Уже “испробовали всё”, а мигрень всё равно не отпускает

Смотреть видеокейс

Почти два с половиной часа обсуждали с Ириной Войтенко феномен сенситизации при мигрени и хронической боли. И буквально на следующий день ко мне пришла пациентка, которая идеально иллюстрирует, насколько сложной может быть рефрактерная хроническая мигрень.

На момент первого визита три недели назад у неё была ежедневная фоновая головная боль. Уже не типичная мигрень, а скорее ГБН-подобная: двусторонняя, сжимающая, “грязная”, выматывающая. Но по анамнезу всё становилось ясно — много лет назад это были абсолютно классические приступы мигрени. Затем — хронизация, учащение, а потом и лекарственно-индуцированная головная боль на фоне постоянного использования триптанов.

И самое тяжёлое в таких случаях — это не поставить диагноз. Самое тяжёлое — когда пациент уже прошёл практически всё современное лечение. НПВС, триптаны, пропранолол, топирамат, дулоксетин, венлафаксин, ботулинотерапия, эренумаб, фреманезумаб, атогепант. И всё либо не переносилось, либо не давало устойчивого эффекта. Это уже не просто “тяжёлая мигрень”. Это практически рефрактерное течение с ЛИГБ.

Поэтому в таких случаях я ухожу не в сторону “ещё одного препарата”, а в сторону десенситизирующих вмешательств и упором на немедикаментозные средства. В её случае — проксимальная блокада большого затылочного нерва с обеих сторон под УЗ-навигацией. Мы работаем не по периферии боли как таковой, а по снижению афферентации к каудальному ядру тройничного нерва — то есть пытаемся влиять уже на центральные механизмы поддержания хронической боли.

И результат за три недели оказался очень показательным. Если раньше боль была ежедневной и фоновой, то теперь пациентка просыпается утром без боли. Эпизоды остались только 4 дня из 7 и преимущественно к вечеру. Количество триптанов и НПВС резко снизилось. Да, это не “излечение”. И блокады здесь не лечебные в прямом смысле. Но если мы сможем перевести её из ежедневной хронической мигрени с ЛИГБ хотя бы в редкую или даже частую, но нехроническую форму — это уже будет огромная победа.

Максимально о мигрени здесь.

#мигрень #хроническаямигрень #ЛИГБ #сенситизация #головнаяболь

MODIC 1 на МРТ — ещё не повод “колоть диск”

Смотреть видеокейс.

54-летний пациент, которого я веду уже много лет. Около 5–6 лет назад у него была большая грыжа диска с радикулопатией, и тогда нам удалось консервативно выиграть время: эпидуральная инъекция плюс реабилитация позволили дождаться естественной резорбции грыжи без операции. И вот спустя годы он снова приходит — теперь уже с другой проблемой: около полугода беспокоит боль внизу спины.

На МРТ сразу бросается в глаза выраженный Modic 1 вокруг уровня L5–L6. На жироподавлении — активный отёк замыкательных пластинок, всё выглядит очень “воспалительно”. И именно здесь многие совершают типичную ошибку: видят Modic 1 и автоматически решают, что источник боли найден и нужно делать внутридисковые вмешательства. Но клиника у пациента совершенно другая.

Да, Modic 1 есть. Но сама боль — не воспалительная. Она не усиливается в покое, нет типичной картины боли передней колонны. Зато при осмотре прекрасно воспроизводятся признаки сегментарной нестабильности: боль при вставании со стула, выходе из машины, переворотах в постели, прострелы внизу спины при смене положения. На МРТ это тоже видно — широкие фасеточные суставы, утолщённая жёлтая связка, признаки хронической перегрузки задних элементов. А старая грыжа, которая раньше сдавливала корешки, наоборот, прекрасно усохла и уже давно не является проблемой.

Именно поэтому лечить здесь нужно не картинку, а механизм боли. Modic 1 в этом случае — скорее маркер хронической нестабильности сегмента, а не самостоятельная цель для инъекций. Пациенту не нужна операция, не нужна функциональная рентгенография “для галочки” и тем более не нужны агрессивные вмешательства в диск. Здесь основа лечения — грамотная реабилитация, стабилизация сегмента и работа с механической перегрузкой позвоночника.

Что может болеть внизу спины и как дифференцировать здесь.

#modic1 #нестабильностьпозвоночника #больвспине #реабилитация #клиническийслучай

Очень страшная МРТ — и совсем не тот диагноз, который вы подумали

Смотреть видеокейс.


88-летний пациент с односторонней болью внизу спины. Когда открываешь его МРТ, первая мысль — «как он вообще ходит?». Стеноз на уровне L2–L3, выраженные изменения фасеточных суставов, а на уровне L4–L5 — настолько тяжёлый фораминальный стеноз, что кажется, будто корешку просто негде существовать. Остеофиты, фиброз, дегенерация — полный набор возрастных изменений позвоночника.

Если ориентироваться только на снимки, можно легко предположить радикулопатию, стеноз позвоночного канала. Но проблема в том, что у пациента нет ни того, ни другого. Нет характерной корешковой боли, нет неврологического дефицита,. Зато есть очень типичные признаки симптомного фасет-синдрома — локальная односторонняя боль в пояснице с положительной пробой Кемпа, полностью соответствующая поражению дугоотростчатых суставов.

Именно поэтому лечение определяется не МРТ, а клиникой. Полтора года назад этому пациенту я уже выполнял блокаду медиальных ветвей и дорсальной ветви L5 справа, и эффект оказался настолько хорошим, что он вернулся только сейчас. Для 88-летнего человека это отличный результат. Сегодня процедура была повторена: последовательная блокада нервов, иннервирующих фасеточные суставы на симптомной стороне, под рентген-навигацией.

Этот случай — ещё одно напоминание о том, почему нельзя ставить диагноз по снимкам. Самые выраженные изменения на МРТ далеко не всегда являются источником боли. Иногда пациент с катастрофическим описанием исследования нуждается не в большой операции, а в точечном малоинвазивном лечении, направленном именно на тот источник боли, который подтверждается клинически.

Дифдиагностика 5+1 источников боли внизу спины здесь.

#фасетсиндром #больвспине #спондилоартроз #интервенционноелечение #клиническийслучай

54 года мигрени. Что ещё, когда не помогают даже современные препараты?

Смотреть видеокейс.

Пациентка 1951 года рождения страдает мигренью практически всю жизнь — уже более полувека. За эти годы диагноз не вызывал сомнений: типичные приступы мигрени постепенно трансформировались в хроническую форму. Сегодня это уже резистентная хроническая мигрень с присоединившейся лекарственно-индуцированной головной болью. Главная проблема — ежедневное использование золмитриптана, иногда по несколько доз в день. И хотя препарат уже практически не помогает, отказаться от него пациентке крайне сложно.

С точки зрения профилактического лечения она прошла почти весь современный арсенал. Были использованы антидепрессанты, противоэпилептические препараты, оба «мата», Кьюлипта и другие методы профилактики. Несмотря на это, добиться устойчивого контроля над головной болью не удалось. Именно такие пациенты чаще всего оказываются на границе между медикаментозным лечением и малоинвазивными (интервенционными) методами борьбы с хронической болью.

С учётом возраста и выраженной лекарственной зависимости от триптанов мы решили не использовать агрессивные схемы отмены с глюкокортикостероидами. Вместо этого выбрали малоинвазивный путь. Помимо серии блокад больших затылочных нервов, было принято решение сразу выполнить двустороннюю блокаду крылонёбных ганглиев. Под рентген-навигацией через подскуловой доступ иглы устанавливают в область крылонёбных ямок, после чего положение подтверждают контрастированием и вводят лекарственный препарат.

Почему в одних случаях я начинаю только с блокад затылочных нервов, а в других сразу подключаю крылонёбные ганглии? Чётких критериев здесь нет. Но когда пациент ежедневно использует триптаны, уже исчерпал большинство доказанных профилактических опций и при этом имеет многолетнее течение заболевания, хочется максимально быстро получить хотя бы частичный контроль над болью. Наша ближайшая цель — снизить потребность в триптанах уже в первые недели лечения. А дальше — перейти к серии десенситизирующих блокад и постепенно выводить пациентку из состояния хронической мигрени с лекарственно-индуцированной головной болью.

Много о мигрени здесь.

#мигрень #хроническаямигрень #ЛИГБ #головнаяболь #интервенционноелечение

Почему современная онкология и длительная инфузионная терапия невозможны без PICC-катетеров

Смотреть видеокейс здесь.

Сегодня немного отвлечёмся от хронической боли. Покажу процедуру, которую регулярно выполняют интервенционные специалисты, сосудистые хирурги и анестезиологи, но о которой пациенты знают гораздо меньше, чем она того заслуживает.

Пациентке потребовался PICC-катетер — периферически устанавливаемый центральный венозный катетер. Его особенность заключается в том, что доступ выполняют через обычную вену на руке, чаще всего через базилику, цефалику или плечевую вену. Но сам катетер имеет длину 40–60 сантиметров и проводят его до крупных центральных вен грудной клетки.

Главное условие успешной установки — правильное положение кончика катетера. Он должен находиться в дистальной трети верхней полой вены, непосредственно перед входом в правое предсердие. Если кончик расположен слишком высоко, повышается риск дисфункции катетера. Если слишком низко и заходит в предсердие — возрастает риск аритмий и других осложнений. Именно поэтому после установки обязательно проводится контроль положения, чаще всего по ЭКГ или рентгенографии.

На контрольном снимке ориентиром служит область киля трахеи — место разделения трахеи на главные бронхи. Оптимальное положение кончика обычно находится примерно на 1–2 высоты тел позвонков ниже этого ориентира. Именно такое расположение обеспечивает максимальную безопасность: катетер не упирается в сосудистую стенку, снижается риск тромбоза и создаются идеальные условия для длительной инфузионной терапии, химиотерапии, парентерального питания или длительного внутривенного лечения.

#PICCкатетер #центральныйвенозныйдоступ #интервенционнаямедицина #рентгеннавигация #клиническийслучай

Идеальный кандидат для эпидуральной инъекции: когда операция ещё не нужна, но терпеть уже невозможно

Смотреть видеокейс.

Сегодня на приёме был пациент, которого можно показывать в учебниках как классический пример показаний к малоинвазивному лечению. Уже около пяти месяцев его мучает боль, которая начиналась в пояснице, а затем постепенно сместилась в левую ягодицу, заднюю поверхность бедра, голени и стопу. Появилось онемение по наружному краю стопы и в области мизинца — типичная зона иннервации корешка S1.

На МРТ всё оказалось достаточно предсказуемо. На уровне L5–S1 — крупная экструзия диска, которая на аксиальных срезах чётко поджимает левый корешок S1 в боковом кармане. При этом интересна клиническая картина: привычные тесты натяжения практически не воспроизводят его симптомы. Главный провокатор боли — ходьба. Именно во время нагрузки появляется та самая знакомая пациенту боль по всей ноге, которая серьёзно мешает работать и нормально жить.

Самое важное, что мы обсудили перед процедурой: с точки зрения естественного течения заболевания можно было бы вообще ничего не делать. Эта грыжа выглядит очень перспективной для самостоятельной резорбции. Но одно дело — знать, что через какое-то время станет лучше, и совсем другое — прожить ещё несколько месяцев с ежедневной болью. Поэтому в данном случае эпидуральная инъекция стала разумным компромиссом между ожиданием и хирургией.

Процедуру выполнял с двух сторон от уровня грыжи — сверху и снизу. После подтверждения правильного положения иглы контрастным веществом удалось получить практически идеальное заполнение эпидурального пространства без сосудистого распространения препарата. Затем было введено лекарственное средство непосредственно в область воспалённого корешка.

Теперь начинается самый важный этап — наблюдение. Если в течение ближайших 2–4 недель пациент получит выраженное уменьшение боли при ходьбе, мы будем продолжать консервативную тактику и ждать естественной резорбции грыжи. Если же существенного эффекта не будет, то даже несмотря на высокий резорбционный потенциал, появятся основания для консультации нейрохирурга. Но именно такие пациенты чаще всего выигрывают время и избегают операции благодаря грамотно выполненной эпидуральной инъекции.

Энциклопедически о грыже диска здесь.

#грыжадиска #эпидуральнаяинъекция #радикулопатия #больвспине #клиническийслучай

Когда один день без головной боли становится большой победой

Смотреть видеокейс здесь.

34-летняя пациентка с по-настоящему рефрактерной мигренью. За годы болезни её консультировали несколько цефалгологов в разных городах, были испробованы практически все препараты с доказанной эффективностью из современных клинических рекомендаций. Но несмотря на это, головная боль продолжала оставаться частью её повседневной жизни. Именно такие пациенты в какой-то момент доходят до интервенционных методов лечения.

Мы подробно обсудили возможные варианты и решили использовать комбинированный подход: блокаду больших и малых затылочных нервов, а также двустороннюю блокаду крылонёбных ганглиев. Затылочные нервы были заблокированы под ультразвуковым контролем, а сегодня я покажу именно работу с крылонёбными ганглиями — одной из ключевых структур, участвующих в формировании и поддержании некоторых форм хронической головной боли.

Под рентген-навигацией иглы были проведены через подскуловой доступ в область крылонёбных ямок с обеих сторон. После контроля положения в передне-задней проекции выполнено контрастирование. Контраст распространялся именно там, где мы ожидали, без признаков сосудистого попадания, что позволило безопасно ввести лекарственный препарат.

После такой процедуры у пациента обычно развивается онемение верхнего нёба, верхних зубов и части лица на стороне вмешательства. Это ожидаемый эффект, поскольку через эту область проходит верхнечелюстная ветвь тройничного нерва. В данном случае всё произошло именно так, что дополнительно подтвердило правильность выполнения процедуры.

Теперь начинается самое интересное — оценка результата. При рефрактерной мигрени мы редко ждём чуда после одной процедуры. Здесь другие критерии успеха. Если через неделю пациентка получит хотя бы один полноценный день без головной боли — это уже будет серьёзным достижением. А если удастся постепенно увеличить количество таких дней, значит мы движемся в правильном направлении.

Феноменально о мигрени здесь.

#мигрень #рефрактернаямигрень #головнаяболь #крылонебныйганглий #интервенционноелечение

Прооперировать, пока само не прошло? История одной шейной грыжи

Смотреть видеокейс

Пациент 1980 года рождения обратился с выраженной болью в шее, которая распространялась в левую руку и сопровождалась онемением и покалыванием во втором и третьем пальцах кисти. Три недели назад боль достигала 8–9 баллов из 10 и серьёзно ограничивала его повседневную жизнь. Именно в этот период чаще всего и появляются разговоры о срочной операции.

На первый взгляд МРТ будто подтверждало эту идею. На уровне C5–C6 виден крупный пролапс диска, который сразу бросается в глаза на сагиттальных и аксиальных срезах. Но проблема в том, что красивые снимки далеко не всегда совпадают с клинической картиной. Если внимательно сопоставить жалобы пациента с нейроанатомией, становится понятно, что симптомный уровень находится ниже.

На уровне C6–C7 обнаруживается выраженная фораминальная грыжа слева, которая действительно компримирует корешок C7. Именно она идеально объясняет иррадиацию боли и чувствительные нарушения в руке. При этом у пациента нет мышечной слабости, нет признаков миелопатии и нет других красных флагов, которые заставили бы срочно обсуждать хирургическое лечение.

Самое интересное, что к моменту осмотра боль уже начала самостоятельно регрессировать. За 3–3,5 недели её интенсивность снизилась практически вдвое, несмотря на то что медикаментозное лечение существенного эффекта не дало. Это как раз тот сценарий, который мы наблюдаем регулярно: большинство острых корешковых болевых синдромов на фоне грыжи диска имеют тенденцию к улучшению в течение первых 4–6 недель.

Поэтому в данном случае не нужна ни операция, ни эпидуральная инъекция. Нужны время, грамотная реабилитация и понимание естественного течения заболевания. Лучшая медицинская помощь заключается не в том, чтобы что-то сделать, а в том, чтобы не сделать лишнего.

Экстраординарно о грыже диска здесь.

#грыжадиска #шейнаярадикулопатия #больвшее #реабилитация #клиническийслучай

Несколько месяцев искали проблему в животе. А причина оказалась в позвоночнике — размером всего несколько миллиметров

Смотреть видеокейс здесь.

44-летняя пациентка несколько месяцев страдала от необычной боли: справа в грудной клетке, с опоясывающим характером и иррадиацией в эпигастрий. Сначала боль беспокоила преимущественно ночью, затем стала появляться и днём. Нестероидные противовоспалительные препараты помогали, но очевидно, что жить на постоянном приёме обезболивающих — не выход.

Диагностический путь оказался длинным. Поскольку основной жалобой была боль в верхней части живота, пациентку сначала обследовали абдоминальные хирурги. Были выполнены ФГДС, колоноскопия, КТ органов брюшной полости с контрастированием, МРТ с контрастом. Значимой патологии обнаружить не удалось. Затем к поиску подключился нейрохирург: стандартное МРТ грудного отдела позвоночника также не показало очевидной причины боли.

На приёме обращало на себя внимание то, что боль чётко укладывалась в дерматом грудного корешка, примерно Т7. При этом не было ни гиперестезии, ни аллодинии, ни других признаков сенситизации или нейропатической боли. Поэтому вместо поиска очередного «функционального» диагноза было принято решение выполнить МРТ высокого разрешения с тонкими срезами в зоне предполагаемого поражения.

Именно это исследование и позволило поставить диагноз. На уровне Т7–Т8 в межпозвонковом отверстии обнаружилась небольшая невринома корешка. На стандартных срезах её практически невозможно отличить от самого нерва, поэтому она оставалась незамеченной. Но именно эта опухоль и вызывала типичную корешковую боль, которую пациентка ощущала как опоясывающую боль в грудной клетке и верхней части живота.

Этот случай — хорошее напоминание о том, что далеко не каждая хроническая боль является следствием сенситизации или «ноципластики». Бывает за длительными и труднообъяснимыми жалобами скрывается вполне конкретная анатомическая причина. Главное — вовремя её найти. Теперь пациентка возвращается к нейрохирургу, поскольку в данном случае именно хирургическое лечение является наиболее логичным решением.

#невринома #больвгруднойклетке #дифференциальнаядиагностика #торакалгия #клиническийслучай

Боль в пояснице будит по ночам: клинический случай воспалительной дискогенной боли

Смотреть видеокейс.

39-летняя пациентка больше года страдала от типичной срединной боли внизу спины. Боль никуда не иррадиировала, но серьёзно влияла на качество жизни: ночью не давала нормально спать, а каждое утро превращалось в испытание. Чтобы хоть немного расходиться и уменьшить симптомы, ей требовалось длительное время на разминку. За этот год она прошла различные варианты лечения, однако выраженного эффекта добиться не удалось. В итоге нейрохирург направил её ко мне для решения вопроса о внутридисковой инъекции.

На МРТ внимание сразу привлекли изменения на уровне L5–S1. В замыкательных пластинках определялся отёк костного мозга, который подтвердился на последовательностях с жироподавлением. Это типичная картина Modic I — воспалительных изменений, которые могут быть источником так называемой воспалительной дискогенной боли. При этом признаков других источников боли в концепции 5+1 боли не было.

Ключевую роль сыграла клиническая картина. Если бы преобладали признаки клинической нестабильности, мы ожидали бы другой паттерн боли и соответствующие положительные тесты при нейроортопедическом осмотре. Однако выраженная ночная боль, утренняя скованность и характер МР-изменений хорошо укладывались именно в воспалительную дискогенную боль на фоне активного Modic I. Это одна из немногих ситуаций, когда внутридисковая терапия может быть действительно обоснованным вариантом лечения.

Процедура была выполнена под рентген-навигацией. После подтверждения правильного положения иглы контрастным веществом препарат был введён непосредственно в область поражённого диска. Обычно в первые часы после вмешательства пациенты ощущают не привычную боль, а скорее чувство распирания в зоне процедуры. Оценивать результат мы будем через две недели — именно этот срок является основным контрольным пунктом при лечении воспалительной дискогенной боли.

Даже если инъекция даст выраженное облегчение, это не финал лечения. Основная задача после уменьшения боли — грамотная реабилитация и работа со специалистом по движению. Только так можно снизить риск повторного развития воспаления и создать условия для долгосрочной стабилизации проблемного сегмента позвоночника.

Незабываемо о дискогенной боли здесь.

#больвспине #дискогеннаяболь #modic1 #внутридисковаяинъекция #клиническийслучай

Две причины одной боли: как за один приём удалось решить сразу две проблемы плечевого сустава

Смотреть видеокейс.

56-летняя пациентка обратилась с выраженной болью в плече, которая не давала спать по ночам и постепенно усиливалась на протяжении последних шести месяцев. История началась гораздо раньше: ещё 15 лет назад была травма плеча, после которой периодически возникали обострения, но они не мешали жить. На этот раз всё оказалось гораздо серьёзнее.

Ультразвуковое исследование показало настоящий «джекпот». В сухожилии надостной мышцы определялся крупный кальцинат — классический кальцифицирующий тендинит. Но этим дело не ограничилось. Одновременно были выявлены характерные признаки адгезивного капсулита: выраженное утолщение капсулы в области подмышечного кармана (кармана Ридля - не тот, что впоследствии стал Воландемортом ;) ), что объясняло стойкое ограничение движений и ночную боль. Таким образом, сразу две патологии одновременно поддерживали болевой синдром.

Лечение было построено этапное. Сначала выполнен ультразвуковой барботаж кальцината — его механическое разрушение и эвакуация с последующим введением глюкокортикостероида в субакромиально-субдельтовидную бурсу для профилактики выраженной воспалительной реакции. После процедуры объём движений увеличился лишь незначительно, что подтвердило: проблема не только в кальцинате, но и в выраженном адгезивном капсулите.

Поэтому сразу была реализована вторая часть стратегии. Под ультразвуковым контролем выполнена блокада плечевого сплетения, после чего проведена манипуляция по восстановлению полного объёма движений во всех плоскостях. Финальным этапом стало внутрисуставное введение глюкокортикостероида через ротаторный интервал, чтобы снизить риск повторного формирования спаек после мобилизации капсулы. Все это в общем называют "манипуляцией под анестезией".

Такие случаи хорошо показывают, насколько важно не останавливаться на первом найденном диагнозе. Кальцифицирующий тендинит и адгезивный капсулит нередко сосуществуют, и если лечить только одну проблему, полноценного результата можно не получить. Теперь пациентку ждёт курс специализированной реабилитации — именно он закрепит эффект выполненных вмешательств и поможет максимально восстановить функцию плечевого сустава.

Экстраординарно об адгезивном капсулите здесь.

#адгезивныйкапсулит #кальцифицирующийтендинит #больвплече #барботаж #клиническийслучай

МРТ почти «чистое», а пациент хромает: сложный клинический случай боли в ягодице и голени

Смотреть видеокейс здесь.

56-летняя пациентка, врач по профессии, уже несколько лет страдала болью в правой ягодице, которая периодически распространялась в правую ногу. За последние два года симптомы значительно усилились. Из-за того, что боль была локализована преимущественно в ягодичной области, ей поставили диагноз «синдром грушевидной мышцы» и рекомендовали инъекцию ботулотоксина. После долгого обсуждения мы выполнили процедуру. Результат оказался неожиданным неожиданным для пациента и ожидаемым для меня: боль в ягодице практически исчезла, но вместо неё появилась мучительная боль по наружной поверхности правой голени, из-за которой пациентка начала выраженно хромать.

На первый взгляд клиническая картина выглядела как классическая компрессия корешка L5. Однако МРТ оказалось далеко не таким очевидным. Крупная грыжа диска действительно присутствовала, но... слева, тогда как все симптомы были исключительно справа. При детальном анализе удалось обнаружить лишь небольшое сужение в области правого бокового кармана на уровне L5–S1 и выраженные косвенные признаки сегментарной нестабильности — широкий фасеточный сустав с признаками синовита. Именно сочетание нестабильности и минимальной компрессии корешка, вероятно, и объясняло клиническую картину.

Предположительно расслабление грушевидной мышцы изменило биомеханику таза и крестца, вследствие чего нестабильный сегмент стал ещё больше нагружать правый корешок L5. Это лишь рабочая гипотеза, но она хорошо объясняет, почему после устранения ягодичной боли возникла типичная корешковая симптоматика.

Для лечения была выполнена трансфораминальная эпидуральная инъекция на уровне L5–S1. Контраст подтвердил идеальное распространение препарата в эпидуральном пространстве без сосудистого попадания. Самое интересное произошло сразу после процедуры: пациентка, которая до вмешательства заметно хромала из-за боли в голени, смогла пройтись практически без хромоты. Такой непосредственный эффект стал ещё одним косвенным подтверждением того, что главным источником боли был именно корешок L5.

Этот случай ещё раз напоминает, что лечить нужно не снимки, а пациента. Порой минимальные изменения на МРТ могут сопровождаться яркой клинической картиной, а крупные грыжи вообще не иметь отношения к жалобам. Теперь главная задача — закрепить эффект эпидуральной инъекции грамотной реабилитационной программой стабилизации позвоночника, чтобы уменьшить влияние сегментарной нестабильности и снизить риск повторного обострения.

Дифдиагностика радикулопатии здесь.

#больвспине #радикулопатия #нестабильностьпозвоночника #эпидуральнаяинъекция #клиническийслучай

Мгновенное облегчение после блокады: типичный случай симптомного фасет-синдрома

Смотреть видеокейс здесь.

67-летняя пациентка уже длительное время страдала болью в пояснице. Боль практически не беспокоила в положении сидя или лёжа, зато усиливалась при наклонах, скручиваниях и других движениях позвоночника. Иногда появлялась небольшая отражённая боль в ягодицах, но в ноги она не распространялась. Такая клиническая картина уже на этапе осмотра заставляла думать не о грыже диска, а о симптомном спондилоартрозе — фасет-синдроме.

МРТ лишь подтвердило это предположение. Центральный стеноз на уровне L4–L5 оказался некритичным и клинически, скорее всего, бессимптомным. Зато выраженные дегенеративные изменения фасеточных суставов на уровнях L4–L5 и L5–S1 хорошо объясняли характер боли. В подобных случаях гораздо важнее сопоставить снимки с жалобами пациента, чем лечить каждую находку на МРТ.

Для подтверждения диагноза и уменьшения боли была выполнена блокада нервов фасеточных суставов. Последовательно заблокированы дорзальная ветвь L5 и медиальные ветви L3 и L4 с обеих сторон. Каждая инъекция была выполнена под рентгенологическим контролем с введением небольшого объёма местного анестетика и глюкокортикостероида, что позволяет одновременно решить диагностическую и лечебную задачу.

Результат оказался показательным. Сразу после процедуры пациентка отметила выраженное уменьшение боли при движениях. Такой быстрый эффект практически подтвердил, что основным источником боли действительно являются фасеточные суставы, а не стеноз позвоночного канала или другие изменения, обнаруженные на МРТ.

Важно понимать, что сама блокада не является окончательным лечением. Её главная задача — уменьшить боль и открыть «окно возможностей» для полноценной реабилитации. Именно упражнения и восстановление двигательного контроля позволяют рассчитывать на долгосрочный результат. В данном случае начать можно было и сразу с реабилитации, однако пациентка предпочла сначала уменьшить болевой синдром, чтобы заниматься без выраженного дискомфорта.

О разных (всех "5+1") источниках боли внизу спины здесь.

#фасетсиндром #спондилоартроз #больвспине #малоинвазивноелечение #клиническийслучай

Когда готовят к денервации позвоночника, а проблема всё ещё в тазобедренном суставе

Смотреть видеокейс здесь.

Передо мной оказался пациент 60 лет, которого направили обсудить радиочастотную денервацию поясничного отдела. Однако еще до просмотра снимков клиническая картина говорила совсем о другом. Положительные Log Roll, FADIR, FABER и боль при осевой нагрузке на ногу указывали на тазобедренный сустав, тогда как провокационные тесты на поясничный отдел и крестцово-подвздошный сустав были отрицательными. Именно поэтому качественный клинический осмотр всегда должен предшествовать анализу МРТ или КТ.

КТ полностью подтвердило предположение. Практически отсутствующая суставная щель в нагружаемой зоне, выраженные остеофиты, субхондральный склероз и кисты — типичная картина тяжелого остеоартрита тазобедренного сустава. При этом изменения в поясничном отделе действительно были: сколиоз, спондилоартроз, признаки хронической нестабильности и стенозы. Но они не соответствовали жалобам пациента и не объясняли его боль. Лечить снимки вместо пациента — одна из самых распространенных ошибок в медицине боли.

Особенно показательно, что за два года пациенту неоднократно выполняли различные инъекции в тазобедренный сустав, планировали новые введения гиалуроновой кислоты, а затем решили переключиться на поясницу. При этом никто не предложил самый простой и доказанный способ временно уменьшить нагрузку на сустав — использовать локтевой костыль. Базовые меры способны принести пациенту больше пользы, чем дорогостоящие процедуры без четких показаний.

В итоге никакой радиочастотной денервации, никаких блокад поясницы и никакого малоинвазивного лечения позвоночника этому пациенту не требуется. Его основная проблема — тяжелый коксартроз, требующий подготовки к эндопротезированию: снижение массы тела, укрепление мышц и грамотная разгрузка сустава. Малоинвазивное лечение эффективно только тогда, когда оно применяется по правильным показаниям. Именно поэтому клиническое мышление всегда важнее красивых снимков.

Глобально о боли из тазобедренного сустава здесь.

#коксартроз #больвбедре #больвспине #малоинвазивноелечение #клиническийслучай

7 дней без мигрени после ежедневных приступов. Клинический случай, который превзошел ожидания

Смотреть видеокейс здесь.

Пациентка 63х лет с подтвержденным рассеянным склерозом обратилась с крайне сложной ситуацией. Мигрень за последние годы стала хронической, а все доступные триптаны оказались неэффективны. Для купирования практически ежедневных приступов ей приходилось постоянно принимать высокие дозы ибупрофена и кофеина, что уже создавало риск лекарственно-индуцированной головной боли. Профилактическая терапия также не дала желаемого результата, поэтому пациентка была направлена на малоинвазивное лечение.

В подобных случаях моя задача — не «заблокировать» боль, а снизить афферентацию и уменьшить сенситизацию болевых путей. Именно поэтому были выполнены двусторонние блокады больших затылочных нервов и крыловидно-нёбных ганглиев под рентгенологическим контролем с обязательным подтверждением безопасного положения иглы контрастированием. Это десенситизирующие процедуры, которые могут стать эффективным дополнением у пациентов с наиболее тяжелыми и резистентными формами мигрени.

Через неделю пациентка пришла на контроль. За эти семь дней у нее не возникло ни одного приступа, который потребовал бы приема каких-либо обезболивающих препаратов. Для человека, который долгие месяцы жил практически с ежедневной головной болью, такой результат — колоссальное изменение качества жизни. Именно таких пациентов мы называем «суперответчиками» на малоинвазивную терапию.

Конечно, один успешный случай не означает, что подобный эффект будет у каждого пациента с хронической мигренью. Но именно поэтому так важно индивидуально подбирать стратегию лечения. Когда современные препараты не работают, грамотно выполненные малоинвазивные методы могут стать тем самым инструментом, который позволит разорвать порочный круг хронической боли и вернуть пациенту нормальную жизнь.

Буквально ВСЁ о мигрени здесь.

#мигрень #хроническаямигрень #рассеянныйсклероз #малоинвазивноелечение #головнаяболь

Идеальный кандидат на внутридисковую инъекцию: разбираем клинический случай

Смотреть видеокейс здесь.

За годы практики я вывел четкий портрет пациента, которому внутридисковая инъекция глюкокортикостероидов действительно поможет. Это молодые люди (30-35 лет) с рефрактерной к консервативному лечению (аппаратной физио, длительному приему НПВС) срединной болью в пояснице. Главный маркер — воспалительный характер: адская боль в покое и по утрам, на «расхаживание» уходит 15-30 минут. На МРТ мы обязательно видим изменения Modic 1, а в нейроортопедическом осмотре тест на переднюю колонну (sustained hip flexion) превалирует над тестами на нестабильность.

В сегодняшнем видео я показываю такую манипуляцию. Для профилактики дисцита я использую технику «двойной иглы»: через толстую канюлю ввожу длинную рабочую иглу (в данном случае хватило 150 мм). Критически важно, чтобы кончик оказался строго в центре пульпозного ядра. При введении контраста мы видим, как препарат сначала уходит вправо, а затем равномерно заполняет диск слева — это гарантирует правильное распределение лекарства.

В диск я ввожу «коктейль»: глюкокортикостероид, антибиотик и немного местного анестетика. Во время инъекции пациент ощущает свою привычную боль — это доказательство того, что мы попали точно в источник дискогенной боли. Глюкокортикостероид будет работать две недели, убирая именно воспалительный компонент, после чего пациент подключает реабилитолога для укрепления мышц кора. Без грамотной индивидуальной программы реабилитации жта инъекция бесполезна.
Наша цель — сделать эту инъекцию первой и последней в его жизни.

Незабываемо о дискогенной боли здесь.

#лечениеболи #внутридисковаяинъекция #дискогеннаяболь #modic1 #интервенционноеобезболивание

"Зубная" боль в лопатке полтора года: почему мы не стали оперировать грыжу С5-С6?

Смотреть видеокейс здесь.

Ко мне обратилась 35-летняя пациентка, которую полтора года донимала ноющая боль в шее справа с радиацией в правую лопатку. Боль изматывающая, беспокоит даже ночью, но в кисть или пальцы не стреляет. На МРТ мы видим грыжу на уровне С5-С6, сужающую форамину и компримирующую корешок справа. Казалось бы, жалобы совпадают с нейрорадиологией, но этого мало. Нейроортопедический осмотр выявил отрицательные тесты на плечо, зато положительный кластер тестов Вайнера. Это классическая болевая С6-радикулопатия без какого-либо моторного дефицита.

При таком раскладе ни о какой операции речи идти не может — мы выполняем эпидуральную инъекцию в шейном отделе. Напоминаю: в шее мы работаем исключительно интерламинарным доступом. Никаких трансфораминалов, никаких игл Квинке — только игла Туи. Мы заходим на контралатеральном косом снимке, используя технику потери сопротивления, чтобы кончик иглы лишь слегка зашел за вентральную интерламинарную линию. Введение контраста подтверждает отличное прокрашивание эпидурального пространства, что мы обязательно перепроверяем на прямой проекции, видя эпидуральный жир.

После введения лекарственного коктейля пациентка сразу отметила, что привычная «зубная» боль в лопатке прошла — это сработал добавленный лидокаин. Теперь мы ждем, как отработает глюкокортикостероид, но потенциал снижения интенсивности боли крайне высок. Эта манипуляция требует ювелирной и скрупулезной техники, ведь шейный отдел не прощает ошибок, но именно она позволяет безопасно и эффективно избавить пациента от боли без скальпеля.

Мой доклад о боли в шее здесь.

#шейнаярадикулопатия #эпидуральнаяинъекция #грыжадиска #лечениеболи #интервенционноеобезболивание

Невинный это специалист, который не посетил ни одной нашей сходки и не пил вина на ней.

3 сентября 17:00 - 21:00 на Выборгской стороне (5 минут пешком от ст.м.Выборгская).

Хотя признаться вина мало😅 Зато есть зерновой кофе, который еще ни разу мне не выплеснули в лицо🤣, а я ведь за конструктивную критику🤗. А еще фирменный айришь кофе, который в Питере вы точно нигде нормальный не найдёте🤷 Это как с инъекцией в КПС, можно встретить, но вряд ли будет качественнной🤣🤣🤣 А под айришь кофе зайдет ЛЮБОЙ доклад по лечению трудного пациента с хронической болью😉

Уже традиционно выступят именно практикующие врачи. Те, которые ежедневно фигачат возле станка, а не топчат трибуну, разъезжая по стране 😆 Никакой рекламы клиник или фирмачей. только клинические задачи и их решение.

Места очень сильно ограничены, кто успел, тот присел🤷 Запись в мессенджеры (ТГ, МАХ) +7 981 984-26-37 (Анастасия Ивановна) или ТГ аккаунт @na_rehab_anastasiya

Когда L5 выглядит совсем не как L5

Смотреть видеокейс здесь.

Пациентка 35 лет, больше двух месяцев боль из правой ягодицы распространяется по бедру, голени и до стопы. В первые недели болело сильнее, потом интенсивность снизилась, но осталась эта противная зудящая боль — лёжа, сидя, при ходьбе. По обычным тестам натяжения вызвать её не получается, зато в Slump — только в путь😅 Уже здесь всё довольно убедительно говорит в пользу радикулопатии.

Смотрим МРТ — приличная грыжа, на аксиалах видим её же и корешок непосредственно под ней. Казалось бы, всё просто. Но есть нюанс: а какой это вообще уровень — L4–L5 или L5–S1? Проверяем нумерацию по дополнительным ориентирам — всё-таки L4–L5. А на рентгене становится понятно, откуда возник вопрос: L5 с огромными поперечными отростками сросся с крестцом. Сакрализация🤷 И отличный пример того, почему в переходном пояснично-крестцовом отделе нельзя определять уровень «на глаз».

Клиника совпадает с нейровизуализацией, боль сохраняется больше 4–6 недель, выраженного моторного дефицита нет — хорошая ситуация для эпидуральной инъекции. Под рентген-контролем устанавливаю иглу трансфораминально, ввожу контраст: прекрасное эпидуральное распространение, сосудов нет. Затем перехожу ниже — под сакрализованный L5 — и повторяю процедуру. В итоге подходим к зоне грыжи с двух сторон: сверху и снизу.

Именно у такой пациентки я ожидаю хороший эффект от инъекции: относительно молодой возраст, понятная корешковая симптоматика, соответствующая ей грыжа и не слишком большая длительность заболевания. Задача сейчас не «вылечить грыжу уколом», а убрать значимую часть боли и дать возможность нормально двигаться. А дальше — нейродинамика, укрепление мышц кора и возвращение к обычной активности. Саму процедуру и, главное, историю с нумерацией позвонков показал в видео👆

Артроз есть, но какой-то он неправильный🤔

Смотреть видеокейс здесь.

Пациентка 69 лет с болью в паху, особенно при подъёме и спуске по лестнице, плюс утренняя скованность. FABER, FADIR, log roll — всё положительное. В общем, клинически практически никаких сомнений: источник боли — тазобедренный сустав. Но дальше смотрим снимки, и вот здесь начинается самое интересное.

Обычно при остеоартрите тазобедренного сустава мы привыкли видеть преимущественное поражение сверху: сужается суставная щель под «крышей» вертлужной впадины. А здесь всё наоборот — выраженное поражение медиально: сужение, склероз, остеофиты. Такой вариант встречается гораздо реже и заставляет задуматься о вторичных причинах. Protrusio acetabuli нет, ревматоидного артрита нет, ничего другого убедительного я тоже не нашёл🤷 Поэтому считаем, что это первичный медиальный остеоартрит.

Но была ещё одна интересная деталь. Несмотря на медиальное поражение, боль у неё преимущественно спереди. А переднюю капсулу тазобедренного сустава иннервируют в том числе суставные ветви запирательного и бедренного нервов. Решил проверить их вклад: под рентген-контролем установил иглы к обеим веточкам, обязательно проконтролировал контрастом положение и ввёл по 0,5 мл лечебно-диагностической смеси. После этого сразу пошли на лестницу — потому что именно спуск провоцировал её боль сильнее всего. Боль практически полностью исчезла👌 Значит, попали куда нужно.

Формально с такой эффективной блокадой пациентку можно рассматривать на радиочастотную денервацию этих нервов. Но есть одно большое «но»: на рентгене уже Kellgren–Lawrence IV. Ей 69 лет, лишнего веса нет — фактически прекрасный кандидат на тотальное эндопротезирование. Поэтому здесь не нужно пытаться бесконечно «лечить артроз блокадами»: сейчас уменьшим боль, дадим нормально отреабилитироваться и дальше — к ортопедам на замену сустава. А сам необычный рентген и технику блокады показал в видео👆