Мы расширяем географию общения и буквально на днях провели сертификационный цикл по ЭГК в Хабаровске!

Что могу сказать: МНЕ ОЧЕНЬ ПОНРАВИЛОСЬ❗️

✅интерактивно
✅практично
✅динамично
📝 Обсудили от А до Я

Всем врачам, посетившим курс - ВЫ САМЫЕ КРУТЫЕ!

Огромная благодарность Заведующему кафедрой анестезиологии и реаниматологии ДВГМУ Гороховскому Вадиму Семеновичу - Вы прекрасно все организовали😇

Коллеги, если есть какие-то на будущее пожелания и комментарии, смело пишите!

Видео: https://youtu.be/SSHBPLPyuAw

Гипоксия до анестезии и после: есть ли связь?

На данный вопрос попытались ответить врачи из Кливлендской университетской клиники Огайо, проведя исследование, посвященное особенностям ИВЛ при общей анестезии во время ортопедических операций.

Задача стояла оценить частоту развития гипоксии после общей анестезии при ИВЛ с дыхательным объёмом 6 и 10 мл/кг и ПДКВ 5 и 8 см вод ст. Для оценки гипоксемии применялся такой показатель, как SpO2/FiO2.

Ретроспективно оценили записи 2860 пациентов, которым проводилась общая анестезия при ортопедических операциях с сентября 2018 по октябрь 2020 года. Взаимодействие между ДО и ПДКВ было незначительным (р = 0,565)- никакой существенной разницы в соотношении SpO2/FiO2 в палате пробуждения, частоте легочных осложнений или продолжительности госпитализации среди пациентов, которым были назначены различные ДО и уровни ПДКВ.

https://pubs.asahq.org/anesthesiology/article/doi/10.1097/ALN.0000000000004342/136636/Tidal-Volume-and-Positive-End-Expiratory-Pressure?searchresult=1

Уважаемые коллеги!

ПСПбГМУ им акад. И.П. Павлова официально объявляет набор на следующие циклы по ЭГК с получением удостоверения и баллов НМО 36/18 часов:

36 часовые (5 дней):
21-25.11.2022
15-19.05.2023 (напомню Всероссийский конгресс ААР 11-14.05.2023 - как раз можно и его посетить)

18 часовые (3 дня):
06-08.02.2023
10-12.04.2023

18 часов - для врачей знакомых с практической стороной экстаркорпоральных технологий и которым необходимо углубить свои знания в теоретической базе (когда начать, какие показания, какие методы и тд) или для врачей, которым сложно вырваться на 5 дней по графику дежурств.

36 часов - для врачей, которым необходимо больше практики, так как 2 дня выделены полностью для практики на аппаратуре.

С точки зрения теоретической части данные курсы практически идентичны, затрагивают все аспекты связанные с ЭГК методами в ОРИТ.

Есть бюджетная форма обучения!!!

По всем вопросам: +7 (911) 719-33-33

Видео: https://www.youtube.com/watch?v=qT19qkLpzsw

УЗИ легких - это к нам???

Все более стремительно УЗ-диагностика входит в нашу рутинную реанимационно- анестезиологическую практику.

Наши коллеги из ВМедА им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург) во главе с профессором Лахиным Романом Евгеньевичем, проведя обсервационное проспективное исследование, доказали, что, разработанный ими УЗ- скрининговый «русский протокол» более чем эффективен.

Чувствительность данной методики среди пациентов в в критическом состоянии с COVID-19 составляет 95,3%, а специфичность 85,4%.

Такая точность сравнима с точность КТ-исследования органов грудной клетки. А главное этот протокол не сложно освоить и ежедневно применять для оценки динамики поражения легких.

Кстати, интересно, насколько он был бы эффективен с точки зрения оценки динамики интерстициальных изменений легких во время УФ при ЭГК?

Ссылка: https://www.vair-journal.com/jour/article/view/661/556

​​COVID-19 – все больше нюансов!

На протяжении несколько лет идет оживленная дискуссия по поводу причин возникновения дыхательной недостаточности и факторов, обуславливающих тяжесть ее течения (цитокиновый шторм, гиперкоагуляции и т.д.).

Как показали последние исследования наших соотечественников из Алтайского государственного медицинского университета, со стороны коагуляции нарушения происходят в сосудисто-тромбоцитарном звене и обусловлены первичным дисбалансом за счет значимого повышения концентрации фактора vWF (повышает агрегацию тромбоцитов), снижения активности металлопротеиназы ADAMTS-13 (которая расщепляет и инактивирует vWF) и соответственно снижением количества (за счет потребления) тромбоцитов к 7‒10-м суткам заболевания по сравнению с исходным этапом исследования, что является возможной причиной тромбообразования в микроциркуляторном русле.

Эти взаимосвязи довольно логичны, но вот действительно интересный вопрос, который обсудили авторы: что именно подавляет активность ADAMTS-13?

И вот тут интересный нюанс - высокие уровни IL-6 и сами 4-х кратно повышенные уровни vWF являются наиболее вероятными виновниками снижения активности ADAMTS-13!...

Но ведь эти уровни можно и возможно нужно снижать - нужны дальнейшие исследования как всегда!

Ссылка: https://www.vair-journal.com/jour/article/view/669/564

​​Коррекция гликемии - единый протокол?

На этот вопрос постарались ответить в Стэнфордском госпитале, в котором было проведен ретроспективный анализ, показавший, что относительно нормальный уровень глюкозы (3,86-6,06 ммоль/л) может быть вреден для пациентов с высоким догоспитальным уровнем гликированного гемоглобина (HbA1>8%).

Данное крупное одноцентровое обсервационное когортное исследование (более 3000 пациентов) пролило дополнительный свет на взаимосвязь хронической гликемии, лечения инсулином перед госпитализацией в ОРИТ у пациентов с сахарным диабетом и контроля уровня глюкозы во время терапии в ОРИТ, продемонстрировав сильную связь уровня, казалось бы «нормального» уровня глюкозы в крови 3,86-6,06 ммоль/л для пациентов с исходным высоким уровнем гликированного гемоглобина HbA1c, ≥ 8,0%, с тяжелыми неблагоприятными последствиями, в том числе высоким риском летальности.

Вывод авторов: считаем, что в настоящее время клиницистам разумно определять уровни HbA1c во время поступления в отделение интенсивной терапии для возможности отказа от “универсального” подхода в отношении поддержания уровня глюкозы в крови у пациентов в критическом состоянии, необходимы дальнейшие исследования для разработки индивидуальных алгоритмов коррекции глюкозы у пациентов с минимизацией осложнений.

Ссылка: https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2022/08000/Relative_Hypoglycemia_and_Lower_Hemoglobin.16.aspx?context=FeaturedArticles&collectionId=3

​​Мембранные фильтрационные технологии

В концепции терапии сепсиса и септического шока мы очень много говорим о важности сорбции липополисахарида и медиаторов системного воспалительного ответа.

И это абсолютно оправдано: эндотоксин основной триггер системного воспаления в госпитальных условиях, а вот цитокины - основная причина сепсис- ассоциированных кардиомиопатий, острого повреждения легких (ОРДС), ОПП, ДВС и тд.

Казалось бы, фильтрационные технологии в таком случае и вовсе не нужны!!!???

Мультицентровое исследование SOAP еще в 2016 году показало, что у каждого 2го пациента с септическим шоком есть признаки ОПП, что повышало летальность на 41% (и это только по повышению креатинина- биомаркеры никто не смотрел), и это повод конечно иметь в арсенале комбинированного ЭГК мембранные технологии, НО и это не самое главное - МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ - действительно вносит огромный вклад в нестабильность гемодинамики и вот с ним-то как раз гемофильтрация/диализ справляется очень легко.

И мы до сих пор не знаем, насколько коррекция ацидоза как такового в комбинированной ЭГК терапии клинически улучшает состояние пациента в септическом шоке, но судя по разнице в летальности в 12% в исследовании, которое легло в основу дефиниции септического шока между пациентами с высоким лактатом и нормальным-может довольно существенно!

Видео: https://youtu.be/ONTCmvBrEHY

​​ОПП и делирий

Коллеги из штатов только что опубликовали весьма интересное ревью: у 60% пациентов с ОПП определяется наличие клинических признаков делирия. Более того есть четкая взаимосвязь между тяжестью ОПП и степенью делирия тоже описана.
В частности, повышенный риск делирия в 1,5 раза наблюдался при ОПП 2-й стадии (ОР 1,55; 95% ДИ 1,07–2,26) и в 2,5 раза повышенный риск делирия при ОПП 3-й стадии (ОР 2,56; 95% ДИ 1,57–4,16), в то время как ОПП 1-й стадии не было. значительно ассоциируется с делирием (ОР 1,13, 95% ДИ 0,91–1,41)

Среди причин:
- Дисэлектролитемии
Нарушенный клиренс лекарственных препаратов
- Отек головного мозга (при нарушенном сосудистом барьере)
- Снижение метаболизма дофамина в головном мозге
- Повышение проваспалительных медиаторов в гипокампе и полосатом теле.

Таким образом оптимизация клинических показателей с помощью ЗПТ и нормализация функции почек рассматриваются в качестве прагматичных стратегий ведения в дополнение к потенциальным и появляющимся терапевтическим подходам.

Ссылка: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-022-04131-9

​​Лить или не лить?

Все мы прекрасно знаем, что гипотензия часто возникает во время интубации трахеи у взрослых, находящихся в критическом состоянии, и увеличивает риск остановки сердца и смерти.

Остается неясным, предотвращает ли введение внутривенного болюса жидкости тяжелобольным взрослым, подвергающимся интубации трахеи, тяжелую гипотензию, остановку сердца или смерть.

Коллеги из Университета Алабамы провели более чем интересное исследование- так работает ли наше привычное введение болюса жидкости перед интубацией.

1067 рандомизированных пациентов 1065 (99,8%) были включены в первичный анализ (средний возраст 62 года IQR 51-70 лет; 42,1% составляли женщины). Сердечно-сосудистый коллапс произошел у 113 пациентов (21,0%) в группе болюсного введения жидкости и у 96 пациентов (18,2%) в группе без болюсного введения жидкости (абсолютная разница 2,8% 95% ДИ от -2,2% до 7,7%; Р = 0,25).

Применение вазопрессоров при этом произошло у 20,6% пациентов в группе болюсного введения жидкости по сравнению с 17,6% пациентов в группе без болюсного введения жидкости, систолическое артериальное давление менее 65 мм рт. ст. наблюдалось у 3,9% против 4,2% соответственно, остановка сердца произошла у 1,7% против 1,5%, а смерть наступила в 0,7% случаев против 0,6%. Смерть до 28-го дня (цензурированная при выписке из больницы) произошла у 218 пациентов (40,5%) в группе болюсного введения жидкости по сравнению с 223 пациентами (42,3%) в группе без болюсного введения жидкости (абсолютная разница -1,8% 95% ДИ от -7,9% до 4,3%; Р = 0,55).

Выводы весьма интересны: cреди тяжелобольных взрослых, перенесших интубацию трахеи, введение внутривенного болюса жидкости по сравнению с группой без болюса жидкости не привело к значительному снижению частоты сердечно-сосудистого коллапса.

У нас с ними разные анестетики что ли?))

Но капать перед интубацией все равно буду)

Ссылка: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35707974/#affiliation-1

Не могу не поделиться!

Отлично, на мой взгляд, провели субботний день:

🆗 обсудили разные аспекты Экстракорпоральной Мультиорганной Поддержки и подходов к ее назначению у пациентов в критическом состоянии

🔤 роль команды в критической нештатной ситуации

🆒 очень интерактивно в реанимационном отделении отработали ролевые модели при ликвидации нештатной ситуации (так у нас так каждый день, блин😅)

Максим Александрович, Петр Алексеевич и Зульфия Абдулловна- огромный Вам респект!!!

Все участники - ОГРОМНЫЕ УМНИЧКИ💟!!!

Ссылка: https://youtu.be/OzQOzKJ2KAU

​​β1- агонисты в сепсисе…что?


У пациентов с сепсисом мы много пользуемся адренергическими, но влияют ли они как-то на сам по себе системный воспалительный ответ?

Во французском медицинском Университете в Нанси провели эксперимент на мышах с индуцированным сепсисом. Вводили эсмолол (селективный блокатор β1-адренергических рецепторов) мышам с активными β1-рецепторами (β1+/+), при этом контроль производился также у мышей с «выключенными» β1-адренергическими рецепторами (β1–/–).

Через 18 часов после операции была проведена эхокардиография с забором крови и селезенки для анализа функции лимфоцитов.

Через 18 часов мыши из группы β1+/+ демонстрировали признаки сепсиса высокой степени тяжести при доминировании признаков иммуносупрессии, а именно снижение количества CD4-Т-клеток селезенки, снижение пролиферации CD4-Т-клеток и увеличение доли регуляторных Т-лимфоцитов.

В то время как введение эсмолола и блокада β1-адренорецепторов препятствовало влиянию сепсиса на соотношение CD4 T и регуляторных Т-лимфоцитов и сохранила способность CD4 T-клеток к пролиферации.

У мышей с генетической блокировкой β1-адренергических рецепторов при перевязке слепой кишки и пункции также наблюдалось глобальное снижение как про-, так и противовоспалительных медиаторов и улучшение сердечно-сосудистой эффективности in vivo с сохранением индекса сердечной мощности, несмотря на ожидаемое снижение частоты сердечных сокращений.

Интересное наблюдение, но, конечно же, нужно исследование на пациентах: а вдруг действительно работает!

Ссылка: https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2022/09000/The__1_Adrenergic_Receptor_Contributes_to.20.aspx?context=FeaturedArticles&collectionId=3

Значение ОПП у пациентов в критическом состоянии

Если на вопрос: ”Так какова же функция почек?” Вы отвечаете: “Удаление токсинов!!!”, то Вам сюда))

Нет, это, конечно же, не неправильный ответ, но для нас, анестезиологов-реаниматологов, почки важны по другой причине - они регулируют ОЦК и для пациентов в критическом состоянии именно водный баланс определяет исход заболевания.

Так в исследовании SOAP положительный водный баланс являлся независимо ассоциированным с повышенным риском летальности у пациентов с септическим шоком, что делает острое повреждение почек существенным фактором неблагоприятного исхода.

Мы долго недооценивали важность ОПП… но теперь для нас все изменилось!!!

Ссылка: https://youtu.be/SrM8nic1gM4

​​Тут VILI - сестра каптоприл!

Повреждение легких, вызванное искусственной вентиляцией легких (VILI), является основной причиной заболеваемости и смертности у тяжелобольных пациентов. Механическое повреждение легких потенциально активирует ренин-ангиотензиновую систему, что также может усугублять повреждение легких.

Австрийские коллеги из университета Вены провели исследование, в котором описали профили активации RAS при VILI и оценили эффекты добавок ангиотензина I или ингибиров ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) каптоприла в качестве защитных стратегий.

Анестезированных мышей подвергали механической вентиляции с низким ДО (LVT, 6 мл/кг), высоким ДО (HVT, 15 мл/кг) или очень высоким ДО (VHVT, 30 мл/кг) в течение 4 часов.

Группы с очень высоким ДО получали инфузию 60 мкг/кг/час ангеотензина I или однократную дозу 100 мг/кг каптоприла.
В группах VILI оценивался по уровням в жидкости бронхоальвеолярного лаважа интерлейкина IL-6, производного кератиноцитов цитокина , и воспалительного белка макрофагов-2 (MIP2).

Во всех группах выявлена сильная активацию RAS, причем самые высокие концентрации ангиотензина были обнаружены в группе высокого ДО. Хотя экспрессия РНК-мессенджера ангиотензин-превращающего фермента в легочной ткани не изменилась, экспрессия ее белка показала дозозависимое увеличение при искусственной вентиляции легких.

Как каптоприл, так и ангиотензин приводили к заметному повышению уровня Ang I в плазме крови, снижению уровня Ang II и активности АПФ (соотношение Ang II/Ang I) и эффективно предотвращали VILI.

VILI сопровождается сильной активацией RAS.

Основываясь на уровнях циркулирующего метаболита ангиотензина и тканевой экспрессии ферментов RAS, сильнейшая активация классического и альтернативного каскадов RAS была отмечена в группе высокого ДО, тогда как классическая активация RAS преобладала при вентиляции с помощью очень высокого ДО.

Ангиотензин I или каптоприл защищали от VILI главным образом за счет изменения системного профиля RAS.
Это очень интересно, но конечно же нуждается в клинических исследованиях!

Ссылка: https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2022/09000/Tidal_Volume_Dependent_Activation_of_the.19.aspx?context=FeaturedArticles&collectionId=3

​​Нюансы дыхательной аппаратуры

Наши коллеги по кафедре поставили перед собой задачу сравнить показатели, характеризующих работу режима поддержки давлением, на современных наркозно-дыхательных и реанимационных аппаратах искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Оценили 5 наркозно-дыхательных (Mindray WATO EX-65, Drӓger Primus, GE Avance S/5, GE Carestation 650, GE Aisys CS2) и 5 реанимационных аппаратов ИВЛ (Hamilton C1, Hamilton C2, GE Engstrӧm Carestation, Puritane Bennette 840, Puritane Bennette 980).

Оценивали время задержки срабатывания триггера, максимальное снижение давления ниже уровня положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) при инициации вдоха, показатель PTP (pressure-time product), а также уровень достигнутого давления через 300 и 500 мс от начала вдоха при различных уровнях поддержки давлением и ПДКВ.

Показатели, характеризующие работу триггерной системы и паттерн набора инспираторного давления у аппаратов ИВЛ, используемых в интенсивной терапии, и наркозно-дыхательных аппаратов, имели статистически значимые различия.

Однако по скорости отклика триггерной системы современные анестезиологические машины (GE Avance S/2, GE Carestation 650, GE Aisys CS2) существенно не уступают традиционным аппаратам ИВЛ, временнáя задержка триггера у них составляет около 100 мс.

Максимальное снижение давления ниже ПДКВ до запуска вдоха у тестируемых реанимационных аппаратов ИВЛ составило 1,0‒1,5 см Н2О, у современных наркозных аппаратов этот показатель оказался сопоставимым, составил приблизительно 1,5‒2,0 см Н2О (GE Avance S/2, GE Carestation 650, GE Aisys CS2).

Оценка уровня достигнутого давления через 300 и 500 мс продемонстрировала, что эти показатели оказались ближе к целевому давлению у ИВЛ пневмокомпрессорной конструкции, у турбинных аппаратов ‒ оказались приблизительно на 25% меньше. У наркозных аппаратов с двухконтурной пневматической конструкцией значения давления оказались меньше на 40% по сравнению с аппаратами пневмокомпрессорной конструкции.

Выводы на наш взгляд весьма интересные: показатели работы триггерной системы у современных наркозных и реанимационных аппаратов ИВЛ существенно не отличаются.

Большинство тестируемых наркозных аппаратов в течение 500 мс не достигали целевого давления и по этому показателю существенно отличаются от реанимационных респираторов.

Кажется нужно что-то с этим делать….😏

Ссылка: https://www.vair-journal.com/jour/article/view/676

Сердцу каждого анестезиолога-реаниматолога дорога дата 16 октября. ЭТО НАШ ДЕНЬ, КОЛЛЕГИ!

Однако этот день также является международным днем «Запусти сердце». В этот день в разных странах проходят массовые флешмобы, цель которых — обучить как можно больше людей простым навыкам оказания первой помощи.

В этом году Россия — не исключение, а, может быть, даже и хедлайнер акции (с учетом масштабов — ожидается более 6000 участников с огромным количеством школьников!!!).

Почему важно обучить наших детей алгоритму поведения в экстренной ситуации? Потому что именно в критической ситуации дорога каждая секунда!!!

Зульфия Абдулловна, Вы лучшая!!!😇

Итак, запоминаем:
1️⃣ 16 октября
2️⃣ СК «Юбилейный», Санкт- Петербург
⏰ Начало в 10:30
🆓 Вход свободный
ДО ВСТРЕЧИ!!!

А пока посмотрите видеоролик — интервью с организатором акции, Главным внештатным специалистом по первой помощи Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга Зульфиёй Зариповой
#запустисердце #детиспасаютжизни #@АР.Центр

«Правильно выбранный катетер для продолжительной ЭГК - это главный ключ к Вашей спокойной ночи на дежурстве!!!!»

Вы уже наверняка слышали эту байку! Но так ли это???!!!

Мировые эксперты считают, что ОДНОЗНАЧНО катетер крайне важен, а вот как выбрать правильный катетер и спать спокойно я Вам сейчас расскажу!)

Видео: https://youtu.be/-wOUFgD8mxQ

❗Уважаемые коллеги!

Президент Ассоциации анестезиологов-реаниматологов, академик РАН Юрий Сергеевич Полушин выступил с обращением по случаю нашего профессионального праздника.

▶️Смотрите видеоролик

✍️В KDIGO 2012 написано четко про ОПП: исключать ИАПФ и БРА.

❗Но есть несколько интересных «но»!

😎Некоторые эксперты высказываются в пользу продолжения ИАПФ или БРА при следующих аргументах:

1. Препараты, строго говоря, не являются «нефротоксичными» — они лишь могут вызывать снижение расчетной СКФ (рСКФ), что не означает истинного повреждения почечных канальцев. Просто креатинин может нарастать в этих условиях, и на этом основании выявили повышение риска ОПП более чем в 2,5 раза. Приток крови к перитубулярным капиллярам не обязательно должен быть затруднен (если только системное артериальное давление не упадет достаточно низко) только из-за воздействия на эфферентную артериолу.

2. Если прием этих лекарств прекращен, могут ли они быть возобновлены при выписке или в амбулаторных условиях? Кстати, много пациентов вообще переставали их принимать после выписки. Таким образом, свойства ИАПФ или БРА обеспечивают кардио-ренальную защиту, и это могло приводить к плохим результатам.

❗Конечно, нужны дополнительные исследования, так как в настоящий момент мы имеем много противоречивых данных. Но кто знает, может быть, скоро «Великолепная семерка» — рекомендации по профилактике ОПП — станут «Великолепной шестеркой»?🙃🙃

🌐Источник: https://bit.ly/3TN8QAS

❤️Запусти сердце!❤️

❗Это было лучшее празднование международного дня анестезиолога-реаниматолога!

😍Огромное количество горящих детских глаз при обучении базовым навыкам первой помощи — это дорогого стоит! И ЭТО ПОТРЯСАЮЩЕ!

🚑🚒🚁А ещё на празднике был про вертолет/пожарная машина/машина скорой помощи, где ребята имели возможность своими руками прикоснуться к экстренной медпомощи😃

🙏Огромная благодарность Зульфие Абдулловне Зариповой за организацию такого невероятного праздника. Очень хочется, чтобы продолжение следовало.

❓Коллеги, а где вы были 16.10.2022?
❓И где планируете быть 16.10.2023?