🩸Низкие нейтрофилы. Что делать? Куда бежать? 🩸

Очень часто бывает, что сдают общий анализ крови малышу, особенно до 3 лет, находят там низкие нейтрофилы и отправляют к иммунологу, гематологу, физиотерапевту и многим другим специалистам, назначают множество анализов (а многие из них болезненные). А затем «лечат» анализ. Да и прививки запрещают делать. Складывается ощущение, что ребенок глубоко болен. Хотя при этом малыш весел, бодр и ведет себя как обычно 🤷‍♀️

Существует множество нейтропений (снижение количества нейтрофилов), и сегодня мы поговорим о доброкачественной младенческой нейтропении. Наиболее часто встречающемся состоянии у детей до 1 года.

Что такое нейтропения? Это снижение абсолютного числа нейтрофилов в крови (ANC). То есть строка, где написано 10^9/л.

Относительное число — это %. И оно не говорит о нейтропении. В некоторых результатах написаны значения только в %, тогда очень важно, чтобы врач пересчитал их в абсолютных значениях.

Немного теории. В крови находится лишь около 3% нейтрофилов. Подавляющее большинство находится в костном мозге, еще небольшое количество — в тканях и прикреплены к стенке кровеносных сосудов. Поэтому, общий анализ крови (ОАК), который мы проводим, дает нам информацию только о 3% нейтрофилах и не определит полностью, как наш организм может защищаться от бактериальной инфекции.

Для нас очень важно, достаточное ли количество нейтрофилов попадает в место инфекции. К сожалению, не существует 100% теста, который определил бы количество нейтрофилов, которое попадает в ткани.

О том, хорошо ли нейтрофилы справляются с инфекцией, можно судить по расспросу и осмотру на приеме у педиатра.

И вот вы сдаете кровь ребенку 6 месяцев и видите там цифру 0,8. Врач говорит непонятное слово нейтропения. Что делать дальше?

Считается, что риск инфекции начинает увеличиваться при количестве нейтрофилов ниже 1,0 *10^9/л. Но это только если в костном мозге нет достаточного запаса нейтрофилов.

Если специальных тестов нет, как же мы узнаем, болен ли ребенок?

❗Самый главный признак: как часто болеет ваш ребенок? И это не обычные ОРВИ, а частые серьезные бактериальные инфекции, требующие назначения антибиотиков. Вдобавок ко всему антибиотики плохо работают, их приходится менять и ребенок очень долго выздоравливает.

«Национальная ассоциация экспертов в области первичных иммунодефицитов» (НАЭПИД) совместно с Благотворительным Фондом «ПОДСОЛНУХ» разработала особый список, как не пропустить серьезные заболевания (см. рисунок).

Если что-то есть из списка — обязательно обратитесь к врачу.

Большинство причин нейтропении доброкачественные, то есть самопроходящие, особенно если есть хоть один анализ с нейтрофилами выше 0,8.

Подчеркну, что доброкачественная нейтропения — это состояние, которое начинается у детей до 3 лет. Если количество нейтрофилов маленькое в более старшем возрасте, лучше дополнительно проконсультироваться с педиатром. Если это не острая вирусная инфекция, он подскажет вам дальнейшую тактику 👩‍⚕️

🧢Шапка!🧢

Сколько же споров бывает вокруг шапки ребенка! Даже наши родители до сих пор нам твердят, чтобы мы ее надели. Что говорить, когда речь заходит о «необходимости» утеплить ребенка. Вариантов претензий множество: «надень», «натяни на уши», «неправильная шапка» и т. п. А уж историй про прогулку и комментарии окружающих к ребенку, а точнее к родителю с ребенком без шапки! 🙄

Мне очень запомнилась история, когда проходящий мимо полицейский предъявил претензии маме ребенка, который гулял в ноябре без шапки (она была с собой, но ребенку было жарко). В результате все закончилось визитом в полицию и неприятными разбирательствами. На мой взгляд это была страшная несправедливость и невоспитанность. До сих пор меня бомбит от этой истории😡

А если шапку все же надели, то каждому прохожему есть, что поправить! Например, как-то у Миры была мода надвигать шапку на глаза. Каждый встречный считал своим долгом сказать мне об этом. За получасовую прогулку возле дома не в самом людном месте я могла набрать до 20-30 комментариев по этому поводу. Я считала.

Длинное вступление, теперь к делу. Давайте рассмотрим особенно частые «шапошные» аргументы. А вы обязательно поделитесь в комментариях, если сталкивались с подобными ситуациями.

Утверждение № 1
Если не носить шапку, обязательно заболеешь.
Холодные уши и нос никак не связаны с насморком. ОРВИ вызывается вирусом, а не переохлаждением. Если гулять без шапки на Северном полюсе, где нет людей, ОРВИ не подхватишь никогда. А вот отморозить уши в -30С вполне можно.

Утверждение № 2
Заболеешь менингитом.
Шапка не спасет от менингита. Эффективность, как от шапочки из фольги от инопланетян. Только менингит реально существует (как и энцефалит). Вызывается вирусами и бактериями, в том числе вирусом ветрянки. Единственная защита — вакцинация от ветрянки (варилрикс), от пневмококка (Превенар 13), и от менингококков (Менактра, а тем, кто не в России доступна Бексеро). Про календарь прививок рассказывала тут.

Утверждение № 3
У младенцев через родничок мозг застудится.
Думаю, здесь имеют в виду менингит. Но может и еще что-то. В любом случае через родничок он возникнуть не может. Заражение может произойти только после контакта с больным человеком. Кроме того, если надевать шапку грудничку в теплую погоду, существует риск перегрева.

Утверждение № 4
Будут болеть уши
Обычно здесь боятся отита. Но и тут всё не совсем так. Отит, который чаще всего бывает у детей — из-за соплей, его невозможно усилить холодом. Он находится ЗА барабанной перепонкой, и ветер при всём желании не сможет за нее проникнуть. (Оффтоп, по этой же причине не помогают капли в уши, кроме обезболивания). Иногда боль в ушах может быть связана с воспалением тройничного нерва, которое может провоцироваться холодом. В этом случае стоит обратиться к неврологу и узнать конкретную причину боли.

Утверждение № 5
От холода будет болеть голова
Да, такое может быть, называется холодовая головная боль. Чаще возникает из-за поедания мороженого, а не гуляния без шапки. Но не все люди этому подвержены, около 40%. Тут должна быть прямая взаимосвязь: погулял без шапки — заболела голова. В этом случае стоит обратиться к неврологу, чтобы разобраться в причине, ведь холод может быть только триггером.

Что еще может быть из-за гуляния без шапки? Вы или ребенок можете замерзнуть и вам будет некомфортно.

Вывод. Считаю, что ношение шапки — это личный выбор каждого. Если без нее холодно, надевайте обязательно. Если не холодно — не надевайте. Если она нравится, носите с удовольствием. Если не нравится — не носите. Если без нее неприятные ощущения и головная боль — не ходите без шапки. Все люди разные, у всех разная устойчивость к холодным температурам. Прислушивайтесь к своим ощущениям и чувствам вашего ребенка 👩‍⚕️

🥺 Если болит живот 🥺

У кого-то болит живот «если что-то съел», у кого-то перед экзаменом, кто-то жалуется перед школой или просто по вечерам. История нередко бывает запутанной и за годы болей в животе дети или взрослые обходят десяток разных врачей, а помощь не получают. Давайте попробуем разобраться, с чем может быть связана боль в животе и почему ее так сложно вылечить. Предупреждаю, что тема обширная и в один пост не уложится  👩‍⚕️

Боль в животе может возникать резко, внезапно и очень сильно (а раньше такого не было), а может — появляться периодически (регулярно), быть тупой, ноющей, давящей и т. п.

Сегодня поговорим про первый вариант. Это состояние называется острой болью в животе. Она может быть связана с причиной, которая возникла в моменте, а может быть одной из первых в череде частых болей в животе.

Например (чаще всего), такое бывает при различных кишечных инфекциях. Их признаками могут быть рвота, понос, возможно, температура. Тогда боль в животе объяснима. Скорее всего виноват вирус или бактерия, которые вызвали кишечную инфекцию. Стоит обратиться к врачу и решить, как лечиться. Об острых гастроэнтеритах писала тут

Второй вариант — это хирургическая проблема, например, острый аппендицит, дивертикул Меккеля, инвагинация кишечника и др. В этих случаях потребуется госпитализация.

Как это определить?

⚡боль возникла внезапно
⚡раньше такого не было (или было, но закончилось госпитализацией)
⚡не проходит после приема обезболивающих
⚡не проходит и со временем увеличивается
⚡не дает спать
⚡в стуле или рвоте видна кровь, стул черного/вишневого или малинового цвета
⚡невозможно заниматься своими делами, играть
⚡хочется свернуться калачиком или невозможно найти себе место, ребенок может ходить полусогнутым
⚡не связана с дефекацией
⚡сопровождается лихорадкой
⚡сопровождается плохим самочувствием, слабостью
⚡больно прикоснуться к животу
⚡усиливается на кочках в машине или при прыжке

❗Если есть какие-либо пункты из списка, СРОЧНО обратитесь к врачу, чтобы исключить тяжелые состояния.

Диагностика при регулярных болях в животе

Про острую боль в животе рассказывала в прошлом посте. Что же делать, если у ребенка боль в животе возникает периодически? То утром, то вечером, то иногда перед школой, а какой-то основной причины не видно.

Для начала важно сходить к педиатру и исключить серьезные проблемы 👩‍⚕️

На какие красные флаги стоит обратить внимание:

⚡наследственность по ВЗК (воспалительные заболевания кишечника);
⚡ повторяющаяся боль в правых отделах живота;
⚡ сложности, боль при глотании;
⚡ частая, регулярная рвота без видимой причины;
⚡ кровь в стуле, черный стул или кровь в рвоте
⚡ ночной понос, который будит;
⚡ артрит;
⚡ изменения в области попы или в нижней части спины;
⚡ потеря веса;
⚡ отставание в росте;
⚡ задержка полового созревания;
⚡ лихорадка без явных причин.

Сначала врач вас подробно расспросит, исключит ряд заболеваний. Одна из самых частых причин болей в животе — это функциональный запор. О том, как заподозрить запор писала тут.

При необходимости назначит слабительный препарат. Но не всегда после этого боли в животе прекращаются.

Для диагностики других состояний потребуется сделать анализ кала и крови из вены. На начальных этапах диагностики крайне редко требуется ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия):

✅ воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит);
✅ целиакия и синдром мальабсорбции (непереносимость глютена — макароны, хлеб и др.);
✅ эозинофильный гастроэнтерит и ряд других серьезных проблем.

Если все болезни исключены, ставится диагноз функциональная боль в животе.

А о том, почему болит живот, и что с этим делать, расскажу в следующий раз 👩‍⚕️

Какое-то время назад я делилась с вами отзывами своих пациентов. Все они были положительными. Но недавно я получила и отрицательный — читайте на картинке. Я понимаю, что нравиться абсолютно всем невозможно. И это нормально! Но все же именно эту ситуацию мне хочется прокомментировать.

На приеме была мама с мальчиком 7 лет. Ее очень беспокоило, что мальчик часто болеет. С начала сентября жалобы на горло и насморк.

Мне очень жаль, что у меня не было возможности предложить лекарства от ОРВИ, кроме водички и промывания носа, ведь препаратов не изобрели. Иначе мы все уже давно перестали бы болеть. Я предложила заняться сопутствующими проблемами, которые могли привести к более частым заболеваниям, но донести необходимость этого до мамы мне не удалось🤷‍♀️

Еще во время беседы я поняла, что передо мной люди «из другого лагеря», и было ощущение, что мы не сойдемся во мнении. За прошедшие 1,5 года в Чайке я с таким не встречалась и была недостаточно морально подготовлена.

Еще до отзыва я долго думала, как стоило бы построить консультацию. Возможно, нужно было сразу сказать, что я из докмеда и готова рассказать об этой точке зрения, если они готовы ее услышать.

Возможно, стоило более обтекаемо сказать, что препараты имеют «индивидуальное действие», но это было бы не вполне честно, на мой взгляд. При этом я обычно не запрещаю принимать препараты, если они не вредят, а пациентам кажется, что они помогают. Эффект плацебо никто не отменял. Но самостоятельно назначать то, во что я не верю — не готова. Для меня важно назначать препараты, в которых я уверена, применение которых предсказуемо и известно. О которых я знаю, что они не нанесут вред ребенку, и от них точно есть польза.

Когда я увидела отзыв, у меня были смешанные чувства. С одной стороны, было обидно, что меня «не оценили». С другой, суть жалобы — это причина по которой меня взяли в «Чайку» — приверженность принципам доказательной медицины. Если бы я назначила какие-нибудь препараты из списка, скорее всего мама ушла бы довольная и радостная. Но это означало бы пойти против того, что я считаю правильным.

Лечение — это совместная работа. Она построена на доверии и партнерстве. А доверять тому, кто вам не близок по взглядам и подходам в работе, очень сложно. Поэтому, выбирая врача, вы можете ознакомиться с информацией о нем и о клинике 👩‍⚕️

Друзья, пока есть немного времени, по возможности готова ответить на ваши вопросы.

Почему болит живот, и как помочь ребенку

Продолжаем тему болей в животе у детей. Про то, какие они бывают смотрите тут и тут. А сейчас давайте разберемся, почему возникают функциональные боли в животе и как можно облегчить состояние ребенка, столкнувшегося с таким состоянием.

Кишечник постоянно находится в движении: он сокращается и расслабляется (это называется перистальтикой), и в момент сокращения человек может это чувствовать.

Если сила перистальтики увеличивается, например, от непривычной пищи или от кишечной инфекции, возникает болезненность. Из-за еды, инфекции или стресса может меняться количество ИЛ-10 и количество тучных клеток. Они действуют на нервные окончания кишечника, что еще сильнее стимулирует перистальтику. Изменения перистальтики могут отразиться на консистенции стула: может стать более мягкой или твердой.

Кроме того, нервные окончания передают информацию в мозг, который «запоминает» боль. И она может возникнуть уже без видимой причины.

Вещества, которые образуются при боли в животе такие же, как и при депрессии и тревожном расстройстве. Поэтому при множестве психологических ситуаций тоже может начинать болеть живот. Например:

💠 Такое часто бывает у добросовестных, ранимых и чувствительных людей. Или если у ребенка повышенное внимание к ощущениям в теле.
💠 Ориентация на высокие достижения.
💠 Особая обеспокоенность отношениями со сверстниками.
💠 Может влиять и обстановка дома: проблемы с физическим или психическим здоровьем у члена семьи. Если у кого-то из родителей в ответ на стресс часто начинает что-то болеть, высокий уровень стресса в семье.
💠 Тревожные, гиперопекающие родители.
💠 Ограничение возможности обсуждать свои проблемы.
💠 Стресс, связанный с жизненными событиями, например, школа, поддразнивания, буллинг.
💠 Нагрузка в школе или детском саду.

Повторюсь, боль в животе (даже та, которая связана с психическими состояниями) — она настоящая. Функциональная боль в животе — это медицинский диагноз, даже если нет причины, которую мы можем увидеть, пощупать или подтвердить специальными тестами.

Способы, чтобы справиться с болью в животе:

✅ КПТ — когнитивно-поведенческая терапия. Пишу ее на первом месте, потому что она крайне эффективна. Она есть во всех клинических рекомендациях и помогает намного лучше, чем лечение лекарствами.
✅ Обезболивающие препараты, например, ибупрофен или парацетамол.
✅ Найти свой индивидуальный способ справляться с болью в животе. Чаще всего помогает полежать, погладить живот, что-то съесть или попить водичку.
✅ Специальные препараты для желудочно-кишечного тракта. Изредка да, но во многих ситуациях они не помогают, ведь боль «запоминается» в мозге, а на него они не влияют.
✅ Изменение режима дня: больше спать, отдыхать, не пропускать завтрак, есть 5 раз в день.
✅ Попытаться узнать, какая еда может стимулировать боль в животе и ограничить ее. Оговорюсь, что часто боль в животе не связана с той едой, которую ест ребенок.
✅ Если возможно, снизить нагрузку в школе и внешкольные занятия.
✅ Узнать, не обижают ли ребенка в школе или детском саду, помочь ему с этим справиться.
✅ Уменьшить требования от ребенка. Он тоже человек и может быть неидеальным, разбрасывать игрушки, иногда хулиганить, плохо учиться, не любить занятия, в которых вы видите для него пользу и перспективы.

Берегите себя и своих детей! Будьте внимательны друг к другу 🧡

Кому знакомо? 😜

Боли роста

Иногда родители сталкиваются с ситуацией, когда ребенок просыпается среди ночи и жалуется на сильную боль в ногах. Такое состояние называется «боли роста». Давайте рассмотрим их подробнее.

Боли роста — это боли, которые обычно возникают в ногах (реже в руках) в ночное или вечернее время. При этом в остальное время ребенка как будто ничего не беспокоит.

Боли роста — это одна из самых частых причин болей в руках и ногах. В разных странах от 10 до 20% детей испытывают боли роста.

Точная причина болей роста неизвестна, но есть некоторые предположения:

💡 более низкий болевой порог,
💡 гиповитаминоз D,
💡 беспокойство, стресс, тревога, большая чувствительность ребенка к событиям дня,
💡 утомляемость и большая физическая нагрузка в течение дня (бег, прыжки и др.),
💡 гипермобильность суставов.

Также, исследования показывают, что важную роль играет наследственность. У 70% детей с болями роста у родных в детстве также были боли роста.

Характерные черты болей роста:

✅ Обычно начинаются в возрасте от 3 до 12 лет.
✅ Самочувствие днем отличное, боль не мешает.
✅ Болят ноги, иногда могут болеть руки.
✅ Дети обычно показывают на бедро, голень.
✅ Обычно боль двусторонняя.
✅ Боль приступообразная и может быть сильной.
✅ Дети постарше (от 6 до 12 лет) боль описывают как судорожную, мурашки.
✅ Возникает в основном в вечерние или ночные часы и может прерывать сон. Чаще всего она проходит к утру, но изредка ребенок может жаловаться днем. При этом ребенок бегает, прыгает и боль не мешает ему жить обычной жизнью.
✅ Боль облегчается массажем, теплом или обезболивающими (ибупрофен или парацетамол).
✅ У ⅓ детей с болями роста может болеть живот и/или голова
✅ Боль не связана с конкретным суставом.
✅ Боль может усиливаться при повышенной активности в течение дня.

Что еще мы знаем о болях роста? Они могут быть эпизодическими и между приступами могут проходить как несколько дней, так и месяцев. Всё индивидуально.

На что обратить внимание, и что может насторожить:

💡 усиление боли при физической нагрузке;
💡 боль в течение дня, из-за боли ребенок может перестать играть;
💡 односторонняя боль;
💡 температура;
💡 отек, покраснение в области суставов;
💡 прихрамывание в течение дня;
💡 плохо помогают обезболивающие;
💡 со временем боль становится сильнее.

Какие проблемы будет исключать доктор на приеме:

✅ травмы;
✅ опухоли;
✅ инфекции;
✅ остеонекроз;
✅ рахит;
✅ ревматологические заболевания;
✅ серповидно-клеточная анемия.

Все перечисленные состояния имеют характерное течение и дополнительные симптомы. Большинство диагнозов доктор сможет исключить по опросу и осмотру. И в большинстве ситуаций дополнительные анализы не требуются. В некоторых случаях стоит сдать, например, общий анализ крови, СРБ (С-реактивный белок), антитела к специфическим инфекциям, сделать рентген.

Как помочь?

Если ребенок плачет перед сном или просыпается ночью от боли в ногах, лучше всего помогает массаж и тепло. При сильных болях можно дать парацетамол или нурофен.

Если боли возникают часто, можно заниматься растяжкой. Есть данные, что она хорошо помогает в уменьшении болей роста.

❗Важно обратить внимание на тревожащие ребенка моменты, поговорить с ним, развивать эмоциональный интеллект. Это тоже уменьшает частоту болей не только в ногах, но и в животе. Об этом писала тут

Почему важно мазать кремом кожу с атопическим дерматитом

Когда назначается лечение таблетками или мазями, многие родители относятся к этому серьезно и соблюдают рекомендации врачей. Но когда речь заходит об атопическом дерматите, и доктор настоятельно рекомендует увлажнять кожу, эта рекомендация кажется не «настоящим» лечением, и родители на нее частенько «забивают». Делать этого нельзя, объясню почему. Тем более, что наступление отопительного сезона — это время обострения атопического дерматита.

Атопический дерматит — это заболевание кожи. Наверное, многие слышали о том, что сыпь появляется, «потому что вы (на ГВ) или ребенок что-то съел». После чего назначаются очень жесткие диеты с исключением красного, вкусного, рыбы и много чего еще. Но в большинстве случаев атопический дерматит с питанием никак не связан.

Что важно о нем знать:

💡 Только у 30% детей с атопическим дерматитом развивается пищевая аллергия. И только в этом случае нужно избегать конкретный продукт, а не соблюдать диету «на всякий случай».
💡 В 70% случаев не связан с аллергиями.
💡 Кожа — полноценный орган, как почки или сердце и требует отдельного внимания и лечения.
💡 Атопический дерматит — это заболевание кожи. Оно развивается, когда в структуре кожи нет специальных веществ (один из них белок филлигрин и многие другие компоненты), которые препятствуют разрушению и травматизации кожи.
💡 Кишечник чаще всего «не виноват», поэтому Энтеросгель, Креон и др препараты не помогут.
💡 На риск возникновения атопического дерматита влияет генетика, но не на 100%.
💡 Атопический дерматит можно «перерасти», но не всегда.
💡 Атопический дерматит связан с травматизацией кожи снаружи и «изнутри». Что является первым в замкнутом круге, пока неизвестно.
💡 Если кожу постоянно не увлажнять эмолентами, течение атопического дерматита может ухудшиться. Поэтому важно мазать даже здоровую кожу, чтобы не было возвращения воспаления.
💡 Нельзя полностью излечиться от атопического дерматита, но можно сделать так, чтобы он не проявлялся.
💡 Важно лечить именно кожу: мазать увлажняющими кремами! Если увлажнения недостаточно, важно мазать дополнительными «лечебными» кремами и/или принимать препараты внутрь.

Почему же так важно использовать эмоленты для атопичной кожи.

«Здоровая» кожа спокойно переносит воздействие внешней среды: сухость, расчесы. Кожа склонная к атопическому дерматиту значительно хуже переносит такие воздействия, как:

⚡ чрезмерное купание без последующего увлажнения;
⚡ низкую влажность воздуха;
⚡ стресс;
⚡ перегревание кожи, воздействие шерсти и синтетики;
⚡ воздействие растворителей и моющих средств.

Все это приводит к сухости кожи, а потом и к ухудшению атопического дерматита. Поэтому важно уменьшить воздействие внешней среды.

Чтобы уменьшить сухость, рекомендуется использовать эмоленты — специальные кремы, которые заполняют промежутки между клетками кожи и обеспечивают хорошую защиту от внешней среды.

По данным исследований любые увлажняющие средства помогают. Главное — их регулярное и/или постоянное использование.

Доказано, что при атопическом дерматите помогают следующие вещества в составе:

✅ глицирретиновая кислота (природное противовоспалительное средство);
✅ мочевина;
✅ глицерин;
✅ керамиды;
✅ смесь гигроскопичных аминокислот, образующихся в результате распада филаггрина.

Во врачебной среде существует разногласие относительно частоты купания, использования душа или купания в ванной. Нет хорошо проведенных исследований, подтверждающих эффективность тех или иных водных процедур. Но все сходятся в одном: главное — хорошее увлажнение кожи после мытья и смягчение воды специальными средствами.

Как мазать?

✅ минимум 2 раза в день, обязательно после купания и мытья рук.
✅ при необходимости можно мазать чаще 5-6 раз в день, если кожа быстро становится сухой.

В следующем посте я расскажу о том, как выбрать эмоленты, и какие из них нравятся лично мне.