Часто ко мне приходят пациенты, которым диагноз уже поставил интернет

А недавно Яндекс открыл доступ к медицинскому ИИ-ассистенту для всех врачей. Я решил проверить: эта нейросеть тоже назначит БАДы на 30 тысяч или мы сработаемся?

Закинул классику: пациентка 35 лет, ТТГ 5,5 (слегка повышен), Т4 в норме. Жалуется на выпадение волос и требует назначить гормоны и йод.

И знаете, мы даже словесно не подрались! 😁

Ассистент выдал чёткую базу со ссылками:

🟢 Тактика: это субклинический гипотиреоз. Рутинно левотироксин не рекомендуем. Просто наблюдаем и контролируем ТТГ и свТ4 через 3-6 месяцев. Гормоны рассматриваем только индивидуально (если есть АТ-ТПО+, зоб или планируется беременность)

🟢 Йод: не показан без подтверждённого дефицита или эндемического зоба

🟢 Жалобы: волосы выпадают не от щитовидки. Ищите другие причины – железодефицит, В12‑дефицит, андрогенную алопецию

🟢 Чек-лист: ИИ сам напомнил, что решение о терапии принимается только после УЗИ ЩЖ и сдачи АТ-ТПО

Плюсы: обучен на 1000+ официальных документах, вшито 20+ калькуляторов, есть краткий и полный форматы ответов

ИИ не может пощупать пациента – мы пока нужны. Но как справочник, экономящий время, вещь отличная

Коллеги, работает в вебе и приложении Яндекс Мед, можете протестировать на своих кейсах!

АВОКАДО

Я редко пишу про здоровые и вредные продукты, просто потому, что таких НЕТ. Во-первых, любой условно здоровый продукт может вам не подходить, а, к примеру, порицаемые обществом жиры, могут прекрасно встроиться в ваш рацион.

Во-вторых, есть армия здоровых людей, чье питание на 90% состоит из «ужасного» фастфуда. Они себя прекрасно чувствуют, занимаются спортом и все у них хорошо.

Но авокадо стоит особняком, про него любят писать красиво: суперфуд, эликсир молодости, спасение от всех бед. На деле все проще - оно просто хорошо устроено с точки зрения биохимии, и этого достаточно.

🥑Жиры в авокадо — преимущественно мононенасыщенные, те же, что в оливковом масле: помогают липидному профилю, а не портят его, как многие боятся при слове «жирный продукт»;

🥑 Много калия — часто больше, чем в банане, а это в том числе про нормальное давление и правильный ритм;

🥑 Клетчатка + жир в одном продукте - редкое сочетание, которое реально помогает не голодать через два часа после еды.

Но! Это не «продукт-волшебник» и не повод есть его вёдрами ради похудения — калорийность у авокадо приличная, и здесь работает та же арифметика, что и с любой другой едой.

Вывод простой: не суперфуд, а просто хороший продукт с адекватным составом. Ну и заодно - моя любимая еда.

КАК ПОНЯТЬ, ЧЕМ ЗАБОЛЕЛИ В СЕЗОН ОРВИ?

Или Как отличить бактериальную инфекцию от вирусной (и почему «зелёные сопли» тут вообще ни при чём)

САМЫЙ ВАЖНЫЙ ПОСТ СЕНТЯБРЯ, ПЕРЕШЛИТЕ ЗНАКОМЫМ!

1️⃣Цвет слизи — это про ваши лейкоциты, а не про микроб
Зелёный и жёлтый оттенок даёт миелопероксидаза — фермент из нейтрофилов. Нейтрофилы приходят на любое воспаление, включая банальный риновирус (насморк). На 3–5 день обычной ОРВИ отделяемое густеет и желтеет у большинства людей. Это нормальная фаза течения, а не показание к антибиотику.

2️⃣Диагноз ставится в динамике, а не в моменте
О бактериальном риносинусите (по-русски, насморк из-за бактерий) думают, когда: ✏️симптомы не улучшаются ≥10 дней; ✏️температура ≥39 °C + гнойное отделяемое + лицевая боль 3–4 дня подряд; ✏️или «вторая волна» - стало лучше, а потом резко хуже. САМОЕ ЧАСТОЕ!! Касается тех, кто «ой, а я выздоровел», а через 3 дня снова температура.

*Неосложнённая вирусная инфекция даёт пик на 2–3 день и дальше идёт на спад.

3️⃣Высота температуры почти ничего не решает
39,5 — не «значит бактерии», 37,4 — не «значит просто вирус». Грипп спокойно уходит за 40. Стрептококковая ангина бывает при 37,5. Лихорадка отражает интенсивность иммунного ответа, а не вид возбудителя.

4️⃣ Вирус «многоэтажный», бактерия «точечная»
Важный факт: вирус обычно бьёт по нескольким слизистым сразу — нос + горло + глаза + кашель + ломота. Бактериальная инфекция чаще имеет один очаг: одна пазуха, одно ухо, одна доля лёгкого. Много разных жалоб - почти всегда вирус.

5️⃣Кашель — самый глупый симптом
Острый бронхит более чем в 90% случаев вирусный, и антибиотики не сокращают его длительность. Средняя продолжительность кашля после ОРВИ — около 18 дней, а пациенты ждут выздоровления за неделю. Именно этот разрыв ожиданий — главная причина ненужных назначений.

Ставьте жабку с ОРВИ (🤧) и я выложу вторую часть!

ЧТО ЗА ДИАГНОЗ?

❗️Пульс 80-90;
☀️ Тревожный 6-часовой сон;
💯 Повышенное давление;
😡 Агрессивное настроение;

А вот и разгадка: первый день после отпуска!

ФЕРРИТИН и ВЕС

Почему при похудении он «падает», а при наборе «растёт» и что из этого правда?

Ко мне часто приходят с двумя противоположными вопросами:
- «Я набрал(а) 15 кг, и ферритин 450, у меня перегрузка железом?» - «Я похудел(а), а ферритин упал со 180 до 60, срочно капать железо?»

Разберёмся, почему ферритин и масса тела так тесно связаны:

Ферритин — это не только «запас железа»

Ферритин действительно отражает депо железа, но одновременно это белок острой фазы воспаления, как СРБ. Когда в организме есть воспаление, ферритин растёт независимо от того, сколько железа на самом деле.

А ожирение — это хроническое вялотекущее воспаление. Висцеральный жир выделяет провоспалительные цитокины (прежде всего ИЛ-6), и дальше запускается цепочка:

⬆️ растёт гепсидин, главный гормон-регулятор железа;
💔 гепсидин блокирует всасывание железа в кишечнике и «запирает» его в клетках-депо; ↘️ ферритин высокий, а железа для кроветворения и тканей не хватает.

Это называют парадоксом железа при ожирении: на бумаге запасы большие, а по факту функциональный дефицит.

Что происходит при наборе веса?

Ферритин растёт, и чаще всего причина метаболическая, а не гемохроматоз:
😡 воспаление жировой ткани - жировая болезнь печени (МАЖБП), при которой повреждённые гепатоциты «выбрасывают» ферритин;
🥨 инсулинорезистентность (есть даже термин «дисметаболический синдром перегрузки железом»); 🍷 алкоголь, который часто идёт рядом.

При этом сывороточное железо и насыщение трансферрина нередко низкие или нормальные. То есть высокий ферритин у человека с лишним весом — это чаще маркер метаболического неблагополучия, чем избытка железа.

Что происходит при похудении?

Уходит висцеральный жир
⬇️
Снижается воспаление
⬇️
Падает гепсидин
⬇️
Железо лучше всасывается и высвобождается из депо.

Поэтому снижение ферритина на фоне похудения часто хороший знак: уменьшилось воспаление и жир в печени, а насыщение трансферрина при этом нередко даже улучшается.

Но есть ситуации, когда падение ферритина означает настоящий дефицит:
⚡️ бариатрическая операция (особенно шунтирование): железо хуже всасывается, меньше кислоты в желудке, меньше мяса в рационе. Дефицит железа развивается у значительной части пациентов в течение нескольких лет, поэтому контроль нужен пожизненно;
🍪очень жёсткие диеты и резкое урезание белка и красного мяса; 👀приём аГПП-1 (семаглутид, тирзепатид) с выраженным снижением объёма еды: сам препарат дефицит не вызывает, но при питании «три ложки в день» железу просто неоткуда взяться - обильные менструации, вегетарианство, интенсивный спорт.

Как правильно оценивать железо при изменении веса?

Один ферритин тут вводит в заблуждение. Смотрим комплекс:
✅ ферритин;
✅ насыщение трансферрина железом (НТЖ): ключевой показатель;
✅ сывороточное железо и ОЖСС; ✅ СРБ, чтобы понимать, связан ли ферритин с воспалением;
✅ общий анализ крови.

Ориентиры:

❗️по рекомендациям ВОЗ у человека с воспалением о дефиците железа можно думать уже при ферритине < 70 мкг/л, а не < 15, как у здоровых;
❗️ ферритин < 100 в сочетании с НТЖ < 20% тоже говорит в пользу дефицита на фоне воспаления;
❗️ высокий ферритин с НТЖ > 45% - повод исключать гемохроматоз и другие варианты настоящей перегрузки;
❗️ высокий ферритин с нормальным или низким НТЖ — в первую очередь смотрим печень, углеводный обмен и воспаление.

Итог

‼️ Набор веса поднимает ферритин, но это чаще воспаление и печень, чем лишнее железо.
‼️ Похудение ферритин снижает, и чаще это нормализация, а не дефицит.
‼️ После бариатрии, на жёстких диетах и при резком снижении аппетита на аГПП-1 железо нужно контролировать регулярно.
‼️ Лечим пациента, а не цифру ферритина: без КНТЖ и СРБ интерпретировать его при изменении веса нельзя.

Если ферритин скачет вместе с весом, это повод не для самоназначения железа, а для нормальной оценки обмена железа вместе с врачом!

ОЗЕМПИК НЕЛЬЗЯ ОТМЕНЯТЬ!

Слышали новое про препараты для снижения веса? На меня уже дважды за неделю вышли представители СМИ, чтобы я прокомментировал крупнейшее американское исследование (более 300 тысяч добровольцев).

Если кратко исследование говорит следующее: «отмените препарат для снижения веса - ждите инсульт, инфаркт и еще ряд сосудистых проблем». Вот наша российская новость об этом исследовании.

Если тезисно - чашка полна наполовину: отмена препарат действительно может вызвать ряд проблем у пациентов с заболеваниями сердца, но пожизненный прием у пациентов БЕЗ диабета - еще большая ерунда.

Тыкайте на толстую, впрочем жизнерадостную лягушку (🥳) и я напишу большой пост по этой теме.

ДИЕТИЧЕСКИЙ ДЗЕН

Я долго думал, что делать с дзеном, поскольку платформа симпатичная, а я не резиновый..и придумал!

Буду туда писать:

🥳 рекомендации по питанию;
🥳 фан-факты про продукты;
🥳 про похудение без препаратов и диет, только на нормальном питании;
🥳про то, как набрать вес.

Самое интересное буду дублировать сюда! А там дзен эндокринолога-диетолога, получается.

Вот ссылка, подписывайтесь: https://dzen.ru/id/64d3d1ee42bca53414efebab

ЧТО НОВОГО В КАРДИОЛОГИИ

#новостикардиологии

Очень много нового и полезного как в российских, так и европейских рекомендациях. Буду дозировано рассказывать.

ЛПа - теперь обязан быть измерен в жизни каждого человека. Напомню, это такая штука, которая, просто говоря, предсказывает риск, что уже имеющаяся бляшка превратится в тромб. Вот мой пост о нем!

Что поменялось:

❗️ Не «можно» измерить, а НУЖНО измерить (кажется, и по ОМС можно будет);
❗️Изменились группы риска и план действий в зависимости от уровня ЛПа;
❗️Мы научились его снижать!

И ловите полезную таблицу по ЛПа.

ОЗЕМПИК НЕЛЬЗЯ ОТМЕНЯТЬ?

Разбираем, как обещал. Лягушка набралась, значит, пишу.

❗️Что на самом деле показало исследование?

В американском исследовании в BMJ Medicine проанализировали медицинские карты 333 тысяч ветеранов. Но есть важная деталь, которую СМИ «потеряли» по дороге: ВСЕ участники были с сахарным диабетом 2 типа. И сравнивали их не с людьми без лечения, а с теми, кто получал другой сахароснижающий препарат.

Цифры такие:

✅ 3 года непрерывного приёма — риск инфаркта, инсульта и смерти ниже на 18%;
‼️ перерыв полгода — риск выше на 4% по сравнению с теми, кто продолжал;
‼️ 2 года без препарата — риск выше на 22%, то есть почти вся защита потеряна;
👀 кто принимал меньше полутора лет, значимой защиты сердца вообще не получил;

Плюс это наблюдательное исследование. Оно показывает связь, но не доказывает, что сама отмена вызывает инфаркт. То есть вывод звучит так: «у диабетика отмена препарата съедает кардиозащиту». А не «отменил укол после похудения к лету — жди инсульт».

❗️Почему человеку БЕЗ диабета не нужно колоть препарат всю жизнь?

1️⃣ Препарат не лечит причину лишнего веса. Он снижает аппетит и даёт окно, чтобы перестроить питание, движение, сон. Если окно ничем не заполнить, вес вернётся — хоть через год, хоть через десять.

2️⃣У здорового человека нет «кардиозащиты», которую можно потерять. Его риск определяют вес, давление, холестерин и сахар. Если после отмены эти показатели в норме, сердцу все равно, был укол или нет.

3️⃣ Долгосрочных данных на десятилетия у людей без диабета просто нет.

4️⃣ Потеря мышечной массы на фоне быстрого похудения, побочные эффекты со стороны ЖКТ и ощутимая цена каждый месяц — аргументы не в пользу пожизненного приема.

Логика у меня такая: достигли цели → удержали вес несколько месяцев → постепенно снижаем дозу → отменяем → контролируем.

Отменять бездумно тоже не стоит. Данные разных исследований сходятся: без изменения образа жизни вес возвращается примерно за 1,5–2 года, а с ним возвращаются давление и холестерин. Препарат убирают ступенчато, на фоне белка в рационе, силовых тренировок и регулярного взвешивания.

❗️А теперь — когда отменять НЕ НУЖНО или опасно?

🍪 Сахарный диабет 2 типа. Здесь это прежде всего сахароснижающая терапия. Отмена — это рост глюкозы и гликированного гемоглобина, а исследование показывает потерю защиты сердца.

❤️ Перенесённый инфаркт или инсульт, стенты, шунтирование, выраженный атеросклероз. Ещё в 2023 году исследование SELECT показало: у людей с ожирением и болезнями сердца, даже без диабета, семаглутид снижает риск сердечно-сосудистых катастроф примерно на 20%. Здесь препарат работает как «укол для сердца», и её не отменяют, когда похудел.

❌ Сердечная недостаточность с сохранённой фракцией выброса на фоне ожирения. Препарат уменьшает одышку и улучшает переносимость нагрузки — отмена вернёт симптомы.

💦 Диабетическое поражение почек. Есть данные, что терапия замедляет прогрессирование хронической болезни почек у диабетиков.

🌙Тяжёлое ожирение с осложнениями — апноэ сна, гипертония, стеатогепатит. Если без препарата вес гарантированно вернётся вместе со всеми болячками, решение принимается индивидуально. Иногда это длительная терапия, иногда «мост» к бариатрической операции.

❗️Итог?

✅ Есть диабет или болезни сердца — препарат часто нужен надолго, и отменять его самостоятельно нельзя.

✅ Нет ни того, ни другого — пожизненный приём не нужен. Нужен грамотный выход: с постепенным снижением дозы и новыми привычками.

✅ В обоих случаях решение о старте и отмене принимается с врачом, а не по заголовкам новостей.

Чашка, как я и говорил, полна наполовину ☕️