​​Внутривенка или ингаляционные?


Буквально недавно закончился конгресс Euroanesthesia 2022. С трибун все больше доносилось, что, возможно, и не очень нам нужны ингаляционные фторсодержащие анестетики: "Даешь экологичную анестезиологию!!!… Мы все можем делать на внутривенной анестезии!!!".

И в том числе приводилось обоснование данного тезиса на недавно опубликованном в журнале Anesthesiology исследовании M. Enlund et al., где сравнивали эффекты пропофола и ингаляционных фторсодержащих анестетиков у пациентов (18.674 человек!!!) с вмешательствами по поводу рака груди, где никакой разницы в выживаемости между ними не было.

ШТОШ…выкидываем испарители?...а нет пока погодите!!!

Если присмотреться к популяционным данным исследования, то пациенты в группе ингаляционных анестетиков были в среднем старше (67 vs. 65) и тяжелее по классификации ASA (5 vs. 3)…так может они напротив спасают???

Ссылка: https://pubs.asahq.org/anesthesiology/article-abstract/doi/10.1097/ALN.0000000000004309/136530/Volatile-versus-propofol-general-anesthesia-and?redirectedFrom=fulltext

​​Ожог как повод.

Коллеги по секции ОПП Европейской Ассоциации Интенсивистов опубликовали свежее превью по обоснованию применения методов ЭГК у пациентов с ожогами:

Они описали основных патофизиологических пути ведущих к микрососудистой дисфункции при ожоговой болезни:

- тромбоз сосудов в результате эндотелиальной дисфункции, опосредованного медиаторами воспаления, такими, как гистамин, брадикинин, простагландины, лейкотриены, продукты активации тромбоцитов и комплемента;

- высвобождение провоспалительных медиаторов из изолированных лейкоцитов в поврежденных тканях, которые вызывают повреждение микрососудов;

- повышенная экспрессия проапоптотических факторов, включая Bax, Bcl-xl и активность каспазы-3, как следствие воздействия фактора некроза опухоли- TNF-α.

Что интересно: высвобождение цитокинов и других медиаторов воспаления в месте повреждения опосредует системный эффект, как только ожог достигает 30%!!! от общей площади поверхности тела.

Системный воспалительный ответ в итоге ведет к дисбалансу между синдромом про- и противовоспалительной реакции с нарушением иммунной регуляции и повышает риск пациента перед повторным поражением, таким как сепсис.

В случае ожогового поражения DAMP путь вызывает системную воспалительную реакцию, в то время как высвобождение PAMP связано уже с присоединением бактериальной или вирусной инфекцией. DAMP, высвобождающиеся после повреждения тканей, активируют toll-подобные рецепторы (TLR) и, таким образом, играют важную роль в активации врожденного иммунитета.

Данные свидетельствуют о том, что TLRs и TLR-опосредованные реакции значительно повышаются после ожоговой травмы. Все это определяет практическую возможность применения ЭГК технологий при ожогах.

Так мета-анализ Zhang G. et al. 2021 года на 6 РКИ и1 когортном исследовании (538 пациентов) показали, что ЭГК может существенно снижать летальность в этой группе пациентов!!!

Другой вопрос - пока не вполне понятны точные критерии старта, но, возможно, большое штатовское исследование RESCUE даст ответ на этот вопрос.

Ссылка: https://www.karger.com/Article/FullText/525085#ref62

Наконец-то нефропротекция!!?

И правда, чего только не применяли у пациентов, подвергающихся кардиохирургическому вмешательству на открытом сердце: фенолдапам, предоперационное ишемическое прекондиуионирование, «почечные» дозы допамина и т.д.

А вот известнейший эксперт из Мельбурна в области ОПП Ренальдо Беломо провел пилотное исследование эффекта постоянной инфузии аминокислот (р-р Synthamin 17 10%) 42 мл/час во время искусственного кровообращения.

Идея состоит в том, чтобы воздействовать на N-methyl-D-aspartate glutamate рецепторы, находящиеся в приносящей артериоле и, расширив ее, усилить кровоток в артериях снабжающих тубулярные структуры (vasa recta).

Идея супер, а что результаты!?

В группе интервенции значительно снизилось длительность послеоперационного ОПП!

Кстати, написал ему планируется ли продолжение исследования? Ринальдо сказал, что обязательно будет мультицентр - ждем!!!

Ссылка: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S002252231833243

Ссылка на youtube: https://www.youtube.com/watch?v=-fGvPGIBEL8

​​А что же все-таки вылетает?

Исследователи из Медицинского Университета Северной Каролины (США) опубликовали интересные результаты. Они проследили насколько неселективно гемофильтры выводят микроэлементы.

Исследованы были 106 пациентов в критическом состоянии, из которых 46% были подвергнуты продолжительной ЗПТ.

По крайней мере, дефицит одного из микроэлементов был зарегистрирован у 90% пациентов с ПЗПТ по сравнению с 61% пациентов, которые не получали гемофильтрацию (р = 0,002).

Среди чемпионов по потерям были медь (р < 0,001) и карнитин (р < 0,001) - в меньшей степени селен и витамин В6, но что интересно: в тоже время больший дефицит цинка был отмечен у пациентов, не получавших ЗПТ (р = 0,001).

Потери объясняются размерами и водорастворимостью микроэлементов, а вот как же цинк, почему его потери были больше в контрольной группе- скорее всего, по мнению авторов, дело в превалировании интестинальной мальабсорбции в данной группе: большинство было на энтеральном питании.

Так что поддержка витаминами важна как для парентерального, так и для энтерального варианта клинического питания, и тем более пациентам на ЭГК!!!!

Ссылка: https://clinicalnutritionespen.com/article/S2405-4577(22)00273-X/fulltext

​​Ландыш серебристый.

Очень интересный обзор опубликован в последнем номере Blood Purification.

Пока исследователи определяют точные показания к цитокиновой сорбции, авторами было предложено рассмотреть перспективы методов прямого удаления патогенов из крови пациентов в критическом состоянии.

На данный момент существуют несколько колонок из США, которые могли бы нам в этом помочь:

- Seraph 100: колонка в основе которой концепция гепарин 2.0- иммобилизация гепарина на искусственную поверхность- гепарин с помощью электростатического взаимодействия благодаря отрицательным зарядам может связывать положительно заряженные аминокислоты поверхностей вирусов и бактерий.

- GARNET: в основе очищающего эффекта данной колонки способность иммобилизированного на полисульфоновую основу маннон - связывающего лектина связывать гликопротеидные группы на поверхностях патогенов.

- Hemopurifier: тоже в основе фильтра лежит эффект лектиновой сорбции (кстати, лектин получают из экстракта ландыша).

Нужно отметить, что все колонки начинают свое активное изучение, но первые результаты довольно интересны, и, если сегодня золотым стандартом является сочетание фильтрации и сорбции, то, возможно, в скором будущем к этому сочетанию добавится и прямая адсорбция патогенов, а почему бы и нет!

Ссылка: https://www.karger.com/Article/FullText/524973

​​Эозинофилы все-таки способны предсказывать!

Португальские коллеги решили исследовать предиктивность эозинофилов к инфекции.

В исследование было включено 208 пациентов, из которых 62,0% (n = 129) были инфицированы при поступлении.

У десяти пациентов были множественные штаммы инфекции.

У инфицированных пациентов было меньше эозинофилов, чем у неинфицированных пациентов (15,8 ± 42 против 71,1 ± 159 клеток/мм3; Р < 0,001).

Количество эозинофилов при поступлении в абсолютных величинах ≤ 69 клеток/мм3!!! имело чувствительность 89,1% и специфичность 54,4% (площадь под кривой 0,752; 95% доверительный интервал 0,682–0,822) для определения наличия инфекции.

Таким образом порог в 69 клеток/мм3 является наиболее точным в прогнозировании инфекции. Количество эозинофилов >77 клеток/мм3 было хорошим показателем отсутствия инфекции.

Ссылка: https://journals.lww.com/pbj/fulltext/2020/12000/eosinopenia_as_predictor_of_infection_in_patients.1.aspx

ТРЕ в лонгковиде.

Все больше встречаю статей о нарастании в постковидную эпоху аутоиммунных заболеваний (в частности миастения) и проблем связанных с гиперкоагуляцией.

Мы в новой реальности и причем тут ЭГК?

Ссылка: https://youtu.be/wQE85CHd8QE

​​Recap✍️Конгресс ААР-2022

Коллеги, для тех кто не смог посетить майский конгресс/посмотреть онлайн трансляцию, мы предоставляем возможность наверстать упущенное!

Видео разбито по дням и залам трансляции, так что навигация довольно удобна.

Много интересного не пожалеете!

Ссылка: https://association-ar.ru/dostupny-videomaterialy-4-go-kongressa-aktualnye-voprosy-mediciny-kriticheskih-sostoyanij/

Мастер-классный мастер-класс!

Согласен, что может быть запоздало, но всё же хочу поблагодарить моих коллег:

Петрушина Максима Александровича
Калашникову Юлию Сергеевну
Чуксеева Сергея Евгеньевича
Золотова Сергея Никандровича

Ну и конечно всех тех, кто к нам присоединился очно и онлайн!!!🥰

Слушайте, уже прошло какое-то время, но судя по откликам, это был самый крутой мастер-класс конгресса ассоциации, "Нестандартные подходы к применению экстракорпоральной гемокоррекции", как раз показал, что не только в столицах, но и регионах работают НЕВЕРОЯТНО творческие люди, которые делают все и даже больше для спасения своих пациентов!!!

А к творчеству нас призывает абзац и в рекомендациях KDIGO и в наших национальных: решать вопрос о начале ЭГК согласно клинической картине и динамики лабораторных показателей пациента!)

Еще раз огромное Вам спасибо и до встречи в следующем мае!!!!

Ссылка: https://www.youtube.com/watch?v=6Up20Rv3LgQ

​​Что за зверь диковинный?


Слушайте, такая история: из статьи в статью встречаем указания по обработке место пункции и уходу за ЦВК- 2% спиртовом раствором хлоргексидина.

Но так вот его нигде не встречали широкого применения в реанимациях, хотя говорят стоматологи активно используют.

Но если все рекомендуют, может все-таки использовать??? А вы пользуетесь им?

Ссылка: https://link.springer.com/epdf/10.1007/s00134-022-06763-5?sharing_token=rA-BVa6yf_sdEjIcQyaz9ve4RwlQNchNByi7wbcMAY5u1Kx1YCBa6ccPdyYEoeUOUk_j82YY2XaBzBjjTPEl1NceL6oAAbAiJhTE3GIhgVUqKXCQgm9BWqb0GEe9IlMxFZ_m7t5JS0dtP_uYU4j32X14g5Yjcn51_zl-EygbhVw%3D

​​АЧТВ для CRRT без антикоагуляции?

Наши китайские коллеги утверждают, что АЧТВ мало.

Проанализировав 180 пациентов с процедурой без антикоагуляции с помощью логистической регрессии они определили, что помимо параметров коагулограммы существенными факторами продолжительности работы гемафильтра являются: САД, температура, прямой билирубин, щелочная фосфатаза, мочевина, использование вазопрессоров, индекс массы тела, лейкоциты, количество тромбоцитов, D-димер, мочевая кислота и рН.

Такая модель показала отличную предиктивность выживаемости гемофильтра более 24 часов: площадь под кривой (AUC) пошаговой модели и модели внутренней валидации составила 0,82 (95% доверительный интервал ДИ 0,76–0,88) и 0,8 (95% ДИ 0,74–0,87) соответственно.

Положительное прогностическое значение и отрицательное прогностическое значение пошаговой модели составили 0,77 и 0,79 соответственно.

Понятно, что пока это рутинно не применить, но компьютерные технологии все больше входят в медицинскую практику и возможно подобный инструмент в обозримом будущем появится в наших электронных историях болезни!

Ссылка: https://www.karger.com/Article/FullText/519409

Пре и постдилюция.

В этих понятиях очень легко запутаться неопытному пользователю, хотя на самом деле все очень просто.

Постдилюция (раствор для замещения вводится после гемофильтра) как раз и создает стандартную конвекцию с выведением цитокинов (все кто был на наших мастерклассах и сертификационных циклах сразу вспомнили "Ванну и Рив Гош"))

В тоже время, предилюция (замещающий раствор вводится перед фильтром) разводит кровь и снижает эффективность процедуры в единицу временни, но…. а кстати, напишите в комментариях, а зачем она вообще нужна тогда!)⬇️︎

Ссылка: https://youtu.be/BzvHX56S-qg

Мы расширяем географию общения и буквально на днях провели сертификационный цикл по ЭГК в Хабаровске!

Что могу сказать: МНЕ ОЧЕНЬ ПОНРАВИЛОСЬ❗️

✅интерактивно
✅практично
✅динамично
📝 Обсудили от А до Я

Всем врачам, посетившим курс - ВЫ САМЫЕ КРУТЫЕ!

Огромная благодарность Заведующему кафедрой анестезиологии и реаниматологии ДВГМУ Гороховскому Вадиму Семеновичу - Вы прекрасно все организовали😇

Коллеги, если есть какие-то на будущее пожелания и комментарии, смело пишите!

Видео: https://youtu.be/SSHBPLPyuAw

Гипоксия до анестезии и после: есть ли связь?

На данный вопрос попытались ответить врачи из Кливлендской университетской клиники Огайо, проведя исследование, посвященное особенностям ИВЛ при общей анестезии во время ортопедических операций.

Задача стояла оценить частоту развития гипоксии после общей анестезии при ИВЛ с дыхательным объёмом 6 и 10 мл/кг и ПДКВ 5 и 8 см вод ст. Для оценки гипоксемии применялся такой показатель, как SpO2/FiO2.

Ретроспективно оценили записи 2860 пациентов, которым проводилась общая анестезия при ортопедических операциях с сентября 2018 по октябрь 2020 года. Взаимодействие между ДО и ПДКВ было незначительным (р = 0,565)- никакой существенной разницы в соотношении SpO2/FiO2 в палате пробуждения, частоте легочных осложнений или продолжительности госпитализации среди пациентов, которым были назначены различные ДО и уровни ПДКВ.

https://pubs.asahq.org/anesthesiology/article/doi/10.1097/ALN.0000000000004342/136636/Tidal-Volume-and-Positive-End-Expiratory-Pressure?searchresult=1

Уважаемые коллеги!

ПСПбГМУ им акад. И.П. Павлова официально объявляет набор на следующие циклы по ЭГК с получением удостоверения и баллов НМО 36/18 часов:

36 часовые (5 дней):
21-25.11.2022
15-19.05.2023 (напомню Всероссийский конгресс ААР 11-14.05.2023 - как раз можно и его посетить)

18 часовые (3 дня):
06-08.02.2023
10-12.04.2023

18 часов - для врачей знакомых с практической стороной экстаркорпоральных технологий и которым необходимо углубить свои знания в теоретической базе (когда начать, какие показания, какие методы и тд) или для врачей, которым сложно вырваться на 5 дней по графику дежурств.

36 часов - для врачей, которым необходимо больше практики, так как 2 дня выделены полностью для практики на аппаратуре.

С точки зрения теоретической части данные курсы практически идентичны, затрагивают все аспекты связанные с ЭГК методами в ОРИТ.

Есть бюджетная форма обучения!!!

По всем вопросам: +7 (911) 719-33-33

Видео: https://www.youtube.com/watch?v=qT19qkLpzsw

УЗИ легких - это к нам???

Все более стремительно УЗ-диагностика входит в нашу рутинную реанимационно- анестезиологическую практику.

Наши коллеги из ВМедА им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург) во главе с профессором Лахиным Романом Евгеньевичем, проведя обсервационное проспективное исследование, доказали, что, разработанный ими УЗ- скрининговый «русский протокол» более чем эффективен.

Чувствительность данной методики среди пациентов в в критическом состоянии с COVID-19 составляет 95,3%, а специфичность 85,4%.

Такая точность сравнима с точность КТ-исследования органов грудной клетки. А главное этот протокол не сложно освоить и ежедневно применять для оценки динамики поражения легких.

Кстати, интересно, насколько он был бы эффективен с точки зрения оценки динамики интерстициальных изменений легких во время УФ при ЭГК?

Ссылка: https://www.vair-journal.com/jour/article/view/661/556

​​COVID-19 – все больше нюансов!

На протяжении несколько лет идет оживленная дискуссия по поводу причин возникновения дыхательной недостаточности и факторов, обуславливающих тяжесть ее течения (цитокиновый шторм, гиперкоагуляции и т.д.).

Как показали последние исследования наших соотечественников из Алтайского государственного медицинского университета, со стороны коагуляции нарушения происходят в сосудисто-тромбоцитарном звене и обусловлены первичным дисбалансом за счет значимого повышения концентрации фактора vWF (повышает агрегацию тромбоцитов), снижения активности металлопротеиназы ADAMTS-13 (которая расщепляет и инактивирует vWF) и соответственно снижением количества (за счет потребления) тромбоцитов к 7‒10-м суткам заболевания по сравнению с исходным этапом исследования, что является возможной причиной тромбообразования в микроциркуляторном русле.

Эти взаимосвязи довольно логичны, но вот действительно интересный вопрос, который обсудили авторы: что именно подавляет активность ADAMTS-13?

И вот тут интересный нюанс - высокие уровни IL-6 и сами 4-х кратно повышенные уровни vWF являются наиболее вероятными виновниками снижения активности ADAMTS-13!...

Но ведь эти уровни можно и возможно нужно снижать - нужны дальнейшие исследования как всегда!

Ссылка: https://www.vair-journal.com/jour/article/view/669/564

​​Коррекция гликемии - единый протокол?

На этот вопрос постарались ответить в Стэнфордском госпитале, в котором было проведен ретроспективный анализ, показавший, что относительно нормальный уровень глюкозы (3,86-6,06 ммоль/л) может быть вреден для пациентов с высоким догоспитальным уровнем гликированного гемоглобина (HbA1>8%).

Данное крупное одноцентровое обсервационное когортное исследование (более 3000 пациентов) пролило дополнительный свет на взаимосвязь хронической гликемии, лечения инсулином перед госпитализацией в ОРИТ у пациентов с сахарным диабетом и контроля уровня глюкозы во время терапии в ОРИТ, продемонстрировав сильную связь уровня, казалось бы «нормального» уровня глюкозы в крови 3,86-6,06 ммоль/л для пациентов с исходным высоким уровнем гликированного гемоглобина HbA1c, ≥ 8,0%, с тяжелыми неблагоприятными последствиями, в том числе высоким риском летальности.

Вывод авторов: считаем, что в настоящее время клиницистам разумно определять уровни HbA1c во время поступления в отделение интенсивной терапии для возможности отказа от “универсального” подхода в отношении поддержания уровня глюкозы в крови у пациентов в критическом состоянии, необходимы дальнейшие исследования для разработки индивидуальных алгоритмов коррекции глюкозы у пациентов с минимизацией осложнений.

Ссылка: https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2022/08000/Relative_Hypoglycemia_and_Lower_Hemoglobin.16.aspx?context=FeaturedArticles&collectionId=3