​​Азотемия - враг… но есть нюанс!

Очень интересную гипотезу недавно выдвинул L. Chawla: оказывается доклинические модели острого повреждения почек (ОПП) последовательно демонстрируют, что уремическая среда способствует восстановлению почек и уменьшает фиброз почек.

Аналогичным образом, значительное снижение инфильтрации моноцитов/макрофагов, уровней комплемента и других маркеров воспаления в поврежденной почке наблюдается во многих исследованиях.

По сути, снижение почечного клиренса имеет неожиданный и нелогичный эффект, являясь эффективным методом лечения ОПП!!!

С этой точки зрения автор выдвигает гипотезу, описывающую стимуляцию восстановления почечной паренхимы, и предлагает клиническое испытание «‎разрешенной азотемии» для улучшения восстановления почек и отдаленных почечных исходов у критически больных пациентов с тяжелым ОПП.

На наш взгляд, это очень интересная гипотеза, требующая скорейших исследований. Мы, возможно, получим в итоге очень четкий коридор необходимой поддержки азотемии при ЗПТ. Особенно это важно при септическом СМОД!

Ссылка: https://ccforum.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/s13054-022-03988-0.pdf

​​Острый панкреатит и эндотоксин?

Какова же природа системного воспаления при остром панкреатите? Оказывается тут есть история про эндотоксин!

Коллеги из медицинского института в Нью-Дели установили, что проницаемость кишечника увеличивается на ранних стадиях острого панкреатита и связана с сепсисом и органной недостаточностью.

Динамика кишечной проницаемости была оценена по соотношению экскреции лактулозы/маннита (LM) с мочой и антиэндотоксиновым антителам с помощью ИФА на первый и седьмой дни острого панкреатита (D1 и D7).

В это исследование был включен тридцать один пациент с острым панкреатитом: средний возраст (42,0±15,8) года, баллы APACHE II (8,8±5,4). Их данные сравнили с контрольной группой.

Медианные значения соотношения LM (как признак более высокой проницаемости кишечной стенки) к D7 у пациентов с осложнениями (полиорганная недостаточность (4/9, 44%), инфицированный панкреонекроз (5/10, 50%) и летальный исход (1/2, 50%) был выше!!!

Интересно, что антитела к эндотоксину IgG были ниже (р=0,003) у пациентов с панкреатитом, чем в контрольной группе при поступлении, причем эти же антитела были также ниже (p=0,03) у не выживших по сравнению с выжившими на 7е сутки!

Ссылка: http://www.tropicalgastro.com/articles/33/1/alterations-in-intestinal-permeability.html

Форт АИР | Впечатления участников

Я не мог не спросить у участников об их впечатлениях после соревнования.

Нужно сказать, что всем в общем понравилось! Очень живо, интерактивно, с «настоящими пациентами» (настоящий грим повреждений/ран и тд), молодым врачам приходилось на ходу решать очень много задач.

На мой взгляд, было здорово то, что это были очень врачебные соревнования, где наряду с ручными навыками кое- где нужно было и подумать))) (спойлер: а везде и нужно было!).

Также очень интересная история с проведением мастер-классов, очень нужных в рутинной практике лечения критических состояний (УЗИ протоколы скрининга, ЭГК).

С другой стороны, мы тоже сделали свои оргвыводы и торжественно клянемся сделать Форт АИР 2023 еще более интересным!

Ссылка: https://youtu.be/oPXYtdBIMfk

​​А когда начинать вводить вазопрессин?

В последней редакции международных рекомендаций по терапии сепсиса/септического шока (SSC2021) введение вазопрессина оправдано при потребности в норадреналине 0,25-0,5 мкг/кг/мин.

Однако тут есть нюансы:
- Формулы самого норадреналина. Так, например, норадреналин тартрат требует двойного повышения дозы в сравнении со стандартным норадреналином;
- Индивидуальный ответ на дозу НА пациента;
- Зависимость дозы от веса пациента тоже сомнительна, некоторые исследования говорят об очень низкой зависимости от данного фактора при расчете скорости.

В то же время ряд исследований говорят о вреде преждевременного использования вазопрессина.

В недавно опубликованной статье французских коллег из университетской клиники Нанси описана интересная стратегия старта вазопрессина: если после 0,5 мкг/кг/мин мы вынуждены сильно повышать дозу норадреналина, тут точно нужен вазопрессин для избегания токсичного эффекта НА.

Однако, если мы не видим значительного повышения дозы НА для поддержания гемодинамики после 0,5 мкг/кг/мин, авторы рекомендуют не спешить с введением вазопрессина - это будет иметь как клиническое, так и экономическое обоснование.

На наш взгляд очень разумный подход!

Ссылка: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-022-04001-4

​​А кто у нас тут живет?

Наши коллеги педиатры опубликовали в последнем номере Вестника анестезиологии и реаниматологии интересное эпидемиологическое исследование: какие микробы выявляются у новорожденных. Результаты более чем интересны.

У 76% новорожденных в критическом состоянии возбудитель инфекционного процесса при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии специализированного стационара из родильного дома не выделен, что, вероятнее всего, обусловлено ранним назначением антибактериальных препаратов.

Наиболее частыми микроорганизмами, колонизирующими новорожденных, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии специализированного стационара, были S. epidermidis (47,5%), E. faecalis (15%), St. haemolyticus (15%), C. аlbicans (12,5%) и Kl. рneumoniaе (10%).

Чаще всего эти микроорганизмы были выделены из слизи ротовой полости (70%) и фекалий (62,5%).

Лабораторно подтвержденная бактериемия имела место лишь в 12,5% случаев: в крови были идентифицированы St. epidermidis и E. faecalis.

Нужно подчеркнуть, что более 80% новорожденных были недоношенными, и каждый 3й массой менее 1,5 кг. В связи с этим интересно было бы проследить взаимосвязь между потенциально опасной колонизацией и фактом парентерального питания?!

Ссылка: https://www.vair-journal.com/jour/article/view/649

Уважаемые коллеги!

Мы определились с датами сертификационных циклов по экстракорпоральной гемокоррекции, которые ТОЧНО изменят "Ваш внутренний мир” (по мнению прошедших наши циклы😀):

25-27.09.22

06-08.02.23

10-12.04.23

Возможен еще 4й цикл в мае, но его проведение определит потребность в нем (но, так-то, мы не против))

Так что смело выбираем через сайт НМО "Методы экстракорпоральной гемокоррекции у больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии” ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова 18 часов и наслаждаемся самой современной информацией и, конечно же, красотами Санкт-Петербурга!!!

36 часовой цикл в процессе - он в теоретической части будет тем же, но больше практики (для начинающих пользователей).

Следите за обновлениями!

Ссылка: https://youtu.be/knTzNHX-Rfw

Интервью с Кинжаловой Светланой Владимировной.

Все знают, что беременные женщины в группе риска тромботических осложнений. Но в тоже время, с точки зрения норм параметров коагуляции, данные очень противоречивы. Какой же тактики придерживаться у таких непростых пациентов? Попытались обсудить эту и другие проблемы с Кинжаловой Светланой Владимировной, д.м.н., руководителем отделения интенсивной терапии и реанимации НИИ ОММ (г. Екатеринбург).

Ссылка: https://youtu.be/lmY1fDLugrs

​​Цисплатина - всем приготовиться!


Наши коллеги из Иркутска поделились интересным исследованием, в котором довольно подробно изучили феномен развития полиурии после после циторедуктивных операций при раке яичников с применением гипертермической внутрибрюшинной химиотерапии.

В раннем послеоперационном периоде к 3-м суткам объем диуреза у таких пациентов может превышать 19 л за сутки.

Генез данной полиурии вероятнее всего обусловлен ОПП на фоне введения внутрибрюшинно цисплатины, которая, конечно же, обладает нефротоксичным эффектом. При этом авторы регистрировали повышение сывороточного NGAL как биомаркера ОПП, при относительно стабильных показателях азотемии.

Однако, на наш взгляд, тут может быть еще один аспект. Дело в том, что уровень сывороточного NGAL повышается именно в ответ на воспалительный процесс, который в это время протекает в почечной паренхиме и показывает, что этот процесс отнюдь не локален! В данном контексте, при продолжении этой работы было крайне интересно определить системные уровни IL-6, TNF-α и соотнести данные результаты с частотой осложнений. Тем не менее, авторы сделали крайне важный вывод по тактике ведения данных пациентов: поддержание слабоположительного центрального венозного давления и слабоотрицательного гидробаланса позволяет уменьшить жидкостную нагрузку на фоне волемической стабильности.

Дальнейшее снижение объемов инфузируемых препаратов возможно, но это требует дополнительных исследований по поиску более специфичных маркеров ОПП у пациенток представленной группы.

Кстати! У пациентов не было отмечено дисэлектролитемии на фоне таких цифр полиурии, что несомненно отражает высокий профессионализм наших коллег! БРАВО!!!

Ссылка: https://www.vair-journal.com/jour/article/view/647/550

Самые важные и актуальные публикации канала:

▫️В рамках «Школы интенсивиста: от догоспитального этапа к стационару»
Ссылка: https://t.me/aarcenter/84

▫️8 из 10 врачей анестезиологов-реаниматологов на вопрос «Какова же функция почек?» отвечают...
Ссылка: https://t.me/aarcenter/66

▫️VV-ECMO- старт в прон-позиции. Недавно опубликованный мета-анализ на 1836 пациентах показал...
Ссылка: https://t.me/aarcenter/67

▫️Интермиттирующий диализ в ковидном ОРИТ - какую мембрану выбрать?
Ссылка: https://t.me/aarcenter/65

▫️Мы воспринимаем ультрафильтрацию при проведении ЭГК зачастую как...
Ссылка: https://t.me/aarcenter/56

Интервью с Бабаевым Максимом Александровичем.

В этом году с точки зрения проведения конгресса был выбран очень удачный формат- блоки посвященные конкретной проблеме: СН, ДН, ЭГК и тд.

Одним из таких блоков был блок: «Сердечная недостаточность во всей красе». Удался или нет именно такой подход к обсуждению тематики СН я решил спросить у Бабаева Максима Александровича, д.м.н., главного научного сотрудника РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского.

Ссылка: https://youtu.be/MeekLIXeVUc?t=2

​​Уважаемые коллеги!
Мы перенесли даты сентябрьского цикла на 19 - 21.09.22

В эти даты он уже вынесен на сайте НМО, так что ждем!

Напомню: 18 часов‼️Легко между дежурствами🏃‍♀️🏃‍♂️🏃‍♂️

ЦЕЛЬ КУРСА: ВЫ ПОНИМАЕТЕ ЧТО ИМЕННО ДЕЛАЕТЕ!!!✅

Весь теоретический курс ЭГК: от понимания что такое ФРП, Kt/V, конвекции до каскадов и многое другое - языком анестезиологов-реаниматологов 🧐

🛠 Практика в ОРИТ университетских клиник

❌ НИКАКИХ «кораблей бороздящих просторы Большого театра» - только то, что нужно‼️

📖 Удостоверение специалиста

👉 На сайте НМО курс «Методы экстракорпоральной гемокоррекции у больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии» ПСПбГМУ им. И.П. Павлова.

​​А можем ли мы управлять настроением?

Интересное исследование было недавно опубликовано в BMC Anesthesiology коллегами из чикагского фейнбергского медицинского университета.

До 33% пациентов указывали на развитие депрессии через месяц после проведения кардиохирургического вмешательства на открытом сердце с использованием искусственного кровообращения.

Среди причин авторы называют и влияние анестетиков на дисбаланс моноаминных сигнальных молекул в ЦНС, непульсативный кровоток, НО! в том числе и и ассоциированный высокий уровень медиаторов системного воспалительного ответа!

На наш взгляд, это очень интересное поле для исследований - мы же можем влиять на их концентрации в периоперационном периоде и тоже оценить эффект их элиминации на частоту развития неврологических осложнений у данных пациентов!

Ссылка: https://bmcanesthesiol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12871-022-01672-y

Уважаемые коллеги!

Предлагаем Вашему вниманию вариант проекта Национальных клинических рекомендаций по сепсису (у взрослых). Он подготовлен междисциплинарной группой экспертов, много лет занимающихся этой проблемой.

Приглашаем Вас к обсуждению представляемого материала. Все Ваши предложения будут в обязательном порядке рассмотрены как рабочей группой, готовившей проект, так и междисциплинарным экспертным советом, который для этой цели будет сформирован руководящими органами общественных организаций, инициировавших разработку данных клинических рекомендаций.

Просим направлять Ваши предложения на адрес: sepsiskr@gmail.com до 20 августа 2022 г.

Ссылка: https://association-ar.ru/wp-content/uploads/2022/07/КР-Сепсис-взрослые.pdf

​​А мы с Вами о-го-го!!!

Несколько оффтоп, но не смогли не поделиться!

Случайно попалась довольно старая, но интересная статья: так а какие мы анестезиологи-реаниматологи???

Ново-зеландские коллеги оценили черты характера анестезиологов- реаниматологов в сравнении с общепопуляционными критериями. В исследовании участвовали 364 врача.

Так вот мы с Вами оказывается: довольно сговорчивые, избегающие вреда и более самостоятельные, ищущие новую информацию, настойчивые и менее зависимые от вознаграждения!!!, чем общепопуляционная выборка.

А еще лучше всех справляемся с кризисными ситуациями, правда на этой почве у нас и депрессий больше.

Так что, коллеги, берегите себя!

Ссылка: https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1046/j.1365-2044.1999.01112.x

Типы антикоагуляционной терапии.

Большие мультицентровые исследования показали, что за 14 лет доля региональной цитратной антикоагуляции в мире выросла в 4!!! раза.

Это, конечно, в общем, объяснимо - региональная цитратная антикоагуляция БЕЗОПАСНА и ЭФФЕКТИВНА. Безопасна, потому что гипокоагуляция происходит ТОЛЬКО в контуре ЭГК, а эффективна по очень простой причине: при низком значении ионизированного кальция коагуляция попросту НЕВОЗМОЖНА и потому гемофильтры могут работать "практически вечно”.

Небольшие оперативные вмешательства (трахеотомия, постановка ЦВК и тд) стали рутинными во время проведения цитратной процедуры, но и более серьезные интервенции более не являются веской причиной прервать экстракорпоральную гемокоррекцию (см. выше наш ролик про супергероев из Архангельска!!!).

В нашей стране пока побаиваются цитрата (гепарин привычнее), а зря. Методика довольно простая, но куда более эффективная и точно обеспечивает спокойную ночь врачу!

Но мы же все помним, тот кто с РО-6 хоть раз перешел на современный наркозник очень вряд ли вернется обратно к баночке для ПДКВ))

Ссылка: https://www.youtube.com/watch?v=-NKL-KmClaI

​​Профилактика НМГ - это стандарт?

В недавно опубликованной статье Мервина Зингера в IMC обсуждался один интересный аспект контроля профилактики тромбоэмболических осложнений: достижение с помощью НМГ оптимального диапазона анти-фактора Ха (анти-FXa) для снижения риска венозной тромбоэмболии также само по себе представляет собой недоказанную догму!!! (вот это поворот!!!).

Полезность этого конкретного биомаркера остается предметом дискуссий среди гематологов. Польза контроля вязкости крови также остаются недоказанными.

Однако, по крайней мере, анти-FXa является функциональным анализом, представляющим собой хоть какую-то меру лекарственной активности, а использование эмпирических схем профилактики низкомолекулярным гепарином с фиксированной дозой, которая, насколько мы можем установить, никогда не была подтверждена в популяции тяжелобольных.

Многочисленные исследования показывают, что уровни анти-FXa гораздо ниже желаемого диапазона у многих пациентов отделений интенсивной терапии (ОИТ), включая пациентов с заболеванием COVID-19, и в гораздо большей степени, чем у пациентов в палатах общего профиля.

В то же время недавно опубликованное ретроспективное исследование 1352 тяжелобольных пациентов, у которых были измерены уровни анти-FXa в период с 2015 по 2018 год, показало интересный результат: несмотря на то, что многим пациентам на фоне терапии НМГ не удалось достичь рекомендованных пороговых значений анти-FXa, венозная тромбоэмболия была зарегистрирована только в 19 случаях, и они не обнаружили никакой связи с уровнями анти-FXa.


Таким образом, возникают четыре вопроса:

1. Есть ли и каковы, пороговые значения анти-FXa, защищающие от венозной тромбоэмболии, которые все еще необходимо определить для пациентов в критическом состоянии, получающего профилактическую НМГ?

2. Какой же наиболее рациональный метод мониторинга, который можно было бы легко использовать для персонализации режимов дозирования НМГ, которые повлияют на результаты?

3. Какая группа пациентов в критическом состоянии наиболее нуждается в профилактике, где НМГ могли бы изменить клиническую ситуацию, и не приводили бы к нежелательным последствиям и необоснованному увеличению стоимости терапии?

4. Как конкретно изменяется эффективность НМГ при изменении инфузионной терапии, применении других лекарственных препаратов, изменении активности пациента?

Ссылка: https://clck.ru/sL7zF

Всем отойти от кровати! Разряд!

В не так давно опубликованном обзоре аритмий у пациентов в критическом состоянии из университета города Сиена (Италия) наиболее частой причиной тяжелых желудочковых аритмий был назван сепсис (45%).

При этом авторы достаточно подробно описали патофизиологический механизм данной аритмии:

«появляющиеся данные убедительно свидетельствуют о том, что системный воспалительный ответ, сам по себе может значительно удлинять интервал QT посредством прямого электрофизиологического воздействия на реполяризацию сердца. Фактически, многие фундаментальные экспериментальные исследования показали, что воспалительные цитокины (главным образом TNFα, IL -1, и IL-6) может непосредственно вызывать дисфункцию ионных каналов кардиомиоцитов (воспалительные каналопатии), в частности снижение экспрессии K+-каналов на поверхности кардиомиоцитов, затрудняя таким образом ток калия внутрь клетки, что приводит к удлинению потенциала действия желудочков».

Нам кажется это довольно интересной информацией, так сепсис- ассоциированная кардиомиопатия вносит огромный вклад в гемодинамическую нестабильность таких пациентов и понимание ее причин, возможно поможет лучше понять что нам с этим делать.

Ссылка: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCEP.120.008627

Заметки на полях Виченцы.

14-16 июня состоялся очередной международный курс по ЭГК.

Почему он эпохальный? Потому что, к нашему общему сожалению, это последний курс под руководством профессора Клаудио Ронко, человека, который просто создал все это направление в медицине критических состояний - целая эпоха уходит.😢

Однако, тем не менее, много было чего интересного!

Ссылка: https://youtu.be/mhsnNbvwkjk

​​Многоликие стероиды!

Буквально недавно опубликованы результаты довольно интересного мультицентрового исследования из США по терапевтическому эффекту небольших доз метилпреднизолона на тяжелую внебольничную пневмонию в сравнении с плацебо.

Идея была в попытке снижения ОРДС и системного воспалительного ответа в ответ на тяжелую инфекцию.

Общая популяция составила 584 человека. Пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1. За внутривенным болюсным введением 40 мг/сут в течение 7‑ми дней и постепенным снижением дозы в течение всего 20-дневного курса лечения до 4 мг в день. 30% пациентов были на ИВЛ на момент рандомизации.

Выводы однозначные: у пациентов с тяжелой ВП длительное лечение метилпреднизолоном в низких дозах не привело к значительному снижению 60‑дневной смертности. Лечение не было связано со снижением или увеличением числа осложнений.

Как объяснить такие выводы: авторы говорят о гетерогенности популяции и плейотропном эффекте кортикостероидов (они как подавляют, так и одновременно стимулируют выработку интерлейкинов!).

Тем не менее, применение их оправдано, но, возможно, нужен другой подход: в 2020 году исследователи из клиники Мейо (США) исследовали факт применения кортикостероидов при стратификации пациентов с внебольничной пневмонией по уровню СРБ <150> мг/л и доказали, что у пациентов с высоким СРБ они снижали к 3-му дню поражение легких по данным лучевой диагностики и почти в 2 раза сокращали пребывание как в ОРИТ, так и в стационаре!

Ссылка: https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00134-022-06684-3.pdf