​​А мы с Вами о-го-го!!!

Несколько оффтоп, но не смогли не поделиться!

Случайно попалась довольно старая, но интересная статья: так а какие мы анестезиологи-реаниматологи???

Ново-зеландские коллеги оценили черты характера анестезиологов- реаниматологов в сравнении с общепопуляционными критериями. В исследовании участвовали 364 врача.

Так вот мы с Вами оказывается: довольно сговорчивые, избегающие вреда и более самостоятельные, ищущие новую информацию, настойчивые и менее зависимые от вознаграждения!!!, чем общепопуляционная выборка.

А еще лучше всех справляемся с кризисными ситуациями, правда на этой почве у нас и депрессий больше.

Так что, коллеги, берегите себя!

Ссылка: https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1046/j.1365-2044.1999.01112.x

Типы антикоагуляционной терапии.

Большие мультицентровые исследования показали, что за 14 лет доля региональной цитратной антикоагуляции в мире выросла в 4!!! раза.

Это, конечно, в общем, объяснимо - региональная цитратная антикоагуляция БЕЗОПАСНА и ЭФФЕКТИВНА. Безопасна, потому что гипокоагуляция происходит ТОЛЬКО в контуре ЭГК, а эффективна по очень простой причине: при низком значении ионизированного кальция коагуляция попросту НЕВОЗМОЖНА и потому гемофильтры могут работать "практически вечно”.

Небольшие оперативные вмешательства (трахеотомия, постановка ЦВК и тд) стали рутинными во время проведения цитратной процедуры, но и более серьезные интервенции более не являются веской причиной прервать экстракорпоральную гемокоррекцию (см. выше наш ролик про супергероев из Архангельска!!!).

В нашей стране пока побаиваются цитрата (гепарин привычнее), а зря. Методика довольно простая, но куда более эффективная и точно обеспечивает спокойную ночь врачу!

Но мы же все помним, тот кто с РО-6 хоть раз перешел на современный наркозник очень вряд ли вернется обратно к баночке для ПДКВ))

Ссылка: https://www.youtube.com/watch?v=-NKL-KmClaI

​​Профилактика НМГ - это стандарт?

В недавно опубликованной статье Мервина Зингера в IMC обсуждался один интересный аспект контроля профилактики тромбоэмболических осложнений: достижение с помощью НМГ оптимального диапазона анти-фактора Ха (анти-FXa) для снижения риска венозной тромбоэмболии также само по себе представляет собой недоказанную догму!!! (вот это поворот!!!).

Полезность этого конкретного биомаркера остается предметом дискуссий среди гематологов. Польза контроля вязкости крови также остаются недоказанными.

Однако, по крайней мере, анти-FXa является функциональным анализом, представляющим собой хоть какую-то меру лекарственной активности, а использование эмпирических схем профилактики низкомолекулярным гепарином с фиксированной дозой, которая, насколько мы можем установить, никогда не была подтверждена в популяции тяжелобольных.

Многочисленные исследования показывают, что уровни анти-FXa гораздо ниже желаемого диапазона у многих пациентов отделений интенсивной терапии (ОИТ), включая пациентов с заболеванием COVID-19, и в гораздо большей степени, чем у пациентов в палатах общего профиля.

В то же время недавно опубликованное ретроспективное исследование 1352 тяжелобольных пациентов, у которых были измерены уровни анти-FXa в период с 2015 по 2018 год, показало интересный результат: несмотря на то, что многим пациентам на фоне терапии НМГ не удалось достичь рекомендованных пороговых значений анти-FXa, венозная тромбоэмболия была зарегистрирована только в 19 случаях, и они не обнаружили никакой связи с уровнями анти-FXa.


Таким образом, возникают четыре вопроса:

1. Есть ли и каковы, пороговые значения анти-FXa, защищающие от венозной тромбоэмболии, которые все еще необходимо определить для пациентов в критическом состоянии, получающего профилактическую НМГ?

2. Какой же наиболее рациональный метод мониторинга, который можно было бы легко использовать для персонализации режимов дозирования НМГ, которые повлияют на результаты?

3. Какая группа пациентов в критическом состоянии наиболее нуждается в профилактике, где НМГ могли бы изменить клиническую ситуацию, и не приводили бы к нежелательным последствиям и необоснованному увеличению стоимости терапии?

4. Как конкретно изменяется эффективность НМГ при изменении инфузионной терапии, применении других лекарственных препаратов, изменении активности пациента?

Ссылка: https://clck.ru/sL7zF

Всем отойти от кровати! Разряд!

В не так давно опубликованном обзоре аритмий у пациентов в критическом состоянии из университета города Сиена (Италия) наиболее частой причиной тяжелых желудочковых аритмий был назван сепсис (45%).

При этом авторы достаточно подробно описали патофизиологический механизм данной аритмии:

«появляющиеся данные убедительно свидетельствуют о том, что системный воспалительный ответ, сам по себе может значительно удлинять интервал QT посредством прямого электрофизиологического воздействия на реполяризацию сердца. Фактически, многие фундаментальные экспериментальные исследования показали, что воспалительные цитокины (главным образом TNFα, IL -1, и IL-6) может непосредственно вызывать дисфункцию ионных каналов кардиомиоцитов (воспалительные каналопатии), в частности снижение экспрессии K+-каналов на поверхности кардиомиоцитов, затрудняя таким образом ток калия внутрь клетки, что приводит к удлинению потенциала действия желудочков».

Нам кажется это довольно интересной информацией, так сепсис- ассоциированная кардиомиопатия вносит огромный вклад в гемодинамическую нестабильность таких пациентов и понимание ее причин, возможно поможет лучше понять что нам с этим делать.

Ссылка: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCEP.120.008627

Заметки на полях Виченцы.

14-16 июня состоялся очередной международный курс по ЭГК.

Почему он эпохальный? Потому что, к нашему общему сожалению, это последний курс под руководством профессора Клаудио Ронко, человека, который просто создал все это направление в медицине критических состояний - целая эпоха уходит.😢

Однако, тем не менее, много было чего интересного!

Ссылка: https://youtu.be/mhsnNbvwkjk

​​Многоликие стероиды!

Буквально недавно опубликованы результаты довольно интересного мультицентрового исследования из США по терапевтическому эффекту небольших доз метилпреднизолона на тяжелую внебольничную пневмонию в сравнении с плацебо.

Идея была в попытке снижения ОРДС и системного воспалительного ответа в ответ на тяжелую инфекцию.

Общая популяция составила 584 человека. Пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1. За внутривенным болюсным введением 40 мг/сут в течение 7‑ми дней и постепенным снижением дозы в течение всего 20-дневного курса лечения до 4 мг в день. 30% пациентов были на ИВЛ на момент рандомизации.

Выводы однозначные: у пациентов с тяжелой ВП длительное лечение метилпреднизолоном в низких дозах не привело к значительному снижению 60‑дневной смертности. Лечение не было связано со снижением или увеличением числа осложнений.

Как объяснить такие выводы: авторы говорят о гетерогенности популяции и плейотропном эффекте кортикостероидов (они как подавляют, так и одновременно стимулируют выработку интерлейкинов!).

Тем не менее, применение их оправдано, но, возможно, нужен другой подход: в 2020 году исследователи из клиники Мейо (США) исследовали факт применения кортикостероидов при стратификации пациентов с внебольничной пневмонией по уровню СРБ <150> мг/л и доказали, что у пациентов с высоким СРБ они снижали к 3-му дню поражение легких по данным лучевой диагностики и почти в 2 раза сокращали пребывание как в ОРИТ, так и в стационаре!

Ссылка: https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00134-022-06684-3.pdf

​​Внутривенка или ингаляционные?


Буквально недавно закончился конгресс Euroanesthesia 2022. С трибун все больше доносилось, что, возможно, и не очень нам нужны ингаляционные фторсодержащие анестетики: "Даешь экологичную анестезиологию!!!… Мы все можем делать на внутривенной анестезии!!!".

И в том числе приводилось обоснование данного тезиса на недавно опубликованном в журнале Anesthesiology исследовании M. Enlund et al., где сравнивали эффекты пропофола и ингаляционных фторсодержащих анестетиков у пациентов (18.674 человек!!!) с вмешательствами по поводу рака груди, где никакой разницы в выживаемости между ними не было.

ШТОШ…выкидываем испарители?...а нет пока погодите!!!

Если присмотреться к популяционным данным исследования, то пациенты в группе ингаляционных анестетиков были в среднем старше (67 vs. 65) и тяжелее по классификации ASA (5 vs. 3)…так может они напротив спасают???

Ссылка: https://pubs.asahq.org/anesthesiology/article-abstract/doi/10.1097/ALN.0000000000004309/136530/Volatile-versus-propofol-general-anesthesia-and?redirectedFrom=fulltext

​​Ожог как повод.

Коллеги по секции ОПП Европейской Ассоциации Интенсивистов опубликовали свежее превью по обоснованию применения методов ЭГК у пациентов с ожогами:

Они описали основных патофизиологических пути ведущих к микрососудистой дисфункции при ожоговой болезни:

- тромбоз сосудов в результате эндотелиальной дисфункции, опосредованного медиаторами воспаления, такими, как гистамин, брадикинин, простагландины, лейкотриены, продукты активации тромбоцитов и комплемента;

- высвобождение провоспалительных медиаторов из изолированных лейкоцитов в поврежденных тканях, которые вызывают повреждение микрососудов;

- повышенная экспрессия проапоптотических факторов, включая Bax, Bcl-xl и активность каспазы-3, как следствие воздействия фактора некроза опухоли- TNF-α.

Что интересно: высвобождение цитокинов и других медиаторов воспаления в месте повреждения опосредует системный эффект, как только ожог достигает 30%!!! от общей площади поверхности тела.

Системный воспалительный ответ в итоге ведет к дисбалансу между синдромом про- и противовоспалительной реакции с нарушением иммунной регуляции и повышает риск пациента перед повторным поражением, таким как сепсис.

В случае ожогового поражения DAMP путь вызывает системную воспалительную реакцию, в то время как высвобождение PAMP связано уже с присоединением бактериальной или вирусной инфекцией. DAMP, высвобождающиеся после повреждения тканей, активируют toll-подобные рецепторы (TLR) и, таким образом, играют важную роль в активации врожденного иммунитета.

Данные свидетельствуют о том, что TLRs и TLR-опосредованные реакции значительно повышаются после ожоговой травмы. Все это определяет практическую возможность применения ЭГК технологий при ожогах.

Так мета-анализ Zhang G. et al. 2021 года на 6 РКИ и1 когортном исследовании (538 пациентов) показали, что ЭГК может существенно снижать летальность в этой группе пациентов!!!

Другой вопрос - пока не вполне понятны точные критерии старта, но, возможно, большое штатовское исследование RESCUE даст ответ на этот вопрос.

Ссылка: https://www.karger.com/Article/FullText/525085#ref62

Наконец-то нефропротекция!!?

И правда, чего только не применяли у пациентов, подвергающихся кардиохирургическому вмешательству на открытом сердце: фенолдапам, предоперационное ишемическое прекондиуионирование, «почечные» дозы допамина и т.д.

А вот известнейший эксперт из Мельбурна в области ОПП Ренальдо Беломо провел пилотное исследование эффекта постоянной инфузии аминокислот (р-р Synthamin 17 10%) 42 мл/час во время искусственного кровообращения.

Идея состоит в том, чтобы воздействовать на N-methyl-D-aspartate glutamate рецепторы, находящиеся в приносящей артериоле и, расширив ее, усилить кровоток в артериях снабжающих тубулярные структуры (vasa recta).

Идея супер, а что результаты!?

В группе интервенции значительно снизилось длительность послеоперационного ОПП!

Кстати, написал ему планируется ли продолжение исследования? Ринальдо сказал, что обязательно будет мультицентр - ждем!!!

Ссылка: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S002252231833243

Ссылка на youtube: https://www.youtube.com/watch?v=-fGvPGIBEL8

​​А что же все-таки вылетает?

Исследователи из Медицинского Университета Северной Каролины (США) опубликовали интересные результаты. Они проследили насколько неселективно гемофильтры выводят микроэлементы.

Исследованы были 106 пациентов в критическом состоянии, из которых 46% были подвергнуты продолжительной ЗПТ.

По крайней мере, дефицит одного из микроэлементов был зарегистрирован у 90% пациентов с ПЗПТ по сравнению с 61% пациентов, которые не получали гемофильтрацию (р = 0,002).

Среди чемпионов по потерям были медь (р < 0,001) и карнитин (р < 0,001) - в меньшей степени селен и витамин В6, но что интересно: в тоже время больший дефицит цинка был отмечен у пациентов, не получавших ЗПТ (р = 0,001).

Потери объясняются размерами и водорастворимостью микроэлементов, а вот как же цинк, почему его потери были больше в контрольной группе- скорее всего, по мнению авторов, дело в превалировании интестинальной мальабсорбции в данной группе: большинство было на энтеральном питании.

Так что поддержка витаминами важна как для парентерального, так и для энтерального варианта клинического питания, и тем более пациентам на ЭГК!!!!

Ссылка: https://clinicalnutritionespen.com/article/S2405-4577(22)00273-X/fulltext

​​Ландыш серебристый.

Очень интересный обзор опубликован в последнем номере Blood Purification.

Пока исследователи определяют точные показания к цитокиновой сорбции, авторами было предложено рассмотреть перспективы методов прямого удаления патогенов из крови пациентов в критическом состоянии.

На данный момент существуют несколько колонок из США, которые могли бы нам в этом помочь:

- Seraph 100: колонка в основе которой концепция гепарин 2.0- иммобилизация гепарина на искусственную поверхность- гепарин с помощью электростатического взаимодействия благодаря отрицательным зарядам может связывать положительно заряженные аминокислоты поверхностей вирусов и бактерий.

- GARNET: в основе очищающего эффекта данной колонки способность иммобилизированного на полисульфоновую основу маннон - связывающего лектина связывать гликопротеидные группы на поверхностях патогенов.

- Hemopurifier: тоже в основе фильтра лежит эффект лектиновой сорбции (кстати, лектин получают из экстракта ландыша).

Нужно отметить, что все колонки начинают свое активное изучение, но первые результаты довольно интересны, и, если сегодня золотым стандартом является сочетание фильтрации и сорбции, то, возможно, в скором будущем к этому сочетанию добавится и прямая адсорбция патогенов, а почему бы и нет!

Ссылка: https://www.karger.com/Article/FullText/524973

​​Эозинофилы все-таки способны предсказывать!

Португальские коллеги решили исследовать предиктивность эозинофилов к инфекции.

В исследование было включено 208 пациентов, из которых 62,0% (n = 129) были инфицированы при поступлении.

У десяти пациентов были множественные штаммы инфекции.

У инфицированных пациентов было меньше эозинофилов, чем у неинфицированных пациентов (15,8 ± 42 против 71,1 ± 159 клеток/мм3; Р < 0,001).

Количество эозинофилов при поступлении в абсолютных величинах ≤ 69 клеток/мм3!!! имело чувствительность 89,1% и специфичность 54,4% (площадь под кривой 0,752; 95% доверительный интервал 0,682–0,822) для определения наличия инфекции.

Таким образом порог в 69 клеток/мм3 является наиболее точным в прогнозировании инфекции. Количество эозинофилов >77 клеток/мм3 было хорошим показателем отсутствия инфекции.

Ссылка: https://journals.lww.com/pbj/fulltext/2020/12000/eosinopenia_as_predictor_of_infection_in_patients.1.aspx

ТРЕ в лонгковиде.

Все больше встречаю статей о нарастании в постковидную эпоху аутоиммунных заболеваний (в частности миастения) и проблем связанных с гиперкоагуляцией.

Мы в новой реальности и причем тут ЭГК?

Ссылка: https://youtu.be/wQE85CHd8QE

​​Recap✍️Конгресс ААР-2022

Коллеги, для тех кто не смог посетить майский конгресс/посмотреть онлайн трансляцию, мы предоставляем возможность наверстать упущенное!

Видео разбито по дням и залам трансляции, так что навигация довольно удобна.

Много интересного не пожалеете!

Ссылка: https://association-ar.ru/dostupny-videomaterialy-4-go-kongressa-aktualnye-voprosy-mediciny-kriticheskih-sostoyanij/

Мастер-классный мастер-класс!

Согласен, что может быть запоздало, но всё же хочу поблагодарить моих коллег:

Петрушина Максима Александровича
Калашникову Юлию Сергеевну
Чуксеева Сергея Евгеньевича
Золотова Сергея Никандровича

Ну и конечно всех тех, кто к нам присоединился очно и онлайн!!!🥰

Слушайте, уже прошло какое-то время, но судя по откликам, это был самый крутой мастер-класс конгресса ассоциации, "Нестандартные подходы к применению экстракорпоральной гемокоррекции", как раз показал, что не только в столицах, но и регионах работают НЕВЕРОЯТНО творческие люди, которые делают все и даже больше для спасения своих пациентов!!!

А к творчеству нас призывает абзац и в рекомендациях KDIGO и в наших национальных: решать вопрос о начале ЭГК согласно клинической картине и динамики лабораторных показателей пациента!)

Еще раз огромное Вам спасибо и до встречи в следующем мае!!!!

Ссылка: https://www.youtube.com/watch?v=6Up20Rv3LgQ

​​Что за зверь диковинный?


Слушайте, такая история: из статьи в статью встречаем указания по обработке место пункции и уходу за ЦВК- 2% спиртовом раствором хлоргексидина.

Но так вот его нигде не встречали широкого применения в реанимациях, хотя говорят стоматологи активно используют.

Но если все рекомендуют, может все-таки использовать??? А вы пользуетесь им?

Ссылка: https://link.springer.com/epdf/10.1007/s00134-022-06763-5?sharing_token=rA-BVa6yf_sdEjIcQyaz9ve4RwlQNchNByi7wbcMAY5u1Kx1YCBa6ccPdyYEoeUOUk_j82YY2XaBzBjjTPEl1NceL6oAAbAiJhTE3GIhgVUqKXCQgm9BWqb0GEe9IlMxFZ_m7t5JS0dtP_uYU4j32X14g5Yjcn51_zl-EygbhVw%3D

​​АЧТВ для CRRT без антикоагуляции?

Наши китайские коллеги утверждают, что АЧТВ мало.

Проанализировав 180 пациентов с процедурой без антикоагуляции с помощью логистической регрессии они определили, что помимо параметров коагулограммы существенными факторами продолжительности работы гемафильтра являются: САД, температура, прямой билирубин, щелочная фосфатаза, мочевина, использование вазопрессоров, индекс массы тела, лейкоциты, количество тромбоцитов, D-димер, мочевая кислота и рН.

Такая модель показала отличную предиктивность выживаемости гемофильтра более 24 часов: площадь под кривой (AUC) пошаговой модели и модели внутренней валидации составила 0,82 (95% доверительный интервал ДИ 0,76–0,88) и 0,8 (95% ДИ 0,74–0,87) соответственно.

Положительное прогностическое значение и отрицательное прогностическое значение пошаговой модели составили 0,77 и 0,79 соответственно.

Понятно, что пока это рутинно не применить, но компьютерные технологии все больше входят в медицинскую практику и возможно подобный инструмент в обозримом будущем появится в наших электронных историях болезни!

Ссылка: https://www.karger.com/Article/FullText/519409

Пре и постдилюция.

В этих понятиях очень легко запутаться неопытному пользователю, хотя на самом деле все очень просто.

Постдилюция (раствор для замещения вводится после гемофильтра) как раз и создает стандартную конвекцию с выведением цитокинов (все кто был на наших мастерклассах и сертификационных циклах сразу вспомнили "Ванну и Рив Гош"))

В тоже время, предилюция (замещающий раствор вводится перед фильтром) разводит кровь и снижает эффективность процедуры в единицу временни, но…. а кстати, напишите в комментариях, а зачем она вообще нужна тогда!)⬇️︎

Ссылка: https://youtu.be/BzvHX56S-qg