Случай из практики: лихорадка неясного генеза

Есть очень сложная группа пациентов — с лихорадкой без всякой причины. Она беспокоит родителей, которые опасаются, что врачи не могут разобраться, что не так. И будоражит врачей 😜

По закону парных случаев (когда два очень похожих и редких случая возникают почти одновременно), ко мне на прием пришли два мальчика. Оба учились в младших классах.

У обоих ни с того ни с сего поднялась температура. У обоих замечательные внимательные родители. Первую неделю (в одном случае) и две во втором лечились (а точнее наблюдали) самостоятельно. У кого не бывает подъема температуры, если перенервничаешь? Но температура продолжала подниматься, родители забеспокоились, всё ли нормально, и пришли ко мне.

Скачки температуры происходили в течение двух и трех недель. Во время осмотра никаких других признаков болезни не было. Мы решили понаблюдать. Предположили необычное течение ОРВИ.

Во время осмотра врач опирается на очень многие моменты и все они не вызывали опасения. Решили, что сдадут общий анализ крови, СРБ, анализ мочи, основные биохимические показатели, сделали рентген и ряд других основных исследований.

Почему я пишу «мы»? Потому что все решения принимаются совместно с родителями.

После приема мы оставались на связи, каждый день переписывались и созванивались. Когда температура вновь «поползла» вверх, провели дополнительные обследования и уже шли по алгоритму «Лихорадка неясного генеза».

Что было удивительно? 🤔Что мальчики чувствовал себя хорошо. У одного все анализы были в норме, мы исключили уже довольно много болезней и предположили термоневроз. Мы остановили все обследования и оставили ребенка жить своей жизнью. С родителями условились, что если будет очередной подъем — попробуем провести пробу на периодические лихорадки, если будут другие симптомы — продолжим искать.

У второго мальчика нашли изменения в крови: немного повысился СРБ и СОЭ, которые изменились при повторном обследовании. Предположили вирусную инфекцию. Мы не стали ее лечить, и ребенок выздоровел через 2 недели от начала заболевания 🤷‍♀️

О своих размышлениях на тему необычной лихорадки я расскажу в следующем посте. Не забудьте поставить лайк, если вам интересно читать о случаях из практики. А я очень хочу от вас узнать, сталкивались ли вы с такими непонятными ситуациями, когда врачи не смогли поставить диагноз, а беспокоящие симптомы исчезли сами по себе 👉

Друзья, пока готовлю для вас пост по календарю прививок, предлагаю задать вопросы о вакцинации 💉

Постараюсь ответить по максимуму. Если что-то не успею, в любом случае проанализирую все, что вас интересует и подготовлю на эту тему полезные посты.

Случай из практики: лихорадка неясного генеза (продолжение)

В прошлом посте я рассказала о двух случаях лихорадки по непонятным причинам из своей практики. Сегодня немного философии и размышлений о том, неужели необходимо на 100% знать причину, что в жизни важнее, и что такое термоневроз.

Очень часто бывает, что пока мы обследуем длительно и непонятно лихорадящих детей, температура приходит в норму. В обоих случаях так и вышло. У первого мальчика, когда мы планировали проводить особую пробу для исключения периодической лихорадки, температура перестала подниматься. А у второго лихорадка закончилась после 2х недель болезни🤷‍♀️

Что такое термоневроз. Это подъемы температуры без видимой причины, из-за стрессов, переживаний, трепетности нервной системы, у высокочувствительных людей. И не находится причина, по которой она поднимается. Все анализы в норме, сколько бы их ни проводили.

В этом случае важно «отпустить» ситуацию, перестать постоянно измерять температуру. Если что-то серьезное, оно рано или поздно проявится другими симптомами.

Но наша задача (врача и родителя) обеспечить ребенка хорошими условиями и качеством жизни. Если ребенок всё свое детство проведет в больнице (когда это необоснованно), то такую жизнь сложно назвать полноценной. Дети начинают чувствовать себя больными и ограничивать себя в играх и в освоении мира. Этого ли мы хотим?

Это не значит, что совсем не нужно ничего делать. Нет, надо сходить к врачу, исключить возможные проблемы, и если их нет, то отпустить ситуацию. Да, если что-то ухудшится, то важно продолжить обследования. Но о жизни тоже забывать нельзя.

Я встречалась с лихорадками неясного генеза много раз, особенно в ординатуре в федеральном центре. Там были и «настоящие» болезни, и быстропроходящие, и так и без найденной причины.

Меня очень впечатляли родители с огромными папками всех нужных и ненужных анализов, с назначением огромного количества лекарств.
Возникали вопросы: что вы ищете? И что вы лечите? Я не поддерживаю позицию «полечить что-то, может, пройдет». Каждый препарат должен быть обоснован и убирать определенную проблему.

Партнерский подход в лечении

Сейчас я учусь в школе навыков профессионального медицинского общения у Анны Сонькиной. И хочу поделиться с вами некоторыми мыслями по этому поводу 🤔

Курс отличается совершенно новым (для отечественной практики) подходом к коммуникации и принятию решения по поводу лечения.

Я поддерживаю партнерский подход (когда пациент и доктор совместно решают, как быть в той или иной ситуации), а не патерналистский (когда врач главный и точка!). Если нет доверия, то и эффективность лечения будет ниже. Пациенты перестают принимать препараты, если не понимают, зачем они нужны. А доктор не знает, что это произошло.

Какой бы умный ни был врач, он должен понимать, что у каждого есть свои страхи и переживания относительно болезни. Кто-то боится онкологии, кто-то антибиотиков, кто-то отитов. И это всё важно узнать и учитывать при обследовании и лечении.

Поэтому при одной и той же болезни разговор с разными родителями — индивидуален 🤝 А вы что об этом думаете?

Можно ли мыться, купаться, ходить в бассейн после (в день) вакцинации.

Такой вопрос мои коллеги и я периодически слышим от пациентов. Об этом пишут в интернете, а иногда рекомендуют врачи. Попробуем разобраться.

Никаких ограничений на образ жизни ребенка сам факт вакцинации не накладывает. Можно купаться, гулять, играть, общаться с другими детьми. Но! У любого ребенка может быть индивидуальная реакция на прививку — местная реакция на вакцину, общее недомогание, подъем температуры и др. В этом случае некоторые ограничения могут быть обоснованны.

Чаще всего доктора рекомендуют воздержаться от активностей «по традиции». Но реальных запретов я нигде не видела 🤷‍♀️

У меня есть предположение, почему такие рекомендации продолжают появляться.

Скорее всего, из-за большого риска совпадений. Что это значит? Если ребенок пойдет в детский коллектив, он легко может подхватить ОРВИ. После вакцинации или без нее. При этом часто болезнь связывают именно с вакцинацией. С тем, что иммунитет «ослаблен» (на самом деле — нет).

❕Важно помнить: после — не значит вследствие.

По поводу купания и мытья 💦 Раньше существовала проба Пирке (диагностика туберкулеза, теперь делают пробу Манту и диаскин-тест), ее мочить было нельзя. Тогда делалась царапинка на коже, и, если ее намочить, результат мог исказиться. Возможно поэтому традицию «не мочить» перенесли и на современные вакцины.

Нередко бывает местная реакция на вакцину — покраснение, отек, болезненность в месте укола. В этом случае действительно купаться в горячей воде не стоит, а также не нужно тереть место укола мочалкой. А вот прохладная вода может уменьшить отек и болезненность.

Итак, какие выводы можем сделать. После вакцинации ориентируйтесь на самочувствие ребенка. Если ребенок становится более капризным, вялым, можете ограничить активность, воздержаться от похода в детский сад или ТЦ. Если он ведет себя как обычно: весел, бодр — можно вести обычный образ жизни.

Если у ребенка покраснело, заболело или опухло место укола — его следует поберечь.

И, конечно, в любом непонятном случае по возможности обратитесь к своему педиатру👩‍⚕️

Друзья, хочу вам напомнить, что в большинстве случаев составить индивидуальный план вакцинации возможно онлайн. Если вы «отстали» по каким-то причинам, хотите дополнить нац. календарь, но не знаете, как это лучше сделать, есть вопросы по вакцинации. Пишите мне личным сообщением. Буду рада видеть вас на приеме! 👩‍⚕️

Когда сажать на горшок

«Что? Вам уже годик, а ребенок делает свои дела в подгузник? До школы что ли будете в подгузниках ходить? Мои уже в 2 месяца сами на горшок ходили…». Знакомо? 😉 При слове «горшок» у многих мам малышей начинает подергиваться глаз. И не потому, что с горшком какие-то проблемы. Просто это одна из самых любимых тем всевозможных советчиков — тех, кто «знает лучше» и «хочет только добра». А что об этом знает доказательная медицина?

Некоторые родители высаживают детей практически с рождения. И это нормально. Хорошо, что вы замечаете сигналы ребенка. Если не высаживаете — это тоже нормально.

До 2х лет дефекация над раковиной или на горшке — это рефлекс и механизм отличается от самостоятельного похода в туалет. Ребенок ещё не может контролировать мочеиспускание и дефекацию, не осознает этого, а нервная система ещё «не готова» думать об этом. Если у вас получается — супер! Если нет — не страшно, малыш научится всему в своё время.

«Нормально» начинать писать и какать в горшок примерно от 2 до 4 лет для нейротипичных детей. В кавычках, потому что каждый ребенок индивидуален и готовность к горшку у всех наступает в своем возрасте.

Что поможет понять, готов ли именно ваш ребенок:

✅ просит пользоваться горшком или носить нижнее белье, хочет быть как взрослый;
✅ может надеть/снять одежду;
✅ демонстрирует независимость и использует слово нет;
✅ следует за родителями в ванную и проявляет интерес к туалету;
✅ дефекации регулярные и/или предсказуемые;
✅ подражает родительскому поведению (вообще, не только в вопросах туалета);
✅ способен выполнять простые инструкции: подходить, садиться;
✅ сообщает о грязных подгузниках и хочет быть чистым;
✅ остается сухим в течение двух часов или какое-то время после сна.

Не обязательно, чтобы ребенок умел всё из списка.

Лучше начинать знакомить ребенка с туалетом заранее — примерно от года до полутора лет. Можно рассказывать о туалете, о том, как писают собачки и кошечки, что все люди тоже писают и какают, но взрослые не носят подгузников, читать книжки, играть в игры.

❗Важно! Не настаивайте, если ребенок не интересуется или не хочет. Тогда может возникнуть протестное поведение и эффект от приучения к туалету будет обратный. Можно вернуться к вопросу через пару месяцев.

Если вы видите, что ваш ребенок готов, интересуется горшком, садится на него, усаживает на него игрушки, чтобы они пописали, пора начинать туалетный тренинг. Но об этом я расскажу в следующем посте 👩‍⚕️

😴Дневной сон ребенка😴

Нужен ли ребенку дневной сон, и когда от него можно отказаться? Как быть, если ребенок не хочет спать днем, а в саду заставляют?

Для меня это болезненная тема. Моя дочка отказалась от дневного сна уже в 2 года. А когда я перестала пытаться ее уложить, жизнь стала одновременно немного проще и немного сложнее. Так вышло, что в нашем случае дневной Мирин сон больше был нужен мне 🤷‍♀️

Плюсы дневного сна — можно передохнуть маме. Минусы — долгие укладывания, нет времени «на себя» родителям вечером.

А как же понять, нужен ли дневной сон самому ребенку? Как всегда, ответ — всё индивидуально. Кто-то перестает спать в 2 года, а кто-то в 6-7 лет. Если ребенок спит суммарно 10-13 часов и в течение дня бодр и весел, значит для него дневной сон не обязателен. Нормы дневного сна см. в картинке.

Есть признаки того, что ваш ребенок «готов» больше не спать днем. Это:

✅ если укладывания на дневной сон занимают часы;
✅ если перед началом укладывания на дневной сон ребенок не проявляет признаки усталости: трет кулачками глаза, зевает, становится более капризным;
✅ если вы пропускаете дневной сон, и на ночь ваш малыш засыпает «спокойно» и быстро, без истерик;
✅ если после дневного сна уложить ребенка на ночь становится почти невозможно, он бегает по потолку;
✅ если ночные укладывания стали очень поздними: в 23:00– 00:00 или позже.

Анализировать эти признаки нужно не за один раз (день), а за период. Как и у взрослых, у детей дни бывают более утомительные, чем другие. Может быть так, что один — два дня ребенок нормально живет без дневного сна, а на третий начинаются истерики.

Переход на один ночной сон может занимать несколько недель или месяцев. То спит днем, то не спит. И это нормально. Наблюдайте за ребенком, ориентируйтесь на его состояние и самочувствие.

#доклизавета_сон

Недавно мы обсуждали противопоказания к вакцинации. Среди них есть и аллергические реакции на компоненты вакцин. Например, многие слышали об аллергии на яйца и связанные с ней ограничения вакцинации 🍳. Мои коллеги: Ольга и Игорь из клиники Чайки написали на эту тему подробный пост. Делюсь с вами👇

Аллергия на вакцины

Когда правда стоит опасаться вакцинации, а когда опасения напрасны!?

Начнем с того, что не является аллергией на вакцину
отек и покраснение в месте инъекции, температура, вялость. Это нормальная реакция на вакцинацию, купировать ее помогут Нурофен или Парацетамол


Сыпь, которая развивается через несколько дней после вакцинации.
Тут есть два варианта: либо это иммунный ответ на живую вакцину от кори или ветрянки (и это нормально!), либо это вообще не связано с вакцинацией (и ребенка нужно показать врачу)


А если ребенок – аллергик?

Пищевая аллергия у ребенка – не всегда противопоказание к вакцинации, а вот анафилактическая реакция на конкретную вакцину в анамнезе – да, и тут нужна консультация врача-аллерголога

Тяжелые аллергические реакции на вакцины, которых опасаются врачи, встречаются крайне редко, но их трудно предсказать.

Поэтому до вакцинации мы всегда спрашиваем, была ли у ребенка реакция на предыдущие прививки. Если да, то какая: немедленная или отсроченная? Так мы оцениваем риски.

Все острые реакции (они редки!) возникают в течение 30 минут, большинство – в течение 15 минут, редко в течение часа

Что это за реакции:
зуд кожи
крапивница
свистящее дыхание
кашель
заложенность носа
отек губ
снижение давления

Наиболее тяжелая форма IgE-опосредованной аллергической реакции – анафилаксия.
Она развивается редко (0.3-1 случай на 2 млн доз вакцин).

Поэтому после вакцинации мы наблюдаем за пациентами в течение получаса, чтобы не пропустить любую возможную реакцию и оказать помощь.

Есть реакции, похожие на анафилаксию, но на самом деле связанные с тревогой (обмороки), – врачи их не спутают. А пациентам, которые могут упасть в обморок, лучше проводить вакцинацию лежа на спине.

Теперь подробнее о компонентах вакцины, на которые бывает аллергия

1. Желатин🍮

Входит в состав некоторых вакцин в качестве стабилизатора, например, есть в вакцинах против кори, краснухи, паротита (MMR) и ветряной оспы.

Люди, которые реагируют на желатин при приеме внутрь, должны быть обследованы аллергологом до получения вакцины, которая содержит желатин

2. Белок куриного яйца🥚

Яичный белок присутствует в вакцинах от желтой лихорадки, MMR, а также паротитно-коревой вакцине, вакцинах против гриппа, клещевого энцефалита и бешенства, но в таком малом количестве, что клиническое значение это имеет только для вакцины от желтой лихорадки.

*отечественные вакцины против кори и паротита выращиваются на клетках перепелиных эмбрионов.

Людям с аллергической реакцией на яичный белок делать прививки можно и нужно, но с предварительной консультацией педиатра или аллерголога: все же есть нюансы!

3. Казеин🥛
Казеин – белок, который содержится в коровьем молока

Пациенты с анафилаксией на БКМ, могут реагировать, например, на вакцины от столбняка и дифтерии, в которых содержатся следы казеина (даже не следы, нанограммы следов!). Подавляющее большинство пациентов с аллергией на казеин не имеют аллергических реакций на вакцины, но если у ребенка была анафилаксия на БКМ, необходимо обсудить особенности вакцинации с врачом – педиатром или аллергологом.

4. Тимеросал (мертиолят) и феноксиэтанол

Эти вещества добавляют в вакцины в качестве консервантов. Немедленный тип аллергической реакции они, как правило, не вызывают, но могут вызвать реакции отсроченные: уплотнения в месте инъекции и покраснение

5. Гидроксид алюминия

Применяется в качестве адъюванта при производстве вакцин, то есть его добавляю в вакцину для повышения ее иммуногенности, то есть для улучшения иммунного ответа. Может вызывать местные реакции в месте инъекции (уплотнение, покраснение), но не более того.

6. Антибактериальные препараты

Некоторые вакцины могут содержать следовые концентрации противомикробных препаратов, например, неомицина, полимиксина В, канамицина, гентамицина и стрептомицина

Если у пациента ранее были острые реакции при введении этих антибиотиков, перед вакцинацией нужно проконсультироваться с аллергологом.

6. Латекс🧤

Латекс входит в состав упаковок вакцин (пробки, поршни шприцов)