В идеальном-идеальном мире для лечения фиброза на фоне МАЖБП могут использоваться не только концепции по снижению веса, добавлению активности и профилактике ССЗ и диабета, но и препараты, способные воздействовать непосредственно на течение заболевания в печени.

Какие это препараты? Сейчас я говорю про Семаглутид, относительно доступный у нас, и Ресметиром, дорогущий препарат, которого в РФ нет.

И вот вчера, 11 сентября, в журнале Gut был опубликован международный экспертный обзор по практическому применению этих препаратов при МАЖБП с фиброзом F2-F3. Что пишут?

🌸Семаглутид - агонист рецептора ГПП-1. Помогает снижать вес, улучшает контроль сахарного диабета и уменьшает сердечно-сосудистый риск. Поэтому особенно логично рассматривать его у пациентов с ожирением, СД2 и высоким сердечно-сосудистым риском

🌸Ресметиром - селективный агонист β-рецептора тиреоидных гормонов, преимущественно действующий в печени. Влияет на печеночный жировой обмен, активность стеатогепатита и фиброз, снижает уровень атерогенных липидов. Такой вариант может быть особенно интересен при выраженном так называемом печеночном фенотипе заболевания и дислипидемии, то есть, когда цель - более направленное воздействие на печень

Авторы предлагают учитывать весь фенотип пациента:
💙степень фиброза
💙массу тела
💙наличие сахарного диабета
💙сердечно-сосудистый риск
💙липидный профиль
💙сопутствующую терапию
💙противопоказания и переносимость

Отдельно обсуждается потенциальное сочетание семаглутида и ресметирома. Теоретически их механизмы дополняют друг друга: один препарат преимущественно воздействует на массу тела и метаболические нарушения, а второй непосредственно на печеночный метаболизм и фиброз.

Прямых исследований, сравнивающих семаглутид с ресметиромом, пока нет. Не доказано и то, что комбинация обязательно эффективнее и безопаснее монотерапии. Также нет достаточных данных о влиянии этих подходов на отдаленные исходы: декомпенсацию цирроза, развитие рака печени и смертность.

📎И небольшое напоминание - у любого пациента с МАЖБП необходимо оценить вероятность значимого фиброза с помощью неинвазивных тестов - начать, например, с индекса FIB-4 и эластографии, а при противоречивых результатах продолжить обследование.

Никогда такого не было и вот опять!

Опять пациенту с заболеванием печени запретили спорт! Пациенту, который каждый день на работе играл в настольный теннис, сказали: "Все, у вас цирроз (который я, кстати, сняла), вам теперь показан полный покой, никакой активности!".

Вот скажите мне, откуда они это берут? У меня уже скоро мозоль на языке появится от того, насколько часто мне приходится повторять "питайтесь разнообразно" и "продолжайте двигаться".

Давайте разбираться в вопросе. Для начала пройдемся по фактам:

🤩заболевание печени не являются основанием запрещать спорт
🤩при большинстве хронических заболеваний печени физическая активность полезна
🤩при циррозе физическая активность рассматривается как один из способов профилактики и лечения саркопении
🤩определенные ограничения действительно могут рекомендоваться при выраженной портальной гипертензии, напряженном асците, варикозных венах с угрозой кровотечения до лигирования, печеночной энцефалопатии, а не автоматически всем

Откуда вообще мог взяться запрет на спорт?
Однажды врачи провели исследование на 8 (!) пациентах с циррозом и портальной гипертензии и получили результаты: велоэргометрия при не самой большой ЧСС повысила HVPG, а печеночный кровоток снизился на 20%. И на основании этого выдвинули предположение: умеренные физические нагрузки повышают портальное давление.

Что говорят более современные данные?
🤩 пациентам следует избегать гиподинамии и постепенно увеличивать физическую активность, прежде всего для профилактики/уменьшения саркопении (EASL)
🤩 пациентам с циррозом следует заниматься физическими упражнениями (EASL)
🤩 AASLD предлагает перед началом программы физической активности минимизировать осложнения портальной гипертензии: контролировать асцит, обеспечить профилактику варикозного кровотечения и лечение энцефалопатии
🤩 при портальной гипертензии разумно избегать значительного повышения внутрибрюшного давления, хотя качественных данных, позволяющих установить конкретный безопасный предел веса в килограммах, нет

Таким образом:
🤩При хроническом заболевании печени без декомпенсации физическая активность не противопоказана! Даже при компенсированном циррозе регулярная индивидуально подобранная физическая активность является частью лечения, а не противопоказанием
🤩Осторожность нужна при клинически значимой портальной гипертензии и особенно при ее неконтролируемых осложнениях, но тогда ограничивается конкретный тип и интенсивность нагрузки, а не спорт целиком

А насколько вообще полезны цельнозерновые продукты? Теперь у нас есть ответ в цифрах!

На днях в журнале European Heart Journal вышел большой метаанализ 87 рандомизированных исследований, посвященных влиянию цельнозерновых продуктов на кардиометаболические факторы риска. Всего в исследования вошли более 6500 человек.

Авторы оценили, что происходит при увеличении потребления цельного зерна на 48 г сухого продукта в сутки (это примерно 90г приготовленного продукта).

Результаты оказались следующими:
🍡масса тела: -0,20 кг
🍡окружность талии: -0,22 см
🍡общий холестерин: -0,10 ммоль/л
🍡ЛПНП: -0,07 ммоль/л
🍡триглицериды: -0,04 ммоль/л
🍡глюкоза натощак: -0,03 ммоль/л
🍡систолическое давление: -0,82 мм рт. ст.

На первый взгляд цифры выглядят забавно. Минус 200 граммов веса? Минус 0,07 ммоль/л ЛПНП? Ради этого есть цельнозерновой хлеб?

Но цельнозерновые продукты - это не лекарство от ожирения, гипертонии или дислипидемии. Никто не ждет, что замена белого хлеба на цельнозерновой сама по себе приведет к значимому похудению или нормализует холестерин.
Интереснее другое - изменение всего одного компонента рациона одновременно уменьшает сразу несколько факторов кардиометаболического риска.

А сколько нужно есть?
Наиболее выраженные эффекты для большинства показателей наблюдались примерно при 60-100г цельного зерна в сухом виде в сутки - это около 115-190г готового продукта.

P.S. Надеюсь, в комментариях никто не напишет что-то в стиле: "Как можно съесть столько крупы?!". Очень даже просто, лично у меня на один только обед 125г цельнозерновой пасты в сухом виде.

Сегодня последний день моего персонального года

Последний день, когда мне 30 лет. А что это значит? Это значит, что я уже в том возрасте, когда каждый год мое тело должно терять 0,3-0,8% мышечной массы. То есть, по дороге за 10 лет можно не досчитаться почти 8%. Ничего себе, да?

Поэтому где я начинаю свой день сегодня? В зале на силовой тренировке.

При регулярных силовых тренировках можно не только сохранить, но и увеличивать мышечную массу. Кратко пробежимся, почему вклад в мышцы - это вклад в будущее?

✨сила ног, ягодиц, спины и хвата определяет, насколько легко нам будет вставать с пола, подниматься по лестнице, переносить вещи и удерживать равновесие
✨уменьшение риска падений и переломов - тренировки одновременно улучшают силу, координацию и плотность костной ткани, а для женщины это особенно важно после менопаузы, когда потеря костной массы ускоряется
✨мышцы активно утилизируют глюкозу, поэтому силовые тренировки повышают чувствительность к инсулину и помогают меньше набирать висцеральный жир с возрастом
✨мышечная масса позволяет поддерживать более высокий расход энергии
✨госпитализация, травма или несколько недель без движения особенно быстро уменьшают мышцы в старшем возрасте и чем больше исходный резерв, тем ниже вероятность потерять все
✨в когортном метаанализе силовая активность была связана примерно с 10-17% меньшим риском общей смертности, сердечно-сосудистых заболеваний и диабета

Я с детства ненавидела любые варианты физической активности. Когда я только пришла хоть к каким-то регулярным занятиям, то не могла даже отжаться с колен, выдержать 40-45 секунд повторения упражнения или взять в руку гантель весом 4 кг. Но возможности нашего тела почти безграничны: спустя годы я в состоянии отжиматься с прямых ног, делаю многоповторные и многоподходные тренировки и даже учусь подтягиваться без резинки. Осталось только перестать сравнивать себя с профессиональными спортсменами и замечать и не обесценивать свои маленькие победы.

И про гепатологию мою любименькую тоже вам расскажу. На днях у меня была достаточно сложная консультация по аутоиммунному гепатиту.

Иногда все идет не так, как хотелось бы: сначала категорический отказ от цитостатиков несмотря на мои уговоры, попытка держать ремиссию на монотерапии системными гормонами (успешная), но параллельно делаем денситометрию - кости передают, что им уже не очень (хотя пациент молодой и доза не самая большая). Решаем рискнуть и попробовать уйти на топические, чтобы хоть как-то минимизировать побочные эффекты, топические без цитостатика ожидаемо ремиссию не держат, делаем шаг назад, ведь азатиоприн до сих пор пугает. Но тут же нам начинают передавать привет жировой обмен и глаза. Короче говоря, собраны все побочные эффекты ГКС.

Здесь уже становится ясно, что без цитостатика точно никуда, выход у нас один - уйти на монотерапию цитостатиком, пациент соглашается, и вот следующая задачка: что делать первым?

1️⃣снижать и отменять системный ГКС (так как топические не сдерживали ответ, получилась временная каша из мелкой дозы метипреда и полной будесонида)
2️⃣ снижать и отменять топический ГКС
3️⃣ добавлять и наращивать азатиоприн

И вот на этом моменте особенно забавно слышать, что докмед работает только по протоколам. Видели хоть один протокол, который описывал бы, как выбираться из этой жоп ямы? И я нет!

Приняла решение сначала добавить азатиприн, нарастить до 1,3 мг/кг/сут под контролем крови (молюсь, чтобы тут вышло без сюрпризов), потом снижать системный ГКС очень плавно и размазано, чтобы надпочечники не вышли из чата, а следом уже браться за топический и отменять его. Скрестила пальчики, чтобы все получилось.

Не исключаю, что монотерапия азатиоприном будет недостижимым идеалом, и придется оставлять хоть что-то из гормона, но в этом случае попробую ювелирно вывести на топических.