Как хозяйка кошки, я пару раз в день превращаюсь в археолога и привожу в порядок мысли, выгребая совочком содержимое лотка (как раньше продавали японский сад с песочком). И периодически я замечаю, что визуально объемы кала у Булки (Булка, прости) меняются. Так и родилась идея этого поста!

Нормально ли, что сегодня вышло больше, а завтра меньше? Когда стоит бить тревогу, а когда это вариант нормы?

В медицине привычный "объем" заменен на "массу" стула в сутки, потому что визуально объем оценивать трудно: он зависит от воды, газа, клетчатки, плотности, скорости транзита. В одном исследовании у здоровых взрослых в Великобритании медианная масса стула была около 106 г/сут, но по данным разных популяций средняя масса стула варьировала примерно от 72 до 470 г/сут. Это огромный разброс, и он во многом связан с питанием, особенно с количеством пищевых волокон.

Что есть норма?
Нормально, если в один день стула меньше или его нет, а на следующий день его больше. Нормальная частота дефекации у взрослых обычно укладывается в диапазон от 3 раз в неделю до 3 раз в день. Все это может быть вариантом нормы, если стул оформленный, легко отходит, нет боли, крови, ночных позывов и потери веса.

От чего зависит масса стула?
Главный фактор - это пищевые волокна. Чем больше неперевариваемых остатков пищи, тем больше субстрата доходит до толстой кишки, удерживает воду, увеличивает бактериальную массу и массу стула. Особенно влияют цельные злаки, отруби, овощи, бобовые, орехи, семена, псиллиум. Обзоры показали, что злаковая и овощная клетчатка увеличивали массу стула сильнее, чем фруктовая, а менее ферментируемые волокна давали больший прирост массы.

Также влияют:
🍡Количество еды
🍡Скорость транзита
🍡Микробиота
🍡Физическая активность, стресс, сон, поездки
🍡Менструальный цикл
🍡Лекарственные препараты

Когда изменение в массе - повод обратиться к врачу?
🤩Жидкий стул более 2-4 недель, есть императивность, ночные позывы, обезвоживание, боль, кровь, лихорадка, похудение
🤩Очень объемный, жирный, блестящий, плохо смывающийся, зловонный стул
🤩Меньше стула + необходимость натуживания, твердый стул, чувство неполного опорожнения, боль, вздутие, дефекация реже 3 раз в неделю
🤩Новое стойкое изменение привычного ритма, особенно после 45-50 лет или при семейном анамнезе колоректального рака/ВЗК/целиакии

Таким образом, у здорового человека объем кала может заметно меняться от дня к дню и от недели к неделе, это нормально, если сохраняется привычный паттерн и нет красных флагов.

Неочевидная причина болей в подреберье

Когда пациент говорит: «У меня болит справа под ребром» или "Слева под ребром", о чем будет в первую очередь думать врач-гастроэнтеролог? Наверное, о кишке, желчном пузыре, желудке или поджелудочной железе. Про "свои" органы, короче говоря.

Но полноценный сбор анамнеза может уберечь нас от ненужных обследований. Например, из недавнего с моего приема. Пациент отмечает появление болей в левом подреберье с иррадиацией в бок и спину. И вроде бы нет связи ни с приемом пищи, ни с дефекацией, но болит. Но в ходе расспроса вспоминает об эпизоде некой сыпи по ходу ребра в том же месте, где теперь болит. Прошло тогда само.

А там что? А там постгерпетическая невралгия после эпизода опоясывающего герпеса!

Почему боль ощущается как будто внутри живота?
Опоясывающий герпес поражает нервные корешки и кожные нервы. Если вовлечены грудные дерматомы, особенно Th5–Th10, боль может идти дугой от позвоночника к ребрам, эпигастрию или подреберью, имитируя боли гастро профиля.

Для такой боли характерны:
💙 боль с одной стороны, например, только справа под ребром;
💙 расположение полосой или дугой по ходу ребра
💙 жжение, покалывание, прострелы, ощущение "ожога"
💙 может быть больно от одежды, белья, прикосновения
💙 можно найти следы перенесенной сыпи: пигментация, рубчики, участки измененной чувствительности
💙 есть связь с эпизодом опоясывающего лишая в последние недели или месяцы

Лечится такая история в кабинете у невролога.

Какая диета действительно помогает при МАЖБП?

Хоть в диагнозе МАЖБП и фигурирует что-то про жир, но это не болезнь от жирной пищи в прямом смысле слова. Расшифровывается диагноз как "метаболически ассоциированная жировая болезнь печени", то есть печень страдает не отдельно, сама по себе, а вместе с другими нарушениями в обмене веществ: повышенным весом, окружностью талии, инсулинорезистентностью, высокой глюкозой, холестерином, давлением.

Поэтому лучшая диета при МАЖБП - не та, где "исключаем все жареное, острое и красное" (привет столу номер 5), а та, которая помогает улучшить метаболическое здоровье и которую человек сможет соблюдать годами.

Оптимальна, конечно же, старая-добрая средиземноморская диета: овощи каждый день, бобовые, цельнозерновые продукты, орехи, оливковое масло или другие источники ненасыщенных жиров, достаточно белка, меньше сладких напитков, выпечки, колбас, фастфуда и ультрапереработанных продуктов. Но на самом деле обозвать диету можно как угодно, не цепляемся за слово "средиземноморская", главное - это качество нутриентов, умеренный дефицит калорий и соблюдаемость (это когда можно так есть долго-долго без срывов, а не пару недель).

Ключевой лечебный фактор в таком случае - постепенное снижение массы тела (на 5-10% от исходной в зависимости от стадии заболевания).

При МАЖБП не нужно пожизненно есть пресную еду, избегать специй, бояться кофе, помидоров или чеснока. Берем что-то на подобие средиземноморской диеты (обзовите ее как хотите), создаем умеренный дефицит калорий, уменьшаем сладкие напитки и ультрапереработанные продукты, включаем достаточное количество белка и клетчатки и едим нормальную еду, а не страдаем.

Основа тарелки при МАЖБП:
🥦 половина тарелки - овощи
🍖четверть - белок: птица, яйца, творог, йогурт без сахара, бобовые, рыба, морепродукты, нежирное (белое) мясо
🧂четверть - сложные углеводы: гречка, булгур, овсянка, цельнозерновой хлеб, картофель, бобовые

Дополняем все жирами - оливковом маслом, орехами, авокадо или семенами - и вы прекрасны!

Не любите рыбу? Не проблема! Средиземноморский тип питания можно соблюдать и без неё: больше бобовых, орехов, оливкового масла, овощей, цельных круп и достаточно белка.

И помните, главный враг при МАЖБП - это не какое-то конкретное блюдо, а регулярный избыток калорий, сахара и ультрапереработанных продуктов.

Цитрусы и таблетки — плохое сочетание?

«Принимать утром перед едой». Такое назначение знакомо почти всем. Апельсиновый или грейпфрутовый сок по утрам очень полезен, ведь так? Значит, можно совместить приятное с полезным и запить соком таблетку. Почему это плохая идея, рассказывает гепатолог Софья Бакаева.

Если коротко: вещества в грейпфруте и некоторых других цитрусах могут менять работу белков организма (в частности, кишечных ферментов и переносчиков лекарств). Из-за этого одни препараты могут накапливаться и становиться токсичными, другие наоборот, хуже всасываются и слабее работают.

Давайте разберём подробнее.
Когда мы глотаем таблетку, она проходит через пищевод, желудок и попадает в тонкую кишку. Уже в стенке кишечника часть лекарства начинает преобразовываться ферментами (фермент – это специальный белок-помощник, который ускоряет нужные химические процессы в организме). Особенную роль в этом процессе играет фермент CYP3A4 (да, такое сложное у него название). Преобразование лекарства в стенке кишки – это специальный защитный механизм нашего организма, он не даёт некоторым веществам попасть в кровь в слишком большом количестве.

Грейпфрут и грейпфрутовый сок (и другие родственные цитрусовые) содержат фуранокумарины, вещества, которые могут блокировать CYP3A4 в кишечнике и печени. В результате лекарство, которое обычно частично преобразовывалось в кишечнике, попадает в системный кровоток в большем количестве.

Чем это может обернуться для того, кто запил таблетку соком грейпфрута?
▪️Может повыситься концентрация препарата в крови, а значит, вырастет риск побочных эффектов. Для некоторых статинов это может означать повышенный риск мышечного повреждения, препараты от повышенного давления снизят его слишком сильно, иммунодепрессанты станут токсичными, а лекарства от аритмии сами начнут нарушать сердечный ритм.
▪️Лекарство может сработать слабее. Некоторые препараты должны попасть из кишечника в кровь с помощью специальных белков-транспортёров. Фруктовые соки могут блокировать эти транспортёры. Тогда эффект будет обратным: лекарства в крови окажется меньше, и оно может работать хуже.

Что же, никакие цитрусовые нельзя совмещать с приёмом лекарств?
Грейпфрут, помело, севильские апельсины точно не стоит. Обычные сладкие апельсины обычно не влияют на фермент CYP3A4, но сок из них может блокировать транспортеры, меняя всасывание препарата. На такое же способен и яблочный сок, хотя это совсем не цитрус.

На какое время нужно разделять грейпфрут и лекарство?
Грейпфрут может подавлять кишечный CYP3A4 не просто на пару часов, а даже на сутки. В инструкции к некоторым лекарствам отдельно предупреждают: «не сочетать с грейпфрутом». В таком случае безопаснее совсем исключить цитрусовые во время лечения.

А чем можно запивать лекарства?
Водой. Это лучшее решение.


Max 🖌Дзен 🖌 VK🖌Приложение

Редкий диагноз в практике гастроэнтеролога

Или диагноз, к которому я пришла лишь спустя 2 года. Ладно-ладно, может быть, додумалась я и раньше, просто встречались мы с пациенткой нечасто. Доперла я до него только потому, что не клеилась картинка жалоб и состояния. Поэтому пришлось вернуться в точку старта и начать сбор анамнеза с самого начала.

Есть такой редкий диагноз исключения - эозинофильный колит. По нему нет как таковых крупных РКИ или универсальных клинических рекомендаций. А вот диагноз есть. Эозинофильный колит (ЭК) - это такой вариант эозинофильного заболевания ЖКТ, при котором есть:
🤩симптомы со стороны кишки
🤩эозинофильная инфильтрация в биоптатах
🤩и исключены вторичные причины эозинофилии

Для взрослых это достаточно редкое и не очень хорошо изученное заболевание. Первичный ЭК связан с иммунным/аллергическим воспалением, этиология до конца не известна. Есть еще вторичные причины тканевой эозинофилии: это и паразитарные инфекции, и ВЗК, и лекарства, пищевая аллергия, гематологические заболевания, аутоиммунные и системные болезни.

Симптомы достаточно неспецифичны: хроническая диарея, могут быть боли в животе, тенезмы, снижение веса, при тяжелом поражении присоединяется анемия и гипоальбуминемия.

Эндоскопически кишка может оставаться визуально нормальной. Поэтому для диагностики важна биопсия. Универсальных порогов эозинофильной инфильтрации для взрослых нет. Лечение - обычно глюкокортикоиды. По возможности - устранение вторичных причин. У моей пациентки есть лекарственная причина для потенциальной вторичной эозинофилии, но отменить этот препарат я не могу - качество жизни станет гораздо хуже. Поэтому я не знаю, первичный ли это эозинофильный колит или вторичный. Но лечение мы начали, посмотрим на динамику симптомов.