Про УДХК при первичном билиарном холангите (ПБХ)

УДХК в дозе 13-15 мг/кг/сут является терапией первой линии при ПБХ. Иногда пациент с ПБХ не отвечает на лечение УДХК, то есть, уровень щелочной фосфатазы или билирубина остается выше нормы через 12 месяцев от старта лечения. В таком случае показан переход на вторую линию терапии, а не наращивание дозы УДХК.

Почему дозы именно 13-15 мг/кг/сут?
Потому что это оптимальная по данным исследований и гайдлайнов доза. Проводились исследования, сравнивающие стандартную (13-15) и высокую дозы (20-25 мг) - различий не было. Пробовали даже удваивать дозы - тоже не сработало.

Вывод: если пациент уже на адекватной дозе 13-15 мг/кг и не отвечает на нее, то повышение дозы сверх 15 мг/кг не поменяет биохимический ответ.

Это говорит о более агрессивном или продвинутом ПБХ, где нужно добавление других препаратов, а не повышение дозы УДХК.

Когда риски неответа на 1 линию терапии выше?
- молодой возраст дебюта ПБХ
- мужской пол
- более продвинутая стадия или высокая активность при постановке диагноза
- обнаружение anti-gp210 - ассоциируется с более агрессивным фенотипом и неответом на УДХК (наблюдательные данные)

Какие препараты являются второй линией?
☑️ фибраты - off-label, есть риски миалгий, повышения креатинина
☑️ обетихолевая кислота - есть ограничения к применению
☑️ элафибранор - препарат новый, пока есть вопросы по конечным точкам приема
☑️ селаделпар - тоже новый препарат и тоже пока вопросы по конечным точкам

Не устаю повторять, что самая сложная часть процедуры колоноскопии для пациента - это подготовка и прием слабительного препарата.

Повторим основы основ - как облегчить себе подготовку?

💚сплит-режим подготовки - прием препарата вечером накануне исследования и утром в день исследования, для такого формата подготовки нужно записываться на процедуру в первой половине дня, если вы хотите провести колоноскопию вечером, как правило, вам предложат одноэтапную схему (весь объем выпивается за раз). Разделение препарата на 2 части позволит легче перенести вкус и объем выпитой жидкости (и препарата, и разрешенной жидкости после)
💚охладить разведенный раствор
💚в готовый раствор можно выдавить сок лимона, либо после принятого стакана раствора облизать дольку лимона (не съесть, а только облизать)
💚пить раствор через трубочку
💚запивать раствор приятной жидкостью, помимо обычной воды это может быть чай, бульон, светлый сок без мякоти (яблочный, виноградный, ананасовый), американо
💚не пить через силу, чтобы не было рвотного рефлекса / рвоты, лучше сделать паузу, отвлечься, а затем вернуться к процессу
💚при тошноте или дискомфорте при питье слабительного может помочь жевательная резинка без сахара, например, мятная

А знаете ли вы, как должен выглядеть "стул", косвенно отражающий готовность кишки к процедуре?
Последние 1-2 опорожнения утром - это только жидкость, прозрачная или светло-желтая (оттенок мочи или лимонада), без "каши", хлопьев или частиц, обычно через него видно дно унитаза.

Всем 9 баллов из 9 по Бостонской шкале!

А теперь к хорошим новостям, обещанный бомбический проект от нашего гепато-коллаба с Наташей Суворовой!

Вебинар «Непередаваемый пациент: цирроз на стыке хирургии, анестезии и терапии»

Когда?
1 марта в 16:00 по московскому времени, прямой эфир, после вебинара запись будет доступна еще 3 месяца

Что будем разбирать?

🔪 Хирургические вмешательства у пациента с циррозом:
• Прогнозирование рисков оперативного вмешательства у конкретного пациента
• Абсолютные противопоказания к вмешательству: когда операцию лучше отложить?
• Подготовка пациента с циррозом к плановому оперативному вмешательству
• Аналгезия и седация во время оперативного вмешательства
• Разбор клинического случая

💊 Выбор лекарственных препаратов у пациента с циррозом печени:
• Обезболивание
• Антибактериальная и противогрибковая терапия
• Антикоагулянтная терапия при различных клинических состояниях
• Лечение сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, дислипидемия, артериальная гипертензия, инфекция Нelicobacter pylori, применение ингибиторов протонной помпы, депрессия и тревожное расстройство
• Разбор клинических случаев

После вебинара также будут доступны удобные практические шаблоны и памятки:
🩹 Алгоритм принятия решения об оперативном вмешательстве
🩹 Шаблон предоперационной стратификации риска
🩹 Памятка по лекарственной безопасности во время операции (аналгезия и седация)
🩹 Памятка по безопасному назначению различных лекарственных препаратов при циррозе
🩹 Назначение антибактериальных препаратов пациентам с циррозом печени в зависимости от класса по Чайлд-Пью
🩹 Стратегия применения антикоагулянтных препаратов у пациентов с циррозом

Все подробности по ссылке:
https://hepatology-course.getcourse.ru/webinar

Про волков в овечьей шкуре

Мы уже привыкли к откровенно мракобесным рекомендациям: нас сложно удивить адскими коктейлями из 20 БАД, несуществующими диагнозами и неработающими препаратами. В интернете много говорят о красных флагах в выборе лечащего врача. Короче говоря, совсем откровенную чушь нести стало чуть сложнее.

Но среди полных мракобесов появились мимикрирующие мракобесы. Это когда берется какой-то известный доказанный факт и раскручивается совсем не в ту сторону. Расскажу на конкретном примере. Пациентка с функциональным расстройством кишечника говорит, что уже в курсе FODMAP - рассказывал нутрициолог. Сказал, что нужно убрать почти ВСЕ продукты, поменять способ приготовления и всю оставшуюся жизнь теперь давиться сухим филе с тушеными овощами (внезапно) и запивать водой (потому что чай и кофе тоже якобы нельзя). Пациентка сколько смогла "посидела" на такой диете, взвыла и бросила.

И вот получается - lowFODMAP диета - реально существующая и работающая диета. Но благодаря мимикрии мракобесов эта диета дискредитируются в глазах пациента, создает ложные запреты и вообще ни разу не объясняет "А как это поможет в моей проблеме?".

Вообще такая тенденция стала очень заметна - один товарищ-гастроэнтеролог (не будем называть имен), который любит приходить на крупные каналы и подкасты, постоянно использует этот трюк - взять известный факт (который легко проверить, вбив в гугле), но переврать его и вывернуть в свою пользу. И потом нести эту чушь в массы, создавая ложные представления на основании 1% правды. На конкретном примере, человек говорит: "Фруктоза вредна, вызывает ожирение печени" и далее "Поэтому фрукты нужно исключать!". Приехали. Да, фруктоза вызывает накопление жиров в печени, но не из фруктов, а добавленная! Разница все же есть, да?

Так вот, вернемся к lowFODMAP диете. lowFODMAP - это временная (обычно максимум до 6 недель) диета, после которой обязательно идут повторное введение продуктов и персонализация с учетом дозы углеводов и жалоб. Без опытного диетолога соблюдение этой диеты возможно, но риск ошибок и ненужных запретов с ограничениями заметно выше. Поэтому ведущие гайды прямо нам говорят: из-за сложности диеты лучше взять сопровождение опытного специалиста.

Главные ошибки, которые может совершить человек после таких "рекомендаций" мракобесных нутрициологов и врачей:
🍡слишком долгий и строгий этап исключения (как у пациентки - предложили соблюдать "навсегда")
🍡скрытые FODMAP-источники, а человек думает, что соблюдает, но фактически нет (конкретно в случае моей пациентки у нее отобрали почти все, включая чай и кофе, зато оставили красный болгарский перец и лук для бульона)
🍡ухудшение качества рациона, которое может привести к дефицитам

Краткая памятка, что такое FODMAP: это короткоцепочечные ферментируемые углеводы (олигосахариды, дисахариды, моносахариды и полиолы), которые плохо всасываются в тонкой кишке, тянут на себя воду и активно ферментируются микробиотой толстой кишки с образованием газа, который в свою очередь растягивает кишку. И на фоне висцеральной гиперчувствительности эти процессы приводят к появлению боли, вздутия и нарушению стула.