Доктор, как Вы относитесь к лечебному голоданию у онкологических больных?

Ранее я уже отвечал на этот вопрос, но сейчас постараюсь ответить на него более развернуто

❗️На сегодняшний день нет убедительных доказательств того, что длительное или кратковременное голодание способно замедлить рост злокачественной опухоли, повысить эффективность стандартного лечения или улучшить выживаемость пациентов.

⚠️Кратковременное голодание, интервальное питание и так называемые диеты, имитирующие голодание, действительно изучаются в клинических исследованиях. Получены отдельные предварительные результаты, однако их пока недостаточно для того, чтобы рекомендовать подобные режимы в качестве стандартной части противоопухолевой терапии. Они не должны заменять операцию, лекарственное лечение или лучевую терапию.

На мой взгляд, самостоятельный полный или частичный отказ от пищи с гораздо большей вероятностью принесёт онкологическому пациенту вред, чем пользу. Постараюсь объяснить

✔️ Почему полноценное питание особенно важно при онкологическом заболевании?
🔴С пищей организм получает белки, жиры, углеводы, витамины, минералы и другие вещества, необходимые для поддержания обмена веществ, работы внутренних органов и восстановления тканей:
🔻Белки нужны не только для сохранения мышечной массы. Они участвуют в синтезе ферментов, гормонов, антител и других компонентов иммунной системы, а также необходимы для заживления тканей после операций и восстановления организма во время лечения.
🔻Жиры и углеводы служат важными источниками энергии. При недостаточном поступлении калорий организм начинает использовать собственные запасы: сначала "сжигает" жировую ткань, а затем всё активнее и белки скелетной мускулатуры
🔻Витамины и микроэлементы участвуют во множестве биохимических реакций. Однако это не означает, что пациенту необходимо самостоятельно принимать их в повышенных дозах: избыток некоторых витаминов и биологически активных добавок также может быть нежелателен и даже взаимодействовать с противоопухолевыми препаратами.

✔️Можно ли “не кормить опухоль”?
Распространено мнение, что, отказавшись от еды, можно лишить опухоль питательных веществ и это приведет к ее гибели. Однако, организм устроен значительно сложнее. дело в том, что опухолевые клетки способны получать необходимые вещества из крови даже в условиях выраженного ограничения питания. Поэтому при голодании в первую очередь страдает не опухоль, а организм пациента: уменьшается масса мышечной ткани, нарастает слабость, ухудшаются восстановительные возможности и переносимость лечения. То есть избирательно «уморить опухоль голодом», сохранив при этом здоровые ткани, невозможно.
✔️Почему при онкологическом заболевании снижается масса тела?
Причиной потери веса может быть не только уменьшение количества потребляемой пищи. Сама опухоль и воспалительная реакция организма способны изменять обмен веществ, усиливать распад жировой и мышечной ткани, снижать аппетит и нарушать нормальное усвоение питательных веществ. Кроме того, операции, химиотерапия, лучевая и другие виды лечения могут сопровождаться тошнотой, рвотой, нарушением вкуса и обоняния, сухостью во рту, воспалением слизистых оболочек, затруднением глотания, диареей или запорами. Всё это мешает пациенту получать достаточное количество пищи. В некоторых случаях развивается синдром анорексии-кахексии — сложное метаболическое состояние, при котором человек теряет не только жировую, но и мышечную массу. Обычным увеличением объёма питания полностью устранить этот процесс удаётся не всегда, однако дополнительное ограничение пищи может ускорить истощение.
✔️К чему может привести голодание?
Недостаточное питание способно вызвать:
🔹 потерю массы тела и скелетной мускулатуры;
🔻 нарастание общей слабости и снижение физической активности;
🔹 ухудшение заживления после операции;
🔻 снижение устойчивости к инфекциям;
🔹 ухудшение переносимости химиотерапии и лучевой терапии;
🔻 необходимость уменьшения доз препаратов, переноса курсов или преждевременного прекращения лечения;
🔹 ухудшение качества жизни и результатов противоопухолевой терапии.
Поддержание полноценного питания помогает сохранять массу тела, лучше переносить лечение и снижать вероятность незапланированных перерывов в терапии.

‼️Особенно опасно голодание для пациентов:
🔻 с выраженной потерей веса или сниженной мышечной массой;
🔻 с недостаточным аппетитом и признаками белково-энергетической недостаточности;
🔻 во время химиотерапии, лучевой терапии или другого системного лечения;
🔻 в предоперационном и послеоперационном периодах;
🔻 с опухолями головы и шеи, пищевода, желудка, поджелудочной железы и других органов, непосредственно влияющих на возможность принимать и усваивать пищу;
🔻 с нарушением глотания, тошнотой, рвотой, диареей или синдромом мальабсорбции;
🔻 с тяжёлой сопутствующей патологией;
🔻 пожилого и старческого возраста;
🔻 с распространённым опухолевым процессом и признаками кахексии.

✔️Нужно ли соблюдать специальную “противораковую” диету?
Универсальной диеты, способной вылечить онкологическое заболевание, не существует. Питание должно подбираться индивидуально с учётом диагноза, проводимого лечения, массы тела, аппетита, состояния желудочно-кишечного тракта и результатов лабораторных исследований.
Одним пациентам требуется обычный сбалансированный рацион, другим — увеличение содержания белка и калорий, изменение консистенции пищи, специальные питательные смеси, энтеральное или, значительно реже, парентеральное питание. Ограничение отдельных продуктов может быть необходимо по медицинским показаниям, например при сахарном диабете, заболеваниях почек, нарушении глотания или после определённых операций. Но такие ограничения не имеют ничего общего с бесконтрольным голоданием.

🔖 Таким образом, голодание не является доказанным методом лечения рака. Пациенту важно не «перестать кормить опухоль», а сохранить силы, мышечную массу и возможность пройти назначенное противоопухолевое лечение в полном объёме. Любые строгие диеты, интервальное голодание или продолжительные перерывы в приёме пищи во время онкологического лечения допустимо обсуждать только с лечащим врачом и специалистом по клиническому питанию. Вне клинических исследований самостоятельно применять такие методы не следует.

👍 Ставьте лайк, если публикация была для вас полезной.

✉️ Онлайн консультации: sergeyilyalov.consult@gmail.com

❗️О том, как организовать и переслать архив со снимками и выписками - здесь и здесь. Дополнительные советы - здесь и здесь

‼️ Подписаться на МАХ-канал‼️

💬 Присоединиться к обсуждению в чате

❓ Если хотите подробнее узнать о чем-нибудь еще - пишите в комментариях‼️

Что такое симптоматическая эпилепсия и чем она отличается от «обычной»?
Прежде всего, важно понимать: отдельный эпилептический приступ и эпилепсия — не одно и то же.
🔖Эпилептический приступ — это кратковременный эпизод, возникающий вследствие чрезмерной и синхронной электрической активности нейронов головного мозга. Он может проявляться не только судорогами и потерей сознания, но и замиранием, нарушением речи, необычными ощущениями, непроизвольными движениями, изменением поведения или кратковременной утратой контакта с окружающими.
🔖Эпилепсия — это заболевание головного мозга, при котором существует стойкая предрасположенность к повторным неспровоцированным эпилептическим приступам.

❓Что называют симптоматической эпилепсией❓
Симптоматическая, или вторичная, эпилепсия развивается вследствие другого заболевания или структурного повреждения головного мозга. Иными словами, эпилептические приступы в этом случае являются одним из проявлений уже существующего патологического процесса.
Причинами могут быть:
🔹 опухоли головного мозга;
🔸 последствия инсульта или внутричерепного кровоизлияния;
🔹 черепно-мозговая травма;
🔸 артериовенозная мальформация;
🔹 кавернозная мальформация;
🔸 фокальная кортикальная дисплазия;
🔹 последствия нейроинфекции;
🔸 рубцово-атрофические изменения вещества мозга;
🔹 врождённые пороки развития;
🔸 некоторые метаболические и иммунные заболевания.
В современной терминологии такую эпилепсию чаще называют структурной эпилепсией, если при МРТ или другом обследовании обнаруживается повреждение или изменение головного мозга, способное объяснить возникновение приступов.

❓Чем вторичная, или структурная, эпилепсия отличается от первичной, или идиопатической, эпилепсии?
Термин «идиопатическая эпилепсия» традиционно использовали в тех случаях, когда явного повреждения головного мозга не обнаруживали, а заболевание связывали преимущественно с наследственной или врождённой предрасположенностью. Сегодня такие формы чаще относят к генетическим эпилепсиям. При этом слово «генетическая» не всегда означает, что заболевание обязательно передалось от родителей. Генетическое изменение может возникнуть впервые у самого пациента, а конкретную мутацию удаётся выявить далеко не во всех случаях.
Поэтому основное различие заключается не в том, что одна эпилепсия «настоящая», а другая «вторичная», а в причине заболевания:
🔻 при структурной эпилепсии существует повреждение или изменение головного мозга, связанное с возникновением приступов;
🔻 при генетической эпилепсии ведущую роль играет наследственно обусловленная или возникшая de novo предрасположенность нервных клеток к патологической электрической активности;
🔻 если причину установить не удаётся, эпилепсию относят к формам неизвестной этиологии.

❗️Фокальная кортикальная дисплазия не относится к идиопатической эпилепсии❗️
Фокальная кортикальная дисплазия (ФКД) представляет собой врождённое нарушение формирования коры головного мозга. Это структурное изменение, которое нередко становится причиной лекарственно-устойчивой фокальной эпилепсии. Поэтому эпилепсию, обусловленную фокальной кортикальной дисплазией, правильнее считать структурной, а не идиопатической.

❓ Всегда ли приступ на фоне другого заболевания означает эпилепсию❓
Нет. Иногда приступ возникает только в острый период заболевания или повреждения головного мозга. Например:
🔸 в первые дни после инсульта;
🔹 непосредственно после тяжёлой черепно-мозговой травмы;
🔸 при выраженном снижении уровня глюкозы или натрия в крови;
🔹 при высокой температуре у ребёнка;
🔸 при острой интоксикации;
🔹 на фоне абстинентного синдрома;
🔸 в острой фазе нейроинфекции.
Такие приступы называют острыми симптоматическими, или спровоцированными. Один острый симптоматический приступ ещё не означает, что у пациента сформировалась эпилепсия.
Диагноз эпилепсии предполагает сохраняющуюся предрасположенность головного мозга к повторным приступам после того, как острое провоцирующее состояние прошло.

❓Как лечат структурную эпилепсию❓
Лечение обычно включает два направления:
🔻 контроль приступов с помощью противосудорожных препаратов;
🔻 лечение заболевания, ставшего причиной эпилепсии.
Если приступы связаны с опухолью, сосудистой мальформацией или другим патологическим очагом, его хирургическое удаление может значительно снизить частоту приступов или привести к их прекращению.
Однако удаление опухоли или другого очага не всегда означает немедленное и полное излечение от эпилепсии. При длительном течении болезни, в окружающей ткани головного мозга уже может сформироваться самостоятельная зона патологической электрической активности. Поэтому после операции пациенту нередко необходимо продолжать приём противосудорожных препаратов в течение определённого времени.
Решение об уменьшении дозы или отмене лечения принимается индивидуально с учётом:
🔻 причины эпилепсии;
🔹 длительности заболевания;
🔻 типа и частоты приступов;
🔹 результатов операции;
🔻 данных электроэнцефалографии или ЭЭГ-видеомониторинга
🔹 результатов МРТ;
🔻 продолжительности периода без приступов.
Самостоятельно отменять препараты нельзя: резкое прекращение лечения может вызвать возобновление приступов или эпилептический статус.

❓Как лечат генетическую эпилепсию❓
Основой лечения также являются противосудорожные препараты, которые подбираются в зависимости от типа приступов и конкретного эпилептического синдрома. При этом лечение не всегда бывает пожизненным. У части пациентов после длительного периода без приступов препараты могут быть постепенно отменены под контролем невролога. В других случаях терапия действительно требуется в течение многих лет или постоянно.
По данным ВОЗ, при правильно подобранном лечении контроль приступов может быть достигнут примерно у 70% пациентов с эпилепсией.

❓ Когда рассматривают хирургическое лечение❓
Если приступы продолжаются несмотря на правильно подобранные препараты, эпилепсия может быть признана фармако-резистентной (лекарственно-устойчивой). В таком случае пациента целесообразно направить в специализированный эпилептологический центр.
Хирургическое лечение не сводится только к «разрушению очага». В зависимости от причины и расположения эпилептогенной зоны могут применяться:
✔️ удаление патологического очага;
✔️ резекция участка мозга, из которого возникают приступы;
✔️ лазерная термоабляция;
✔️ радиочастотная термокоагуляция;
✔️ дисконнективные операции;
✔️ методы нейростимуляции;
✔️стереотаксическая радиохирургия (ГаммаНож, КиберНож).
Выбор метода зависит от того, где начинается приступ, можно ли безопасно удалить эпилептогенную зону и насколько она связана с функционально важными структурами головного мозга.
❗️Таким образом, «симптоматическая эпилепсия» — это не особый тип приступов, а эпилепсия с установленной причиной❗️
Главная задача обследования заключается не только в подтверждении эпилептического характера приступов, но и в поиске заболевания или структурного изменения, которое могло их вызвать.
Для этого могут потребоваться:
🔻 консультация невролога или эпилептолога;
🔸 электроэнцефалография, иногда длительный видео-ЭЭГ-мониторинг;
🔹 МРТ головного мозга по специальному эпилептологическому протоколу;
🔻 лабораторные исследования;
🔸 в отдельных случаях — генетическая диагностика, ПЭТ, ОФЭКТ и другие методы.
Точный диагноз определяет не только выбор препарата, но и возможность устранить саму причину приступов.

👍 Ставьте лайк, если публикация была для вас полезной.

✉️ Онлайн консультации: sergeyilyalov.consult@gmail.com

❗️О том, как организовать и переслать архив со снимками и выписками - здесь и здесь. Дополнительные советы - здесь и здесь

‼️ Подписаться на МАХ-канал‼️

💬 Присоединиться к обсуждению в чате

❓ Если хотите подробнее узнать о чем-нибудь еще - пишите в комментариях‼️

В прошлый раз я рассказал про эпилепсию и сегодня решил напомнить алгоритм действий по оказанию первичной доврачебной помощи при эпиприступе.

Сначала небольшой ликбез:
✔️генерализованный приступ - это приступ с утратой сознания и судорогами во всем теле
✔️первично-генерализованный приступ сразу начинается с внезапной потери сознания и судорог,
✔️вторично-генерализованный приступ начинается с фокального эпиприступа, например, сначала, пока человек в сознании, начинается судорога в руке, а потом происходит генерализация с утратой сознания и судорогами во всех мышцах

Различают:
🔻тонические судороги - в виде одномоментного интенсивного спазма всех групп мышц,
🔻клонические судороги - в виде интенсивных сокращений и расслаблений мышц
🔻тонико-клонические судороги - смешанный вариант

🔖Первая помощь при генерализованном эпилептическом приступе, т.е. приступе с утратой сознания и судорогами

Начну с того, что категорически нельзя делать:
⛔️Не удерживайте человека и не пытайтесь остановить судороги.
Насильственное удерживание конечностей может привести к травме. Просто следите за тем, чтобы человек не травмировался о посторонние предметы
⛔️Не пытайтесь разжать зубы и ничего не кладите в рот пациенту - этот пункт следует высечь в граните или отлить в бронзе, т.к. это самый живучий миф об оказании первой помощи при эпиприступе. Нельзя разжимать зубы ложкой, пальцами или другими предметами, т.к. попытка открыть рот может привести к травме зубов, челюсти и попаданию инородных тел и крови в дыхательные пути.
⛔️Не давайте воду, пищу или таблетки во время приступа
Это создаёт риск попадания содержимого в дыхательные пути.

Правила оказания помощи:
✔️Сохраняйте спокойствие и засеките время - важно определить продолжительность приступа.
✔️Предотвратите падение и травмы. Если возможно, осторожно опустите человека на пол. Уберите находящиеся рядом твёрдые, острые и опасные предметы.
✔️Защитите голову. Подложите под неё что-нибудь мягкое: сложенную одежду, подушку или сумку.
✔️✔️По возможности поверните человека на бок. Именно этот простой прием позволяет избежать западения языка и асфиксии, а не ложка между зубами. Если сделать это во время судорог трудно, поверните человека в устойчивое боковое положение сразу после их прекращения. Это облегчает дыхание и позволяет слюне или рвотным массам свободно вытекать изо рта.
✔️Ослабьте тесную одежду вокруг шеи. Расстегните воротник, снимите галстук или шарф. Очки следует снять.
✔️После прекращения судорог проверьте дыхание. Обычно дыхание восстанавливается самостоятельно. Если человек не дышит нормально, вызывайте скорую помощь и начинайте сердечно-лёгочную реанимацию, если владеете её техникой.
✔️Оставайтесь рядом до полного восстановления сознания.
После приступа человек может быть сонливым, растерянным, испытывать головную боль и не помнить произошедшего. Спокойно объясните ему, где он находится и что случилось. Не позволяйте сразу вставать и уходить одному.

⚠️Когда необходимо вызвать скорую помощь (тел.112)⚠️
⚡️если приступ длится 5 минут или дольше;
⚡️один приступ следует за другим, а сознание между ними не восстанавливается;
⚡️это первый приступ в жизни;
⚡️приступ произошел вне дома и окружающие не знают - первый это приступ или нет;
⚡️после приступа человек долго не приходит в сознание или плохо дышит;
⚡️во время приступа получена серьёзная травма;
⚡️приступ произошёл в воде и есть риск асфиксии водой;
⚡️если пациентка беременна;
⚡️если у пациента сахарный диабет;
⚡️если вы не уверены, что это эпилептический приступ;
⚡️если применён назначенный экстренный противосудорожный препарат, но приступ не прекратился в срок, указанный врачом.

☄️ЕЩЕ РАЗ:☄️ не пытайтесь силой прекратить судороги и ничего не помещайте человеку в рот.
Ваша задача:
💥защитить его от травм,
💥контролировать время приступа и
💥обеспечить свободное дыхание во время и после окончания приступа.

👍 Ставьте лайк, если публикация была для вас полезной.

✉️ Онлайн консультации: sergeyilyalov.consult@gmail.com

❗️О том, как организовать и переслать архив со снимками и выписками - здесь и здесь. Дополнительные советы - здесь и здесь

‼️ Подписаться на МАХ-канал‼️

💬 Присоединиться к обсуждению в чате

❓ Если хотите подробнее узнать о чем-нибудь еще - пишите в комментариях‼️

Утренняя шутка юмора 😁😁😁

напишите, пожалуйста, статью, как уходит отек, куда он исчезает

Прежде, чем рассказать о том, как отек уходит, необходимо рассказать о том, как отек развивается.
Основной механизм отёка при опухолях мозга – вазогенный, т.е. за счет повышенной проницаемости сосудов, но набор дополнительных факторов различается у внутримозговых и внемозговых опухолей.

🔖Внутримозговые опухоли

🔸Нарушение ГЭБ → вазогенный отёк Неоангиогенез, т.е. новообразование опухолевых сосудов, формирует патологически проницаемые сосуды; VEGF (vascular endothelial growth factor - эндотелиальный фактор роста сосудов) и другие медиаторы увеличивают проницаемость эндотелия, вследствие чего плазма и белок выходят во внеклеточное пространство, преимущественно белого вещества. Особенно выражено при глиобластомах и метастазах.
🔸VEGF и другие факторы сосудистой проницаемости. При связывании с соответствующими рецепторами стимулирует ангиогенез и повышает сосудистую проницаемость, поэтому система VEGF/VEGFR-рецепторы играет важную роль в опухолевом неоангиогенезе и вазогенном отёке. Опухолевые клетки и гипоксические участки стимулируют VEGF, что приводит к патологическому ангиогенезу и повышению сосудистой проницаемости
🔸Нарушение венозного оттока. Возможно при компрессии глубоких/корковых вен, но обычно вторично по своему значению
🔸Пиальное кровоснабжение и нарушение арахноидального барьера. Не является специфическим механизмом при внутримозговых опухолях
🔸Цитотоксический/ионный компонент Может присоединяться из-за локальной гипоксии, ишемии, нарушения ионного гомеостаза, нарушении микроциркуляции и повреждения клеток. Однако при опухолевом перитуморальном отёке он обычно не является ведущим. Современные модели рассматривают вазогенный, ионный и цитотоксический компоненты как взаимосвязанные.
🔸Интерстициальный отёк вследствие гидроцефалии. Возникает, если опухоль обтурирует ликворные пути → повышение внутрижелудочкового давления → трансэпендимальное проникновение ликвора.

Условно цепочку событий для внутримозговых опухолей можно представить так:
опухолевая гипоксия → VEGF → патологический неоангиогенез → нарушение плотных контактов эндотелия/ГЭБ → выход воды и белков плазмы из сосудистого русла в межклеточное пространство → накопление жидкости во внеклеточном пространстве белого вещества.
Поэтому классический перифокальный (перитуморальный) отёк вокруг глиобластомы или метастаза — преимущественно вазогенный.

⚠️У инфильтративно растущих глиом есть ещё одна особенность: зона T2/FLAIR-гиперинтенсивности на МРТ представляет собой не только воду. Она представляет собой и вазогенный отёк, и инфильтрирующие опухолевые клетки, поэтому «граница отёка» не обязательно является границей опухоли.
⬇️⬇️⬇️⬇️⬇️

продолжение📤📤📤📤📤

🔖Внемозговые опухоли

🔸Нарушение ГЭБ → вазогенный отёк. Тоже основной механизм отёка окружающего мозга, хотя сама опухоль находится вне ткани мозга. Особенно характерно для менингиом
🔸VEGF и другие факторы сосудистой проницаемости. При менингиомах VEGF считается одним из важных факторов формирования перитуморального отёка.
🔸Нарушение венозного оттока. Может быть очень существенным: сдавление корковых вен, мостовых вен или венозных синусов повышает венозное и капиллярное давление в прилежащем мозге → усиливает фильтрацию жидкости в ткань мозга.
🔸Пиальное кровоснабжение и нарушение арахноидального барьера. Особенно важно для менингиом: потеря нормальной границы «опухоль–арахноидальная оболочка–мозг» и появление пиального кровоснабжения связывают опухолевые сосудистые факторы непосредственно с сосудами прилежащего мозга.
🔸Цитотоксический/ионный компонент Возможен при выраженной компрессии и ишемии прилежащей паренхимы, но обычно вторичен по отношению к вазогенному механизму.
🔸Интерстициальный отёк вследствие гидроцефалии. Механизм аналогичен таковому при внутримозговых опухолях и включается при компрессии желудочков мозга или ликворных путей.

Среди внемозговых опухолей особенно интересны менингиомы. Само по себе механическое давление опухоли на мозг недостаточно объясняет иногда гигантский перитуморальный отёк. Основная модель: секреция VEGF + патологическая сосудистая проницаемость → нарушение арахноидальной границы и появление пиального кровоснабжения → нарушение венозного оттока → вазогенный отёк прилежащего белого вещества.

Поэтому иногда небольшая менингиома сопровождается огромным отёком, в то время как значительно более крупная - почти никаким отеком.

🔖Если коротко резюмировать, то:
внутримозговая опухоль → прежде всего патологические опухолевые сосуды и разрушение ГЭБ;
внемозговая опухоль → вазогенный отёк прилежащего мозга за счёт VEGF/пиального кровоснабжения, нарушения барьера опухоль–мозг и венозного оттока.

А теперь вернусь к началу поста и постараюсь коротко пояснить, куда же уходит отек.
1. Сам по себе отек никуда не исчезает, если сохраняется активный патологический очаг, вызвавший его развитие.
2. Основным средством борьбы с перифокальным отеком в нейрохирургии является дексаметазон, который уменьшает перифокальный вазогенный отёк главным образом за счёт снижения проницаемости гематоэнцефалического барьера: стабилизирует эндотелий и плотные контакты, уменьшает действие VEGF и воспалительных медиаторов. В результате снижается выход плазмы и воды из сосудов в ткань мозга. Это и есть ответ на вопрос в заголовке.
3. Важно понимать, что при активном течении опухоли дексаметазон может лишь стабилизировать ситуацию, но не обратить ее вспять. Поэтому, не имеет смысла сначала «уменьшать» отек, откладывая локальное лечение (хирургию и/или облучение). Основное лечение необходимо проводить одновременно с терапией дексаметазоном – в таком случае, эффективность будет максимальной и в наиболее короткие сроки
4. Удаление патологического очага или радиохирургическое облучение приводят к разрыву патологической цепочки событий, влияющих на развитие отека.

🔴Интересный факт:
Если, предположим, мтс окружен перифокальным отеком, то после радиохирургии отек регрессирует быстро, но если менингиома окружена отеком, то радиохирургия практически наверняка усилит этот отек, поэтому наличие отека при менингиомах является противопоказанием к проведению радиохирургии, а отек при метастазах - не является


👍 Ставьте лайк, если публикация была для вас полезной.

✉️ Онлайн консультации: sergeyilyalov.consult@gmail.com

❗️О том, как организовать и переслать архив со снимками и выписками - здесь и здесь. Дополнительные советы - здесь и здесь

‼️ Подписаться на МАХ-канал‼️

💬 Присоединиться к обсуждению в чате

❓ Если хотите подробнее узнать о чем-нибудь еще - пишите в комментариях‼️

Знаете ли вы какая связь между казино и радиотерапией?

Вероятно, многие слышали о таком маленьком княжестве в Европе, как Монако - столице казино, фешенебельных отелей, чрезвычайно дорогих бутиков и суперкаров. Но даже в этом царстве роскоши есть район, выделяющийся особым престижем и дороговизной, в которым расположено одноименное старейшее казино Европы - Монте-Карло (на фото).

🔖Метод Монте-Карло - это "золотой стандарт" в медицинской физике и радиотерапии. Если говорить просто, это метод математического моделирования, основанный на теории вероятностей и случайных числах.
🔻Почему метод называется «Монте-Карло»? Метод был разработан в 1940-х годах физиками Джоном фон Нейманом и Станиславом Уламом во время работы над Манхэттенским проектом (созданием ядерной бомбы). Улам, играя в пасьянс во время болезни, задумался, какова вероятность того, что игра сложится удачно. Вместо того чтобы высчитывать сложнейшие комбинаторные формулы, он понял, что проще «сыграть» сотни раз и посчитать процент побед. Так как расчеты были секретными, им дали кодовое имя в честь игорной столицы, где всё решает случай (рулетка).
🔻Сейчас метод Монте-Карло - это целый класс численных методов, основанных на многократной генерации случайных чисел. Суть: вместо того чтобы вычислять сложную задачу точным аналитическим путем, компьютер проводит тысячи или миллионы случайных экспериментов. На основе полученной статистики выводится приближенный, но очень точный ответ.
🔸Приведу пример. Допустим, вы хотите узнать площадь круга. Если вы не знаете формулу, то можете нарисовать квадрат вокруг круга, который касается краев, а затем сгенерировать случайные точки в этом квадрате. Для каждой точки вы вычисляете, находится ли она в круге или нет, а затем подсчитываете те, которые находятся в круге, и те, которые не находятся в круге. Если вы сгенерируете достаточно выборок, вы должны получить, что около 78,5% точек находятся в круге, поэтому вы можете оценить, что площадь круга составляет 78,5% площади квадрата (можете проверить).
🔻С идеальным кругом или сферой легко понять, находится ли точка внутри или снаружи, так как для этого есть четкие математические формулы. Однако, с внутренними органами человеческого тела все гораздо сложнее, они имеют необычные формы и индивидуальные размеры, которые нельзя просто так определить. Поэтому в радиотерапии (радиационной онкологии) метод Монте-Карло используется (обычно несколько запусков в совокупности), чтобы определить, какую дозу на самом деле, вероятно, получит каждый орган. Это важно, чтобы определить, не получает ли орган, который не является центром лечения, слишком много радиации, и нужно ли корректировать лечение или нет. Единственный недостаток метода Монте-Карло - его колоссальная ресурсоемкость. Чтобы симулировать миллионы и миллиарды «точек» для одного плана лечения, обычному компьютеру потребовались бы дни. Однако, в современных системах, эту проблему удалось решить – на расчеты уходит несколько часов, а в наиболее продвинутых системах планирования – всего несколько минут, что сделало метод Монте-Карло применимым в ежедневной клинической практике.

👍 Ставьте лайк, если публикация была для вас полезной.

✉️ Онлайн консультации: sergeyilyalov.consult@gmail.com

❗️О том, как организовать и переслать архив со снимками и выписками - здесь и здесь. Дополнительные советы - здесь и здесь

‼️ Подписаться на МАХ-канал‼️

💬 Присоединиться к обсуждению в чате

❓ Если хотите подробнее узнать о чем-нибудь еще - пишите в комментариях‼️

⚠️🔴⚠️Осторожно - мошенники⚠️🔴⚠️

Последнее время в консультациях много вопросов возникает в связи с морфологией и молекулярно-генетическим статусом опухолей, поэтому сегодня постараюсь коротко рассказать о современных методах диагностики опухолей, которые позволяют увидеть гораздо больше, чем обычное морфологическое исследование.
Современная онкология все чаще изучает не только то, как опухоль выглядит под микроскопом, но и то, какие молекулярные и генетические изменения лежат в ее основе. И современная (действующая) классификация опухолей ЦНС в большей своей части основана именно на этом.
🔖 Секвенирование - это исследование последовательности ДНК.
С его помощью можно выявлять мутации и другие генетические изменения.
Такое исследование проводят:
🔹 при подозрении на наследственную предрасположенность к развитию опухолей;
🔹 непосредственно в опухолевой ткани — чтобы лучше понять ее биологические особенности.
Особенно важно, что иногда секвенирование позволяет обнаружить в опухоли определенную молекулярную «мишень», на которую может воздействовать таргетный препарат (англ. target - мишень).
Сегодня все чаще применяется NGS — секвенирование нового поколения, позволяющее одновременно исследовать большое количество генов.
🔖Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) - помогает определить, какие белки присутствуют в опухолевых клетках. Для этого используются специальные антитела, которые связываются с определенными молекулами в ткани опухоли и позволяют увидеть их при микроскопическом исследовании. ИГХ помогает:
🔹 уточнить тип опухоли;
🔹 определить ее происхождение;
🔹 выявить важные биологические особенности;
🔹 обнаружить некоторые маркеры, которые могут влиять на выбор гормональной, таргетной или иммунной терапии.
🔖FISH - флюоресцентная гибридизация in situ (in situ - на месте, в естественном расположении) это отдельный метод молекулярно-генетического исследования. Он позволяет выявлять определенные изменения генов и хромосом, например, увеличение числа копий гена, его потерю или перестройку. При этом используются специальные флюоресцентные метки, благодаря которым нужные участки генетического материала становятся видимыми под микроскопом.
🔖Анализ метилирования ДНК - метод, который фактически позволяет получить своеобразный молекулярный «отпечаток» опухоли. Особенно большое значение такой подход имеет при опухолях центральной нервной системы. Иногда две опухоли могут выглядеть практически одинаково при обычном гистологическом исследовании, но анализ их молекулярного профиля показывает, что это разные заболевания — с разным прогнозом и различными подходами к лечению.
⚠️Особенно важна молекулярная диагностика в сложных случаях, когда обычного исследования ткани недостаточно для уверенного диагноза.
Например:
🔹 если опухоль имеет необычное строение;
🔹 если несколько вариантов диагноза выглядят одинаково вероятными;
🔹 если выявлены метастазы, но первичный источник опухоли неизвестен;
🔹 если необходимо понять, существуют ли потенциальные мишени для лекарственной терапии.
Сегодня диагноз опухоли все чаще складывается из нескольких составляющих:
как опухоль выглядит под микроскопом + какие белки она экспрессирует + какие генетические и молекулярные изменения в ней присутствуют.
Именно поэтому современный онкологический диагноз нередко называют интегрированным.
Чем точнее мы понимаем биологию конкретной опухоли, тем точнее можем оценить ее поведение, прогноз и возможности персонализированного лечения.

👍 Ставьте лайк, если публикация была для вас полезной.

✉️ Онлайн консультации: sergeyilyalov.consult@gmail.com

❗️О том, как организовать и переслать архив со снимками и выписками - здесь и здесь. Дополнительные советы - здесь и здесь

‼️ Подписаться на МАХ-канал‼️

💬 Присоединиться к обсуждению в чате

❓ Если хотите подробнее узнать о чем-нибудь еще - пишите в комментариях‼️

⚠️🔴⚠️Осторожно - мошенники⚠️🔴⚠️

Очередной вопрос в чате:

Сергей Рустамович, вечер добрый! Будет у вас время напишите , пожалуйста подробно про мрт гм , аппараты 3 тсл, 1,5 тсл, про контраст , про шаг по мрт. В чате обсуждали мрт гм, и мнение пациентов разошлись , что все таки лучше мрт 3 тсл или все таки можно и 1,5 тсл не критично

Если коротко: для подавляющего большинства стандартных исследований головного мозга разница между 1,5 Тл и 3 Тл не является критичной. Хотя изображения 3 Тл часто описывают как «более четкие», убедительных доказательств улучшения диагностики для рутинной практики не найдено. Основные преимущества 3 Тл сосредоточены в очень узких областях - рассеянный склероз, эпилепсия, мелкие метастазы, а также научные исследования функциональной активности мозга.

А теперь немного подробнее.
🔖Что такое «Тесла» и как это влияет на картинку
Тесла (Тл) - единица напряженности магнитного поля. Чем сильнее поле, тем больше сигнал от тканей, который можно «обменять» либо на более высокое разрешение, либо на скорость сканирования. Аппарат 3 Тл теоретически дает вдвое больший сигнал, чем 1,5 Тл. Однако на практике прирост значительно скромнее — в среднем около 25%, а не 100%. Более сильное поле также означает больше артефактов (от металла, движения, границы тканей) и чуть больше времени на некоторые последовательности.
🔻Магнитное поле 1,5 Тл - это «золотой стандарт» рутинной диагностики. Используется в большинстве клиник для головного мозга, позвоночника, суставов, органов брюшной полости. Позволяет выполнить все стандартные протоколы, в том числе с контрастом. Для таких состояний, как инсульт, опухоли крупных размеров, гидроцефалия, аневризмы, стандартное МРТ-исследование 1,5 Тл дает всю необходимую диагностическую информацию.
🔻Магнитное поле 3 Тл — «инструмент повышенной точности». Оправдан, когда нужно увидеть то, что легко пропустить:
✔️ рассеянный склероз: клинические рекомендации MAGNIMS прямо указывают «предпочтительно 3 Тл» для диагностики.
✔️ эпилепсия: в исследовании на пациентах с эпилепсией 3 Тл превзошел 1,5 Тл по качеству изображения, выявлению структурных очагов и их характеристике.
✔️ мелкие метастазы: контрастное усиление опухолей на 3 Тл значительно выше - лучше выявляются мелкие метастазы и лептоменингеальное поражение. Однако, при правильном выборе протокола сканирования с использованием изотропных изображений, тонких срезов и определенных МР-последовательностей информативность аппаратов 1,5 Тл в данном вопросе сопоставима с 3 Тл.

Мощность аппарата сама по себе не является ключевым фактором. Большее значение имеет правильно выбранный протокол и опыт врача, который его интерпретирует. Прямое сравнение МРТ одних и тех же пациентов на 1,5 и 3 Тл показало почти идеальное совпадение по объему поражения и значениям перфузии. Для наблюдения за глиомами II и III степени тяжести можно использовать любой из этих аппаратов. Преимущество 3 Тл: более высокое соотношение контраст/шум на постконтрастных Т1-изображениях. Это может быть полезно (не всегда) для выявления мелких очагов или при подозрении на лептоменингеальный канцероматоз, но не является критичным для оценки динамики уже известной опухоли.
⬇️⬇️⬇️⬇️⬇️

продолжение 📤📤📤📤📤📤

🔻Контрастные препараты
Все контрасты для МРТ содержат гадолиний. Вводятся они внутривенно, когда нужно оценить нарушение гематоэнцефалического барьера: опухоли, воспаление, активность рассеянного склероза, инфекции. На 3 Тл контрастное усиление сильнее и ярче, чем на 1,5 Тл, при той же дозе. Это важно для онкологии и нейровоспалительных заболеваний, но само решение о введении контраста определяется клинической задачей, а не мощностью аппарата. Если исследование плановое и задача - исключить крупную патологию, контраст может не понадобиться.
При наблюдении глиальных опухолей всегда рекомендуется введение контраста, даже если исходно опухоль контраст не копила. Однако, недавние исследования показывают, что для длительного наблюдения низкозлокачественных глиом рутинное введение контраста при каждом сканировании не всегда требуется, т.к. Т2/FLAIR последовательности выявляют прогрессию раньше и чаще, чем Т1 с контрастом. Тем не менее, контраст остается важным для подтверждения прогрессии, когда есть сомнения в динамике опухоли, например: рост, псевдопрогрессия, псевдоответ или радионекроз после лучевой терапии, а также в клинических испытаниях для оценки ответа по критериям RANO 2.0.

🔻Толщина срезов
На аппаратах 1,5 и 3 Тл можно получать изотропные срезы толщиной 1 мм (и менее) в 3D-последовательностях. Именно тонкие срезы дают ту самую «детализацию», о которой говорят пациенты. Стандарты RANO 2.0 (2023) рекомендуют 3D T1-взвешенные последовательности с изотропным вокселем ≤1,5 мм (идеально - 1 мм).


Таким образом:
✔️если речь о рутинной диагностике (головные боли, головокружение, исключение крупной патологии) 1,5 Тл абсолютно достаточно, и переплата за 3 Тл не даст клинически значимого преимущества.
✔️если подозревается рассеянный склероз, эпилепсия, нужна максимальная детализация коры или оценка активности воспаления - 3 Тл предпочтительнее, и это не «маркетинг», а обоснованная клиническая рекомендация.
✔️если речь идет о мелких метастазах или канцероматозе, то большее значение имеет протокол исследования, состоящий из безконтрастных и контрастных серий не только в режимах Т1 высокого разрешения (1 мм), но также и Т2FLAIR с контрастом высокого разрешения.
✔️для наблюдения за пациентами с опухолями мозга после ХЛТ и на фоне химиотерапии ключевым фактором является не столько напряженность поля (1,5 Тл или 3 Тл), сколько правильный протокол сканирования и последовательности.
✔️исследования показывают, что для мониторинга глиом (наиболее частых опухолей мозга) 1,5 Тл и 3 Тл дают сопоставимые результаты в отношении объема опухоли, контрастного усиления и перфузионных характеристик.

⚠️Таким образом, если пациент наблюдается с уже известной глиомой, и цель - отслеживать ее размер и признаки прогрессии, 1,5 Тл вполне достаточно, если используется правильный протокол (3D T1 с тонкими срезами, Т2/FLAIR). Разница в мощности поля сама по себе не даст клинически значимого преимущества.
3 Тл может быть предпочтительнее в специфических ситуациях - поиск мелких метастазов, подозрение на лептоменингеальный канцероматоз, но не является обязательным для рутинного мониторинга.

👍 Ставьте лайк, если публикация была для вас полезной.

✉️ Онлайн консультации: sergeyilyalov.consult@gmail.com

❗️О том, как организовать и переслать архив со снимками и выписками - здесь и здесь. Дополнительные советы - здесь и здесь

‼️ Подписаться на МАХ-канал‼️

💬 Присоединиться к обсуждению в чате

❓ Если хотите подробнее узнать о чем-нибудь еще - пишите в комментариях‼️

⚠️🔴⚠️Осторожно - мошенники⚠️🔴⚠️

У меня часто спрашивают в личке и при консультациях, как бы я сам выбирал нейрохирурга и клинику на месте пациента, какие бы вопросы задал, на что обратил бы внимание. На самом деле не люблю примерять на себя роль пациента (уж извините), но в целом, исходя из врачебного опыта, я бы сделал акцент на трех факторах:

1.  Личный опыт нейрохирурга в лечении той или иной патологии. Объясню на примере. У двух нейрохирургов, работающих в одинаковых условиях, с одинаковым оборудованием, разные результаты лечения. Почему? Дело в том, что ни одно суперсовременное оборудование не заменит личного опыта специалиста. Результат лечения во многом будет зависеть от мастерства врача, в руках которого находится тот или иной инструмент или методика лечения. Здесь на первое место выходит личная компетенция, опыт, профессионализм.

2.  Отзывы о нейрохирурге.
Причём я бы обратил внимание на отзывы неформальные, полученные из разных “сарафанных” источников. Суммировав и обобщив их, можно получить объективную оценку того или иного специалиста.

3.  Условия в клинике, где будет проводиться лечение.
По моему мнению, качественное лечение должно выполняться не только в комфортных для пациента и персонала условиях. Внешний блеск важен, но не должен являться определяющим. Основным является хорошее оснащение, квалифицированные специалисты, удобные условия пребывания и логистика.

☝️И последнее. Очень важно, чтобы в последующем, после лечения, у вас сохранялась возможность быстрого и прямого контакта с “вашим” врачом для решения тех или иных вопросов, связанных с вашим заболеванием и проведенным лечением. Неоднократно приходилось встречать пациентов, прошедших лечение в зарубежных и некоторых отечественных клиниках, но в последствии не имевших не только возможности наблюдаться там, но даже получить ответы на простейшие вопросы
На мой взгляд, этих параметров вполне достаточно для выбора хорошего врача и клиники.

👍 Ставьте лайк, если публикация была для вас полезной.

✉️ Онлайн консультации: sergeyilyalov.consult@gmail.com

❗️О том, как организовать и переслать архив со снимками и выписками - здесь и здесь. Дополнительные советы - здесь и здесь

‼️ Подписаться на МАХ-канал‼️

💬 Присоединиться к обсуждению в чате

❓ Если хотите подробнее узнать о чем-нибудь еще - пишите в комментариях‼️

⚠️🔴⚠️Осторожно - мошенники⚠️🔴⚠️

Ранее я уже писал о том, что такое менингиома и показывал статистику по результатам радиохирургии

🔖 Сегодня отвечаю на вопрос:

что делать, если менингиома - лишь случайная находка на МРТ, а симптомов никаких нет или они совсем несущественные?⠀

✔️ Единого мнения по поводу тактики лечения асимптоматических (бессимптомных) менингиом нет до сих пор. Одни специалисты считают, что переходить к решительным действиям стоит только при появлении неврологической симптоматики, другие - при выявлении признаков прогрессивного роста опухоли, третьи - уверены, что нет смысла ждать, пока опухоль продолжит расти, и необходимо принять все необходимые меры как можно раньше.

⚠️Мои рекомендации пациентам обычно опираются на следующие критерии:

🔻Характер сигнала от опухоли по данным МРТ. Сигнальные МР-характеристики являются важным критерием, подлежащим оценке при постановке любого диагноза в нейрорадиологии и для выбора адекватного метода лечения. В редких  случаях по МР-сигнальным характеристикам можно заранее сказать, что опухоль расти не будет. И именно такие случаи необходимо исключать из кандидатов на лечение в первую очередь

🔻Размер опухоли. Как ни странно, не все опухоли до 3-3.5 см подлежат радиохирургии. Например, критичным размером при расположении на поверхности мозга или между полушариями будет всего 2 см. И наоборот, менингиомы простирающиеся по основанию черепа на 3-4 см, вполне можно лечить однократным радиохирургическим облучением

🔻Расположение опухоли. Следует учитывать еще и расположение опухоли в различных хирургически труднодоступных областях или функционально важных зонах. Здесь опухоли даже небольших размеров, могут рано приводить к довольно грубым и трудно обратимым симптомам. Одно из наиболее критичных мест для проведения радиохирургии - область т.н. бугорка турецкого седла, т.к.менингиомы этой области, даже совсем небольшие, с трех сторон интимно окружены зрительными путями и проведение радиохирургии, как правило, невозможно, а требуется хирургическое вмешательство для декомпрессии зрительных путей. В то же время, рядом расположенный и функционально очень насыщенный кавернозный синус (небольшое образование на основании черепа, через который осуществляется венозный отток из глазницы, проходит определенная часть внутренней сонной артерии и пролегают три черепно-мозговых нерва, иннервирующих мышцы, управляющие глазными яблоками + одна из ветвей тройничного нерва) - потенциально идеальная мишень именно для радиохирургии, а не для хирургического удаления.

🔻Наличие перифокального отека при менингиомах является, чаще всего, следствием местного нарушения венозного кровообращения из-за сдавления опухолью прилежащей части мозга. В этом случае, проведение облучения, практически наверняка вызовет усиление отека и справится с ним будет совсем не просто. Реже, этот симптом сопутствует менингиомам, склонным к агрессивному росту, что может потребовать хирургического удаления опухоли и проведения гистологического исследования. Таким образом, этот симптом свидетельствует о локальном “неблагополучии” и требует очень ответственного выбора метода лечения, даже при небольших размерах и бессимптомном течении менингиомы.
В целом, при наличии признаков даже незначительного увеличения бессимптомных менингиом по данным МРТ в динамике - нет смысла дожидаться выраженного роста или появления симптомов. Радиохирургия позволяет превентивно остановить рост опухоли и избежать необходимости в хирургическом лечении

❗️Напоминаю: только специалист должен принимать решение о выборе метода лечения.

👍 Ставьте лайк, если публикация была для вас полезной.

✉️ Форма обратной связи для получения он-лайн консультации

❗️О том, как организовать и переслать архив со снимками и выписками - здесь и здесь. Дополнительные советы - здесь и здесь

‼️ Подписаться на МАХ-канал‼️

💬 Присоединиться к обсуждению в чате

❓ Если хотите подробнее узнать о чем-нибудь еще - пишите в комментариях‼️

⚠️🔴⚠️Осторожно - мошенники⚠️🔴⚠️

В свежем номере журнала "Онкологический журнал: лучевая диагностика, лучевая терапия" опубликована наша статья, посвященная стереотаксическому облучению внутримозговых метастазов.

🔖Множественные метастазы в головной мозг (МГМ) сохраняют статус одной из ключевых проблем нейроонкологии. Расширение возможностей системной терапии и широкое применение МРТ повысили частоту выявления интракраниального прогрессирования и потребовали пересмотра подходов к локальному лечению, в которых наряду с контролем опухоли приоритетным становится сохранение когнитивных функций и качества жизни. Цель обзора - систематизировать данные о применении стереотаксической радиохирургии (СРХ) у взрослых пациентов с множественными МГМ, разграничить доказательства стратегии СРХ без облучения всего головного мозга (ОВГМ), оценить дозиметрические аспекты, когнитивные результаты и критерии отбора пациентов.

👍 Ставьте лайк, если публикация была для вас полезной.

✉️ Форма обратной связи для получения он-лайн консультации

❗️О том, как организовать и переслать архив со снимками и выписками - здесь и здесь. Дополнительные советы - здесь и здесь

‼️ Подписаться на МАХ-канал‼️

💬 Присоединиться к обсуждению в чате

❓ Если хотите подробнее узнать о чем-нибудь еще - пишите в комментариях‼️

⚠️🔴⚠️Осторожно - мошенники⚠️🔴⚠️

Сергей Рустамович, добрый день. Объясните, пжл, показан ли нам бевацизумаб для лечения радионекроза? В областном диспансере отказываются его назначать - говорят, что при нашей опухоли он неэффективен, а для лучевого некроза его не используют

Ранее уже писал на эту тему, но для начала напомню, что радионекроз (лучевой некроз) является осложнением локального облучения и, в принципе, может возникать в любых тканях, после проведенной лучевой терапии. Учитывая широкое применение радиотерапии и радиохирургии в лечении опухолей головного мозга, проблема радионекрозов приобретает актуальное значение. Несмотря на современные способы защиты здоровых тканей, риск развития лучевого некроза полностью исключить невозможно. По данным различных исследований, частота лучевых некрозов после стереотаксического облучения может составлять около 5-20%, однако этот показатель существенно зависит от критериев диагностики, размеров опухоли, ее расположения и того, учитываются ли бессимптомные изменения или только клинически значимые осложнения.

🔖Что происходит в мозговой ткани при развитии радионекроза (РН)?
В основе РН лежат два тесно связанных патологических процесса: непосредственное повреждение клеток мозговой ткани и повреждение мелких кровеносных сосудов.
🔻Первый механизм - непосредственное радиационное повреждение клеток. Ионизирующее излучение повреждает ДНК и другие клеточные структуры как непосредственно, так и опосредованно, через образование активных форм кислорода - свободных радикалов. В результате нарушаются процессы клеточного восстановления, происходит гибель части клеток нейроглии, в том числе олигодендроцитов, отвечающих за формирование и поддержание миелиновых оболочек нервных волокон. Повреждение клеток сопровождается развитием воспалительной реакции. Активируются микроглия и астроциты, выделяются провоспалительные вещества - цитокины, усиливающие повреждение окружающих тканей. В итоге формируется зона воспалительных, демиелинизирующих и некротических изменений.
🔻Второй механизм - повреждение капилляров и нарушение микроциркуляции. Особенно чувствительны к радиации эндотелиальные клетки, выстилающие внутреннюю поверхность мелких кровеносных сосудов. Их повреждение приводит к нарушению целостности гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), повышению сосудистой проницаемости и выходу жидкости из сосудистого русла в окружающую мозговую ткань. Возникает так называемый вазогенный отек. Одновременно повреждение эндотелия способствует сужению и облитерации мелких сосудов, микротромбозам и ухудшению местного кровоснабжения. В результате развивается гипоксия - недостаточное снабжение ткани мозга кислородом, что еще больше усугубляет клеточное повреждение, приводя к гибели части клеток мозговой глии.
⚠️Таким образом, формируется патологический замкнутый круг: сосудистое повреждение вызывает гипоксию, гипоксия усиливает воспаление и повышает сосудистую проницаемость, а нарастающий отек дополнительно нарушает микроциркуляцию, что приводит к еще большему повреждению и гибели клеток мозговой глии.

🔸В условиях недостатка кислорода клетки активируют специальные механизмы адаптации к гипоксии. Один из ключевых участников этого процесса - белок HIF-1α (фактор, индуцируемый гипоксией). Он стимулирует выработку VEGF - сосудистого эндотелиального фактора роста (Vascular Endothelial Growth Factor). В нормальных условиях VEGF необходим для образования новых кровеносных сосудов и восстановления кровоснабжения поврежденных тканей. Однако при РН его избыточная выработка имеет неблагоприятные последствия. Под действием VEGF формируются новые, структурно неполноценные сосуды с повышенной проницаемостью. Через их стенки жидкая часть крови легко проникает в окружающую ткань, вызывая дальнейшее увеличение отека. Более того, VEGF непосредственно повышает проницаемость уже существующих сосудов, усугубляя нарушение гематоэнцефалического барьера.
Таким образом, получается парадоксальная ситуация: организм пытается восстановить кровоснабжение поврежденного участка, но одновременно усиливает отек и поддерживает хронический воспалительный процесс. Именно поэтому блокирование VEGF способно существенно уменьшить проявления РН.
⬇️⬇️⬇️⬇️⬇️⬇️ (продолжение)

📤📤📤📤📤 (см. начало)
Тактика лечения РН определяется прежде всего клиническими проявлениями заболевания, выраженностью отека и масс-эффекта (сдавления мозга), скоростью прогрессирования изменений и степенью уверенности в диагнозе.
🔸При небольших бессимптомных очагах лечение может вообще не потребоваться - достаточно динамического наблюдения с контрольной МРТ.
🔸🔸При появлении неврологических симптомов традиционно применяют кортикостероиды, прежде всего дексаметазон, который уменьшает проницаемость сосудов, подавляет воспалительную реакцию и способствует регрессу перифокального отека. Однако длительное применение кортикостероидов связано с серьезными побочными эффектами: мышечной слабостью, повышением уровня глюкозы, артериальной гипертензией, остеопорозом, повышением восприимчивости к инфекциям и другими осложнениями. Кроме того, кортикостероиды воздействуют преимущественно на воспаление и отек, но не устраняют основные механизмы прогрессирования лучевого повреждения.
🔸🔸🔸Поэтому в последние годы особое место в лечении симптоматического РН занял бевацизумаб - препарат, воздействующий непосредственно на один из ключевых механизмов развития этого осложнения. Бевацизумаб представляет собой моноклональное антитело, которое избирательно связывает сосудистый эндотелиальный фактор роста VEGF-A и препятствует его взаимодействию с рецепторами на поверхности эндотелиальных клеток. Первоначально препарат действительно был разработан для противоопухолевой терапии. Его основная задача в онкологии – подавлять образование новых кровеносных сосудов, необходимых для роста и жизнедеятельности опухоли. Однако, позже выяснилось, что этот же механизм может использоваться для лечения лучевых повреждений головного мозга. Как уже отмечалось, в зоне РН развивается хроническая гипоксия, стимулирующая выработку VEGF. Последний повышает проницаемость поврежденных капилляров и способствует образованию новых, функционально неполноценных сосудов. Бевацизумаб блокирует этот процесс, поддерживающий патологический круг. После введения препарата происходит несколько важных изменений:
❇️ Снижается патологическая проницаемость сосудистых стенок и частично восстанавливается барьерная функция капилляров.
❇️Уменьшается выход жидкости из сосудистого русла в окружающую мозговую ткань, что приводит к регрессу вазогенного отека.
❇️Ослабевает связанный с сосудистой проницаемостью воспалительный процесс, уменьшается сдавление окружающих структур мозга.
❇️На МРТ обычно наблюдается уменьшение зоны патологического контрастирования и выраженности изменений на T2/FLAIR.
❇️Снижается потребность в кортикостероидах, а у ряда пациентов появляется возможность полностью отменить их прием.

❗️Принципиально важно понимать, что бевацизумаб не восстанавливает уже погибшие клетки мозга и не превращает некротическую ткань в здоровую.
Его действие заключается прежде всего в подавлении патологической сосудистой реакции, уменьшении отека и стабилизации окружающих тканей. Поэтому уменьшение размеров контрастируемого очага на МРТ не всегда означает фактическое исчезновение некротического участка.

❗️Еще одна особенность препарата - достаточно быстрое развитие эффекта. У некоторых пациентов клиническое улучшение становится заметным уже после первых введений, а выраженная положительная динамика по МРТ может наблюдаться в течение нескольких недель. Бевацизумаб демонстрирует высокую эффективность (~90%) как с точки зрения улучшения клинической симптоматики, так и с точки зрения изменений на МРТ, хотя, следует иметь ввиду иногда бевацизумаб может маскировать процесс прогрессирования опухоли, за счет выраженного подавления накопления контраста в патологических очагах

‼️Прямые указания на применение бевацизумаба для лечения РН содержатся в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии (RUSSCO), по лечению метастатического поражения центральной нервной системы, опубликованных в 2024 г. Поэтому, если вдруг, местные специалисты об этом не знают – просто подскажите, где искать данную информацию.

Таким образом, бевацизумаб представляет собой эффективный патогенетически обоснованный метод лечения симптоматического лучевого некроза, прежде всего при недостаточном эффекте кортикостероидов или необходимости их длительного применения.

👍 Ставьте лайк, если публикация была для вас полезной.

✉️ Форма обратной связи для получения он-лайн консультации

❗️О том, как организовать и переслать архив со снимками и выписками - здесь и здесь. Дополнительные советы - здесь и здесь

‼️ Подписаться на МАХ-канал‼️

💬 Присоединиться к обсуждению в чате

❓ Если хотите подробнее узнать о чем-нибудь еще - пишите в комментариях‼️

⚠️🔴⚠️Осторожно - мошенники⚠️🔴⚠️

Очень частый вопрос на консультациях –
🔖не опасна ли радиохирургия и какие риски она несет?
Обычно я отвечаю, что не существует абсолютно безопасного лечения. Любое наше вмешательство в организм человека – начиная с приема таблетированных препаратов и заканчивая сложнейшими хирургическими вмешательствами, сопровождается риском, что что-то пойдет не так (например, аллергия или тяжелое кровотечение)

Поэтому, при выборе метода лечения мы всегда взвешиваем все “pro” и “contro” (за и против)
✔️Другими словами, мы оцениваем:
🔸какую пользу принесёт лечение;
🔻какой вред (побочные реакции, осложнения) возможны;
Кроме того, мы сравниваем это с другими вариантами – лекарственной терапией, лучевой терапией или классической хирургией.

Поясню на примере метастазов в головном мозге
Здесь есть несколько вариантов: химио/таргетная терапия, радиохирургия, облучение всего мозга, операция или комбинация методов.
Лекарственная терапия (ХТ, ТТ, ИТ)
🟢позволяет воздействовать на весь онкопроцесс целиком, а не только на отдельные мтс в мозге, но при этом
🔴сопровождается различными токсическими проявлениями, в некоторых случаях – ограничена способностью препаратов проникать через ГЭБ, не обладает 100% эффективностью.
Радиохиругия является
🟢высокоэффективным методом лечения, с хорошей переносимостью, быстрым проведением, быстрым возвращением к привычным повседневным и профессиональным нагрузкам, отсутствием таких осложнений, как когнитивная дисфункция.
🔴недостатком является только локальное воздействие, невозможность облучения крупных метастазов (более 4-5 см), неэффективность при канцероматозе, возможное развитие радионекроза. Кроме того, радиохирургия не позволяет быстро устранить жизнеугрожающее сдавление мозга при больших опухолях.
Хирургия –
🟢позволяет устранить масс-эффект опухоли (сдавление мозга), но
🔴сопровождается необходимостью общего наркоза, рисками кровотечения, воспаления и других хирургических осложнений, имеет высокий уровень рецидивов после операции
Облучение всего мозга –
🟢позволяет облучать в равной степени все опухолевые клетки, имеющиеся на момент лечения в ткани мозга, даже те, что еще не дали видимое формирование опухоли, лепто- и пахименингеальный канцероматоз, тотальное поражение головного мозга, но
🔴эффект от лечения довольно кратковременный и сопровождается риском когнитивных нарушений. К тому же, ОВГМ не обладает достаточной эффективностью в отношении метастазов некоторых видов опухолей (меланома, почечно-клеточный рак, колоректальный рак, саркомы).

Таким образом, выбирая метод лечения мы всегда стараемся предложить наиболее оптимальный метод или сочетание, позволяющие решить проблему максимально эффективно.

Кстати, о радионекрозе. Недавно, во время консультации услышал такую точку зрения, мол

не надо облучать мтс радиохирургически, т.к. возможен радионекроз. Давайте лучше продолжим динамическое наблюдение за ними.

Я неоднократно рассказывал о радионекрозе – причинах и механизмах его развития, симптоматике и методах лечения. И хочу напомнить, что чем больше опухоль, тем выше риск радионекроза. Поэтому просто «наблюдать» за мтс не имеет никакого смысла, т.к. риск осложнений с течением времени только возрастает, а наши попытки избежать этого риска путем уменьшения дозы облучения – увеличивают риск рецидива. Поэтому, мое мнение, что роль радионекроза в некоторой степени преувеличена, т.к. во многих случаях он протекает бессимптомно, а при симптоматическом течении мы вполне можем бороться с ним лекарственными методами.

Таким образом, радиохирургическое лечение (ГаммаНож, КиберНож) - это быстрый, эффективный и безопасный метод лечения. Задача врача заключается в том, чтобы прогнозировать вероятную эффективность и возможность осложнений и предлагать пациенту наиболее эффективный способ лечения

👍 Ставьте лайк, если публикация была для вас полезной.

✉️ Форма обратной связи для получения он-лайн консультации

❗️О том, как организовать и переслать архив со снимками и выписками - здесь и здесь. Дополнительные советы - здесь и здесь

‼️ Подписаться на МАХ-канал‼️

💬 Присоединиться к обсуждению в чате

❓ Если хотите подробнее узнать о чем-нибудь еще - пишите в комментариях‼️

⚠️🔴⚠️Осторожно - мошенники⚠️🔴⚠️