➕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ КАШЛЕ У РЕБЕНКА

Напомню, что у детей кашель считается хроническим, если его продолжительность более 4 недель (у взрослых- более 8 нед).

🔎С чего начинаем поиск?

1️⃣ Выясняем возможные причины и необходимость лечения кашля.

Для этого важно уточнить следующее:

🔻Есть ли у ребенка в анамнезе хронические болезни легких, сердца, нервной системы, аутоиммунные заболевания, иммунодефицит.
Перенес ли ранее заболевание легких (рецидивирующие пневмонии)?

🔻Есть ли расстройства ЖКТ? (исключить рефлюкс-индуцированный кашель)

🔻Есть ли заболевания ЛОР- органов? (Кашель при ЛОР-заболеваниях описан в предыдущем посте ⬆️⬆️)

🔻 Обращаем внимание на генетические факторы (астму и аллергические заболевания у ближайших родственников), атопические заболевания у ребенка (атопический дерматит, аллергический ринит).

🔻Были ли контакты с инфекционными больными (туберкулез, коклюш), больными животными (вероятность заражения паразитами, например, Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercoralis)?
Это редкая причина у детей, поэтому не надо каждый раз искать паразитов или лечить без повода!

🔻Есть ли факторы окружающей среды, провоцирующие кашель (сигаретный дым, пыль, плесень, шерсть животных и др.)

🔻Вакцинирован ли ребенок (прививка против коклюша и время, прошедшее после вакцинации)?

🔻Применяют ли ингибиторы АПФ (эналаприл и т.д)
Известный побочный эффект этих препаратов - кашель. У детей редко, но все же.

🔻Есть тревожные расстройство у ребенка, тики? (Психогенный кашель, тиковый кашель)

🔻 Нужно ли вообще лечить кашель данному ребенку, или он пройдет через время сам ( так, например, кашель, возникший на фоне ОРВИ, проходит самостоятельно и не требует специфического лечения).
Излишняя тревожность родителей по поводу длительности кашля и желания интенсивно полечить ребенка, могут спровоцировать тревогу у самих детей, что приводит к долгому выздоровлению.

2️⃣ Симптомы тревоги, указывающим на необходимость проведения углубленного обследования:
🔻Хронический влажный/продуктивный кашель
🔻Одышка в покое и при физической нагрузке
🔻Боль в груди
🔻Лихорадка
🔻Свистящее дыхание
🔻Изменение характера мокроты (кровохарканье, с прожилками крови, гнойная, стекловидная и тд.)
🔻Внезапное начало кашля, приступ удушья/поперхивания (даже если за несколько дней или недель до этого)
🔻Отставание в физическом развитии, отклонения в психомоторном развитии;
🔻Специфические характеристики кашля (грубый лающий кашель при крупе, трахеомаляции; психогенное покашливание; пароксизмальный кашель с репризами и рвотой в конце приступа при коклюше; отрывистый кашель при хламидийной инфекции)
🔻Кашель при рождении ( у детей до 3х месячного возраста кашлевой рефлекс неразвит, поэтому его появление с рождения настораживающий симптом!)
🔻Рецидивирующие пневмонии
🔻Цианоз
🔻Деформация грудной клетки
🔻Побочные дыхательные шумы при аускультации (стридор, свистящие или басовые хрипы, влажные хрипы).

3️⃣ Назначение при необходимости дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследований, также консультации узких специалистов.

Будьте здоровы! ❤️ #кашель

➕ Каждые выходные у нас с вами рубрика

💬" Задай вопрос доктору"
🗓 На ваши вопросы отвечает врач высшей категории, отоларинголог , онколог, Пономарева Алевтина Николаевна.

Пишите ваши вопросы в обсуждениях. 🔠

🩷 Здоровья Вам и вашим близким❤️


#вопрос_доктору

➕Характеристика кашля при частых ЛОР-патологиях

💡 ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА

🔻Острый средний отит, инородное тело наружного слухового прохода, наружный отит, кожные заболевания наружного слухового прохода.

При данных состояниях возникает рефлекторный (оторефлекторный) кашель, что обусловлено раздражением окончания арнольдовой ветви блуждающего нерва.

💡 Инородные телах глотки/гортани/трахеи/бронхов
Кашель при этом навязчивый и отмечается нарушение дыхания различной степени выраженности; помимо этого, характерны боль при глотании, гиперсаливация (повышенное слюноотделение) Внезапно возникший кашель может быть сигналом о вдыхании инородного тела в трахею и бронхи, что представляет серьезную угрозу жизни и требует немедленного врачебного вмешательства.

💡 ЗАБОЛЕВАНИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

🔻Синусит (особенно в детском возрасте), аденоидит, различные виды ринита (особенно аллергический) часто сопровождаются навязчивым, непродуктивным кашлем, возникающим из-за стекания отделяемого по задней стенке глотки. Для описания данного состояния используется термин «синдром постназального затека». Характерная особенность кашля при данном синдроме – связь с изменением положения тела, наиболее часто он появляется во время сна или после пробуждения.

**Был отдельный пост на эту тему⤴️

🔻У детей дошкольного возраста кашель часто возникает при гипертрофии небных или язычной миндалин.

💡 ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ

🔻При хроническом фарингите кашель упорный, сухой и поверхностный. Симптомами заболевания также служат сухость и чувство инородного тела в глотке, «желание прочистить горло». Как правило, хронический фарингит вторичен и развивается на фоне патологии полости носа, околоносовых пазух, желудочно-кишечного тракта.

🔻Причиной рефлекторного хронического кашля может быть длинная увула (небный язычок).

🔻Известен синдром Бальма — приступы кашля по ночам при хроническом тонзиллите.

💡ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ
🔻Острый ларингит.
Характерными симптомами являются сухой, изнуряющий кашель, дисфония/афония (нарушение голосовой функции/полное отсутствие голоса).
Если острый ларингит приобретает затяжное течение, и длительно кашель сохраняется длительно, то это способствует развитию гипотонусной дисфонии. При этом у пациента длительно сохраняется расстройство звучности голоса, отмечается избыточное образование слизистого секрета в области складок, что вызывает постоянное желание откашляться.
После голосовых нагрузок голос слабеет, становится хриплым, сиплым, понижается его тональность.

🔻Доброкачественные новообразования голосовых складок- кисты, полипы, узелки.
Характерным для этих заболеваний является стойкая длительная дисфония в виде охриплости и ухудшения голоса после голосовых нагрузок. Кашель редкий, возникает, как правило, во время разговора или сразу после него и больше напоминает легкое покашливание.

🔻Такого же характера кашель при парезах и параличах голосовых складок.

🔻Ложный круп (или острый ларинготрахеит) - заболевание, характеризующиеся резким отеком слизистой оболочки в гортани. Сопровождается возникновением затрудненного дыхания и кашлем.
При этом кашель грубый навязчивый (лающий), шумное дыхание на вдохе.
Чаще всего перед началом крупа у ребенка отмечаются признаки ОРВИ: заложенность носа, насморк, подъем температуры. Приступы чаще возникают в вечерние и ночные часы.
Ложный круп чаще всего развивается у детей младшего возраста (до 5 лет). Пик заболеваемости приходится на 2-й год жизни.

🔻 Эпиглоттит. К счастью, это редкое заболевание, но родителям важно уметь отличать круп и от этого заболевания тоже.
Эпиглоттит – это бактериальное заболевание сопровождающееся воспалением хряща, который закрывает при глотании гортань. При этом у ребенка всегда будет высокая температура (выше 39*С), обильное слюнотечение, невозможность открыть полностью рот, сильная боль в горле.При подозрении на это опасное заболевание ребенка обязательно госпитализируют

🔻Жалобы на кашель и/или покашливание может возникнуть у подростков в период мутации голоса. Будьте здоровы! ❤️ #кашель

➕🖐🏼 ошибок в лечении кашля

🔘 Лечить кашель независимо от его причины. Кашель – это симптом болезни. И лечить нужно именно его причину, а не сам кашель. Чаще всего, и у детей, и у взрослых, причина эта - ОРВИ без осложнений. И тогда кашель можно не лечить, ведь ОРВИ, как известно, проходят сами. Но если причина в наличии, например, бактериальной пневмонии или бронхиальной астмы, попытками лечить сам кашель разными препаратами мы ничего не добьемся и только усугубим ситуацию.
🔘 При кашле нужно обязательно вывести мокроту из легких. В рекламе всё очень красиво показано: вывел мокроту из лёгких - перестал кашлять! Но как уже было сказано, наиболее частая причина кашля – неосложненные ОРВИ. И в этом случае легкие чаще всего вообще не участвуют в процессе! А кашель связан с воспалением в верхних дыхательных путях. О наличии мокроты можно говорить при бронхите и пневмонии, однако даже в этих случаях обязательное использование препаратов для выведения мокроты НЕ ТРЕБУЕТСЯ. С ее небольшим количеством справится система самоочищения дыхательных путей.
🔘 Препараты от кашля. Под таким лозунгом рекламируют упомянутые выше муколитики, а также отхаркивающие средства я. Не у всех принимающих препараты этих групп кашель усилится, но уж точно не стоит ждать, что он пройдет от их применения.
🔘 Если уж сиропы не помогли, нужны ингаляции. Часто встречающаяся история: сначала назначаются растительные сиропчики, потом муколитики, ну а если кашель от них не прошел (хотя и не должен был, как мы выяснили выше) – ингаляции с препаратами, например, беродуалом и пульмикортом. Такая тактика ничем не обоснована. Необходимость в ингаляциях данных препаратов определяется клинической ситуацией (например, бронхообструкцией), а не тем, что не помогло предыдущее лечение.
🔘 Для лечения кашля обязательно нужен небулайзер, ведь дышать эффективнее, чем пить сироп. Небулайзер – отличный девайс, он очень помогает нам, когда необходимо доставить лекарство в нижние дыхательные пути. Однако это не означает, что ингаляции помогут при всех видах кашля

❓Возникает вопрос 🤔
Вот вы говорите как не надо, а как надо тогда лечить наш кашель?? (Такие комментарии есть под каждым постом)
Друзья, для этого и написан пункт 1. А вы так сразу просите меня его нарушить😅
Я не могу через экран знать причину вашего/ребенкиного кашля, даже если вы указали, что он сухой/влажный/ громкий/ частый. Это не дает понимания причины.
Я могу сказать вам А)какие методы не нужны никому и никогда
Б) что, чисто статистически, скорее всего кашель связан с острой инфекцией и сам пройдёт
В) рассказать о признаках опасности, которые требуют внимания очного доктора.
Это уже большая польза, но сложно доказать это разъяренному родителю кашляющего всю ночь ребёнка. Это я тоже понимаю.

Ну и традиционно: какие ошибки нашли у себя? Будьте здоровы! ❤️ #кашель

➕ Что делать с носовым кровотечением?

💡 Носовые кровотечения возникают у детей нередко, но обычно они безопасны и останавливаются в течение 5-10 минут.

Как правило, носовое кровотечение развивается в передней трети носа, где находится выраженное сосудистое сплетение. Чаще случается в период жаркой или холодной погоды, а также при низкой влажности воздуха — сухая слизистая становится ранимой.

Самые частые причины носовых кровотечений у детей:
🟡травматизация пальцем при ковырянии в носу
🟡сухость воздуха
🟡насморк
🟡попавшее внутрь инородное тело

Что делать?
✔️ Немного наклонить голову вниз, чтобы минимизировать заглатывание крови.
✔️ Плотно прижать крылья носа к перегородке и держать около 5-10 минут, после чего отпустить и проверить.
✔️ Если кровотечение не остановилось, можно использовать сосудосуживающее средство для детей в возрастной дозировке.
✔️Снова прижать крылья носа к перегородке на 5 минут.

‼️Если кровотечение продолжается — вызвать скорую помощь

❌ Не стоит запрокидывать голову и вставлять в нос салфетку — при извлечении кровотечение может возобновиться.

Профилактика носовых кровотечений заключается в увлажнении слизистой (увлажнители носа, физ. раствор) и избегании травматизации (коротко стричь ногти ребёнку). Другие меры зависят от причины кровотечения. Будьте здоровы! ❤️ #нос

➕ Оталгия. На практике врачи-отоларингологи называют оталгией такой болевой синдром, когда человек жалуется на боль в ухе, а при осмотре органа слуха ничего патологического не обнаруживается.
✅Механизм возникновения оталгии.
Орган слуха обильно снабжен нервными окончаниями. Его снабжают своими ветвями тройничный, лицевой, языкоглоточный, блуждающий нервы, а также шейные спинномозговые нервы. ✅Эти же нервные стволы отдают ветки ко многим другим органам головы и шеи. Поэтому воспаление или другой патологический процесс, например, в зубе может отдаваться болью в ухе.
Заболевания, наиболее часто вызывающие оталгию:
-болезни зубов и десен;
- болезни височно-нижнечелюстного сустава;
-болезни полости рта, глотки, гортани;
-болезни шейного отдела позвоночника;
-невралгии.
💡 Болезни зубов являются самой частой причиной оталгии. Особенно характерна оталгия для поражения моляров (задних зубов)нижней челюсти. Кариес, пульпит, пародонтальный абсцесс, ретинированный зуб мудрости могут вызывать боль в области уха.
💡 Болезни височно-нижнечелюстного сустава.
Височно-нижнечелюстной сустав (ВНС) примыкает к передней стенке слухового прохода. Неудивительно, что его заболевания могут имитировать боль в ухе. ✅Для патологии ВНС характерны следующие признаки:
-боль в области сустава;
- затруднение при раскрытии рта;
- щелчки или хруст при движениях в суставе;
- болезненность при ощупывании сустава и прилежащих
жевательных мышц.
💡 Болезни шейного отдела позвоночника
Радикулопатией называется повреждение нерва в результате
компрессии (сдавления) внутри позвоночного канала. Это приводит к появлению боли. Радикулопатия нервов шейного отдела позвоночника может иметь различные причины. Например, нервный ствол может сдавливаться остеофитами (костными наростами).
Поскольку веточки шейных спинномозговых нервов достигают уха, проблемы с шейным отделом позвоночника могут вызывать боль в ухе,зуд в нем.
💡 Невралгия— это болезнь нерва, проявляющаяся
болью в зоне распространения ветвей данного нервного ствола.
Боль в ухе могут давать следующие виды невралгии:
-языкоглоточная, -тройничная,
-невралгия коленчатого узла и крыло небного узла.
✔️Таким образом, боль в ухе часто не имеет в основе никакой патологии уха. Поэтому, если при осмотре уха ЛОР врач не находит воспалительных изменений в нем, ЭТО не означает, что Вы здоровы.Очень важен тщательный поиск причины оталгии. В таких случаях назначается консультация невролога, стоматолога. Будьте здоровы! ❤️ #ухо

➕ЧТО ТАКОЕ АДЕНОИДЫ

🔠Что интересно – лишь немногие родители, когда им предлагают удалить у ребенка аденоиды, робко интересуются – а, может, эти самые аденоиды зачем-то нужны?
О самой природе аденоидов спрашивать не пытаются – то ли потому, что доктора не находят времени объяснить, то ли надеются узнать побольше в Википедии – я не знаю. Зато знаю, что прежде, чем что-нибудь из человеческого организма удалить, лучше для начала узнать - а зачем это что-то собственно предназначалось.


Если попросить ребенка открыть рот и сказать «а» (что, кстати, не очень правильно само по себе – с точки зрения техники осмотра), то аденоидов вы не увидите – их будет скрывать от вас мягкое небо. Точно так же нельзя увидеть аденоиды и через нос, если посветить туда фонариком.
Даже ЛОР-врач, который использует рефлектор и носорасширитель, заглядывая в нос, аденоидов не видит.
Для того, чтобы их увидеть и оценить, необходимы специальные методы исследования – рентген, компьютерная томография, эндоскопия носоглотки, осмотр носоглотки зеркалом.
Мы обо всех этих методах поговорим позже. Сейчас важно другое.
Если врач при осмотре ни одним из перечисленных методов не воспользовался, но сказал вам: «У ребенка аденоиды, надо удалять», - не торопитесь впадать в отчаяние. ‼️Врач не ПОСТАВИЛ ДИАГНОЗ – он ПРЕДПОЛОЖИЛ, что у его маленького пациента увеличены аденоиды. Ну а предположение вовсе не является показанием к операции.


❓Так что же в самом деле такое – аденоиды?
Аденоиды, несмотря на то, что величают их во множественном числе - это миндалина. Расположена она в носоглотке, тотчас позади носа. Надо сказать, что миндалина у нас такая не одна – есть еще небные миндалины (их иногда называют гландами и вот их-то как раз и легко увидеть, если ребенок откроет рот), есть тубарные миндалины – они прикрывают вход в устье евстахиевых труб, чтобы инфекция не проскакивала по этим самым трубам из носоглотки в ухо и не вызывала бы отитов. Есть лимфоидные фолликулы на задней стенке глотки, которые при увеличении придают горлу вид «булыжной мостовой». Есть миндалина на корне языка, есть две миндалины в гортани – тотчас ниже голосовых складок.
Все вместе эти миндалины называются лимфоидным кольцом глотки или кольцом Вальдейера (если вы упомянете эту фамилию на приеме у доктора, с вами уже никто не будет разговаривать как с дилетантом). Это самое кольцо контролирует вход в наш с вами организм на предмет попадания в него всяких там микробов, вирусов, и прочей нечисти.

Лимфоидная ткань состоит из основы (соединительной ткани) и прибывших туда со всех уголков организма лимфоидных клеток, проще говоря, лейкоцитов.
Когда организм растет, большая часть непростой работы по борьбе с входящей инфекцией валится именно на аденоиды (они, кстати, из-за этого и увеличиваются). А поскольку организм еще маленький и иммунная система у него незрелая, собравшиеся со всего организма лимфоциты только учатся распознавать чужеродные клетки, сиречь антигены. И происходит это – еще раз подчеркиваю – именно на аденоидах.
Примерно к 6-7 годам аденоиды передают эстафету небным миндалинам (которые гланды) и начинают потихоньку уменьшаться. Именно на этом основано убеждение, что ребенок может аденоиды попросту перерасти.
Мы конечно поговорим и об этом, но позже.
Будьте здоровы! ❤️

#аденоиды

➕ Каждые выходные у нас с вами рубрика

💬" Задай вопрос доктору"
🗓 На ваши вопросы отвечает врач высшей категории, отоларинголог , онколог, Пономарева Алевтина Николаевна.

Пишите ваши вопросы в обсуждениях. 🔠

🩷 Здоровья Вам и вашим близким❤️


#вопрос_доктору

➕Продолжаем разговор про аденоиды! Анатомия – наука скучная, но кое-что из нее знать все-таки полезно. Особенно в нашем с вами случае.
Итак. Аденоиды расположены позади носа, это скопление лимфоидной ткани, состоящее из небольшого количества соединительной ткани, и небольшого количества ткани эпителиальной. Все остальное в массе аденоидов – это лейкоциты, которые могут мигрировать в ткань аденоидов, а могут и уходить оттуда.
Внешне аденоиды имеют дольчатую структуру (то есть разделены на три дольки), они розовые, а в центре их расположена неглубокая лакуна – точь-в-точь как лакуна на гландах (именно в этой лакуне и собираются слизь и гной, когда начинается воспаление).
Сами по себе аденоиды кровоснабжаются достаточно скудно – к ним идут только капиллярные сосуды, но вот рядом с аденоидами проходят достаточно крупные ветки сонных артерий. Как раз поэтому - из-за плохого кровоснабжения - врачи так легко предлагают аденоиды удалить и как раз поэтому лечение антибиотиками чаще всего не оказывает никакого влияния на воспаление собственно аденоидов.
Еще нам с вами важно знать, что аденоиды не имеют четкой границы с окружающими тканями (как, например, небные миндалины, имеющие капсулу), поэтому удалить их полностью невозможно физически. Все равно остаются небольшие скопления лимфоидных клеток, из которых потом – при соответствующих условиях – аденоиды с удовольствием вырастают до прежних размеров.

➕ТЕСТ: НУЖНО ЛИ УДАЛЯТЬ У РЕБЕНКА АДЕНОИДЫ?

Это – очень простой тест на то, нужно ли удалять аденоиды вашему ребенку или проблему можно решить методами консервативного лечения.
Тест состоит всего из семи вопросов, которые основаны на Европейских рекомендациях по лечению аденоидов.
Для прохождения теста достаточно той информации, которую родители могут получить, просто наблюдая за ребенком.

1. СКОЛЬКО ЛЕТ ВАШЕМУ РЕБЕНКУ?
До 3 лет – 0 баллов
От 3 до 5 лет – 1 балл
От 5 до 6 лет – 2 балла

2. КАК ЧАСТО ВАШ РЕБЕНОК БОЛЕЕТ?
От 6 раз в полгода и более – 0 баллов
От 4 до 6 раз в полгода – 1 балл
Меньше трех раз – 2 балла

3. КОГДА У РЕБЕНКА ЗАЛОЖЕН НОС?
Дышит и в дневное время, и во время сна – 0 баллов
Заложен только ночью – 1 балл
Дыхания через нос нет ни днем, ни ночью – 2 балла

4. СТАНОВИТСЯ ЛИ ДЫХАНИЕ ЛЕГЧЕ ЛЕТОМ
Да, после поездки на море ребенок дышит носом свободно – 0 баллов
Да, но болеет и летом, и тогда нос снова закладывает – 0 баллов
Нет, даже на море ребенок не дышит носом – 2 балла

5. ЕСТЬ ЛИ КАШЕЛЬ ПО УТРАМ?
Да – 0 баллов
Нет – 1 балл

6. ПЕРЕСПРАШИВАЕТ ЛИ ВАШ РЕБЕНОК, КОГДА ВЫ К НЕМУ ОБРАЩАЕТЕСЬ?
Ребенок не переспрашивает никогда – 0 баллов
Переспрашивает изредка, или когда болеет – 1 балл
Переспрашивает всегда и часто не слышит, когда к нему обращаются – 2 балла.

7. УВЕЛИЧЕНЫ ЛИ У РЕБЕНКА НЕБНЫЕ МИНДАЛИНЫ ИЛИ ШЕЙНЫЕ ЛИМФОУЗЛЫ?
Всегда; увеличенные лимфоузлы видны невооруженным глазом – 0 баллов
Увеличиваются только когда ребенок болеет – 1 балл
Не увеличены – 2 балла

ЧТО ОЗНАЧАЕТ КОЛИЧЕСТВО НАБРАННЫХ ВАМИ БАЛЛОВ?
10-13 баллов – к сожалению, вам не повезло. Ваше состояние как раз и называется гипертрофией аденоидов и решить проблему можно только при помощи операции.
6-12 баллов – аденоиды, конечно, увеличены, но увеличены они за счет воспаления. Если верить европейским рекомендациям, то вам лучше бы провести консервативное лечение, направленное на уменьшение воспаления, а не ложиться под нож. И только когда воспаление будет подавлено, стоит подумать, так ли вам нужна операция. Если же последовать совету врача и взять направление на аденотомию, вас с большой долей вероятности ждет рецидив аденоидов в течение 6-12 месяцев.

0-5 баллов. Никаких аденоидов у вас на самом деле нет. Если что-то и беспокоит, это небольшой ринит, с которым на самом деле довольно легко справиться. А обо всем, что вам наговорил врач, просто забудьте. Будьте здоровы! ❤️ #аденоиды

🔸🔸🔸

➕КАК ПОНЯТЬ, ЧТО ВАМ НАЗНАЧИЛИ ФУФЛОМИЦИН (препарат, без доказанной эффективности)?

Напоминаю, что существует сайт https://mediqlab.com , в котором можно проверить, обладает ли назначенное вам лекарство доказанной эффективностью.

🔸Сайт даёт следующую информацию:

- Проводились ли клинические исследования препарата?
- Показал ли он эффективность?
- Входит ли препарат в базу медикаментов ВОЗ, США?
- Комментарии специалистов
- Аналоги препарата по действующему веществу
- Совместимость приёма с кормлением грудью

🔸Информация на сайте основана на принципах доказательной медицины, а не на том, что «нам этот препарат всегда помогает», «да его все врачи назначают»! 🚫

Я всем настоятельно рекомендую пользоваться данным ресурсом, особенно если у вас возникают сомнения по лечению.

Слышали об этом сайте? Пользуетесь? 🤓
Будьте здоровы! ❤️ #полезные_советы

➕ Каждые выходные у нас с вами рубрика

💬" Задай вопрос доктору"
🗓 На ваши вопросы отвечает врач высшей категории, отоларинголог , онколог, Пономарева Алевтина Николаевна.

Пишите ваши вопросы в обсуждениях. 🔠

🩷 Здоровья Вам и вашим близким❤️


#вопрос_доктору