https://youtu.be/6-pNEc4ea-w

Интермиттирующий диализ в ковидном ОРИТ- какую мембрану выбрать?

Использование продолжительной ЭГК у гемодинамически нестабильных пациентов с тяжелым ОПП оправдано, но что же делать при стабилизации гемодинамики и состоянии пациента? При персистировании тяжелой дисфункции почек, требующего продолжение ЗПТ, мы стандартно переходим к дискретным процедурам- однако какие лучше мембраны выбрать у пациентов с сохраняющимися высокими воспалительными маркерами? Коллеги из Турции и Италии считают, что возможно в данном случае оправдан выбор мембран со средней точкой отсечки.

Они проанализировали клинические результаты диализных пациентов с коронавирусной инфекцией- в сравнении со стандартными высокопоточными мембранами, использование мембран со средней отсечкой было статистически значимо ассоциировано с более низкими значениями СРБ и ферритина!
Возможно эта траектория является правильной у пациентов с тяжелым ОПП на фоне коронавирусной инфекции, и хорошо бы этот вопрос исследовать глубже

8 из 10 врачей анестезиологов-реаниматологов на вопрос “Какова же функция почек?” отвечают: Выделительная- выделяют токсины! Конечно же этот ответ не является неправильным! Но что если я скажу Вам, что почки- это второе сердце и потому их роль часто недооценена интенсивистами!

👉🏻 https://youtu.be/fAr0ER8wK7s

VV-ECMO- старт в прон-позиции

Недавно опубликованный мета-анализ на 1836 пациентах показал лучшую 28- дневную выживаемость пациентов на ВВ-ЭКМО в прон-позиции.

В качестве основной причины снижения летальности авторы обсуждают меньшее ИВЛ- ассоциированное повреждение легких, вследствие более гомогенного раздувания распределения дыхательного объема, а также сохранение более адекватного вентиляционно-перфузионного соотношения.

​​Молния-Когда и каким устройством удалять ЛПС?

Не так давно были опубликованы 2 отечественных исследования из Военно-Медицинской Академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург) и РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского (Москва), которые в лабораторных условиях сравнили эффективность устройств, способных удалять эндотоксин. С точки зрения условий эксперимента, оба исследования несколько различаются, но и то и другое моделировало клиническую картину поэтапного поступления высоких доз липолисахарида в сыворотку. Тем не менее авторы фиксировали 4 часовую динамику элиминации эндотоксина- которая в общем показывала сходные пропорции в обоих исследованиях. Лидером по коэффициенту адсорбции был картридж на основе полимиксина В (70,54% и 57%), все остальные устройства показывали вариативность коэффициента от 10% до 6%. В обсуждении обоих исследований формулировалась важность концепции своевременного применения ЛПС- сорбции у пациентов с Г(-) септическим шоком и необходимость поддерживающей сорбции эндотоксина до купирования источника для обеспечения благоприятного течения заболевания!

Источник: https://www.vair-journal.com/jour/article/view/626 и https://www.elibrary.ru/item.asp?id=46686271

​​Интересный нюанс post hoc NUTRIREA 2

2 года как опубликованы данные большого исследования NUTRIREA-2 (44 клинических центра во Франции, 2410 пациентов). Среди групп сравнения эффектов с ранним парентеральным или энтеральным питанием среди пациентов с септическим шоком в изокалориметрических потребностях- разницы в летальности исследователи не нашли, однако энтеральное питание больше было независимо ассоциировано с ЖКТ осложнениями- в частности с острым мезентериальным тромбозом. И вот недавно опубликованный post hoc анализ показал интересный нюанс- среди пациентов в группе с энтеральным питанием и мезентериальным тромбозом была большая ассоциация именно с добутамином и ПЗПТ.
На наш взгляд эту ассоциацию мезентериального тромбоза при септическом шоке на фоне энтерального питания с ЭГК можно в дальнейшем изучить детальнее, тем более что в описании исследования нет указаний на примененный тип антикоагуляции.

Ссылка: https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-022-06637-w