Вести с полей: коклюш, болезнь рука-нога-рот, ОРВИ

1. Коклюш

В последние месяцы много сообщений о росте заболеваемости коклюшем во многих регионах России. Среди моих пациентов заметно больше обычного пропорция детей с длительным интенсивным кашлем, причиной которого оказывается коклюш.

Коклюш — одна из моих нелюбимых детских болезней. В большинстве случаев к моменту когда можно поставить диагноз, лечение уже неэффективно. Кашель часто мучительный, не только для самого ребёнка, но и для всей его семьи, и почти ничего с этим не поделать.

Родителям может быть полезно знать о коклюше заранее, его симптомах, течении и профилактике. Почитать про коклюш и послушать кашель с репризами можно здесь.

Для амбулаторных педиатров: справочная информация про коклюш — общие сведения, про подозрительные случаи, лабораторную диагностику, лечение и требования санитарных норм и правил — можно открыть на приеме и посмотреть. Дополнения и замечания приветствуются.

Очень красивое и красочное описание приступов кашля при классическом коклюше из руководства по детским инфекционным болезням 1960 года. Большое удовольствие для педиатра такое читать. Немного жаль, что в современных руководствах клиническую картину так не описывают.

2. Болезнь рука-нога-рот

Август-сентябрь — традиционные месяцы болезни рука-нога-рот у детей, которые возвращаются с отдыха в Турции (и не только). Эту болезнь я люблю. Диагностика обычно не представляет затруднений, во многих случаях диагноз становится очевидным уже в первые минуты приема. Болезнь проходит самостоятельно, осложнения крайне редки.

Интересно, что в представлении многих родителей, которых вижу на приеме, симптомы болезни с чем только не связываются, и с аллергией, и с ослаблением иммунитета, но только не с вирусной инфекцией.

Родители которые знают об этой болезни, легко диагностируют ее сами и приходят уже с готовым диагнозом. Почитать про болезнь рука-нога-рот можно здесь.

3. ОРВИ

Сентябрь — начало сезона ОРВИ. Традиционно рост заболеваемости начинается с риновирусных инфекций.

Преобладающие симптомы — значительные насморк и заложенность носа, «кашель от соплей», сопли, которые в течение нескольких дней становятся густыми, желтыми, зелеными, «гнойными», до нескольких недель может сохраняться постназальный затёк и влажный кашель в положении лёжа.

Многие дети успевают за сентябрь заболеть и два и три раза, что в глазах родителей сливается одну долго непроходящую болезнь, которую они никак не могут вылечить.

Почитать про ОРВИ можно здесь.

Про внезапную сердечную смерть детей и подростков во время занятий физкультурой и спортом

Для родителей

Часто всплывает в последнее время такой вопрос в связи с обсуждениями в средствах массовой информации и родительских чатах. Эмоции обычно преобладают над фактами.

Давно хотел написать про педиатрическую сторону вопроса.

Тема очень сложная и многосторонняя. Несколько раз брался за нее, но так как для представления о ней нужно понимать много контекста, текст получается очень объёмным и всё равно сложным для людей далёких от медицины.

Поэтому зайду с другой стороны — накидайте вопросов на эту тему в комментариях к этому посту, а я их соберу и постараюсь на них ответить.

Для педиатров

Калькулятор риска врожденного синдрома удлиненного интервала QT по пересмотренным критериям Шварца — помогает сориентироваться у кого стоит подозревать это состояние, направлять на консультации и дополнительное обследование, и чего ожидать от их результатов; сами критерии не идеальны, но лучшего пока не придумано.

И три опроса на эту тему, чтобы нам настроиться на нужный лад

Можно сказать, что в среднем в мире в общей популяции частота внезапной сердечной смерти среди молодых людей, которые занимаются физкультурой и спортом составляет около 1 случая на 75 тысяч человек в год.

По широко растиражированному в средствах массовой информации сообщению министра образования: в России в 2016-2017 учебных годах на уроках физкультуры погибло 211 детей.

Это примерно соответствует статистическим данным из других стран и один случай внезапной сердечной смерти на уроке физкультуры стоит ожидать примерно в 1 школе из 200 в год.

Допустим было проведено обследование конкретного ребёнка, и у него обнаружено состояние, которое связано с увеличением риска внезапной сердечной смерти при занятиях физкультурой и спортом в 5 раз, то есть до обследования мы считали что вероятность этого события была 1 из 75 тысяч в год, а после обследования — 1 из 15 тысяч в год.

Далее три интересных вопроса

Внезапная сердечная смерть у детей, подростков и молодых лиц, связанная с занятиями спортом и физической культурой

Ну вот и написал текст. Давно хотел, но никак не мог выбрать с какой стороны подступиться, чтобы и минимальный контекст для понимания темы дать и одновременно текст не перегружать деталями. Тема сложная, эмоционально заряженная, но важная. Далее будет пост в пяти частях.

Внезапная сердечная смерть у детей, подростков и молодых лиц, связанная с занятиями спортом и физической культурой: Часть первая

Насколько распространена внезапная сердечная смерть связанная с занятиями спортом и физической культурой у молодых людей?

Внезапная сердечная смерть у молодых людей во время физической активности — довольно редкое событие, но так как это состояние возникает у внешне здоровых молодых лиц, а события происходят на глазах у большого количества людей и активно освещаются в средствах массовой информации, оно может оставлять выраженные эмоциональные впечатления у большого количества людей.

На основе данных наблюдательных исследований частота этого события оценивается примерно как 1 случай на 30-100 тысяч молодых людей в год, которые занимаются физической культурой и спортом.

Риск выше у лиц, которые занимаются профессиональным спортом, однако большинство случаев возникает среди тех кто занимается физической культурой в оздоровительных и развлекательных целях за счет того что таких людей просто намного больше.

Большинство случаев возникает у лиц мужского пола. Несколько выше частота среди подростков 12-17 лет.

В целом небольшой риск внезапной сердечной смерти во время и вскоре после физической активности несравним с куда более значимым снижением риска серьезных заболеваний и смерти от большого количества причин связанных с низкой физической активностью.

По сообщению министра образования России в 2016/2017 учебном году в российских школах на уроках физкультуры погибли 211 детей. Эта цифра примерно соответствует статистическим данным из других стран.

Один случай внезапной сердечной смерти на уроке физкультуры ожидается примерно в 1 школе из 200 в год.

По данным регистра внезапной смерти центра синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков ФМБА России среди внезапно погибших школьников в 2005-2020 годах около 49% погибли на уроках физкультуры, около 18% на тренировках, около 7% на соревнованиях.

Внезапная сердечная смерть у детей, подростков и молодых лиц, связанная с занятиями спортом и физической культурой: Часть вторая

Почему возникает внезапная сердечная смерть у молодых людей во время занятий спортом и физической культурой?

Наиболее частым механизмом является развитие жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, таких как фибрилляции желудочков или устойчивой желудочковой тахикардии (очень частые неэффективные сокращения сердечной мышцы желудочков сердца), реже асистолии (прекращение электрической активности сердца) или разрыва крупных сосудов.

Более 2/3 случаев внезапной сердечной смерти возникало у лиц с ранее неустановленными или известными структурными, функциональными или «электрическими» заболеваниями сердца. При этом разные заболевания связаны с очень разной степенью повышения риска внезапной сердечной смерти.

Структурные и функциональные заболевания сердца

Более высокий риск внезапной сердечной смерти в сравнении с общей популяцией отмечается у лиц с такими состояниями как гипертрофическая кардиомиопатия (встречается примерно у 1 человека из 500), аномальное отхождение коронарных артерий (встречается примерно у 1 человека из тысячи), аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (встречается примерно у 1 человека из 4 тысяч), миокардит (приобретенное заболевание, возникает примерно у 1 человека из 20 тысяч в год) и другие.

В части случаев молодые люди с этими состояниями ранее имели такие симптомы как боли в груди, потери сознания, одышку во время физической активности, часть случаев выявлялась при проведении скрининговых электрокардиографии и эхокардиографии, а в части случаев внезапная сердечная смерть является первым симптомом.

Первичные «электрические» заболевания сердца

Более высокий риск внезапной сердечной смерти в сравнении с общей популяцией отмечается у лиц с первичными «электрическими» заболеваниями сердца.

Большинство из них связаны с патогенными мутациями в генах, которые кодируют ионные каналы. Среди этих состояний такие как врожденный синдром удлиненного интервала QT (встречается примерно у 1 человека из 2 тысяч), синдром Бругада (в Европе встречается примерно у 1 человека из 10 тысяч, в Азии примерно у 1 из 500), катехоламиновая полиморфная желудочковая тахикардия (встречается примерно у 1 человека из 10 тысяч), синдром укороченного интервала QT (встречается примерно у 1 человека из 2-4 тысяч) и другие.

В части случаев молодые люди с этими состояниями имели родственников с внезапной сердечной смертью в молодом возрасте, ранее имели эпизоды потери сознания во время физической активности, часть случаев выявляется при проведении скрининговой электрокардиографии, а в части случаев внезапная сердечная смерть является первым симптомом.

Сотрясение сердца

Является причиной до 10% случаев внезапной сердечной смерти во время занятий спортом и физической культурой.

Возникает у ранее здоровых лиц в результате развития фибрилляции желудочков вследствие удара в область сердца в самый неподходящий момент сердечного цикла, который длится около 20-40 миллисекунд.

В большинстве случаев связано с ударами бейсбольным или хоккейным мячом, шайбой, локтем или кулаком.

Внезапная сердечная смерть у детей, подростков и молодых лиц, связанная с занятиями спортом и физической культурой: Часть третья

Какая возможна профилактика внезапной сердечной смерти связанной с занятиями физической культурой и спортом?

Скрининг состояний, связанных с повышенным риском внезапной сердечной смерти

Выявление состояний, которые связаны с повышенным риском внезапной сердечной смерти с целью ее профилактики с помощью вмешательств направленных на выявленное заболевание и выбора наиболее безопасной физической активности.

Врачебный осмотр

Во время врачебного осмотра могут быть выявлены симптомы, которые могут быть связаны с состояниями, которые могут приводить к повышению риска

Обмороки

Обмороки часто встречаются в детском возрасте и около 15% детей имели хотя бы один эпизод в детском и подростковом возрасте. При этом большинство обмороков у детей не связаны с заболеванием сердца. Самая частая причина — вазовагальные обмороки, они не связаны с повышением риска внезапной сердечной смерти.

Характеристики обмороков которые обычно не связаны с заболеванием сердца: а) предшествующее чувство дурноты, головокружения, тошноты, мушек перед глазами, потливости или ощущение надвигающегося обморока; б) возникновение во время длительного стояния или при быстром вставании.

Характеристики обмороков, которые могут быть связаны с заболеваниями сердца: а) внезапные обмороки без предшествующего ощущения надвигающейся потери сознания; б) обмороки во время физической активности; в) обмороки в ответ на громкие звуки; г) боль в груди или ощущение учащенных сердцебиений перед обмороком.

Ощущения учащенных сердцебиений

Ощущения собственных учащенных сердцебиений бывает у всех людей во время физической активности или эмоциональном напряжении. Эпизоды ощущения учащенных сердцебиений без очевидного повода или более обычной интенсивности или длительности могут быть связаны с заболеванием сердца.

Боли в груди

Боли в груди широко распространены среди детей и подростков и в целом заболевания сердца — одна из самых редких причин болей в груди у детей и подростков. Однако боли в груди, которые возникают во время физической нагрузки, за которыми следует потеря сознания или которые сопровождаются одышкой или ощущением учащенных сердцебиений могут быть связаны с заболеванием сердца.

Семейная история

Наличие известных генетических заболеваний сердца, семейной истории внезапной сердечной или необъяснимой смерти, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, необходимости установки искусственного водителя ритма или кардиовертера-дефибриллятора в возрасте младше 50 лет.

Электрокардиография и эхокардиография

Подходы к проведению электрокардиографии и эхокардиографии значительно различаются в разных регионах мира — в одних регионах эти исследования проводятся всем подряд, в других только лицам с подозрением на заболевание сердца или известными факторами риска, так как отношение возможных пользы и вреда от разных подходов не очевидны.

С одной стороны с помощью этих методов исследований в части случаев можно обнаружить состояния связанные с повышенным риском внезапной смерти, которые не могли бы быть обнаружены до реализации этого риска. При этом далеко не все случаи заболевания сердца обнаруживаются с помощью этих методов.

С другой стороны при использовании этих методов обнаруживается большое количество находок неясного клинического значения, которые приводят к созданию еще большей неопределенности, каскадам избыточных дополнительных обследований и бесконечных консультаций, избыточным диагнозам, лечениям, переживаниям и ограничениям. Такие находки не приносят пользу, но приносят вред.

При этом при массовом использовании этих методов исследования количество находок, которые создают еще больше неопределенности, значительно превышает количество находок, которые приводят к большей определенности.

Для иллюстрации комментарий от читательницы с описанием ситуации, с подобными которой педиатры регулярно встречаются в практике:

«Интересна тема удлинения QT-интервала. На диспансеризации ребенку в 6 лет поставили этот диагноз. Далее холтер и пересмотр, сказали возможна ошибка. Но! Ежегодное посещение кардиолога, холтер, ЭКГ, прописывали лечение на 3 месяца. Соответственно врач запретил любой спорт. В этом году сняли диагноз после обследования. Разрешили любую физическую нагрузку, а ребенок, уже 12 лет ему, боится ходить на уроки физкультуры. Не знаю что делать.»

Внезапная сердечная смерть у детей, подростков и молодых лиц, связанная с занятиями спортом и физической культурой: Часть четвертая

Представления об эффективности профилактического обследования спортсменов основаны только на данных наблюдательных исследований, имеют множество ограничений и нередко довольно противоречивы.

Sarto, 2023: Италия, исследование включало около 22 тысяч детей в возрасте от 7 до 18 лет, которые занимались спортом. Детям проводился ежегодный скрининг в виде осмотра врача, электрокардиографии и велоэргометрии.

По результатам такого скрининга дополнительное обследование потребовалось почти 6 тысячам детей, среди которых были более 5 тысяч эхокардиографий, более 5 тысяч холтеровского мониторирования, более 2,5 тысяч нагрузочных тестов, 131 МРТ, 14 инвазивных электрофизиологических исследований и коронарографий.

Из этих почти 6 тысяч детей, которым потребовалось дополнительное обследование, у 69 в результате был установлен диагноз заболевания, связанного с повышенным риском внезапной сердечной смерти. Более половины из этих случаев было выявлено только при повторном обследовании. Стоимость выявления одного случая заболевания составила около 70 тысяч евро.

За период наблюдения, который длился в среднем 7 лет, был отмечен один случай внезапной сердечной смерти у ребенка который прошел такой скрининг и считался здоровым. Этот ребенок был успешно реанимирован на месте с использованием автоматического дефибриллятора. Среди детей, которые были отстранены от занятий спортом случаев внезапной сердечной смерти не было. Частота внезапной сердечной смерти составила примерно 1 случай на 160 тысяч детей в год.

Corrado, 2006: Италия. Сравнивали частоту внезапных сердечных смертей среди спортсменов возраста 12-35 лет за 2-летний период до введения обязательного обследования спортсменов с использованием электрокардиографии и за такой же период после его введения. Частота внезапной сердечной смерти спортсменов до введения обязательного обследования составила примерно 1 случай на 30 тысяч спортсменов в год, а после его введения была примерно 1 случай на 250 тысяч спортсменов в год.

Steinvil, 2013: Израиль. Сравнивали частоту внезапных сердечных смертей среди спортсменов за 12-летний период до введения обязательного обследования спортсменов с использованием электрокардиографии в покое и после физической нагрузки, и за такой же период после его введения. Частота внезапной сердечной смерти спортсменов была одинаковой в период до введения обязательного обследования и после его введения, и составила около 1 случая на 40 тысяч спортсменов в год.

Malhorta, 2018: Великобритания. Около 11 тысяч подростков в возрасте 15-17 лет, которые занимались футболом проходили обследование в виде осмотра врача, электрокардиографии и эхокардиографии. 830 спортсменам потребовалось дополнительное обследование. У 42 из них были установлены состояния связанные с повышенным риском внезапной сердечной смерти. Стоимость выявления одного такого случая составила около 75 тысяч фунтов стерлингов.

За время наблюдения было зарегистрировано 8 случаев внезапной сердечной смерти, при этом из них в 6 случаях она была связана с кардиомиопатиями, которые не были обнаружены во время обследования. От обследования до смерти в среднем прошло около 6,5 лет. Среди футболистов, которые проходили обследование, частота внезапной сердечной смерти составила примерно 1 случай на 15 тысяч спортсменов в год.

Внезапная сердечная смерть у детей, подростков и молодых лиц, связанная с занятиями спортом и физической культурой: Часть пятая

Автоматические наружные дефибрилляторы

Проведение дефибрилляции связано со значительным улучшением выживаемости в случаях внезапной остановки сердца во время занятий физической культурой и спортом.

Дефибрилляция наиболее эффективна при ее проведении в первые минуты прекращения эффективной сердечной деятельности и эффективность ее снижается в среднем на 10% с каждой минутой задержки ее проведения.

Использование автоматических дефибрилляторов улучшало выживаемость на 85% в случаях внезапной остановки сердца у молодых спортсменов.

В более чем половине таких случаев использование автоматических дефибрилляторов завершалось успешной реанимацией.

Результаты большого количества исследований, показывают улучшение не только выживаемости, но и неврологических исходов, при использовании автоматических дефибрилляторов как медиками, так и случайными людьми.

Автоматические дефибрилляторы просты в использовании. Необходимо наложить на грудь пострадавшего два электрода как нарисовано на картинке и следовать голосовым указаниям. Автоматический дефибриллятор самостоятельно определяет наличие фибрилляции желудочков или ее отсутствие и проводит дефибрилляцию только при ее наличии. Далее они дают голосовые указания по проведению базовой сердечно-легочной реанимации.

Оснащение мест занятий физической культурой и спортом автоматическими наружными дефибрилляторами предотвращает значительное количество случаев смерти, однако в России эта практика во многом ограничена пробелами в законодательстве и отсутствием общественного запроса на нее в связи с низкой информированностью людей о принципах первой медицинской помощи и распространенными ложными убеждениями в опасности применения автоматических дефибрилляторов неспециалистами.

Несколько случайных видео с YouTube на которых можно увидеть автоматические наружные дефибрилляторы разных производителей, если раньше их не видели:

Первое, второе (единственное, я бы не нажимал кнопку дефибриллятора из такого положения над пострадавшим), третье, четвертое

Для врачей, которым интересна эта тема, на русском языке есть вот такая замечательная книга:

📖 Внезапная сердечная смерть у детей, подростков и молодых лиц / Под ред. Л.М. Макарова, В.Н. Комолятовой. Москва, 2021.

Текст из постов выше со ссылками про внезапную сердечную смерть у детей, подростков и молодых лиц, связанная с занятиями спортом и физической культурой на сайте

Ну и заодно напомню про синдром внезапной смерти младенца и его профилактику

Заболеваемость ОРВИ у детей первых двух лет жизни, часть первая

Респираторные вирусы широко циркулируют среди людей и способны вызывать широкий спектр клинических проявлений у разных людей в разные периоды их жизни: от бессимптомных инфекций и «обычной простуды» до острого лихорадочного заболевания, ложного крупа, бронхиолита, пневмонии и других.

Для тех кому интересна педиатрия в цифрах, интересные результаты недавно опубликованной работы о заболеваемости ОРВИ маленьких детей.

Teoh, 2023: Набрали 245 детей, рожденных в 2017-2018 доковидные года в США и наблюдали их до возраста 2 лет.

Каждую неделю от рождения до возраста 2 лет брали мазок из носа и исследовали методом ПЦР для обнаружения генетического материала распространенных респираторных вирусов:

1) любой аденовирус,
2) бокавирус,
3) сезонный коронавирус 229Е,
4) сезонный коронавирус HKU1,
5) сезонный коронавирус NL63,
6) сезонный коронавирус ОС43,
7) вирус гриппа А,
8) вирус гриппа В,
9) метапневмовирус,
10) вирус парагриппа 1-го типа,
11) вирус парагриппа 2-го типа,
12) вирус парагриппа 3-го типа,
13) вирус парагриппа 4-го типа,
14) любой риновирус или энтеровирус,
15) респираторно-синцитиальный вирус подтипа А,
16) респираторно-синцитиальный вирус подтипа В.

Еженедельно оценивалось наличие симптомов респираторных инфекций.

Симптомными инфекциями считали случаи обнаружения генетического материала респираторного вируса в сочетании с повышением температуры тела или кашлем.

Бессимптомными или малосимптомными инфекциями считали случаи обнаружения генетического материала респираторного вируса, которые не сопровождались повышением температуры или кашлем.

Было получено почти 14 тысяч мазков, из которых более 4 тысяч, или около 30%, были положительными по меньшей мере на один из исследуемых респираторных вирусов.

В среднем дети имели около 9,5 респираторных вирусных инфекций за год, включая бессимптомные, малосимптомные и симптомные инфекции; из них около 3,3 инфекции за год на ребенка были симптомными и около 6,2 инфекций на ребенка за год были бессимптомными или малосимптомными.

В целом около 63% всех инфекций были бессимптомными или малосимптомными и около 37% всех инфекций были симптомными.

Разные вирусы с разной частотой вызывали симптомные и бессимптомные инфекции. Наибольшие шансы симптомной инфекции были при инфицировании респираторно-синцитиальным вирусом подтипа В, вирусом парагриппа 2-го типа, вирусами гриппа А и В.

К возрасту 2 лет по меньшей мере одну инфекцию вызванную одним из аденовирусов имели около 59% детей, бокавирусом — около 77% детей, одним из сезонных коронавирусов — около 79% детей, одним из вирусов парагриппа — около 82% детей, одним из респираторно-синцитиальных вирусов — около 66% детей, метапневмовирусом — около 47% детей, одним из риновирусов или энтеровирусов — 100% детей, одним из вирусов гриппа — около 27% детей.

Наибольшие шансы необходимости обращения за медицинской помощью были при инфекциях вызванных респираторно-синцитиальными вирусами, наименьшие — при инфекциях вызванных бокавирусом и риновирусом/энтеровирусом.

В целом необходимость обращения за медицинской помощью возникала в 17% случаев всех респираторных вирусных инфекций, из которых 13% были к семейному врачу, 4% в отделение неотложной помощи при больнице и 0,5% приводили к госпитализации.

Необходимость визита в отделение неотложной помощи при больнице возникала в 15% случаев инфекций вызванных респираторно-синцитиальным вирусом, в 10% случаев инфекций вызванных вирусом гриппа и в 4% случаев инфекций вызванных другими вирусами.

📖 Teoh Z, et al. Burden of Respiratory Viruses in Children Less Than 2 Years Old in a Community-based Longitudinal US Birth Cohort. Clin Infect Dis, 2023; 77 (6): 901-909.

Заболеваемость ОРВИ у детей первых двух лет жизни, часть вторая

Профилактика инфекций, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом у маленьких детей

Для профилактики инфекций, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом доступны специфические моноклональные антитела для детей из групп риска.

Группы риска отличаются в разных странах и обычно включают в себя тот или иной срок недоношенности, гемодинамически значимые пороки сердца, пороки развития органов дыхания, муковисцидоз и другие.

Эффективность для профилактики госпитализации в связи с инфекцией вызванной респираторно-синцитиальным вирусом около 50%.

Профилактика инфекций, вызванных вирусом гриппа у маленьких детей

Для профилактики инфекций, вызванных вирусом гриппа доступна вакцинация.

Вакцинация доступна для детей старше 6 месяцев. Для профилактики гриппа у детей младше 6 месяцев проводится вакцинация беременных женщин.

Эффективность для профилактики заболевания у детей старше 6 месяцев обычно бывает на уровне около 40-60%.

Эффективность для профилактики заболевания у детей первых месяцев жизни при вакцинации беременных женщин была на уровне около 30-40%.

Профилактика других респираторных вирусных инфекций у маленьких детей

Специфической профилактики других респираторных вирусных инфекций у маленьких детей не разработано.

Почитать на тему респираторных вирусных инфекций:

1) ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция

2) Витамины и профилактика ОРВИ

3) Больше гулять — меньше болеть?

4) Грипп и вакцинация против гриппа

5) Эффективность вакцинации против гриппа в сезоне 2022/2023 года в Европе

6) Эффективность вакцинации против гриппа в сезоне 2022/2023 года в США

7) Ложный круп и острый ларинготрахеит

8) Острый бронхит

9) Бронхиолит и инфекции вызванные респираторно-синцитиальным вирусом

10) Внебольничные пневмонии у детей

11) Детский сад и детские инфекции

12) Инфекционная заболеваемость в России в 2022 году