Анализы в медицине: разминка

Пациент пришёл на приём к своему терапевту для прохождения медицинского осмотра.

Этот пациент трижды сдал анализ кала на скрытую кровь и в одном из этих анализов был получен положительный результат.

Терапевт сказал пациенту, что этот результат не имеет значения, потому что он регулярно сталкивался с большим количеством ложноположительных результатов этого анализа в своей практике.

Тест был повторен ещё трижды, и все три результата теперь были отрицательными.

Тем не менее, в связи со значительными переживаниями и опасениями своего пациента, он направил его к гастроэнтерологу.

Гастроэнтеролог сказал: «По моему опыту, положительный результат такого анализа — это серьёзно. Такая находка часто была связана с болезнями желудочно-кишечного тракта. Последующие отрицательные результаты анализов ничего не значат, потому что у вас может быть, например, опухоль, которая кровит непостоянно.»

Анализы в медицине: разминка

Оба, и терапевт, и гастроэнтеролог, были правы.

Терапевт дал свою оценку предсказательной ценности этого теста, основанную на его опыте работы в общей медицинской практике с популяцией с относительно низкой распространённостью серьёзных желудочно-кишечных заболеваний, в которой значительное количество положительных результатов такого теста были ложноположительными.

Гастроэнтеролог дал свою оценку предсказательной ценности этого теста, основанную на его опыте работы с популяцией в которой большинство пациентов направляется другими врачами в связи с уже имеющейся высокой вероятностью наличия серьёзного желудочно-кишечного заболевания, в которой гораздо большее количество положительных результатов такого теста были истинноположительными.

📖 Gordis L. Epidemiology. 5th Edition, 2014.

Надеюсь, это ещё на один маленький шаг приближает нас к пониманию, что не существует никакой «расшифровки анализов», и что результаты анализов без пациента с его историей болезни и жизни, осмотром и результатами других обследований, и даже контекста в котором всё это происходит — это в подавляющем большинстве случаев просто «циферки и буковки на бумажке».

Доброкачественные изменения кожи у новорожденных

Кожа новорожденных детей редко бывает такой, как её ожидают видеть родители. Известно большое количество доброкачественных самопроходящих изменений кожи в периоде новорожденности.

Продолжаем серию постов на эту тему. Ранее здесь были описаны милии и гиперплазия сальных желез у новорожденных. Сегодня пост про токсическую эритему новорожденных.

Токсическая эритема новорожденных

Токсическая эритема новорожденных — доброкачественное самопроходящее состояние периода новорожденности.

Это состояние известно с античных времен. В Древней Месопотамии его считали естественным способом очищения новорожденного от дурной материнской крови. В XVIII веке в Англии и Шотландии токсическую эритему новорожденных считали реакцией на меконий, остающийся на коже новорожденного при недостаточном уходе, а в начале XX века, наоборот, считали следствием избыточной чистоты.

Точная причина этого состояния неизвестна.

Сегодня одной из наиболее признанных гипотез является представление о токсической эритеме новорожденных как об иммуно-опосредованной реакции на колонизацию кожи и волосяных фолликулов новорожденного микроорганизмами.

Бывает у 20-70% новорожденных детей.

Чаще у девочек, у доношенных детей, у первых детей, детей рожденных летом и осенью, у детей рожденных вагинальным путем. Редко у недоношенных детей и у детей рожденных с массой тела менее 2500 г. Чем более длительными были роды, тем более выраженными были высыпания.

В большинстве случаев начинается на 2-3-й день жизни, но может присутствовать при рождении или появиться в первые 2 недели жизни.

Высыпания в основном представлены красноватыми пятнами диаметром 2-3 см с папулой или пузырьком в центре.

Количество элементов сыпи может сильно варьировать: от единичных до множественных; высыпания бывают в основном на лице, туловище, плечах и бедрах; высыпаний обычно не бывает на ладонях, подошвах и гениталиях.

Самочувствие ребенка не нарушается.

Высыпания то появляются, то исчезают, их становится то больше, то меньше; отдельные элементы сыпи обычно проходят в течение от нескольких часов до нескольких дней.

Проходит самостоятельно в срок до 1-2 недель; примерно в 10% случаях через 5-11 дней бывают повторные высыпания, которые также проходят самостоятельно.

📖 Araujo de T, Schachner L. Benign Vesicopustular Eruptions in the Neonate. An Bras Dermatol, 2006; 81: 359–366. 📖 Larralde M, Abad ME. Transient Skin Disorders in the Neonate and Young Infant. In: Harper's Textbook of Pediatric Dermatology, 4th Edition, 2020: 72-83. 📖 Morgan AJ, et al. Erythema Toxicum Neonatorum Revisited. Cutis, 2009; 83 (1): 13-16.

Токсическая эритема новорожденных

В комментариях фотографии высыпаний у детей с этим состоянием.

Медицина в литературе

Небольшой отрывок о медицинской науке из записок врача Викентия Вересаева.

«В обществе к медицине и врачам распространено сильное недоверие. Врачи издавна служат излюбленным предметом карикатур, эпиграмм и анекдотов. Здоровые люди говорят о медицине и врачах с усмешкою, больные, которым медицина не помогла, говорят о ней с ярою ненавистью.

Эти насмешки и это недоверие вначале сильно конфузили меня. Я чувствовал, что в основе своей они справедливы, что в науке нашей, действительно, есть многое, чего мы должны конфузиться. Чувствуя это, я иногда не прочь был и сам в откровенную минуту высказать свое пренебрежительное и насмешливое отношение к медицине. Однажды, в деревне, мы возвращались вечером с прогулки. Ко мне подошла баба с просьбою осмотреть и полечить ее. Я зашел к ней в избу вместе со сноси двоюродной сестрой. Баба жаловалась, что ей «подпирает корешки» и схватывает под ложечкой, что, когда она наклоняется, у нее сильно кружится голова. Я исследовал ее и сказал, чтоб она зашла ко мне за каплями.

— Что у нее? — спросила сестра, когда мы вышли.

— А я почем знаю! — с усмешкою ответил я. — Подпирает корешки какие-то.

Сестра удивленно подняла брови.

— Вот странно! Ты так уверенно держался, — я думала, для тебя все совершенно ясно.

— Дня через два исследую ее еще раз — может быть, выяснится.

— Ну и наука же ваша!

— Наука — что говорить! Наука, можно сказать, — точная!

И я стал рассказывать ей случаи, показывавшие, как «точна» наша наука и как наивно смотрят на врачей больные.

Мне не раз случалось таким тоном говорить о медицине; все, что я рассказывал, была правда, но всегда после подобных разговоров мне становилось совестно; эту правду я оценивал, становясь на точку зрения своих слушателей, в душе же у меня, несмотря на все, отношение к медицине было серьезное и полное уважения.

Очевидно, во всем этом крылось какое-то глубокое недоразумение. Медицина не оправдывает ожиданий, которые на нее возлагаются, — над нею смеются, и в нее не верят. Но правильны ли и законны ли самые эти ожидания? Есть наука об излечении болезней, которая называется медициной; человек, обучившийся этой науке, должен безошибочно узнавать и вылечивать болезни; если он этого не умеет, то либо сам он плох, либо его наука никуда не годится.

Такой взгляд был совершенно естествен; но в то же время совершенно неправилен. Не существует хоть сколько-нибудь законченной науки об излечении болезней; перед медициною стоит живой человеческий организм с бесконечно сложною и запутанною жизнью; многое в этой жизни уже понято, но каждое новое открытие в то же время раскрывает все большую чудесную ее сложность; темным и малопонятным путем развиваются в организме многие болезни, неясны и неуловимы борющиеся с ними силы организма, нет средств поддержать эти силы; есть другие болезни, сами по себе более или менее понятные; но сплошь да рядом они протекают так скрыто, что все средства науки бессильны для их определения.

Это значит, что врачи не нужны, а их наука никуда не годится? Но ведь есть многое другое, что науке уже понятно и доступно, во многом врач может оказать существенную помощь. Во многом он и бессилен, но в чем именно он бессилен, может определить только сам врач, а не больной; даже и в этих случаях врач незаменим, хотя бы по одному тому, что он понимает всю сложность происходящего перед ним болезненного процесса, а больной и его окружающие не понимают.

Люди не имеют даже самого отдаленного представления ни о жизни своего тела, ни о силах и средствах врачебной науки. В этом — источник большинства недоразумений, в этом — причина как слепой веры во всемогущество медицины, так и слепого неверия в нее. А то и другое одинаково дает знать о себе очень тяжелыми последствиями.»

📖 Вересаев В.В. Записки врача. — 1900.

Пневмококковые инфекции у детей

Возбудитель

Пневмококки, или Streptococcus pneumoniae — широко распространённые среди людей бактерии.

Известно около 100 серотипов пневмококков.

Пневмококки разных серотипов сильно отличаются по своей способности вызывать болезни у человека.

Они могут вызывать широкий спектр клинических проявлений — от бессимптомного носительства до нетяжёлых заболеваний, требующих минимальных вмешательств или проходящих самостоятельно до тяжёлых жизнеугрожающих инвазивных инфекций, требующих серьёзного лечения.

Серотипы пневмококков, наиболее часто выделяемые от здоровых носителей, редко выделяются от людей с инвазивными пневмококковыми заболеваниями, и наоборот.

Клинические проявления в каждом конкретном случае инфекции будут зависеть как от доставшегося серотипа пневмококка, так как и от индивидуальных особенностей организма заразившегося человека.

Распространение инфекции

Передача инфекции происходит воздушно-капельным путём.

Вирусные инфекции верхних дыхательных путей облегчают распространение пневмококков среди людей.

В умеренных широтах северного полушария наибольшая заболеваемость пневмококковыми инфекциями бывает с октября по апрель и обычно совпадает со вспышками и эпидемиями гриппа и инфекций, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом.

Носительство пневмококков

В большинстве случаев при инфицировании пневмококками происходит бессимптомная самопроходящая колонизация слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Длительность носительства варьирует в очень широких пределах, и у детей обычно длится дольше, чем у взрослых.

Носителями пневмококков в любой момент времени являются около 25-65% детей и около 10-20% взрослых. Самыми главными факторами риска носительства являются: 1) посещение детского сада, 2) скученные условия проживания, 3) проживание совместно с более чем одним ребёнком возраста младше 5 лет.

Симптомные формы инфекции

Развитие заболевания возможно как в ближайшие дни после заражения пневмококками, так и после длительного периода бессимптомного носительства.

Повреждение слизистых оболочек дыхательных путей при вирусных инфекциях нарушает местные защитные механизмы, способствует увеличению численности пневмококков, и облегчает распространение их в соседние органы или преодолению барьера слизистых оболочек и распространению в отдалённые органы.

Неинвазивные пневмококковые заболевания

Пневмококки являются одними из наиболее частых возбудителей острого среднего отита, острого бактериального риносинусита, острого бактериального конъюнктивита.

Пневмония

Пневмококки — самые частые возбудители бактериальной пневмонии у детей младшего возраста и вторые по частоте у старших детей.

Инвазивные пневмококковые заболевания

Пневмококки могут преодолевать защитные механизмы слизистых оболочек и распространяться в отдалённые органы и ткани, вызывая такие жизнеугрожающие заболевания как менингит, сепсис, фулминантная пурпура, остеомиелит, септический артрит, флегмоны и другие.

У детей наибольшая частота инвазивных пневмококковых инфекций бывает в возрасте младше 5 лет, особенно у детей младше 1 года, у мальчиков несколько чаще чем у девочек.

Менингит

Пневмококки — одни из наиболее частых возбудителей бактериального менингита у детей всех возрастов за исключением первых трёх месяцев жизни.

Летальность при пневмококковом менингите в развитых странах около 7%, а среди выживших около половины детей имеют долгосрочные последствия, наиболее часто потерю слуха. Среди других возможных последствий: судороги, когнитивные нарушения, двигательные нарушения, реже потеря зрения.

Лечение и профилактика

Лечение бессимптомного носительства обычно не проводится.

Для лечения симптомных форм пневмококковых инфекций применяются антибиотики.

Для профилактики доступна вакцина. Вакцина содержит антигены серотипов пневмококков, наиболее часто вызывающих жизнеугрожающие инвазивные заболевания.

📖 Olarte L, Jackson M. Streptococcus pneumonia. Pediatr Rev, 2021; 42 (7): 349-359.

Как пользоваться унитазом?

Вероятно интерес к этой теме появился после недавней публикации результатов исследования, в котором с использованием лазера было показано, что смывание создаёт столб аэрозоля высотой около полутора метров, который поднимается со скоростью до 2 м/с и сохраняется около 8 секунд.

Аэрозольный путь распространения кишечных инфекций известен для некоторых возбудителей, в частности норовирусов.

Кажется, что вариант сначала закрыть крышку, а потом смыть, является более разумным. Навряд ли это имеет большое значение для домашних туалетов когда все члены семьи здоровы, но может иметь значение при пользовании общественными туалетами или когда дома есть люди с кишечными инфекциями.

А сколько люди поглощают такого аэрозоля за свою жизнь, лучше вообще не думать.

(Ссылка на видео из этой статьи в комментариях)

📖 Crimaldi JP, et al. Commercial toilets emit energetic and rapidly spreading aerosol plumes. Sci Rep 2022; 12 (1): 20493

📖 Грун О. Что должна знать каждая женщина: Плакат. 1925.

Текст на плакате:

«Не пей спиртных напитков, не поднимай тяжелого, почаще мойся и меняй белье, во время беременности покажись несколько раз врачу»

«Отеки во время беременности — болезнь. Обращайся к врачу. Долой бабку!»

«Роды с бабкой часто кончаются тяжелой болезнью и даже смертью матери и ребенка»

«Знание и чистота — залог здоровья. Акушерка училась и знает как правильно ходить за матерью и ребенком. Зови акушерку.»

Анализы в медицине: разминка

Ранее мы посмотрели, что такое чувствительность, специфичность, предсказательная ценность положительного и отрицательного результата.

Сегодня мы попробуем применить эти знания на практике.

Если вы ничего не поняли из предыдущих постов, тем более интересен будет ваш ответ. Попробуйте дать ответ, который кажется вам интуитивно правильным.

Представьте, что вы разработали новый тест для диагностики рака молочной железы.

Ваш тест получился довольно точным.

Чувствительность вашего теста 90%, то есть он покажет положительный результат у 9 из 10 женщин с раком молочной железы.

Специфичность вашего теста 91%, то есть он покажет отрицательный результат у 91 из 100 женщин без рака молочной железы.

Женщина 50 лет, у которой нет никаких симптомов, сделала себе ваш новый тест и получила положительный результат. Ничего другого про эту женщину неизвестно.

Вы знаете, что в вашем регионе среди женщин такого возраста распространённость рака молочной железы 1%, то есть его имеет 1 из 100 таких женщин.

Эта женщина спрашивает у вас: «Я получила положительный результат теста, какая вероятность, что у меня есть рак молочной железы?»

Ниже варианты ответов. Выберите вариант который вам кажется правильным.

Немецкий психолог Герд Гигеренцер в 2006-2007 годах обучал гинекологов разговаривать с пациентами о медицинских рисках.

В ходе обучения около 160 врачей отвечали на вопрос, на который вы отвечали выше, только в его примере был не новый придуманный тест, а скрининговая маммография.

Интересно, что большинство врачей были склонны переоценивать предсказательную ценность положительного результата и оценили вероятность наличия заболевания как «9 из 10» (так ответили 47% врачей) или как «8 из 10» (так ответили 13% врачей).

Правильную оценку, «1 из 10», дали только 21% врачей — даже немного меньше, чем если бы они отвечали наугад.

Герд Гигеренцер полагает, что невысокая математическая грамотность как среди врачей, так и среди пациентов, является причиной значительного количества неоправданных тревог связанных со здоровьем и медициной.

📖 Gigerenzer G, et al. Helping Doctors and Patients Make Sense of Health Statistics. Psychol Sci Public Interest, 2007; 8(2): 53-96.

Медицинская загадка

У ранее здорового младенца возраста около 1 месяца на лице появились вот такие высыпания.

Какая наиболее вероятная причина таких высыпаний?

Варианты ответов ниже.