Ссылки на некоторые посты в этом телеграм-канале

О здоровье младенцев и уходе за ними:

✏ Плач здоровых младенцев
✏ Введение прикорма младенцам
✏ Пищевая аллергия: Факторы риска
✏ Грудное кормление во время беременности
✏ Прорезывание молочных зубов
✏ Нормальные и ненормальные младенческие какашки
✏ Младенческая дисхезия
✏ Высаживание младенцев

О коже новорожденных и младенцев

✏ Токсическая эритема новорожденных
✏ Акне новорожденных
✏ Милии
✏ Гиперплазия сальных желез у новорожденных

Об инфекционных и паразитарных болезнях и их профилактике:

✏ ОРВИ
✏ ОРВИ в сезоне 2022-2023
✏ Пневмококковые инфекции
✏ Конъюгированные пневмококковые вакцины
✏ Болезнь рука-нога-рот
✏ Корь
✏ Герпетический гингивостоматит
✏ Фарингоконъюнктивальная лихорадка
✏ Клещевой энцефалит
✏ Контагиозный моллюск
✏ Оспа обезьян
✏ Энтеробиоз
✏ Церкариальный дерматит

О функциональных расстройствах у детей:

✏ Боли роста в нижних конечностях
✏ Поллакиурия
✏ Ночные терроры

О неотложных состояниях:

✏ Фебрильные судороги
✏ Аппендицит

О лекарственных средствах для детей:

✏ Жаропонижающие средства

Общие вопросы медицины:

✏ Чувствительность и специфичность
✏ Предсказательная ценность
✏ Пример использования чувствительности, специфичности и предсказательной ценности
✏ Пример эффекта плацебо

Если нужной информации здесь пока нет, в моём профиле в [Инстаграм] 170 постов о здоровье детей, или в книге о распространённых детских инфекциях, их симптомах и профилактике [Про книгу]

Из истории инфекционных болезней

Каким чудом было открытие антибиотика пенициллина. Интересная заметка в американской русскоязычной газете «Новое русское слово» от 1945 года.

«Сифилис в неделю вылечивается пенисилином»

«В госпитале Бельвью с огромным успехом производятся опыты лечения сифилиса пенисилином.

Специальное отделение для сифилитиков было открыто в апреле 1944 г. на средства города и федерального правительства.

За это время курс лечения пенисилином проделало свыше тысячи больных. 90 проц. оказались окончательно излеченными в 7 - 7½ дней, — результат совершенно изумительный.

Лечение пенисилином — безболезненное. Несмотря на то, что лекарство впрыскивается каждые три часа, пациент не остается прикованным к постели.

Гонорея вылечивается в один день.»

📖 Без автора. Сифилис в неделю вылечивается пенисилином. Новое русское слово, 18 января, 1945 год.

(Фотография в комментариях)

Из истории инфекционных болезней

Новости на эту же тему спустя 78 лет: «Первые случаи гонореи устойчивой к нескольким группам антибиотиков зарегистрированы в США». 19 января 2023 года.

Впервые возникшая крапивница у детей

Крапивницей обозначают зудящие, возвышающиеся над остальной кожей, часто отечные и теплые на ощупь, красноватые высыпания различной формы и размеров.

Отличительная особенность крапивницы — изменчивость высыпаний: индивидуальные элементы появляются и увеличиваются в течение нескольких минут или часов и исчезают в срок менее суток. В процессе увеличения элементы высыпаний часто сливаются. Высыпания проходят не оставляя следов.

В части случаев сопровождается отеком более глубоких слоев кожи (ангиоотек, отек Квинке): обычно лица, губ или конечностей.

Около 20% людей имеют хотя бы один эпизод крапивницы в течение своей жизни.

Крапивницу длительностью менее 6 недель называют острой, а длительностью более 6 недель — хронической.

Впервые возникшая крапивница у детей в большинстве случаев оказывается острой крапивницей, которая проходит в срок до 6 недель, а у многих детей и в срок до нескольких дней или часов.

Известно большое количество возможных причин для острой крапивницы и чаще всего она остается неустановленной.

Вирусные и бактериальные инфекции, в том числе в остальном бессимптомные — самая частая причина острой крапивницы у детей (могут быть причиной до 80% случаев крапивницы в детском возрасте).

Паразитарные инвазии также могут связаны с острой самопроходящей крапивницей.

Пищевая и лекарственная аллергия немедленного типа — обычно возникает в течение от нескольких минут до пары часов после употребления причинного аллергена. Наиболее частыми причинами крапивницы связанной с пищевой аллергией являются молоко, яйца, арахис, орехи, соя, пшеница, рыба и морепродукты.

Известно большое количество вариантов хронической крапивницы: хроническая спонтанная крапивница (высыпания возникают без очевидного внешнего триггера) и хроническая индуцируемая крапивница (холинергическая, дерматографическая, вибрационная, холодовая, тепловая, солнечная, аквагенная, контактная, вызываемая давлением, физической активностью).

Для контроля симптомов острой крапивницы обычно применяются антигистаминные средства, реже глюкокортикостероидные гормоны. На фоне применения этих средств высыпания обычно исчезают или значительно бледнеют. На длительность течения крапивницы это лечение обычно не влияет.

В случае крапивницы в комплекте с затруднением дыхания и/или нарушением сознания требуется оказание экстренной медицинской помощи.

Для постановки диагноза и установления возможных причин заболевания у конкретного ребенка необходим подробный анамнез и осмотр врача.

Дополнительного обследования в большинстве случаев впервые возникшей острой крапивницы не требуется.

Детям с подозрением на аллергическую крапивницу (например, если симптомы впервые возникли через несколько минут после употребления морепродуктов ребенком который раньше их никогда не ел) может быть показано аллергологическое обследование (определение специфических IgE или проведение кожных проб).

Детям с факторами риска паразитарных заболеваний (например, недавнее посещение субтропических и тропических регионов, известное употребление термически необработанного мяса или рыбы, значительное повышение количества эозинофилов в крови) может быть показано паразитологическое обследование.

Детям с крапивницей которая не отвечает на антигистаминные средства может быть показано определение ДНК бактерии Mycoplasma pneumoniae методом ПЦР в мазке из носоглотки, так как острая крапивница, связанная с этой инфекцией обычно не отвечает на антигистаминные средства, но быстро проходит после применения антибактериальных средств действующих на этого возбудителя.

📖 Asero R. New-onset urticaria. UpToDate (Accessed Mar 30th, 2023)
📖 Kolkhir P, et al. Urticaria. Nat Rev Dis Primers, 2022; 8 (1): 61
📖 Pier J, Bingemann TA. Urticaria, Angioedema, and Anaphylaxis. Pediatr Rev, 2020; 41 (6): 283-292

Несколько фотографий крапивницы в комментариях

Как рак вылечил боль

Очень интересное эссе в недавнем выпуске New England Journal of Medicine. Мне кажется, многие врачи встречали в своей практике очень похожие случаи. Также как и автор статьи, я никогда не знаю, что и думать в подобных случаях. Ниже мой несколько вольный перевод этой статьи.

Как рак вылечил боль: часть первая

Как только я представился, мисс П. не теряя времени, начала рассказывать свою историю голосом курильщика. Между нами были разложены несколько папок с результатами различных медицинских анализов, выписками и заключениями, а также куча снимков, которые она собирала в течение многих лет. На больших пожелтевших конвертах со снимками были указаны виды исследований: МРТ, КТ, рентген. Мисс П. сидела на по другую сторону всего этого богатства, медленно массируя свои тонкие пальцы.

Я был новеньким в клинике, и было обычным делом, что такие пациенты приходили ко мне, так как они уже обращались ко всем остальным докторам, но так и не получили ответов на свои вопросы. Я знал, что с таким количеством папок с медицинскими документами, как у мисс П., ни анамнез, ни дальнейшее ее ведение не будут простыми.

Она работала в детской библиотеке. Работа ей приносила удовольствие.

Симптомы появились постепенно несколько лет назад — в основном боли и слабость. По мере того, как симптомы нарастали, она была вынуждена работать меньше и в конце концов пришлось уволиться. Семейные отношения также пострадали: симптомы забирали всю ее энергию и внимание, не оставляя ничего для детей и мужа. Она чувствовала разочарование и грусть. Дети навещали ее все реже, и эти визиты казались исполнением повинности. Ее муж, мистер П., скучал по своей жене, какой она была прежде, которая вкусно готовила и делала их жизнь яркой и интересной, у которой была другая цель, помимо поиска причины своих симптомов.

Больше всего ее мучило желание узнать своего врага, который являлся причиной всех ее страданий. Ведь, несомненно, за всеми этими страданиями должно было стоять имя, с чем она могла бы бороться. Однако, вместо этого, врачи сообщали об особенностях ее организма. В ее глазах, и как она полагала, в глазах окружающих, ее страдания исходили от ее собственных недостатков. Она не могла принять этого. Ведь она была сильной и готовой к борьбе.

Мисс П. регулярно приходила ко мне на прием каждые 6-8 недель на протяжении почти десяти лет. Она хотела найти своего врага.

Вначале ей казалось, что все страдания связаны со спиной. Ее медицинская история включала в себя множество заключений ортопедов, физических терапевтов и нейрохирургов, а также серию рентгенограмм, КТ и МРТ. Некоторое время она работала с физическим терапевтом. Ничего из этого не помогало.

Далее она связывала симптомы с пищевой непереносимостью, посещала гастроэнтерологов, были выполенны эндоскопические исследования, испробованы различные диеты. В другой момент она была уверена, что дело в кандидозе. Она много читала о хронической тазовой боли, о синдроме хронической усталости.

Посетила нескольких ревматологов и нескольких неврологов. Время от времени она думала «Может быть это рассеянный склероз». Несколько раз она просила перепроверить различные аутоантитела. Могло ли у нее быть хроническое воспалительное заболевание при нормальных результатах лабораторных анализов? Однажды она ответила «да» на вопрос чувствовала ли она когда-нибудь себя небезопасно дома, но когда я начал развивать эту тему, она отмахнулась от нее, как от давней и неуместной, и больше никогда об этом не говорила. Единственным диагнозом, который можно было ей объективно установить по результатам обследования, была хроническая обструктивная болезнь легких с эмфиземой, но она настаивала, что дыхание для нее вообще не проблема.

Вскоре мисс П. посетила клинику хронической боли и вернулась ко мне за рецептом на наркотические обезболивающие. Какое-то время она была уверена, что ей стало лучше, но после короткого всплеска активности ее жизнь вернулась в прежнее русло, но обезболивающие средства остались.

Как рак вылечил боль: часть вторая

И вот однажды все изменилось. Новая находка на рутинной ежегодной маммографии. Группа крошечных кальцинатов появилась там, где раньше их не было — «подозрительные микрокальцинаты» сообщалось в заключении.

Я всегда боялся сказать пациенту, что у него может быть рак, но ответ мисс П. был не похож ни на один из тех, что я когда-либо слышал. "Рак молочной железы?" В ее тоне не было ни страха, ни беспокойства. Это звучало скорее как откровение — как будто она только что добралась до последних страниц детективного романа и теперь, когда злодей был раскрыт, размышляла над всеми уликами, которые были отброшены по пути. "Что же нам теперь делать?" спросила она.

В последующие месяцы мисс П. приходила ко мне реже. Ее лечение включало в себя полный набор: хирургическое, лучевое и химиотерапевтическое лечение. Она резко преобразилась: перестала принимать обезболивающие, стала такой организованной, какой я никогда ее не видел, была сосредоточена исключительно на раке. Казалось, ее беспокойство и переживания исчезли вместе со всеми ее симптомами. Муж и дочь теперь сопровождали ее во время большинства визитов в клинику, что раньше случалось очень редко.

Между процедурами она находила время для своих старых занятий: воссоединилась с друзьями, вернулась к работе в библиотеке, сама производила и продавала изделия декоративно-прикладного искусства. Мистер П. однажды заметил, что, несмотря на все нежелательные эффекты от лечения, она была в самой лучшей форме за последние годы и мисс П. с этим согласилась.

В конце концов она завершила курс лечения рака. «Нет больше никаких признаков болезни», — сказали ей, она вылечилась. В те несколько визитов, которые у нас были после этого, всё казалась вернулось в прежнее русло. Ни дочь, ни муж больше не сопровождали ее. Целеустремленность, которую она обрела во время лечения, исчезла, и все вернулось к жизни, какой она была до рака молочной железы, а потом она и вовсе перестала ко мне приходить.

У меня было много пациентов и я долгое время не замечал отсутствие мисс П., но в конце концов, мне стало интересно, что с ней произошло. Я подозревал, что она перешла к другому врачу в поисках ответов, которые я не мог ей дать.

Через несколько лет мистер П. сообщил, что мисс П. умерла в хосписе. Она прожила еще 3 года, медленно умирая от дыхательной недостаточности в связи эмфиземой легких вследствие хронической обструктивной болезни легких. Он отметил, как хорошо она справилась с лечением рака. В последние годы она в основном оставалась дома и редко выходила на улицу, а поступив в хоспис, она больше никогда не консультировалась с врачами.

Я спросил о ее раке. Неужели это повторилось? — Нет, — ответил он. «Они вылечили ее от рака».

В течение многих лет я ломал голову над тем, какие уроки можно извлечь из истории мисс П. и врага, которого она искала. Было ли ей нужно просто название, или ей было нужно что-то, что можно вырезать? Стало бы ей лучше сейчас, с таким широко известным диагнозом, как «затяжной ковид», который мог бы объяснить ее симптомы? Если бы мы могли начать все сначала сегодня, что бы я сделал по-другому?

Все, что я знаю, это то, что мы вылечили ее от случайно обнаруженного рака, и от этого она так и не оправилась.

📖 Earnest M. When Cancer Cured Pain. N Engl J Med, 2023; 388 (10): 870-871.

Зачем всем детям проводят ЭКГ в 1 год?

Простого ответа на этот вопрос у меня нет.

С одной стороны, потенциально опасные состояния, которые можно обнаружить у бессимптомного ребенка без факторов риска по случайной ЭКГ и принести этим пользу, в том числе пользу, которая может сохранить жизнь, существуют, но такие состояния в общей популяции редки, да и далеко не всегда их можно обнаружить по одной случайной ЭКГ.

С другой стороны, очень часто у здоровых детей на случайной ЭКГ обнаруживаются находки с неочевидным клиническим значением, что приводит к необходимости проведения еще большего количества ненужных обследований, уточнений, создает множество переживаний, тревог и неопределенности. Дети могут получать диагнозы состояний, которых у них на самом деле нет и избыточное лечение с ними связанное. Часто обнаруживаются состояния, которые у них и на самом деле есть, но незнание о них, не привело бы ни к какому вреду, а обнаружение их приводит к необходимости дополнительных обследований, наблюдений, консультаций, а родители такого ребенка могут считать «сердечно больным» или что «у него слабое сердце», что не приносит пользы, но приносит косвенный вред.

Чего больше, возможного вреда или пользы, неизвестно, но не до конца понятно и как это оценить.

Подходы к здоровью детей существуют разные.

В западной медицине, принято считать, что здоровому ребенку без факторов риска лучше не проводить ЭКГ, так как возможного вреда от нее может быть больше, чем пользы, и всем подряд такое обследование не проводят. Любое обследование польза которого не установлена, считается скорее вредным, чем полезным и прежде чем рекомендовать применение скринингового исследования, необходимо провести научные исследования и показать, что возможная польза от него превышает возможный вред.

В российской медицине, подход в основном другой, и во многих ситуациях принято считать, что болезни стоит искать любой ценой и всем детям проводят скрининговую ЭКГ в 1 год.

Ни один из этих подходов не лучше другого, разные подходы связаны с разной биомедицинской культурой в разных регионах мира.

Если бы мне нужно было отвечать на такой вопрос, я бы сказал, что на мой личный взгляд, пользу получит очень небольшое количество детей, но она может быть значительной, а вред получит очень большое количество детей, но он в основном не будет значительным, и в целом возможные вред и польза с учетом их магнитуды скорее всего будут примерно равны, и при обоих подходах возможно развитие событий при котором придется сожалеть о сделанном выборе.

Врачи разных специальностей, которые работают с разными популяциями детей, могут иметь противоположные взгляды на этот вопрос.

Я из своей практики не помню ни одного случая, чтобы случайная ЭКГ ранее здоровому ребенку без факторов риска принесла очевидную пользу, но регулярно вижу детей со случайными находками с неясным клиническим значением, из которых не очевидно как выпутываться, они приводят к необходимости повторных и дополнительных обследований и консультаций. В большинстве случаев из ЭКГ здоровых детей без факторов риска можно сделать заключения, которые переводятся на простой русский язык как «ребёнок либо здоров, либо болен». В таких условиях формируются взгляды амбулаторных педиатров на общем потоке пациентов.

Взгляды кардиологов на этот вопрос могут отличаться от взглядов педиатров, но и они могут быть разными у кардиологов, которые ведут прием на общем потоке в обычной амбулаторной практике и у кардиологов, которые работают в центрах, где концентрируются дети с серьезными нарушениями ритма и проводимости сердца.

Было бы здорово иметь результаты научных исследований из которых можно было бы сделать выводы о необходимости или отсутствии необходимости в проведении этого исследования всем детям, но их нет.

На всякий случай: все написанное выше касается только скрининговой ЭКГ, это не про ЭКГ, которая проводится по клиническим показаниям.

Что делать после присасывания клеща?

Это один из самых частых вопросов педиатру в теплое время года и особенно в майские праздники.

Короткого и простого ответа на этот вопрос у меня нет, но есть длинный и занудный, в нескольких частях, здесь его и публикую. Надеюсь среди моих читателей найдутся люди, которые смогут его осилить.

Что делать после присасывания клеща? Часть первая

Разные подходы в разных регионах мира

Российские руководства предлагают проводить лабораторное обследование снятых клещей и в зависимости от результатов такого исследования вводить специфический иммуноглобулин против клещевого энцефалита и/или проводить профилактическое антибактериальное лечение для предотвращения болезни Лайма, анаплазмоза и эрлихиоза.

Европейские руководства не рекомендуют проводить исследование клещей и профилактическое лечение, так как убедительные данные об эффективности таких вмешательств отсутствуют и предполагается, что возможный вред от этих вмешательств может превышать возможную их пользу.

Американские руководства не рекомендуют исследование клещей, а профилактическое лечение проводить только против болезни Лайма при наличии факторов высокого риска инфицирования, так как результаты исследования клещей значимо не влияют на риск заболевания у конкретного человека, а их ожидание связано с задержкой начала лечения.

Посмотрим на контекст этих рекомендаций.

Что делать после присасывания клеща? Часть вторая

БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА, ИЛИ ИКСОДОВЫЙ КЛЕЩЕВОЙ БОРРЕЛИОЗ

Возбудители — бактерии рода Borrelia. Встречается во многих регионах Европы, Азии и Северной Америки. Боррелии, которые вызывают заболевание и клещи, которые их переносят, различаются на американском и евразийском континенте, что объясняет различия в подходах к профилактике.

В Северной Америке считается, что высокий риск передачи возбудителя связан с длительностью присасывания клеща более 36 часов.

В Европе и Азии передача возбудителя может происходить в более короткие сроки. В Европе у лабораторных животных передача возбудителя происходила через 12 часов после присасывания клеща. Минимально необходимое время присасывания клеща для передачи инфекции в Европе и Азии неизвестно.

Что будет после инфицирования?

Инкубационный период от 3 до 30 дней, чаще всего от 7 до 14 дней.

У большинства заболевших на месте укуса развивается очаг мигрирующей эритемы — расширяющийся очаг покраснения кожи, нередко с центральным просветлением. Это первая стадия заболевания. В эту стадию заболевание обычно легко поддается антибактериальному лечению. У части людей первая стадия заболевания бывает незамеченной.

У большинства людей, которые не получали лечения, заболевание также ограничивается только первой стадией и проходит самостоятельно, но у части людей через несколько недель или месяцев развивается вторая стадия заболевания — могут появляться дополнительные очаги мигрирующей эритемы, поражение нервной системы, сердца, суставов. Во вторую стадию требуется более длительное антибактериальное лечение, но в большинстве случаев оно оказывается эффективным.

У части людей, которые не получали лечение во второй стадии болезни возможно развитие третьей стадии с хроническим поражением суставов.

В Северной Америке заболевание в среднем имеет более тяжелое течение и более частое развитие второй и третьей стадий в сравнении с Европой и Азией.

Какая существует плановая профилактика болезни Лайма?

В настоящее время доступной вакцины для профилактики болезни Лайма нет.

Что делать после присасывания клеща? Часть третья

Какая существует экстренная профилактика болезни Лайма?

В отношении болезни Лайма существует несколько исследований по профилактическому антибактериальному лечению. В 2010 году был проведен мета-анализ и систематический обзор этих исследований (Warshafsky, 2010).

Авторы обзора нашли 4 исследования по экстренной профилактике болезни Лайма.

1. Сostello, 1989. США, эндемичный район, 56 участников от 5 до 85 лет, из которых 27 получали пенициллин 10 дней и 29 получали плацебо. В группе плацебо у одной пациентки развилась мигрирующая эритема, последующем она получила лечение доксициклином в течение 10 дней и полностью выздоровела. В группе получавшей пенициллин клещевым боррелиозом никто не заболел, но у одного пациента на 5-й день профилактического лечения появилась зудящая сыпь на руках, лице и шее.

2. Shapiro, 1992. США, эндемичный район, 387 участников, из которых 205 получали амоксициллин 10 дней и 182 получали плацебо. В группе плацебо у двух пациентов развилась мигрирующая эритема. В последующем они получили лечение доксициклином в течение 10 дней (женщина 35 лет) и амоксициллином в течение 10 дней (девочка 4 лет) и полностью выздоровели. В группе получавшей амоксициллин клещевым боррелиозом никто заболел, но у двух пациентов во время профилактического лечения появилась сыпь. Отдаленных последствий не отмечено ни у одного пациента в обеих группах.

3. Agre, 1993. США, эндемичный район, 179 участников от 3 до 19 лет, из которых 59 получали пенициллин 10 дней, 30 получали тетрациклин 10 дней и 90 получали плацебо. В группе плацебо у одного пациента появилась мигрирующая эритема и один перенес гриппоподобное заболевание. В группе получавшей пенициллин у одного пациента отмечался фарингит и конъюнктивит. У одного пациента из группы плацебо была крапивница, в группах получавших лечение аллергических реакций не было. Отдаленных последствий не отмечено ни у одного пациента в обеих группах.

4. Nadelman, 2001. США, эндемичный район, 482 участника старше 12 лет, из которых 235 получили доксициклин однократно и 247 получили плацебо. В группе плацебо у 8 пациентов появилась мигрирующая эритема и у 1 пациента гриппоподобное заболевание. В группе получавшей доксициклин мигрирующая эритема появилась у 1 пациента и еще у 1 пациента гриппоподобное заболевание. Частота нежелательных реакций была выше в группе получавшей доксициклин (у 30%), самыми частыми среди которых были тошнота (у 15%) и рвота (у 6%).

Авторы систематического обзора оценивают, что на 100 человек получивших профилактическое антибактериальное лечение может быть предотвращено 2 случая болезни Лайма, но будет создано 4 случая сыпи, связанной с приемом амоксициллина или 15 случаев тошноты и 6 случаев рвоты, связанных с приемом доксициклина.

Что делать после присасывания клеща? Часть четвертая

Исходя из результатов Nadelman, 2001, в США рекомендуется однократный прием доксициклина 200 мг (или 4,4 мг на 1 кг массы тела для детей с массой тела менее 45 кг) не позднее 72 часов после удаления клеща в случае если укус произошел на высокоэндемичной территории, клещ идентифицирован как Ixodes scapularis и длительность присасывания клеща составляет 36 часов и более.

Европейские руководства в основном не рекомендуют проводить профилактическое лечение так как неизвестно в какой степени данные, полученные в исследовании в США можно переносить на Европу в связи с различиями в степени инфицированности клещей, различиями переносчиков и возбудителей этой болезни, а также различиями в течении заболевания, и предполагают что в Европе возможная польза такого лечения может не превышать возможный вред.

Российские руководства предлагают различные варианты профилактического лечения с использованием амоксициллина, амоксициллина/клавуланата, доксициклина, цефтриаксона.

Недавние исследования на тему антибактериальной профилактики болезни Лайма.

5. Harms, 2021: Нидерланды, 1689 участников возраста старше 8 лет. Открытое исследование. 1041 человек получили однократно доксициклин 200 мг, 648 человек не получали вмешательства. В группе доксициклина у 10 из 1041 человек (0,96%) появилась мигрирующая эритема (у 9) или диссеминированное заболевание (у 1); у 5% была тошнота и у 5% был понос в связи с приемом доксициклина. В группе плацебо у 19 из 648 человек (2,9%) появилась мигрирующая эритема. 51 человек должен был получить профилактическое лечение антибиотиком для предотвращения одного случая заболевания.

В 2021 году был опубликован очередной систематический обзор и мета-анализ исследований профилактики болезни Лайма (Zhou, 2021), в который было включено 6 исследований, включая последнее исследование Harms, 2021. Чтобы предотвратить один случай болезни Лайма нужно было чтобы 50 человек приняли доксициклин после присасывания клеща на эндемичной территории или 10 человек после получения положительного результата обследования клеща. Около 20% участников имели по меньшей мере еще одно присасывание клеща в течение ближайших 6 недель.

Нерешенные вопросы: 1) Насколько значимо возможная польза от антибактериальной профилактики превышает возможный вред? 2) Кому показана профилактика? 3) Какую роль играет обследование клещей? 4) Как часто проводить профилактику при повторных присасываниях клещей? А если клещи присасываются чуть ли не каждый день?

Что делать после присасывания клеща? Часть пятая

КЛЕЩЕВОЙ ВИРУСНЫЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Возбудитель — вирус клещевого энцефалита. Встречается во многих регионах Европы и Азии. Перечень эндемичных территорий в России ежегодно обновляется Роспотребнадзором. Наибольшее количество случаев регистрируется в Сибирском Федеральном округе.

Не все клещи являются носителями вирусов клещевого энцефалита. В большинстве эндемичных районов заражено до 1-10% иксодовых клещей, но в некоторых регионах инфицированность может достигать 18-39%.

Вирус выделяется со слюной клеща в течение нескольких минут после присасывания. Слюна клещей содержит местный анестетик и присасывание может остаться незамеченным, о нем сообщают только 70-80% заболевших.

Известно по меньшей мере три разновидности вируса клещевого энцефалита — европейский, сибирский и дальневосточный.

Европейский (TBEV-Eu). Встречается в Западной, Восточной, Северной Европе и на Европейской части России. Вызывает в среднем менее тяжелые заболевания, летальность до 1-2%.

Сибирский (TBEV-Sib). Встречается от Балтики до Дальнего Востока. Наиболее распространенный вирус клещевого энцефалита в России. Вызывает более тяжелые заболевания, летальность до 2-8%; возможно развитие хронической инфекции.

Дальневосточный (TBEV-Fe). Встречается от Балтики до Дальнего Востока. Вызывает в среднем более тяжелые заболевания, летальность до 20-40%; полное выздоровление наступает менее чем у 25% заболевших.

Что делать после присасывания клеща? Часть шестая

Что будет после инфицирования вирусом клещевого энцефалита?

У 70-98% инфицированных развивается бессимптомная инфекция. Бессимптомные формы чаще бывают у детей.

Симптомная инфекция будет у 2-30% инфицированных. Инкубационный период от 2 до 28 дней, чаще всего от 7 до 14 дней.

Из тех кто заболел, у 70% людей инфекция протекает в виде самопроходящего гриппоподобного заболевания, у оставшихся 30% после такого гриппоподобного заболевания развивается вторая фаза заболевания с поражением нервной системы (менингит, менингоэнцефалит, полиомиелит). Среди выявленных заболевших летальность от 1 до 40% и зависит от преобладающего генотипа вируса в регионе. Специфического лечения неизвестно.

Какая существует плановая профилактика клещевого энцефалита?

Для плановой профилактики заболевания существует вакцина. Плановая вакцинация для проживающих на территориях эндемичных по клещевому энцефалиту или планирующих поездки на эти территории проводится дважды с интервалом 1-7 месяцев, затем ревакцинация через 1 год, а далее 1 раз в 3 года. Возможна ускоренная вакцинация, с введением первых двух доз вакцины с минимальным интервалом 2 недели. Человек может считаться защищенным через 2 недели после второй вакцинации. Вакцина против клещевого энцефалита доступна для детей старше 1 года и взрослых. Вакцинация против клещевого энцефалита может проводиться в любое время года.

Эффективность современных вакцин против клещевого энцефалита по данным наблюдательных исследований около 80%, несколько ниже при ускоренной вакцинации.

Какая существует экстренная профилактика клещевого энцефалита?

В России лицам не имеющим полного курса вакцинации при выявлении вируса клещевого энцефалита в снятом клеще или при присасывании клеща на эндемичной территории проводится экстренная профилактика: введение специфического иммуноглобулина не позднее 4-го дня после присасывания клеща.

В Европе экстренная профилактика с использованием специфического иммуноглобулина не проводится в связи с отсутствием убедительных данных об эффективности такого лечения и теоретических опасений возможности более тяжелого течения инфекции после введения иммуноглобулина или развития хронической формы заболевания. Описаны случаи необычно тяжелого течения заболевания после введения иммуноглобулина, описан феномен антителозависимого усиления инфекции для многих вирусов рода Flavivirus, существуют публикации о возможной связи развития хронических форм заболевания с пассивной иммунизацией.

При этом в странах Европы и в России используются или использовались разные препараты иммуноглобулина, а заболевание в России часто вызвано другими генотипами вируса в сравнении с заболеванием в странах Европы.

Что делать после присасывания клеща? Часть седьмая

АНАПЛАЗМОЗ И ЭРЛИХИОЗ

Возбудители этих заболеваний — бактерии анаплазмы и эрлихии, очень часто выделяются у клещей во многих регионах мира, но у человека заболевание развивается редко, особенно редко эти заболевания встречаются у детей. В России регистрируются единичные случаи в год.

Что будет после инфицирования?

У большинства людей инфекция протекает бессимптомно или в виде самопроходящего гриппоподобного заболевания.

При симптомных формах инфекции инкубационный период 5-14 дней. Формы заболевания возможны от легких самопроходящих до тяжелых и критических. Симптомы заболевания включают лихорадку, головные и мышечные боли, часто тошноту и рвоту. У части заболевших появляется сыпь. В редких случаях возможно развитие менингоэнцефалита, дыхательной и почечной недостаточности, кровотечений. В лечении высокоэффективен доксициклин. Летальность в США составляет 1-3% от выявленных случаев заболевания. В Европе эти заболевания имеют значительно более легкое течение, тяжелые формы встречаются крайне редко.

Какая существует плановая профилактика анаплазмоза и эрлихиоза?

В настоящее время вакцины для профилактики анаплазмоза и эрлихиоза нет.

Какая существует экстренная профилактика анаплазмоза и эрлихиоза?

Российские руководства рекомендуют профилактическое антибактериальное лечение при выявлении возбудителей анаплазмоза и эрлихиоза в снятом клеще.

Европейские и американские руководства не рекомендуют проводить профилактическое лечение, так как данных об эффективности такого лечения у человека нет, а у лабораторных животных было показано, что профилактическое лечение удлиняет инкубационный период, но не предотвращает заболевание.

ДРУГИЕ ИНФЕКЦИИ ПЕРЕНОСИМЫЕ КЛЕЩАМИ

Клещевой вирусный энцефалит, болезнь Лайма, анаплазмоз и эрлихиоз — это далеко неполный перечень заболеваний, которые могут переносить клещи, но это наиболее распространенные инфекции с которыми я сталкиваюсь в результатах обследования клещей или в запросах от своих пациентов.

Также на территории России клещи могут переносить клещевой тиф Северной Азии (горно-степные и лесостепные регионы Западной и Восточной Сибири), омскую геморрагическую лихорадку (Омская, Новосибирская, Тюменская, Курганская, Оренбургская области), повасаннский энцефалит (Дальний Восток), конго-крымскую геморрагическую
лихорадку (Южная Россия), туляремию (очаги встречаются во многих регионах России), клещевые возвратные лихорадки, лихорадку Ку (в основном Южная Россия), астраханскую пятнистую лихорадку (Астраханская область), марсельскую лихорадку (Республика Крым), множество других риккетсиозов (R. slovaca в Воронежской области и Ставропольском крае, R. raoultii в Сибири, R. helvetica в Пермском крае, R. heilongjiangensis в Сибири и на Дальнем Востоке), везикулезный риккетсиоз (Европейская часть России), бабезиоз и другие.

Что делать после присасывания клеща? Часть восьмая

ОБ ОБСЛЕДОВАНИИ СНЯТЫХ КЛЕЩЕЙ

На сегодняшний день практика обследования клещей снятых с пострадавших людей применяется в основном только в России.

Из своей практики я не помню случаев когда бы результат обследования клеща повлиял на подход к ребенку, но регулярно вижу как эти результаты создают дополнительную неопределенность, тревогу, избыточные обследования и лечения детей и связанные с ними нежелательные реакции. Нередко встречаются ложноотрицательные результаты. Не всех клещей удается снять и доставить на обследование.

Более простым подходом кажется исходить из того, что клещ мог быть инфицирован характерными для региона возбудителями болезней, на которые его собирались проверять и действовать соответственно.

По меньшей мере, может оказаться очень полезным заранее решить, что будем делать с каждым конкретным результатом обследования клеща. Очень часто вижу родителей которые ходят с результатами обследования клеща от врача к врачу, получают противоречивые рекомендации, не знают, какие из них выбрать, тревожатся и переживают.

С другой стороны, сложившаяся система при которой люди сами собирают клещей по всей стране, сами доставляют их в лаборатории, зачастую сами оплачивают обследование этих клещей, обеспечивает большое количество данных для качественного мониторинга распространения возбудителей инфекций переносимых клещами.

НЕСКОЛЬКО ВАРИАНТОВ ДЕЙСТВИЙ

1. Если человек невакцинирован против клещевого вирусного энцефалита, присасывание клеща произошло на эндемичной территории, если мы верим в эффективность и безопасность специфического иммуноглобулина — ввести иммуноглобулин не позднее 4-го дня после присасывания клеща.

2. Если присасывание клеща произошло на территории эндемичной по болезни Лайма, если мы верим, что возможная польза профилактического лечения выше чем возможный вред — обсудить со своим врачом антибиотикопрофилактику: однократно доксициклин (более предпочтительный вариант) или амоксициллин 10 дней (менее предпочтительный вариант).

По инструкции к препарату, доксициклин противопоказан для детей младше 8 лет. Такое ограничение связано с обнаруженным в 1960-1970-х годах необратимым окрашиванием зубов при применении антибиотиков тетрациклинового ряда у детей младше 8 лет. В исследовании 2015 года, у 58 детей, которые получали лечение доксициклином в возрасте младше 8 лет в течение в среднем 7 дней в связи с подозрением на пятнистую лихорадку Скалистых гор, не было обнаружено различий в цвете зубов в сравнении с 213 детьми, которые не получали такого лечения.

3. При возникновении любых симптомов в течение ближайших 1-2 месяцев сообщить врачу об известном факте присасывания клеща или нахождения на эндемичной территории.

Что делать после присасывания клеща? Заключение

Вы большие молодцы если дочитали до этого места. Надеюсь вам было интересно. Однозначных ответов на многие вопросы затронутые в этом тексте нет. Профилактическая медицина она такая.

В случае возникновении медицинских вопросов, самый оптимальный вариант — обратиться к своему врачу. Надеюсь сведения представленные здесь помогут в принятии информированных решений, так как на приеме врача обычно не хватает времени, чтобы проинформировать пациента о всех сторонах вопроса.

Если вы дочитали этот текст до конца и сообщите об этом в комментариях, мне будет очень приятно и понятно, что большие и подробные тексты моим читателям тоже интересны.

Что делать после присасывания клеща? Немного литературы для врачей

Обзорные статьи о клещевом вирусном энцефалите и вакцинах для его профилактики:

📖 Ruzek D, et al. Tick-Borne Encephalitis in Europe and Russia: Review of Pathogenesis, Clinical Features, Therapy, and Vaccines. Antiviral Res, 2019, 164: 23-51.
📖 Dobler G, et al. Epidemiology and Distribution of Tick-Borne Encephalitis. Wien Med Wochenschr. 2012, 162: 230–238.
📖 Hombach J, et al. Tickborne Encephalitis Vaccines. In: Plotkin's Vaccines. 7th Edition, 2018: 1080-1094.
📖 Утенкова Е.О., Савиных Н.А. Клещевой энцефалит в России и Европе. Медицинский альманах, 2021, 67 (2); 13-24.

Об экстренной профилактике клещевого вирусного энцефалита с использованием иммуноглобулина:

📖 Broker M, Kollaritsch H. After a Tick Bite in a Tick-Borne Encephalitis Virus Endemic Area: Current Positions About Post-Exposure Treatment. Vaccine, 2008; 26 (7): 863-868.
📖 Waldvogel K, et al. Severe tick-borne encephalitis following passive immunization. Eur J Pediatr, 1996; 155 (9): 775-779.
📖 Субботина Л.С., с соавт. Возможность персистенции вируса клещевого энцефалита в условиях пассивной иммунизации. В сб.: Актуальные проблемы медицинской вирусологии, 1985: 90-91.
📖 Олефир Ю.В., с соавт. Отечественный препарат иммуноглобулина человека для экстренной профилактики и лечения клещевого энцефалита. Иммунология, 2015: 6; 353-357.

Исследования профилактического лечения болезни Лайма:

📖 Costello СM, et al. A Prospective Study of Tick Bites in an Endemic Area for Lyme Disease. J Infect Dis. 1989; 159(1): 136-139.
📖 Agre F, Schwartz R. The Value of Early Treatment of Tick Bites for the Prevention of Lyme Disease, Am J Dis Child, 1993, 147: 945-947.
📖 Shapiro ED, et al. A Controlled Trial of Antimicrobial Prophylaxis for Lyme Disease after Deer-Tick Bites, N Engl J Med, 1992, 327: 1769-1773.
📖 Nadelman RB, et al. Prophylaxis With Single-Dose Doxycycline for the Prevention of Lyme Disease After an Ixodes Scapularis Tick Bite. N Engl J Med. 2001; 345 (2): 79-84.
📖 Harms NG, et al. A single dose of doxycycline after an ixodes ricinus tick bite to prevent Lyme borreliosis: An open-label randomized controlled trial. J Infect, 2021; 82 (1): 98-104.

Систематические обзоры исследований профилактического лечения болезни Лайма:

📖 Warshafsky S, et al. Efficacy of antibiotic prophylaxis for the prevention of Lyme disease: an updated systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother, 2010; 65 (6): 1137-1144.
📖 Zhou G, et al. Antibiotic prophylaxis for prevention against Lyme disease following tick bite: an updated systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis, 2021; 21 (1): 1141.

О применении доксициклина у детей младше 8 лет:

📖 Todd SR, et al. No visible dental staining in children treated with doxycycline for suspected Rocky Mountain Spotted Fever. J Pediatr, 2015; 166 (5): 1246-1251.

Обзорные статьи о болезни Лайма:

📖 Kullberg BG, et al. Lyme borreliosis: diagnosis and management. BMJ, 2020; 369: m1041.
📖 Schoen RT. Lyme disease: diagnosis and treatment. Curr Opin Rheumatol, 2020; 32 (3): 247-254.
📖 Steere AC, et al. Lyme Borreliosis. Nat Rev Dis Primers. 2016; 2: 16090.
📖 Stanek G, et al. Lyme Borreliosis. Lancet. 2012; 379 (9814): 461-473.
📖 Radolf JD, et al. Of ticks, mice and men: understanding the dual-host lifestyle of Lyme disease spirochaetes. Nat Rev Microbiol, 2012; 10 (2): 87-99.

О профилактике инфекций, переносимых клещами в России:

📖 "О перечне эндемичных территорий по клещевому вирусному энцефалиту в 2022 году". Роспотребнадзор, 3 февраля 2023 года.
📖 СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней", 2021.
📖 "О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2021 году". Роспотребнадзор, 2022.

Просто полезное:

📖 Бот в телеграме с перечнем эндемических регионов по клещевому вирусному энцефалиту: EncephaBot