Психотерапия и функциональные расстройства ЖКТ

Поступил очень интересный вопрос - существует ли какая-то специфическая психотерапия для коррекции функциональных болезней ЖКТ или это все та же "стандартная" психотерапия, которая позволяет вырабатывать отличные от прежних навыки.

Пришлось погрузиться в литературу, и сегодня я готова представить вам краткую сводку на примере коррекции СРК. При СРК используют несколько "кишечно-ориентированных" вариантов. Разберем наиболее изученные.

1⃣Селф-менеджмет
Иными словами - психообразование. Что делают? Учат распознавать триггеры (стресс, особенности питания), развенчивают мифы о СРК, объясняют про ось "мозг-кишка", про физиологическую реакцию на стресс. Такое обучение повышает вероятность того, что пациент "примет" когнитивно-поведенческую терапию, и может улучшить его понимание возможной роли стресса или факторов образа жизни в возникновении симптомов.

2⃣СРК-специфическая КПТ (GI-focused CBT)
Это одна из наиболее изученных вариантов психотерапии, упоминается в документах Rome Foundation. Такой вариант терапии помогает понять, как человек думает, что чувствует и как ведет ведет себя в контексте заболевания желудочно-кишечного тракта. Например, многие люди предвидят негативные события (к примеру, не найти туалет, когда это необходимо), или чувствуют себя беспомощными при появлении болей в животе.

Терапевт приводит примеры катастрофизации симптомов и объясняет, как эти когнитивные оценки способствуют стрессу и обострению симптомов (например, страх пускания газов на вечеринке может усилить тревогу, что приводит к гипервозбуждению кишечника и увеличению вероятности желудочно-кишечных симптомов). Пациент же использует дневник для отслеживания автоматических мыслей, связанных с симптомами и стрессовыми событиями.

Экспозиция предполагает столкновение с ситуациями, которых пациент избегает из-за страха перед симптомами (например, длительная поездка на автомобиле, еда в ресторанах). Некоторые методы также включают упражнения по интероцептивной экспозиции для уменьшения страха перед желудочно-кишечными ощущениями.

Таким образом, это обучение переоценке катастрофизации и угрозы, экспозиция и поведенческие эксперименты против избегания (страх остаться без туалета, страх боли, страх не справиться), работа с вниманием и гипербдительностью.

3⃣ACT
Учит фокусироваться на принятии неприятных ощущений, а не на борьбе с ними. Помогает принять текущие неприятные ощущения, работает над принятием мыслей (например, "опять заболит"). Сюда же расширение поведения (больше выходить в общественные места, совершать поездки, общаться с людьми).

4⃣Gut-directed гипнотерапия
Метод релаксации и визуализации, основанный на подсознательной связи между мозгом и кишечником. Пациент вводится в добровольное гипнотическое состояние, а обученный терапевт предлагает специфические для симптомов «внушения», связанные с взаимодействием мозга и кишечника, которые обходят все мысли и чувства, которые человек может испытывать по поводу своего состояния.

5⃣Программа снижения стресса на основе осознанности (MBSR)
Помогает снизить интенсивность симптомов и улучшить общее качество жизни за счет работы с осью "мозг-кишка", обучает навыкам управления стрессом, что напрямую снижает частоту обострений. Также помогает тренировать "заземление в моменте", принятие неизбежного дискомфорта, регулировать эмоции. Обучает практикам внимания и осознанности и переносу этого навыка на ситуации, где обычно включается тревога из-за ЖКТ.

6⃣Техники релаксации
Например, диафрагмальное дыхание. Диафрагмальное дыхание активирует парасимпатическую нервную систему, которая может снижать болевой порог и нормализовать моторику кишечника. Дополнительные техники: прогрессивная мышечная релаксация или управляемая визуализация.

Про УДХК при первичном билиарном холангите (ПБХ)

УДХК в дозе 13-15 мг/кг/сут является терапией первой линии при ПБХ. Иногда пациент с ПБХ не отвечает на лечение УДХК, то есть, уровень щелочной фосфатазы или билирубина остается выше нормы через 12 месяцев от старта лечения. В таком случае показан переход на вторую линию терапии, а не наращивание дозы УДХК.

Почему дозы именно 13-15 мг/кг/сут?
Потому что это оптимальная по данным исследований и гайдлайнов доза. Проводились исследования, сравнивающие стандартную (13-15) и высокую дозы (20-25 мг) - различий не было. Пробовали даже удваивать дозы - тоже не сработало.

Вывод: если пациент уже на адекватной дозе 13-15 мг/кг и не отвечает на нее, то повышение дозы сверх 15 мг/кг не поменяет биохимический ответ.

Это говорит о более агрессивном или продвинутом ПБХ, где нужно добавление других препаратов, а не повышение дозы УДХК.

Когда риски неответа на 1 линию терапии выше?
- молодой возраст дебюта ПБХ
- мужской пол
- более продвинутая стадия или высокая активность при постановке диагноза
- обнаружение anti-gp210 - ассоциируется с более агрессивным фенотипом и неответом на УДХК (наблюдательные данные)

Какие препараты являются второй линией?
☑️ фибраты - off-label, есть риски миалгий, повышения креатинина
☑️ обетихолевая кислота - есть ограничения к применению
☑️ элафибранор - препарат новый, пока есть вопросы по конечным точкам приема
☑️ селаделпар - тоже новый препарат и тоже пока вопросы по конечным точкам

Не устаю повторять, что самая сложная часть процедуры колоноскопии для пациента - это подготовка и прием слабительного препарата.

Повторим основы основ - как облегчить себе подготовку?

💚сплит-режим подготовки - прием препарата вечером накануне исследования и утром в день исследования, для такого формата подготовки нужно записываться на процедуру в первой половине дня, если вы хотите провести колоноскопию вечером, как правило, вам предложат одноэтапную схему (весь объем выпивается за раз). Разделение препарата на 2 части позволит легче перенести вкус и объем выпитой жидкости (и препарата, и разрешенной жидкости после)
💚охладить разведенный раствор
💚в готовый раствор можно выдавить сок лимона, либо после принятого стакана раствора облизать дольку лимона (не съесть, а только облизать)
💚пить раствор через трубочку
💚запивать раствор приятной жидкостью, помимо обычной воды это может быть чай, бульон, светлый сок без мякоти (яблочный, виноградный, ананасовый), американо
💚не пить через силу, чтобы не было рвотного рефлекса / рвоты, лучше сделать паузу, отвлечься, а затем вернуться к процессу
💚при тошноте или дискомфорте при питье слабительного может помочь жевательная резинка без сахара, например, мятная

А знаете ли вы, как должен выглядеть "стул", косвенно отражающий готовность кишки к процедуре?
Последние 1-2 опорожнения утром - это только жидкость, прозрачная или светло-желтая (оттенок мочи или лимонада), без "каши", хлопьев или частиц, обычно через него видно дно унитаза.

Всем 9 баллов из 9 по Бостонской шкале!

А теперь к хорошим новостям, обещанный бомбический проект от нашего гепато-коллаба с Наташей Суворовой!

Вебинар «Непередаваемый пациент: цирроз на стыке хирургии, анестезии и терапии»

Когда?
1 марта в 16:00 по московскому времени, прямой эфир, после вебинара запись будет доступна еще 3 месяца

Что будем разбирать?

🔪 Хирургические вмешательства у пациента с циррозом:
• Прогнозирование рисков оперативного вмешательства у конкретного пациента
• Абсолютные противопоказания к вмешательству: когда операцию лучше отложить?
• Подготовка пациента с циррозом к плановому оперативному вмешательству
• Аналгезия и седация во время оперативного вмешательства
• Разбор клинического случая

💊 Выбор лекарственных препаратов у пациента с циррозом печени:
• Обезболивание
• Антибактериальная и противогрибковая терапия
• Антикоагулянтная терапия при различных клинических состояниях
• Лечение сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, дислипидемия, артериальная гипертензия, инфекция Нelicobacter pylori, применение ингибиторов протонной помпы, депрессия и тревожное расстройство
• Разбор клинических случаев

После вебинара также будут доступны удобные практические шаблоны и памятки:
🩹 Алгоритм принятия решения об оперативном вмешательстве
🩹 Шаблон предоперационной стратификации риска
🩹 Памятка по лекарственной безопасности во время операции (аналгезия и седация)
🩹 Памятка по безопасному назначению различных лекарственных препаратов при циррозе
🩹 Назначение антибактериальных препаратов пациентам с циррозом печени в зависимости от класса по Чайлд-Пью
🩹 Стратегия применения антикоагулянтных препаратов у пациентов с циррозом

Все подробности по ссылке:
https://hepatology-course.getcourse.ru/webinar

Про волков в овечьей шкуре

Мы уже привыкли к откровенно мракобесным рекомендациям: нас сложно удивить адскими коктейлями из 20 БАД, несуществующими диагнозами и неработающими препаратами. В интернете много говорят о красных флагах в выборе лечащего врача. Короче говоря, совсем откровенную чушь нести стало чуть сложнее.

Но среди полных мракобесов появились мимикрирующие мракобесы. Это когда берется какой-то известный доказанный факт и раскручивается совсем не в ту сторону. Расскажу на конкретном примере. Пациентка с функциональным расстройством кишечника говорит, что уже в курсе FODMAP - рассказывал нутрициолог. Сказал, что нужно убрать почти ВСЕ продукты, поменять способ приготовления и всю оставшуюся жизнь теперь давиться сухим филе с тушеными овощами (внезапно) и запивать водой (потому что чай и кофе тоже якобы нельзя). Пациентка сколько смогла "посидела" на такой диете, взвыла и бросила.

И вот получается - lowFODMAP диета - реально существующая и работающая диета. Но благодаря мимикрии мракобесов эта диета дискредитируются в глазах пациента, создает ложные запреты и вообще ни разу не объясняет "А как это поможет в моей проблеме?".

Вообще такая тенденция стала очень заметна - один товарищ-гастроэнтеролог (не будем называть имен), который любит приходить на крупные каналы и подкасты, постоянно использует этот трюк - взять известный факт (который легко проверить, вбив в гугле), но переврать его и вывернуть в свою пользу. И потом нести эту чушь в массы, создавая ложные представления на основании 1% правды. На конкретном примере, человек говорит: "Фруктоза вредна, вызывает ожирение печени" и далее "Поэтому фрукты нужно исключать!". Приехали. Да, фруктоза вызывает накопление жиров в печени, но не из фруктов, а добавленная! Разница все же есть, да?

Так вот, вернемся к lowFODMAP диете. lowFODMAP - это временная (обычно максимум до 6 недель) диета, после которой обязательно идут повторное введение продуктов и персонализация с учетом дозы углеводов и жалоб. Без опытного диетолога соблюдение этой диеты возможно, но риск ошибок и ненужных запретов с ограничениями заметно выше. Поэтому ведущие гайды прямо нам говорят: из-за сложности диеты лучше взять сопровождение опытного специалиста.

Главные ошибки, которые может совершить человек после таких "рекомендаций" мракобесных нутрициологов и врачей:
🍡слишком долгий и строгий этап исключения (как у пациентки - предложили соблюдать "навсегда")
🍡скрытые FODMAP-источники, а человек думает, что соблюдает, но фактически нет (конкретно в случае моей пациентки у нее отобрали почти все, включая чай и кофе, зато оставили красный болгарский перец и лук для бульона)
🍡ухудшение качества рациона, которое может привести к дефицитам

Краткая памятка, что такое FODMAP: это короткоцепочечные ферментируемые углеводы (олигосахариды, дисахариды, моносахариды и полиолы), которые плохо всасываются в тонкой кишке, тянут на себя воду и активно ферментируются микробиотой толстой кишки с образованием газа, который в свою очередь растягивает кишку. И на фоне висцеральной гиперчувствительности эти процессы приводят к появлению боли, вздутия и нарушению стула.