Когда грыжа и симптомы идеально совпали
Смотреть видеокейс здесь.
В этот раз никакой особенной морали — просто хороший рутинный случай😅 Пациентка 51 года, несколько месяцев боль в правой ягодице и по задней поверхности бедра. То меньше, то больше, но окончательно не проходит и уже порядком её достала. При этом никакого онемения, слабости в голени или стопе нет. Делаю нейроортопедию, тесты натяжения положительные — поэтому примерно представляю, что сейчас увижу на МРТ.
И действительно: L5–S1, грыжа. Начинаем последовательно опускаться по аксиальным срезам и прекрасно видим правый корешок: вот он выходит в эпидуральное пространство — и дальше оказывается непосредственно под грыжей. Получается совершенно понятный дискорадикулярный конфликт справа, который совпадает и со стороной, и с характером симптомов. При этом симптомы чисто болевые, без моторного дефицита.
Вот такие пациенты — очень хорошие кандидаты для эпидуральной инъекции. Боль длится уже гораздо больше 4–6 недель, значимого неврологического дефицита нет, хирургического лечения пациентка категорически не хочет, да и срочных показаний к нему здесь не видно. Поэтому захожу к S1 сверху ретродисковым доступом на L5–S1. В какой-то момент полной уверенности в положении иглы у меня не было, хотя тактильно всё было правильно. В таких ситуациях не нужно гадать — вводим контраст. И он идеально показывает эпидуральное распространение👌 Затем ввожу лекарство и повторяю уже снизу через S1. Контраст снизу идёт вверх, встречается с первым — в общем, «поцеловались»😅
Во время введения пациентка почувствовала ту самую знакомую, конкордантную боль, а сразу после процедуры отметила облегчение. Но немедленный эффект меня здесь особо не интересует: в смеси есть местный анестетик, поэтому через несколько минут фактически ничего оценивать не нужно. Самое интересное — что произойдёт с её привычной болью через пару недель. Вот тогда и будем оценивать настоящий результат эпидуральной инъекции.
Смотреть видеокейс здесь.
В этот раз никакой особенной морали — просто хороший рутинный случай😅 Пациентка 51 года, несколько месяцев боль в правой ягодице и по задней поверхности бедра. То меньше, то больше, но окончательно не проходит и уже порядком её достала. При этом никакого онемения, слабости в голени или стопе нет. Делаю нейроортопедию, тесты натяжения положительные — поэтому примерно представляю, что сейчас увижу на МРТ.
И действительно: L5–S1, грыжа. Начинаем последовательно опускаться по аксиальным срезам и прекрасно видим правый корешок: вот он выходит в эпидуральное пространство — и дальше оказывается непосредственно под грыжей. Получается совершенно понятный дискорадикулярный конфликт справа, который совпадает и со стороной, и с характером симптомов. При этом симптомы чисто болевые, без моторного дефицита.
Вот такие пациенты — очень хорошие кандидаты для эпидуральной инъекции. Боль длится уже гораздо больше 4–6 недель, значимого неврологического дефицита нет, хирургического лечения пациентка категорически не хочет, да и срочных показаний к нему здесь не видно. Поэтому захожу к S1 сверху ретродисковым доступом на L5–S1. В какой-то момент полной уверенности в положении иглы у меня не было, хотя тактильно всё было правильно. В таких ситуациях не нужно гадать — вводим контраст. И он идеально показывает эпидуральное распространение👌 Затем ввожу лекарство и повторяю уже снизу через S1. Контраст снизу идёт вверх, встречается с первым — в общем, «поцеловались»😅
Во время введения пациентка почувствовала ту самую знакомую, конкордантную боль, а сразу после процедуры отметила облегчение. Но немедленный эффект меня здесь особо не интересует: в смеси есть местный анестетик, поэтому через несколько минут фактически ничего оценивать не нужно. Самое интересное — что произойдёт с её привычной болью через пару недель. Вот тогда и будем оценивать настоящий результат эпидуральной инъекции.
❤13👍12🔥6
Есть сразу два подозреваемых «виновника» боли
Смотреть видеокейс https://netbolispb.ru/protryzia-i-radiculopatia-epiduralnaya-injekcia/.
Пациентка 38 лет, около полугода боль внизу спины с распространением в левую ягодицу, по задней поверхности бедра и немного на голень. Причём больше беспокоит ночью. Делаю нейроортопедию — и сначала возникают сомнения: а не крестцово-подвздошный ли это сустав? Некоторые провокационные тесты дают положительный результат. Но клиника как-то не складывается🤔 Нет боли при переворотах в кровати, вставании и усаживании, подъёме или спуске по лестнице. В общем, на КПС не очень похоже.
Смотрим МРТ — и здесь всё становится понятнее. L5–S1, протрузия. На аксиальных срезах сначала прекрасно видим левый корешок в эпидуральном жире, поднимаемся чуть выше — и бам: он оказывается непосредственно под протрузией. Сторона и распространение боли совпадают. Но есть ещё одна красивая находка — Modic 1. Казалось бы, вот ещё потенциальный источник боли. Только ни жалобы, ни нейроортопедия на него вообще не указывают. Хорошее напоминание, что даже Modic 1 на МРТ совершенно не обязательно означает: «вот отсюда и болит».
Боль длится уже шесть месяцев, консервативно лечилась много и вполне адекватно, выраженного моторного дефицита нет. Поэтому предлагаю эпидуральную инъекцию. Сначала захожу слева на L5–S1 ретродисково. Ввожу контраст: часть выходит наружу, но главное — он прекрасно обрисовывает ножку S1. Значит, находимся там, где нужно👌 Ввожу лекарство и затем иду снизу через S1-форамен. Контраст поднимается вверх и встречается с предыдущим.
В итоге довольно показательный случай не столько самой процедуры, сколько диагностики. Положительный провокационный тест ещё не делает КПС источником боли, а красивый Modic 1 на МРТ — не делает источником боли Modic. Здесь лучше всего друг с другом совпали характер иррадиации + нейроортопедия + дискорадикулярный конфликт L5–S1 слева. Его в итоге и лечим.
Смотреть видеокейс https://netbolispb.ru/protryzia-i-radiculopatia-epiduralnaya-injekcia/.
Пациентка 38 лет, около полугода боль внизу спины с распространением в левую ягодицу, по задней поверхности бедра и немного на голень. Причём больше беспокоит ночью. Делаю нейроортопедию — и сначала возникают сомнения: а не крестцово-подвздошный ли это сустав? Некоторые провокационные тесты дают положительный результат. Но клиника как-то не складывается🤔 Нет боли при переворотах в кровати, вставании и усаживании, подъёме или спуске по лестнице. В общем, на КПС не очень похоже.
Смотрим МРТ — и здесь всё становится понятнее. L5–S1, протрузия. На аксиальных срезах сначала прекрасно видим левый корешок в эпидуральном жире, поднимаемся чуть выше — и бам: он оказывается непосредственно под протрузией. Сторона и распространение боли совпадают. Но есть ещё одна красивая находка — Modic 1. Казалось бы, вот ещё потенциальный источник боли. Только ни жалобы, ни нейроортопедия на него вообще не указывают. Хорошее напоминание, что даже Modic 1 на МРТ совершенно не обязательно означает: «вот отсюда и болит».
Боль длится уже шесть месяцев, консервативно лечилась много и вполне адекватно, выраженного моторного дефицита нет. Поэтому предлагаю эпидуральную инъекцию. Сначала захожу слева на L5–S1 ретродисково. Ввожу контраст: часть выходит наружу, но главное — он прекрасно обрисовывает ножку S1. Значит, находимся там, где нужно👌 Ввожу лекарство и затем иду снизу через S1-форамен. Контраст поднимается вверх и встречается с предыдущим.
В итоге довольно показательный случай не столько самой процедуры, сколько диагностики. Положительный провокационный тест ещё не делает КПС источником боли, а красивый Modic 1 на МРТ — не делает источником боли Modic. Здесь лучше всего друг с другом совпали характер иррадиации + нейроортопедия + дискорадикулярный конфликт L5–S1 слева. Его в итоге и лечим.
❤16👍8🔥7👏3
Modic есть, но проблема может быть не только в нём
Смотреть видеокейс.
Пациентка 45 лет, около трёх лет срединная боль внизу спины. Причём с довольно характерными воспалительными чертами: в покое хуже, при физической активности становится легче. Смотрим МРТ — L5–S1 выглядит, мягко говоря, не очень😅 Диск дегенеративно изменён, прилегающие замыкательные пластинки тоже. На жироподавлении местами прекрасно виден Modic 1, а местами Modic 2. В общем, я бы назвал это Modic 1–2*
Но МРТ — это только половина истории. По нейроортопедии тест на переднюю колонну положительный и хорошо воспроизводит привычную боль. Казалось бы, всё сходится. Только prone instability test у неё тоже очень яркий — по интенсивности боли не меньше, а может, даже больше🤔 И вот это уже заставляет сомневаться: насколько здесь вообще преобладает воспалительный компонент диска и замыкательных пластинок, а насколько — сегментарная нестабильность? Поэтому гарантировать хороший эффект от внутридисковой инъекции я ей точно не мог.
Пациентка мучается уже три года, лечилась много, получала в том числе СИОЗСН и специально приехала из другого города на процедуру. Всё обсудили и решили попробовать. Под рентген-контролем захожу в L5–S1: сначала направляющая игла, через неё длинная Chiba, скольжу по верхнему суставному отростку и выхожу на диск. Проверяю положение в прямой и боковой проекциях, устанавливаю кончик по центру. Контраст даёт хороший внутридисковый паттерн — ввожу лекарственную смесь. Во время введения пациентка чувствует знакомую ей боль, а затем появляется характерное ощущение распирания, будто внутри образовался небольшой «шарик».
Теперь самое интересное — результат. Первые несколько дней после внутридисковой инъекции вообще могут быть не самыми приятными: распирание иногда сохраняется и даже требует дополнительного обезболивания. Поэтому оценивать процедуру сразу бессмысленно. Посмотрим, что произойдёт примерно через две недели. Если удастся уменьшить именно воспалительный компонент боли, дальше основную работу должна подхватить реабилитация — особенно учитывая её очень убедительный prone instability test.
Смотреть видеокейс.
Пациентка 45 лет, около трёх лет срединная боль внизу спины. Причём с довольно характерными воспалительными чертами: в покое хуже, при физической активности становится легче. Смотрим МРТ — L5–S1 выглядит, мягко говоря, не очень😅 Диск дегенеративно изменён, прилегающие замыкательные пластинки тоже. На жироподавлении местами прекрасно виден Modic 1, а местами Modic 2. В общем, я бы назвал это Modic 1–2*
Но МРТ — это только половина истории. По нейроортопедии тест на переднюю колонну положительный и хорошо воспроизводит привычную боль. Казалось бы, всё сходится. Только prone instability test у неё тоже очень яркий — по интенсивности боли не меньше, а может, даже больше🤔 И вот это уже заставляет сомневаться: насколько здесь вообще преобладает воспалительный компонент диска и замыкательных пластинок, а насколько — сегментарная нестабильность? Поэтому гарантировать хороший эффект от внутридисковой инъекции я ей точно не мог.
Пациентка мучается уже три года, лечилась много, получала в том числе СИОЗСН и специально приехала из другого города на процедуру. Всё обсудили и решили попробовать. Под рентген-контролем захожу в L5–S1: сначала направляющая игла, через неё длинная Chiba, скольжу по верхнему суставному отростку и выхожу на диск. Проверяю положение в прямой и боковой проекциях, устанавливаю кончик по центру. Контраст даёт хороший внутридисковый паттерн — ввожу лекарственную смесь. Во время введения пациентка чувствует знакомую ей боль, а затем появляется характерное ощущение распирания, будто внутри образовался небольшой «шарик».
Теперь самое интересное — результат. Первые несколько дней после внутридисковой инъекции вообще могут быть не самыми приятными: распирание иногда сохраняется и даже требует дополнительного обезболивания. Поэтому оценивать процедуру сразу бессмысленно. Посмотрим, что произойдёт примерно через две недели. Если удастся уменьшить именно воспалительный компонент боли, дальше основную работу должна подхватить реабилитация — особенно учитывая её очень убедительный prone instability test.
👍19🔥10❤9
Блокада порой способна отложить протезирование. Но не отменить его...
Смотреть видеокейс здесь.
Пациентка 59 лет, сильнейшая боль справа в паху, по бедру и до колена. А причина здесь, к сожалению, совершенно понятная — аваскулярный некроз с уже терминальным разрушением тазобедренного сустава. Сустав на рентгене выглядит очень грустно😅 И это тот случай, когда никакими блокадами мы его, конечно, не «вылечим». Здесь нужно эндопротезирование.
Но эту пациентку я уже видел примерно полгода назад. Тогда она тоже пришла с выраженной болью в паху, и я выполнил блокаду суставных ветвей запирательного и бедренного нервов. Боль уменьшилась, она смогла нормально заниматься реабилитацией и готовиться к операции. Всё шло вполне неплохо несколько месяцев, но последние недели боль снова резко усилилась — поэтому приехала повторить процедуру.
Техника та же. Сначала под рентгеном нахожу суставную веточку запирательного нерва, устанавливаю иглу, ввожу контраст и в ипсилатеральной косой проекции обязательно проверяю, что он не затекает в сустав. Затем лекарственная смесь. После этого перехожу к суставным ветвям бедренного нерва: устанавливаю иглу над передними отделами сустава, снова контраст — получаю нужное «облачко» — и ввожу препарат. В итоге временно выключаем две группы чувствительных ветвей, которые проводят значительную часть боли от передней капсулы тазобедренного сустава.
Важно понимать цель. Я не лечу аваскулярный некроз и не спасаю разрушенный сустав. Я лишь покупаю время. Прошлая блокада дала ей несколько месяцев, за которые она смогла заниматься реабилитацией. Сейчас попробуем выиграть ещё немного времени. Но дальше тянуть уже особо некуда — я всё настойчивее отправляю её на эндопротезирование, и вроде в этот раз она уже начинает со мной соглашаться🤷 Посмотрим.
Смотреть видеокейс здесь.
Пациентка 59 лет, сильнейшая боль справа в паху, по бедру и до колена. А причина здесь, к сожалению, совершенно понятная — аваскулярный некроз с уже терминальным разрушением тазобедренного сустава. Сустав на рентгене выглядит очень грустно😅 И это тот случай, когда никакими блокадами мы его, конечно, не «вылечим». Здесь нужно эндопротезирование.
Но эту пациентку я уже видел примерно полгода назад. Тогда она тоже пришла с выраженной болью в паху, и я выполнил блокаду суставных ветвей запирательного и бедренного нервов. Боль уменьшилась, она смогла нормально заниматься реабилитацией и готовиться к операции. Всё шло вполне неплохо несколько месяцев, но последние недели боль снова резко усилилась — поэтому приехала повторить процедуру.
Техника та же. Сначала под рентгеном нахожу суставную веточку запирательного нерва, устанавливаю иглу, ввожу контраст и в ипсилатеральной косой проекции обязательно проверяю, что он не затекает в сустав. Затем лекарственная смесь. После этого перехожу к суставным ветвям бедренного нерва: устанавливаю иглу над передними отделами сустава, снова контраст — получаю нужное «облачко» — и ввожу препарат. В итоге временно выключаем две группы чувствительных ветвей, которые проводят значительную часть боли от передней капсулы тазобедренного сустава.
Важно понимать цель. Я не лечу аваскулярный некроз и не спасаю разрушенный сустав. Я лишь покупаю время. Прошлая блокада дала ей несколько месяцев, за которые она смогла заниматься реабилитацией. Сейчас попробуем выиграть ещё немного времени. Но дальше тянуть уже особо некуда — я всё настойчивее отправляю её на эндопротезирование, и вроде в этот раз она уже начинает со мной соглашаться🤷 Посмотрим.
🔥12👏8👍6❤5⚡1
На МРТ бросается в глаза листез. Но болит не из-за него
Смотреть видеокейс здесь.
Пациентке 78 лет, очередное обострение боли внизу спины. Только теперь при некоторых движениях возникают такие прострелы в ягодицу, бедро и голень, что она буквально вскрикивает. Смотрим МРТ — и первое, что бросается в глаза, это довольно выраженный антелистез L4–L5. Казалось бы, вот он виновник. Но переходим на аксиалы: латеральные карманы действительно узкие, однако корешки L5 там вполне спокойно проходят. Никакой убедительной компрессии🤷
Идём ниже, на L5–S1, потому что и по нейроортопедии, и по характеру боли всё-таки больше похоже именно на L5. Сначала корешок выходит вполне прилично: вокруг ещё есть эпидуральный жир, форамен кажется свободным. А потом следующий срез — и бам💥 Корешок начинает довольно грубо сдавливаться. Возможно, здесь уже тяжёлый фораминальный стеноз, вплоть до III степени по Lee: на некоторых срезах кажется, что и сам корешок уже деформирован.
Пару недель назад я сделал ей трансфораминальную эпидуральную инъекцию. Эффект был прекрасный — четыре дня, по её словам, она буквально «порхала»😅 Потом боль постепенно вернулась, хотя даже сейчас примерно 50% эффекта сохраняется. Повторить эпидуральную инъекцию можно, но пациентке хочется большего. Поэтому в этот раз решил выполнитьпульсовое радиочастотное воздействие на спинальный ганглий L5. Под рентгеном подвёл РЧ-канюлю к форамену, стимуляцией получил знакомую ей иррадиацию в нужную область и выполнил высоковольтное пульсовое воздействие. После этого контрастом прокрасил область ганглия и завершил всё обычной эпидуральной инъекцией.
Теперь быстро выводы делать не будем. Эффект от пульсового радиочастотного воздействия имеет смысл оценивать минимум через две, а лучше через четыре недели. Посмотрим, удастся ли получить более продолжительное облегчение, чем после одной эпидуральной инъекции. Ну и реабилитацию никто не отменял — даже самая красивая интервенция не заменяет дальнейшую работу с движением и нагрузкой.
Смотреть видеокейс здесь.
Пациентке 78 лет, очередное обострение боли внизу спины. Только теперь при некоторых движениях возникают такие прострелы в ягодицу, бедро и голень, что она буквально вскрикивает. Смотрим МРТ — и первое, что бросается в глаза, это довольно выраженный антелистез L4–L5. Казалось бы, вот он виновник. Но переходим на аксиалы: латеральные карманы действительно узкие, однако корешки L5 там вполне спокойно проходят. Никакой убедительной компрессии🤷
Идём ниже, на L5–S1, потому что и по нейроортопедии, и по характеру боли всё-таки больше похоже именно на L5. Сначала корешок выходит вполне прилично: вокруг ещё есть эпидуральный жир, форамен кажется свободным. А потом следующий срез — и бам💥 Корешок начинает довольно грубо сдавливаться. Возможно, здесь уже тяжёлый фораминальный стеноз, вплоть до III степени по Lee: на некоторых срезах кажется, что и сам корешок уже деформирован.
Пару недель назад я сделал ей трансфораминальную эпидуральную инъекцию. Эффект был прекрасный — четыре дня, по её словам, она буквально «порхала»😅 Потом боль постепенно вернулась, хотя даже сейчас примерно 50% эффекта сохраняется. Повторить эпидуральную инъекцию можно, но пациентке хочется большего. Поэтому в этот раз решил выполнитьпульсовое радиочастотное воздействие на спинальный ганглий L5. Под рентгеном подвёл РЧ-канюлю к форамену, стимуляцией получил знакомую ей иррадиацию в нужную область и выполнил высоковольтное пульсовое воздействие. После этого контрастом прокрасил область ганглия и завершил всё обычной эпидуральной инъекцией.
Теперь быстро выводы делать не будем. Эффект от пульсового радиочастотного воздействия имеет смысл оценивать минимум через две, а лучше через четыре недели. Посмотрим, удастся ли получить более продолжительное облегчение, чем после одной эпидуральной инъекции. Ну и реабилитацию никто не отменял — даже самая красивая интервенция не заменяет дальнейшую работу с движением и нагрузкой.
🔥22❤12👍6
Боль до голени — а корешок вообще ни при чём
Смотреть видео клинического случая здесь.
Пациентка 76 лет, уже месяц сильнейшая боль внизу спины с распространением в левую ягодицу, бедро и голень. Спать не может, с боку на бок перевернуться практически невозможно. Онемения нет, слабости нет. На первый взгляд — ну чем не радикулопатия? Только начинаю делать нейроортопедию, а тесты натяжения все отрицательные🤔 Зато провокационные тесты на крестцово-подвздошный сустав — кластер Van der Wurff — уверенно воспроизводят её боль.
МРТ показывать даже не буду — типичное «страшное МРТ» человека 76 лет😅 Дегенеративного там много, только вот ни один нерв убедительно не сдавлен. Поэтому вместо того, чтобы лечить красивые изменения на снимках, проверяем другую гипотезу — левый крестцово-подвздошный сустав.
Под рентгеном устанавливаю иглу в КПС. По проекциям кажется, что стою идеально внутри. Но «кажется» для диагностической блокады недостаточно. Ввожу контраст — и он характерной змейкой заполняет полость сустава👌 Вот теперь мы точно знаем, где находится кончик иглы, и только после этого вводим диагностическую лекарственную смесь. Именно поэтому внутрисуставные блокады КПС я выполняю под рентген-контролем и с обязательным контрастированием.
Пациентка встаёт — около 90% привычной боли исчезло. И вот теперь блокада дала гораздо больше, чем просто временное обезболивание. Мы подтвердили источник боли и понимаем, куда двигаться дальше: работать с крестцово-подвздошным суставом и подключать направленную реабилитацию. А заодно ещё один пример того, почему иррадиация боли в бедро и даже голень сама по себе совершенно не доказывает радикулопатию.
Смотреть видео клинического случая здесь.
Пациентка 76 лет, уже месяц сильнейшая боль внизу спины с распространением в левую ягодицу, бедро и голень. Спать не может, с боку на бок перевернуться практически невозможно. Онемения нет, слабости нет. На первый взгляд — ну чем не радикулопатия? Только начинаю делать нейроортопедию, а тесты натяжения все отрицательные🤔 Зато провокационные тесты на крестцово-подвздошный сустав — кластер Van der Wurff — уверенно воспроизводят её боль.
МРТ показывать даже не буду — типичное «страшное МРТ» человека 76 лет😅 Дегенеративного там много, только вот ни один нерв убедительно не сдавлен. Поэтому вместо того, чтобы лечить красивые изменения на снимках, проверяем другую гипотезу — левый крестцово-подвздошный сустав.
Под рентгеном устанавливаю иглу в КПС. По проекциям кажется, что стою идеально внутри. Но «кажется» для диагностической блокады недостаточно. Ввожу контраст — и он характерной змейкой заполняет полость сустава👌 Вот теперь мы точно знаем, где находится кончик иглы, и только после этого вводим диагностическую лекарственную смесь. Именно поэтому внутрисуставные блокады КПС я выполняю под рентген-контролем и с обязательным контрастированием.
Пациентка встаёт — около 90% привычной боли исчезло. И вот теперь блокада дала гораздо больше, чем просто временное обезболивание. Мы подтвердили источник боли и понимаем, куда двигаться дальше: работать с крестцово-подвздошным суставом и подключать направленную реабилитацию. А заодно ещё один пример того, почему иррадиация боли в бедро и даже голень сама по себе совершенно не доказывает радикулопатию.
❤18👍11🔥7
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
🔥58❤17👏9👍6⚡3
МРТ выглядит ужасно. А пациент ходит больше километра
Здесь смотреть видеокейс.
Пациенту 89 лет. Немного болит спина, но больше беспокоит правая нога — ягодица, задняя поверхность бедра и наружная голень. Иногда похожие ощущения есть и слева. Боль появляется при ходьбе, некоторых движениях, ночью приходится искать удобное положение. А сидя — вообще ничего. И самое интересное: несмотря на всё это, пациент способен пройти больше километра вполне приличным темпом.
Теперь открываем МРТ — и вот здесь хочется спросить, как он вообще ходит😅 На L4–L5 выраженный антелистез L4, уже II степени. Переходим на аксиалы — позвоночного канала практически не осталось. Всё пространство занято дегенеративно изменёнными структурами, а для нервов остаётся буквально маленький «пятачок». По МРТ это тяжёлый стеноз. Причём на соседних уровнях тоже есть стеноз, но по сравнению с L4–L5 он выглядит почти прилично.
И вот отличный пример того, насколько МРТ и пациент иногда существуют в параллельных вселенных. Если смотреть только снимок — хочется срочно что-нибудь делать. А если смотреть на человека: 89 лет, ходит больше километра, сидя ничего не болит, выраженного функционального ограничения нет. Плюс хроническая болезнь почек, уже близкая к тяжёлой стадии. Поэтому лечить степень стеноза на картинке здесь совершенно не хочется.
Операция? На мой взгляд, нет. Эпидуральные инъекции? Тоже нет — при таком дегенеративном стенозе я не ожидаю от них значимого результата. А вот хорошая реабилитация вполне способна ещё увеличить дистанцию ходьбы и уменьшить боль. Поэтому здесь лечение максимально скучное😅 — движение, упражнения и сохранение функциональности. И ещё одно напоминание: чем страшнее МРТ, тем вовсе не обязательно хуже чувствует себя пациент.
Здесь смотреть видеокейс.
Пациенту 89 лет. Немного болит спина, но больше беспокоит правая нога — ягодица, задняя поверхность бедра и наружная голень. Иногда похожие ощущения есть и слева. Боль появляется при ходьбе, некоторых движениях, ночью приходится искать удобное положение. А сидя — вообще ничего. И самое интересное: несмотря на всё это, пациент способен пройти больше километра вполне приличным темпом.
Теперь открываем МРТ — и вот здесь хочется спросить, как он вообще ходит😅 На L4–L5 выраженный антелистез L4, уже II степени. Переходим на аксиалы — позвоночного канала практически не осталось. Всё пространство занято дегенеративно изменёнными структурами, а для нервов остаётся буквально маленький «пятачок». По МРТ это тяжёлый стеноз. Причём на соседних уровнях тоже есть стеноз, но по сравнению с L4–L5 он выглядит почти прилично.
И вот отличный пример того, насколько МРТ и пациент иногда существуют в параллельных вселенных. Если смотреть только снимок — хочется срочно что-нибудь делать. А если смотреть на человека: 89 лет, ходит больше километра, сидя ничего не болит, выраженного функционального ограничения нет. Плюс хроническая болезнь почек, уже близкая к тяжёлой стадии. Поэтому лечить степень стеноза на картинке здесь совершенно не хочется.
Операция? На мой взгляд, нет. Эпидуральные инъекции? Тоже нет — при таком дегенеративном стенозе я не ожидаю от них значимого результата. А вот хорошая реабилитация вполне способна ещё увеличить дистанцию ходьбы и уменьшить боль. Поэтому здесь лечение максимально скучное😅 — движение, упражнения и сохранение функциональности. И ещё одно напоминание: чем страшнее МРТ, тем вовсе не обязательно хуже чувствует себя пациент.
❤19👍8🔥5👏3
Когда болит одна рука, а источников боли сразу два
Смотреть видеокейс здесь - https://netbolispb.ru/kalcificiryushii-tendinit-plecha-barbotazh-s-yltrazvykov/
У меня что ни кальцинат, то обязательно рядом найдётся ещё что-нибудь интересное😅 Мужчина 60 лет. Длительно болело правое плечо, а потом добавилась совсем другая боль: шея → надплечье → рука → первые 2–3 пальца кисти. Простреливает, провоцируется движениями шеи. Смотрим МРТ — и там всё довольно убедительно. Справа грыжа выходит в латеральный карман с переходом на форамен и компримирует нервный корешок. Слева для сравнения — прекрасная открытая форамина и жир вокруг нерва.
Из-за этой корешковой боли пациент даже не смог вылежать МРТ плеча. Но принёс рентген, а там — здоровенный кальцинат. При этом за прошедшие примерно шесть недель радикулопатия постепенно начала отпускать сама. Поэтому с шеей решили ничего не делать: если динамика хорошая, зачем вмешиваться? А вот плечо продолжает болеть давно, поэтому делаем УЗИ. В сухожилии надостной мышцы кальцинат примерно 1,5 × 2 см, и по ультразвуковой картине он вполне подходит для барботажа (вероятно переходная фаза).
Беру толстую иглу 1,2 мм, под УЗИ прохожу через дельтовидную мышцу и захожу непосредственно в кальцинат. Дальше — барботаж: разрушаем и вымываем кальциевое содержимое. И здесь совершенно не обязательно получить красивую картинку, где за одну процедуру исчез весь кальцинат. Такое удаётся не всегда (тем более в переходной фазе). Если получилось существенно уменьшить его объём — уже хорошо, и этого часто достаточно для значимого клинического эффекта👌
А в конце обязательно работаем ещё с поддельтовидно-подакромиальной бурсой. Содержимое кальцината довольно реактогенное и само способно вызвать выраженное постпроцедурное воспаление, поэтому после барботажа выполняю туда инъекцию глюкокортикостероида. В итоге у одного пациента получились две совершенно разные причины боли в одной руке: шейная радикулопатия, которую пока вообще не трогаем, и кальцифицирующий тендинит, который как раз лечим малоинвазивно. Хороший пример того, почему «болит рука» — это ещё совсем не диагноз.
Смотреть видеокейс здесь - https://netbolispb.ru/kalcificiryushii-tendinit-plecha-barbotazh-s-yltrazvykov/
У меня что ни кальцинат, то обязательно рядом найдётся ещё что-нибудь интересное😅 Мужчина 60 лет. Длительно болело правое плечо, а потом добавилась совсем другая боль: шея → надплечье → рука → первые 2–3 пальца кисти. Простреливает, провоцируется движениями шеи. Смотрим МРТ — и там всё довольно убедительно. Справа грыжа выходит в латеральный карман с переходом на форамен и компримирует нервный корешок. Слева для сравнения — прекрасная открытая форамина и жир вокруг нерва.
Из-за этой корешковой боли пациент даже не смог вылежать МРТ плеча. Но принёс рентген, а там — здоровенный кальцинат. При этом за прошедшие примерно шесть недель радикулопатия постепенно начала отпускать сама. Поэтому с шеей решили ничего не делать: если динамика хорошая, зачем вмешиваться? А вот плечо продолжает болеть давно, поэтому делаем УЗИ. В сухожилии надостной мышцы кальцинат примерно 1,5 × 2 см, и по ультразвуковой картине он вполне подходит для барботажа (вероятно переходная фаза).
Беру толстую иглу 1,2 мм, под УЗИ прохожу через дельтовидную мышцу и захожу непосредственно в кальцинат. Дальше — барботаж: разрушаем и вымываем кальциевое содержимое. И здесь совершенно не обязательно получить красивую картинку, где за одну процедуру исчез весь кальцинат. Такое удаётся не всегда (тем более в переходной фазе). Если получилось существенно уменьшить его объём — уже хорошо, и этого часто достаточно для значимого клинического эффекта👌
А в конце обязательно работаем ещё с поддельтовидно-подакромиальной бурсой. Содержимое кальцината довольно реактогенное и само способно вызвать выраженное постпроцедурное воспаление, поэтому после барботажа выполняю туда инъекцию глюкокортикостероида. В итоге у одного пациента получились две совершенно разные причины боли в одной руке: шейная радикулопатия, которую пока вообще не трогаем, и кальцифицирующий тендинит, который как раз лечим малоинвазивно. Хороший пример того, почему «болит рука» — это ещё совсем не диагноз.
❤19🔥15👏6
Forwarded from Ревматология без тревог | Зоткина Кира
Ощущаю прям эйфорию, удовольствие от разбора коморбидных пациентов, когда всё по полочкам надо разложить. Как будто навёл порядок в шкафу, и всё лежит аккуратно на своих местах (тем временем шкаф меня не разобран годами 🙈 ).
Дано: женщина 65 лет. Весной 2026 года заболело справа в районе ягодицы с иррадиацией в ногу, в ноге жжение, онемение (пациентка сама отметила, что боль "не суставная"). Нашли грыжу в L5-S1, которая давила на корешок. Но пока пациентка делала МРТ того-сего в поисках причины боли, еще и в КПС описали сакроилиит (который слева на фото 1). Направлена к ревматологу (сакроилиит же). Дальше всё закрутилось. Выявили наличие HLA-B27 и немного повышенный РФ. В 2023 году был эпизод боли в области голеностопа при нагрузке, отёк области голеностопа (МРТ от 2023 г на 3-ем фото). Сейчас уже не болит.
Ревматологом поставлен диагноз аксиальный спондилоартрит, HLA-B27 ассоциированный, смешанная форма (сакроилиит, артрит). Назначен Метотрексат и НПВС постоянно. НПВС и так пациентка принимала от спины, но без эффекта.
Врач-альголог засомневался в диагнозе, и правильно. Он увидел, что боль не является воспалительной, да и сакроилиит на три копейки. Причина боли в области КПС справа и онемения в ноге - грыжа. Ещё остеопороз выявился, который не лечили раньше, не назначали ничего.
Отправил за 2-ым мнением ко мне.
В начале сентября сделана декомпрессия L5-S1, боль прошла, сейчас период реабилитации, но пациентка всё равно дошла до меня, потому что стоит диагноз аксСпА, Метотрексат успела попринимать месяц.
Что мы видим?
1. Малюсенький участок отека в КПС слева, болело справа, грыжа там корешок поджимала. Сейчас после операции боли почти нет. Сакроилиит слева - это просто постнагрузочные изменения. Из-за того, что пациентка не могла нормально ходить из-за боли в правой ноге, она давала нагрузку на левую сторону. Этот ее сакроилиит не болит, отек пройдет сам. Контролировать МРТ не нужно. Несмотря на носительство HLA-B27, это не проявление аксСпА.
2. Остеопороз - это действительно то, что требует внимания. Причина низкой плотности костей в данном случае - ранняя менопауза (до 45 лет). Вторичного остеопороза нет (кальций, ПТГ, всё там в норме). Вот это случай, когда я предпочитаю первым назначать Деносумаб, а не Бисфосфонаты, потому что при использовании Деносумаба пошустрее идёт прирост. Если бы Т-критерий был повыше, я бы назначила Бисфосфонаты. Не считаю их устаревшими. Всё равно мы в итоге к ним придём с пациенткой, т.к. после Деносумаба обязателен переход на них.
3. Я успела и МРТ голеностопа посмотреть от 2023 года. Видим отёк таранной кости. Это не артрит. Почему он случился - уже сложно сказать, 3 года прошло. Вообще при остеопорозе такое может быть - по типу стресс-перелома на фоне нагрузки (пациентка вспомнила, что боль а голеностопе появилась после отпуска на море: возможно много ходила или ногу подвернула). Главное для меня, как для ревматолога, что артрита не было.
То есть показаний для Метотрексата нет, как и для каких-либо еще иммуносупрессивных препаратов.
Так что диагноз аксиальный спондилоартрит я сняла/не поставила (называйте как хотите).
"Данных за аксиальный спондилоартрит не получено, Метотрексат не требуется" - вот так я написала, кому интересно))
Вот за часовой приём мы это всё разложили, немного даже задержались. Повторная встреча нужна только через год по поводу остеопороза.
Дано: женщина 65 лет. Весной 2026 года заболело справа в районе ягодицы с иррадиацией в ногу, в ноге жжение, онемение (пациентка сама отметила, что боль "не суставная"). Нашли грыжу в L5-S1, которая давила на корешок. Но пока пациентка делала МРТ того-сего в поисках причины боли, еще и в КПС описали сакроилиит (который слева на фото 1). Направлена к ревматологу (сакроилиит же). Дальше всё закрутилось. Выявили наличие HLA-B27 и немного повышенный РФ. В 2023 году был эпизод боли в области голеностопа при нагрузке, отёк области голеностопа (МРТ от 2023 г на 3-ем фото). Сейчас уже не болит.
Ревматологом поставлен диагноз аксиальный спондилоартрит, HLA-B27 ассоциированный, смешанная форма (сакроилиит, артрит). Назначен Метотрексат и НПВС постоянно. НПВС и так пациентка принимала от спины, но без эффекта.
Врач-альголог засомневался в диагнозе, и правильно. Он увидел, что боль не является воспалительной, да и сакроилиит на три копейки. Причина боли в области КПС справа и онемения в ноге - грыжа. Ещё остеопороз выявился, который не лечили раньше, не назначали ничего.
Отправил за 2-ым мнением ко мне.
В начале сентября сделана декомпрессия L5-S1, боль прошла, сейчас период реабилитации, но пациентка всё равно дошла до меня, потому что стоит диагноз аксСпА, Метотрексат успела попринимать месяц.
Что мы видим?
1. Малюсенький участок отека в КПС слева, болело справа, грыжа там корешок поджимала. Сейчас после операции боли почти нет. Сакроилиит слева - это просто постнагрузочные изменения. Из-за того, что пациентка не могла нормально ходить из-за боли в правой ноге, она давала нагрузку на левую сторону. Этот ее сакроилиит не болит, отек пройдет сам. Контролировать МРТ не нужно. Несмотря на носительство HLA-B27, это не проявление аксСпА.
2. Остеопороз - это действительно то, что требует внимания. Причина низкой плотности костей в данном случае - ранняя менопауза (до 45 лет). Вторичного остеопороза нет (кальций, ПТГ, всё там в норме). Вот это случай, когда я предпочитаю первым назначать Деносумаб, а не Бисфосфонаты, потому что при использовании Деносумаба пошустрее идёт прирост. Если бы Т-критерий был повыше, я бы назначила Бисфосфонаты. Не считаю их устаревшими. Всё равно мы в итоге к ним придём с пациенткой, т.к. после Деносумаба обязателен переход на них.
3. Я успела и МРТ голеностопа посмотреть от 2023 года. Видим отёк таранной кости. Это не артрит. Почему он случился - уже сложно сказать, 3 года прошло. Вообще при остеопорозе такое может быть - по типу стресс-перелома на фоне нагрузки (пациентка вспомнила, что боль а голеностопе появилась после отпуска на море: возможно много ходила или ногу подвернула). Главное для меня, как для ревматолога, что артрита не было.
То есть показаний для Метотрексата нет, как и для каких-либо еще иммуносупрессивных препаратов.
Так что диагноз аксиальный спондилоартрит я сняла/не поставила (называйте как хотите).
"Данных за аксиальный спондилоартрит не получено, Метотрексат не требуется" - вот так я написала, кому интересно))
Вот за часовой приём мы это всё разложили, немного даже задержались. Повторная встреча нужна только через год по поводу остеопороза.
❤21🔥10👏5👍3
Modic 1 есть. А колоть его не нужно
Смотреть видеокейс здесь - https://netbolispb.ru/modic-1-na-mrt-no-prichina-boli-ne-v-vospalenii/
Не все готовы принять тот факт, что красивый Modic 1 на МРТ совершенно не обязательно является источником боли🤷 Пациентка 40+, боль внизу спины, периодически отдаёт в ягодицу, по задней поверхности бедра и голени. Ни онемения, ни слабости. Открываем МРТ: L5–S1, изменения замыкательных пластинок, проверяем на жироподавлении — да, это Modic 1. Казалось бы, вот он, воспалительный компонент, бери и лечи.
Но смотрим дальше. На аксиалах небольшой пролапс диска, сужены латеральные карманы. Причём раньше у неё болело слева, а теперь симптомы преимущественно справа. Есть синовит фасеточных суставов, толстая жёлтая связка — в общем, сегмент выглядит весьма дегенеративно. А клинически боль появляется при резких движениях, переворотах с боку на бок, вставании со стула. Тесты натяжения отрицательные. Зато prone instability test очень убедительно воспроизводит её боль.
И здесь самое интересное — анамнез. Утро у неё вообще лучшее время суток. Никакой утренней скованности. В покое боль не нарастает. То есть того клинического паттерна, который заставил бы меня считать Modic 1 ведущим воспалительным источником боли, здесь просто нет. Зато механический характер симптомов и нейроортопедия прекрасно укладываются в клиническую сегментарную нестабильность.
Поэтому ни внутридисковую, ни эпидуральную инъекцию я здесь делать не буду. На МРТ можно найти и Modic 1, и небольшой пролапс, и стеноз латеральных карманов — но лечить нужно не каждую находку на снимке, а механизм боли конкретного пациента. В данном случае тактика гораздо менее эффектная для видео😅 : длительная дисциплинированная реабилитация, работа со стабильностью и контролем движений, а лекарства — только на периоды обострения.
Смотреть видеокейс здесь - https://netbolispb.ru/modic-1-na-mrt-no-prichina-boli-ne-v-vospalenii/
Не все готовы принять тот факт, что красивый Modic 1 на МРТ совершенно не обязательно является источником боли🤷 Пациентка 40+, боль внизу спины, периодически отдаёт в ягодицу, по задней поверхности бедра и голени. Ни онемения, ни слабости. Открываем МРТ: L5–S1, изменения замыкательных пластинок, проверяем на жироподавлении — да, это Modic 1. Казалось бы, вот он, воспалительный компонент, бери и лечи.
Но смотрим дальше. На аксиалах небольшой пролапс диска, сужены латеральные карманы. Причём раньше у неё болело слева, а теперь симптомы преимущественно справа. Есть синовит фасеточных суставов, толстая жёлтая связка — в общем, сегмент выглядит весьма дегенеративно. А клинически боль появляется при резких движениях, переворотах с боку на бок, вставании со стула. Тесты натяжения отрицательные. Зато prone instability test очень убедительно воспроизводит её боль.
И здесь самое интересное — анамнез. Утро у неё вообще лучшее время суток. Никакой утренней скованности. В покое боль не нарастает. То есть того клинического паттерна, который заставил бы меня считать Modic 1 ведущим воспалительным источником боли, здесь просто нет. Зато механический характер симптомов и нейроортопедия прекрасно укладываются в клиническую сегментарную нестабильность.
Поэтому ни внутридисковую, ни эпидуральную инъекцию я здесь делать не буду. На МРТ можно найти и Modic 1, и небольшой пролапс, и стеноз латеральных карманов — но лечить нужно не каждую находку на снимке, а механизм боли конкретного пациента. В данном случае тактика гораздо менее эффектная для видео😅 : длительная дисциплинированная реабилитация, работа со стабильностью и контролем движений, а лекарства — только на периоды обострения.
🔥24❤13👍4
Порой реабилитации оказывается недостаточно
Смотреть видео здесь https://netbolispb.ru/stenoz-l3-l4-i-radikylopatia-epidyralnaya-injekcia/
Не всегда первоначальный план срабатывает🤷 Пациентка 55 лет: боль из поясницы в правую ягодицу, дальше по передней поверхности бедра, через колено на внутреннюю поверхность голени. Там же периодически немеет. По распределению очень похоже на L4, и МРТ довольно хорошо объясняет, почему именно этот корешок страдает. На L3–L4 для него осталось совсем узкое пространство.
Причём сегмент интересный. Есть изменения Modic I–II, фасеточная киста и выраженное дегенеративное сужение латерального кармана. Киста тоже может участвовать в компрессии L4. В общем, здесь совпало главное: анатомия на МРТ соответствует клинической картине. Но сразу с иголками мы не побежали. Примерно полтора месяца пациентка занималась реабилитацией и даже сбросила несколько килограммов — при ожирении это тоже полезная часть лечения. А вот боль, к сожалению, существенно не изменилась.
Поэтому переходим ко второму этапу — эпидуральной инъекции. Под рентген-контролем трансфораминально подвожу иглу, обязательно контрастирую: контраст обтекает ножку и распространяется эпидурально к зоне стеноза, сосудистого паттерна нет. Затем повторяю процедуру с соседнего уровня, чтобы подвести препарат к стенозированному участку ещё и с другой стороны. Получается, условно говоря, подошли к стенозу сверху и снизу👌
Важно понимать цель. Эпидуральная инъекция не расширит позвоночный канал, не уберёт кисту и не «вылечит» дегенеративный сегмент. Я хочу уменьшить радикулярную боль настолько, чтобы пациентка смогла снова нормально заниматься и реализовать потенциал реабилитации. Если получится — прекрасно, возвращаемся к упражнениям. Если же последовательность реабилитация → эпидуральная инъекция не даст приемлемого результата и функциональные ограничения сохранятся, тогда следующим этапом уже будем обсуждать декомпрессию — по возможности эндоскопическую.
Смотреть видео здесь https://netbolispb.ru/stenoz-l3-l4-i-radikylopatia-epidyralnaya-injekcia/
Не всегда первоначальный план срабатывает🤷 Пациентка 55 лет: боль из поясницы в правую ягодицу, дальше по передней поверхности бедра, через колено на внутреннюю поверхность голени. Там же периодически немеет. По распределению очень похоже на L4, и МРТ довольно хорошо объясняет, почему именно этот корешок страдает. На L3–L4 для него осталось совсем узкое пространство.
Причём сегмент интересный. Есть изменения Modic I–II, фасеточная киста и выраженное дегенеративное сужение латерального кармана. Киста тоже может участвовать в компрессии L4. В общем, здесь совпало главное: анатомия на МРТ соответствует клинической картине. Но сразу с иголками мы не побежали. Примерно полтора месяца пациентка занималась реабилитацией и даже сбросила несколько килограммов — при ожирении это тоже полезная часть лечения. А вот боль, к сожалению, существенно не изменилась.
Поэтому переходим ко второму этапу — эпидуральной инъекции. Под рентген-контролем трансфораминально подвожу иглу, обязательно контрастирую: контраст обтекает ножку и распространяется эпидурально к зоне стеноза, сосудистого паттерна нет. Затем повторяю процедуру с соседнего уровня, чтобы подвести препарат к стенозированному участку ещё и с другой стороны. Получается, условно говоря, подошли к стенозу сверху и снизу👌
Важно понимать цель. Эпидуральная инъекция не расширит позвоночный канал, не уберёт кисту и не «вылечит» дегенеративный сегмент. Я хочу уменьшить радикулярную боль настолько, чтобы пациентка смогла снова нормально заниматься и реализовать потенциал реабилитации. Если получится — прекрасно, возвращаемся к упражнениям. Если же последовательность реабилитация → эпидуральная инъекция не даст приемлемого результата и функциональные ограничения сохранятся, тогда следующим этапом уже будем обсуждать декомпрессию — по возможности эндоскопическую.
Аверьянов Дмитрий – лечение боли в СПб
Стеноз L3–L4 и радикулопатия L4: эпидуральная инъекция – Аверьянов Дмитрий
Стеноз L3–L4 с компрессией корешка L4: реабилитация не уменьшила боль. Показываю трансфораминальную эпидуральную инъекцию. кмн Аверьянов. Запись на консультацию
❤18🔥14👍10
Вот здесь Modic 1, похоже, действительно болит
Смотреть/читать весь кейс здесь - https://netbolispb.ru/modic-1-i-bol-v-spine-vnytridiskovaya-injekcia/
Недавно показывал случай, где на МРТ был прекрасный Modic 1, а клинически лечить его совершенно не хотелось. Здесь практически противоположная история. Коллега, 34 года, несколько лет мучается болью внизу спины. В покое становится хуже, движение облегчает, а самое неприятное время — утро. НПВС помогают очень хорошо, но заканчивает принимать — боль возвращается. То есть воспалительный компонент уже по анамнезу выглядит весьма убедительно.
Смотрим МРТ. L4–L5 — выраженные изменения замыкательных пластинок по типу Modic 1*. Есть ещё синовит фасеточных суставов, который может косвенно говорить об изменённой биомеханике сегмента. Проверяю нейроортопедией: нагрузка на переднюю колонну вызывает очень яркую привычную боль, а вот prone instability test и passive lumbar extension — сомнительные. В общем, здесь клиника и МРТ складываются совсем иначе, чем в предыдущем случае: я считаю, что сейчас именно воспалительный компонент в сегменте доминирует.
Поэтому выполняем внутридисковую инъекцию. Метод двойной иглы: сначала более толстая игла, через неё длинная Chiba, затем под контролем двух рентгеновских проекций устанавливаю кончик в центре диска. Контраст красиво заполняет жёстко дегенерированный L4–L5 — значит, находимся там, где планировали👌 После введения смеси привычная центральная боль сразу сменилась ощущением, будто внутри позвоночника «раздули шарик». Это ожидаемая реакция на увеличение внутридискового давления, которая должна постепенно уйти.
Акцентирую - важно не перепутать лечение симптомов с лечением причины. От внутридисковой инъекции я жду уменьшения воспалительного компонента и существенного облегчения в ближайшие недели. А дальше начинается менее эффектная, но гораздо более важная часть: длительная дисциплинированная реабилитация и работа над контролем и стабилизацией корпуса. Инъекция должна не заменить упражнения, а дать возможность нормально к ним вернуться.
Смотреть/читать весь кейс здесь - https://netbolispb.ru/modic-1-i-bol-v-spine-vnytridiskovaya-injekcia/
Недавно показывал случай, где на МРТ был прекрасный Modic 1, а клинически лечить его совершенно не хотелось. Здесь практически противоположная история. Коллега, 34 года, несколько лет мучается болью внизу спины. В покое становится хуже, движение облегчает, а самое неприятное время — утро. НПВС помогают очень хорошо, но заканчивает принимать — боль возвращается. То есть воспалительный компонент уже по анамнезу выглядит весьма убедительно.
Смотрим МРТ. L4–L5 — выраженные изменения замыкательных пластинок по типу Modic 1*. Есть ещё синовит фасеточных суставов, который может косвенно говорить об изменённой биомеханике сегмента. Проверяю нейроортопедией: нагрузка на переднюю колонну вызывает очень яркую привычную боль, а вот prone instability test и passive lumbar extension — сомнительные. В общем, здесь клиника и МРТ складываются совсем иначе, чем в предыдущем случае: я считаю, что сейчас именно воспалительный компонент в сегменте доминирует.
Поэтому выполняем внутридисковую инъекцию. Метод двойной иглы: сначала более толстая игла, через неё длинная Chiba, затем под контролем двух рентгеновских проекций устанавливаю кончик в центре диска. Контраст красиво заполняет жёстко дегенерированный L4–L5 — значит, находимся там, где планировали👌 После введения смеси привычная центральная боль сразу сменилась ощущением, будто внутри позвоночника «раздули шарик». Это ожидаемая реакция на увеличение внутридискового давления, которая должна постепенно уйти.
Акцентирую - важно не перепутать лечение симптомов с лечением причины. От внутридисковой инъекции я жду уменьшения воспалительного компонента и существенного облегчения в ближайшие недели. А дальше начинается менее эффектная, но гораздо более важная часть: длительная дисциплинированная реабилитация и работа над контролем и стабилизацией корпуса. Инъекция должна не заменить упражнения, а дать возможность нормально к ним вернуться.
👍21❤12🔥7⚡2
«С паршивой овцы хоть шерсти клок» — плохая стратегия лечения стеноза
Смотреть/читать полный здесь - https://netbolispb.ru/stenoz-l3-l4-i-neirogennaya-hromota-kogda-operirovat/
Есть в малоинвазивном лечении тактика, которую я для себя называю именно так😅 Когда основную проблему пациента процедура решить не может, но можно уменьшить хотя бы какую-нибудь боль — и это преподнести как результат лечения. Пациентка 82 лет. При ходьбе нарастает боль в пояснице, ягодице и бедре, появляется тяжесть в ногах. Примерно через 100 метров приходится сесть и отдохнуть. Вот это уже очень похоже на нейрогенную хромоту.
На МРТ много всего интересного. Старая вертебропластика по поводу когда-то названной «агрессивной» гемангиомы. Красивый Modic 1 на T12–L1, который клинически совершенно молчит. И наконец-то, что действительно совпадает с жалобами, — выраженный стеноз L3–L4 с сужением латеральных карманов. То есть здесь особенно важно не выбрать самую яркую картинку, а найти изменение, которое объясняет те самые 100 метров.
А пациентке предложили радиочастотную денервацию. Здесь принципиальный момент: если у неё действительно есть сопутствующая фасеточная боль, после диагностических блокад и РЧА поясница вполне может болеть меньше. Только нейрогенную хромоту это не уберёт. Канал шире не станет, а пациентка как проходила свои условные 100 метров, так основной функциональной проблемой и останется ограничение ходьбы. Потом была ещё попытка связать симптомы с крестцово-подвздошным суставом, хотя на представленном снимке даже убедительного внутрисуставного распространения контраста я не увидел.
Поэтому я предложил ориентироваться не на то, какую боль технически проще заблокировать, а на то, что реально ограничивает пациентку в жизни. В её случае это нейрогенная хромота на фоне стеноза L3–L4. Несмотря на возраст, общее состояние у неё хорошее, поэтому после обсуждения вариантов она отправилась к спинальному хирургу решать вопрос о малоинвазивной декомпрессии. Лучший малоинвазивный манёвр — вовремя понять, что пациенту нужна совсем не очередная иголка.
Смотреть/читать полный здесь - https://netbolispb.ru/stenoz-l3-l4-i-neirogennaya-hromota-kogda-operirovat/
Есть в малоинвазивном лечении тактика, которую я для себя называю именно так😅 Когда основную проблему пациента процедура решить не может, но можно уменьшить хотя бы какую-нибудь боль — и это преподнести как результат лечения. Пациентка 82 лет. При ходьбе нарастает боль в пояснице, ягодице и бедре, появляется тяжесть в ногах. Примерно через 100 метров приходится сесть и отдохнуть. Вот это уже очень похоже на нейрогенную хромоту.
На МРТ много всего интересного. Старая вертебропластика по поводу когда-то названной «агрессивной» гемангиомы. Красивый Modic 1 на T12–L1, который клинически совершенно молчит. И наконец-то, что действительно совпадает с жалобами, — выраженный стеноз L3–L4 с сужением латеральных карманов. То есть здесь особенно важно не выбрать самую яркую картинку, а найти изменение, которое объясняет те самые 100 метров.
А пациентке предложили радиочастотную денервацию. Здесь принципиальный момент: если у неё действительно есть сопутствующая фасеточная боль, после диагностических блокад и РЧА поясница вполне может болеть меньше. Только нейрогенную хромоту это не уберёт. Канал шире не станет, а пациентка как проходила свои условные 100 метров, так основной функциональной проблемой и останется ограничение ходьбы. Потом была ещё попытка связать симптомы с крестцово-подвздошным суставом, хотя на представленном снимке даже убедительного внутрисуставного распространения контраста я не увидел.
Поэтому я предложил ориентироваться не на то, какую боль технически проще заблокировать, а на то, что реально ограничивает пациентку в жизни. В её случае это нейрогенная хромота на фоне стеноза L3–L4. Несмотря на возраст, общее состояние у неё хорошее, поэтому после обсуждения вариантов она отправилась к спинальному хирургу решать вопрос о малоинвазивной декомпрессии. Лучший малоинвазивный манёвр — вовремя понять, что пациенту нужна совсем не очередная иголка.
Аверьянов Дмитрий – лечение боли в СПб
Стеноз L3–L4 и нейрогенная хромота: когда нужна операция – Аверьянов Дмитрий
82-летняя пациентка проходит лишь 100 метров из-за стеноза L3–L4. Почему блокады и РЧА не устраняют нейрогенную хромоту?
🔥21❤8👏4
Хирурги, сегодня я всё-таки отправляю вам пациента😅
Смотреть/читать подробнее здесь - https://netbolispb.ru/grizhal4-l5-i-slabost-kogda-nyzhna-operacia/
Хирурги иногда ворчат, что я слишком редко отправляю к ним пациентов с грыжами. Исправляюсь. Пациентка 51 года, больше шести недель очень сильной боли: поясница → ягодица → переднелатеральная поверхность бедра → через колено → внутренняя поверхность голени. Там же онемение. НПВС практически не справляются, габапентин уже в очень серьёзной дозе. Но самое важное — при тестировании квадрицепса (single leg sit to stand test) есть слабость. То есть это уже не просто боль.
Открываем МРТ. На срединных сагитталах сначала ничего впечатляющего: обычные возрастные дисковые изменения. Но начинаем смещаться влево, туда, где симптомы, — и бам💥 На L3–L4 нормальная форамина, вокруг корешка прекрасный белый жир. А на L4–L5 нерв уже грубо деформирован дисковым пролапсом. На аксиалах выглядит ещё убедительнее: широкое основание и выраженная компрессия. То есть МРТ прекрасно совпадает с клиникой L4-радикулопатии.
Мне уже совсем не хочется проверять, насколько хорошо сработает очередная эпидуральная инъекция. У нас одновременно есть сильная рефрактерная боль, онемение, объективная слабость квадрицепса и соответствующая этому грубая компрессия корешка на МРТ. Инъекцией можно попытаться уменьшить воспалительный компонент вокруг нерва, но механически освободить настолько деформированный корешок она не сможет.
Поэтому сегодня без иголок — пациентка отправляется к нейрохирургу для обсуждения декомпрессии, желательно малоинвазивной или эндоскопической, если анатомия это позволит. Большинство грыж действительно прекрасно обходятся без операции. Но задача врача, который занимается консервативным и малоинвазивным лечением, — не только не отправлять на операцию лишних пациентов, но и вовремя отправить того, кому декомпрессия действительно нужна.
Смотреть/читать подробнее здесь - https://netbolispb.ru/grizhal4-l5-i-slabost-kogda-nyzhna-operacia/
Хирурги иногда ворчат, что я слишком редко отправляю к ним пациентов с грыжами. Исправляюсь. Пациентка 51 года, больше шести недель очень сильной боли: поясница → ягодица → переднелатеральная поверхность бедра → через колено → внутренняя поверхность голени. Там же онемение. НПВС практически не справляются, габапентин уже в очень серьёзной дозе. Но самое важное — при тестировании квадрицепса (single leg sit to stand test) есть слабость. То есть это уже не просто боль.
Открываем МРТ. На срединных сагитталах сначала ничего впечатляющего: обычные возрастные дисковые изменения. Но начинаем смещаться влево, туда, где симптомы, — и бам💥 На L3–L4 нормальная форамина, вокруг корешка прекрасный белый жир. А на L4–L5 нерв уже грубо деформирован дисковым пролапсом. На аксиалах выглядит ещё убедительнее: широкое основание и выраженная компрессия. То есть МРТ прекрасно совпадает с клиникой L4-радикулопатии.
Мне уже совсем не хочется проверять, насколько хорошо сработает очередная эпидуральная инъекция. У нас одновременно есть сильная рефрактерная боль, онемение, объективная слабость квадрицепса и соответствующая этому грубая компрессия корешка на МРТ. Инъекцией можно попытаться уменьшить воспалительный компонент вокруг нерва, но механически освободить настолько деформированный корешок она не сможет.
Поэтому сегодня без иголок — пациентка отправляется к нейрохирургу для обсуждения декомпрессии, желательно малоинвазивной или эндоскопической, если анатомия это позволит. Большинство грыж действительно прекрасно обходятся без операции. Но задача врача, который занимается консервативным и малоинвазивным лечением, — не только не отправлять на операцию лишних пациентов, но и вовремя отправить того, кому декомпрессия действительно нужна.
🔥21❤10👍9⚡4
Ради гидродиссекции она приехала ко мне с другого конца страны
Смотреть видеокейс здесь - https://netbolispb.ru/sindrom-zapyastnogo-kanala-gidrodissekcia/
Пациентке 43 года. Во время двух беременностей появился практически классический синдром запястного канала, причём с обеих сторон. Не столько боль, сколько онемение и неприятные дизестезии в первых 3–4 пальцах кистей. Ночью они её даже специально не будят, но если проснулась — руки уже онемевшие. Обследована она была вполне прилично: ЭНМГ подтвердила синдром запястного канала средней степени. А вот специалиста, который выполнит рекомендованную ей гидродиссекцию, по месту жительства не нашлось. Поэтому приехала ко мне в Петербург издалека.
На УЗИ находим срединный нерв и начинаем самое интересное. Иглу веду в плоскости сканирования, аккуратно обхожу сосуды и сначала жидкостью отделяю нерв снизу. Затем немного меняю направление и положение среза иглы — и гидродиссекция продолжается уже с другой стороны нерва. На экране прекрасно видно, как вводимый раствор буквально создаёт пространство вокруг срединного нерва. Собственно, это и есть гидродиссекция👌
Почему не отправить её сразу на операцию? Потому что у неё пока средняя степень компрессионной нейропатии, без описанной тяжёлой моторной симптоматики, поэтому малоинвазивный этап вполне можно попробовать. Плюс выяснилось, что ортезы она использовала мягкие. А смысл ночного ортеза при карпальном туннельном синдроме как раз в том, чтобы удерживать запястье в нейтральном положении, поэтому он должен это положение действительно фиксировать.
А дальше для меня важна не только величина эффекта, но и его продолжительность. Если симптомы существенно уменьшатся и вернутся через условные 3–6 месяцев — можно обсуждать ещё одну гидродиссекцию. Если же эффект окажется коротким и прежние дизестезии быстро вернутся, бесконечно повторять процедуру смысла уже не вижу. Тогда следующим этапом будет хирургическая декомпрессия запястного канала — лично я в подходящих случаях предпочитаю направлять на эндоскопический релиз. То есть гидродиссекция здесь не «лечение любой ценой», но вполне конкретный этап между полноценной консервативной терапией и хирургией.
Смотреть видеокейс здесь - https://netbolispb.ru/sindrom-zapyastnogo-kanala-gidrodissekcia/
Пациентке 43 года. Во время двух беременностей появился практически классический синдром запястного канала, причём с обеих сторон. Не столько боль, сколько онемение и неприятные дизестезии в первых 3–4 пальцах кистей. Ночью они её даже специально не будят, но если проснулась — руки уже онемевшие. Обследована она была вполне прилично: ЭНМГ подтвердила синдром запястного канала средней степени. А вот специалиста, который выполнит рекомендованную ей гидродиссекцию, по месту жительства не нашлось. Поэтому приехала ко мне в Петербург издалека.
На УЗИ находим срединный нерв и начинаем самое интересное. Иглу веду в плоскости сканирования, аккуратно обхожу сосуды и сначала жидкостью отделяю нерв снизу. Затем немного меняю направление и положение среза иглы — и гидродиссекция продолжается уже с другой стороны нерва. На экране прекрасно видно, как вводимый раствор буквально создаёт пространство вокруг срединного нерва. Собственно, это и есть гидродиссекция👌
Почему не отправить её сразу на операцию? Потому что у неё пока средняя степень компрессионной нейропатии, без описанной тяжёлой моторной симптоматики, поэтому малоинвазивный этап вполне можно попробовать. Плюс выяснилось, что ортезы она использовала мягкие. А смысл ночного ортеза при карпальном туннельном синдроме как раз в том, чтобы удерживать запястье в нейтральном положении, поэтому он должен это положение действительно фиксировать.
А дальше для меня важна не только величина эффекта, но и его продолжительность. Если симптомы существенно уменьшатся и вернутся через условные 3–6 месяцев — можно обсуждать ещё одну гидродиссекцию. Если же эффект окажется коротким и прежние дизестезии быстро вернутся, бесконечно повторять процедуру смысла уже не вижу. Тогда следующим этапом будет хирургическая декомпрессия запястного канала — лично я в подходящих случаях предпочитаю направлять на эндоскопический релиз. То есть гидродиссекция здесь не «лечение любой ценой», но вполне конкретный этап между полноценной консервативной терапией и хирургией.
🔥25❤6👏6
Девять месяцев без невромы Мортона — и повторяем РЧА
Подробный видеокейс здесь - https://netbolispb.ru/nevroma-mortona-rfa-s-yltrazvykom/
Есть малоинвазивные процедуры, которые позволяют некоторым пациентам как минимум надолго отложить хирургическое лечение. Радиочастотная абляция невромы Мортона — одна из них. Пациентке 54 года, в прошлом июне я сделал ей РЧА невромы левой стопы. Девять месяцев она чувствовала себя отлично, а затем боль начала возвращаться. Причём значительно слабее исходной. Но пациентка прекрасно помнила предыдущий эффект и приехала повторить процедуру.
Сначала покажу, как неврома выглядит на УЗИ. Третий межплюсневый промежуток, с двух сторон головки плюсневых костей. В покое образование можно ещё поискать, но начинаю сдавливать стопу с боков — и бам💥 неврома буквально появляется между головками. Это очень наглядная динамическая проба: я вижу образование в реальном времени и понимаю, куда именно дальше устанавливать радиочастотную канюлю.
Чтобы сама РЧА была практически безболезненной, сначала выполняю регионарное обезболивание — блокирую большеберцовый и поверхностный малоберцовый нервы. Стопа становится «деревянной», после чего под УЗИ устанавливаю канюлю непосредственно в область невромы и выполняю радиочастотное воздействие в нескольких точках. Всё вместе — диагностика, блокады и сама РЧА — укладывается примерно в 60 минут. После этого пациентка встаёт и отправляется домой. В её случае — ещё и далеко за Урал😅
Конечно, РЧА не гарантирует, что неврома Мортона больше никогда не напомнит о себе. Но здесь первая процедура дала девять месяцев очень хорошего результата, поэтому при рецидиве повторить её вполне логично. Если малоинвазивная процедура надолго возвращает возможность нормально ходить и носить обувь без операции и длительного восстановления, для конкретного пациента это может оказаться очень удобным промежуточным решением.
Подробный видеокейс здесь - https://netbolispb.ru/nevroma-mortona-rfa-s-yltrazvykom/
Есть малоинвазивные процедуры, которые позволяют некоторым пациентам как минимум надолго отложить хирургическое лечение. Радиочастотная абляция невромы Мортона — одна из них. Пациентке 54 года, в прошлом июне я сделал ей РЧА невромы левой стопы. Девять месяцев она чувствовала себя отлично, а затем боль начала возвращаться. Причём значительно слабее исходной. Но пациентка прекрасно помнила предыдущий эффект и приехала повторить процедуру.
Сначала покажу, как неврома выглядит на УЗИ. Третий межплюсневый промежуток, с двух сторон головки плюсневых костей. В покое образование можно ещё поискать, но начинаю сдавливать стопу с боков — и бам💥 неврома буквально появляется между головками. Это очень наглядная динамическая проба: я вижу образование в реальном времени и понимаю, куда именно дальше устанавливать радиочастотную канюлю.
Чтобы сама РЧА была практически безболезненной, сначала выполняю регионарное обезболивание — блокирую большеберцовый и поверхностный малоберцовый нервы. Стопа становится «деревянной», после чего под УЗИ устанавливаю канюлю непосредственно в область невромы и выполняю радиочастотное воздействие в нескольких точках. Всё вместе — диагностика, блокады и сама РЧА — укладывается примерно в 60 минут. После этого пациентка встаёт и отправляется домой. В её случае — ещё и далеко за Урал😅
Конечно, РЧА не гарантирует, что неврома Мортона больше никогда не напомнит о себе. Но здесь первая процедура дала девять месяцев очень хорошего результата, поэтому при рецидиве повторить её вполне логично. Если малоинвазивная процедура надолго возвращает возможность нормально ходить и носить обувь без операции и длительного восстановления, для конкретного пациента это может оказаться очень удобным промежуточным решением.
❤15🔥11⚡5