Обычно я стараюсь избегать рекомендаций других телегам-каналов

Ну, во-первых, это вкусовщина, а во-вторых, когда такое рекомендуешь, то как бы берёшь на себя часть ответственности за то, что там публикуют

Но тут случай мимо которого не могу пройти

Мария — педиатр в Танзании

Это в Африке

Давно с большим удовольствием читаю в закрытых педиатрических чатах сообщения Марии о её работе, и вот, наконец, она решилась писать об этом публично

В это сложно поверить: 32 книги «Маленький принц» на 27 языках

Корейский, грузинский, венгерский, болгарский, венгерский, белорусский, удмуртский, осетинский, чешский, арабский, казахский, русский, румынский, итальянский, казахский, китайский, греческий, кабардинский и русский, балкарский и русский, греческий, английский, итальянский, испанский, армянский, словацкий, французский, узбекский, сербский, турецкий, корейский, нидерландский, немецкий

За книгу на грузинском языке спасибо коллеге Марии ♥️

За книгу на корейском языке с очень оригинальными рисунками спасибо Роберту и его маме ♥️

За книгу на венгерском языке спасибо Маше и её родителям ♥️

За книгу на болгарском языке спасибо АНО «Коллективный иммунитет» и лично Анне ♥️

За книгу на венгерском языке спасибо Косте и его родителям ♥️

Продолжим про поиски болезней у здоровых людей, часть первая

Значительные успехи медицины в последнее столетие породили широко распространённое убеждение, что чем больше обследований, тем лучше: находим болезни на ранних этапах развития и предотвращаем неблагоприятные исходы. Что здесь может пойти не так?

На самом деле, это убеждение действительно может быть верным, но только в условиях когда мы имеем полное знание о здоровье человека. На сегодняшний день знаний накопленных медицинской наукой всё ещё недостаточно, чтобы это утверждение стало абсолютно верным. Поэтому при проведении многих обследований мы получаем информации намного больше, чем способны понять и сделать из неё оптимальные выводы.

Допустим мы решили искать болезнь здоровому человеку. Какие возможны исходы наших поисков? Вот 7 из наиболее распространённых возможных исходов.

Исход номер 1

У человека нет болезни и мы болезнь не нашли.

Это интуитивно понятный исход. Непосредственной пользы для здоровья не получено. Человек получил информацию что он здоров. Были расходы времени, финансов, ресурсов здравоохранения. Были перенесены неудобства связанные с получением диагностической процедуры. Были риски нежелательных последствий связанных с выполнением эти процедуры.

Исход номер 2

У человека нет болезни, но мы её нашли.

Это несколько менее интуитивно понятный исход. Встречается чаще, чем принято считать и связан в основном с тем, что результаты обследований представляют нам информации намного больше чем мы в принципе знаем и понимаем.

Пользы для здоровья не получено. Здоровый человек стал пациентом. Получает ненужные обследования и лечения, несёт ощутимые риски нежелательных последствий с ними связанных. В дальнейшем возможна трансформация в исход номер 1, но такой возможности часто не бывает.

Исход номер 3

У человека нет болезни и мы получили находки с неясным диагностическим значением.

Интуитивно ещё менее понятный исход. Встречается намного чаще, чем принято считать. Также связан с тем, что результаты обследований представляют нам информации намного больше чем мы в принципе знаем и понимаем.

Был «здоров», а стал «либо здоров, либо болен». Пользы для здоровья не получено. Человек находится в подвешенном состоянии. Возникает череда бесконечных дополнительных обследований, бесконечных консультаций, вторых мнений, третьих мнений, десятых мнений. Человек несёт риски нежелательных последствий связанных со всё более инвазивными обследованиями. Ненужные расходы времени, финансов, ресурсов здравоохранения, эмоциональных ресурсов, неприятные процедуры. Выбираться из этого обычно очень сложно, а часто и невозможно. Нередко заканчивается тем, что человеку это просто надоедает и он в какой-то момент решает остановиться. Наступает разочарование от медицины.

Исход номер 4

У человека есть болезнь, мы её нашли на ранних этапах развития, приняли меры и принесли пользу для здоровья и продолжительности жизни.

Это самый интуитивно понятный исход. Собственно ради него всё и затевалось. Получена польза для здоровья, которая превышает вред, связанный с проведением диагностической процедуры. Встречается реже чем принято считать.

___

В следующем посте сейчас будет продолжение. Не переключайтесь.

Продолжим про поиски болезней у здоровых людей, часть вторая

Исход номер 5

У человека есть болезнь, мы её нашли на ранних этапах развития, но её обнаружение и лечение значимо не повлияло на её естественное течение. Различиям в исходах заболевания не суждено было быть, не зависимо обнаружили мы эту болезнь до появления симптомов или после них.

Менее интуитивно понятный исход. Встречается намного чаще чем принято считать. Мы увеличили время в течение которого человек был пациентом. Лишили его периода нормальной жизни до появления симптомов болезни. Увеличили количество обследований и лечений и все неприятности с ними связанные. При этом не принесли пользу для здоровья.

Опираясь только лишь на опыт и интуицию, находясь внутри ситуации, ни врачу ни пациенту такой исход невозможно отличить от исхода номер 4.

Исход номер 6

У человека есть болезнь, мы её нашли, но обнаружение и лечение её принесло вред и не принесло пользы.

Самый интуитивно непонятный исход. Встречается намного чаще, чем принято считать. Этот исход также связан с тем, что результаты обследований представляют нам информации намного больше чем мы в принципе знаем и понимаем. Даже само понимание этого исхода началось только в последние десятилетия.

Мы нашли человеку болезнь. В связи с этим он получил дальнейшие обследования и лечения. Получил вред для здоровья с ними связанный. Нередко калечащее лечение. Без всего этого человек мог прожить счастливую жизнь, не зная об этой болезни и ей не было суждено никогда ничем себя проявить.

Мы очень мало знаем о естественном течении болезней найденных у бессимптомных людей. Поэтому приходится экстраполировать данные известные про симптомых людей на бессимптомных. В связи с недостаточностью знаний накопленных медицинской наукой, возможности достоверно отличить неопасные формы болезни от опасных зачастую отсутствуют. Включается естественный принцип «перебдеть лучше чем недобдеть». Огромное количество людей получает серьёзное лечение от болезней, которые можно было не лечить, если бы мы о них не узнали.

Находясь внутри ситуации, такой исход ни пациенту ни врачу никак не отличить от исхода номер 4. Нам будет казаться, что вот мы нашли и героически победили опасную болезнь. Это ещё больше будет нас убеждать в полезности поисков болезней у здоровых людей.

Исход номер 7

У человека есть болезнь, но мы её не нашли.

Это довольно интуитивно понятный исход. Также нередко встречается.

___

Выбирая обследования для здоровых людей, мы хотим выбрать только те, при которых у нас будет как можно больше исходов номер 4, мы можем быть не против исходов номер 1, и хотим как можно меньше исходов номер 2, 3, 5, 6 и 7.

Почему для выбора обследований здоровым людям нам недостаточно апелляции к частным случаям? Когда здоровым людям ищем болезни, в результате наших действий неизбежно будут все перечисленные выше исходы. На любой из них можно запросто найти эмоционально заряженные примеры. Нам важна именно вероятность наступления тех или иных исходов.

Почему для выбора обследований здоровым людям нам недостаточно апелляции к опыту или интуиции? Во многих случаях у нас нет никакой возможности опираясь только на них отличить один исход от другого. Это легко порождает когнитивные искажения и формирует ложные убеждения.

Это не значит что профилактические обследования не нужны. Для начала нам нужно увидеть, что этот вопрос намного сложнее, чем принято считать.

Сейчас будем держать эту картинку в голове. Если будет интересно, позже продолжим развивать эту тему.

Ваши мысли в комментариях приветствуются.

Продолжаем расширять наши представления о поисках болезней у здоровых людей чтобы создать контекст в котором мы в дальнейшем сможем обсуждать важность тех или иных диагностических мероприятий с профилактической целью

«Все скрининги приносят вред, но некоторые ещё и приносят пользу»

📖 Gray JA. New concepts in screening. Br J Gen Pract, 2004; 54 (501): 292-298.

___

В очередной раз важно напомнить, что мы сейчас говорим только про поиски болезней у «здоровых» людей, то есть у тех людей, которые не имеют симптомов, которые могли бы быть объяснены искомой болезнью. Такие мероприятия называются скринингами.

Мы уже увидели, что тема скринингов не настолько проста, как может показаться на первый взгляд.

Представления сформулированные в цитате с которой начат этот пост существуют уже несколько десятилетий.

В 1960-х годах были разработаны критерии по которым можно оценивать приемлемость скринингов чтобы мы могли сориентироваться нужен нам конкретный скрининг или нет. Сегодня они известны как критерии Вильсона-Юнгера.

Приведу их здесь с комментариями. Они нам пригодятся в дальнейшем. Для понимания их, держим в голове все возможные исходы скринингов, которые были описаны в предыдущих двух постах.

1. Выявляемое заболевание должно являться важной проблемой здравоохранения.

То есть искомое заболевание должно быть достаточно распространённым и оказывать влияние на качество или продолжительность жизни человека который его имеет.

Если искомая болезнь очень редкая или не оказывает значимого влияния на качество или продолжительность, то поисками его мы принесём людям гораздо больше вреда чем пользы.

2. Должны существовать эффективные и приемлемые меры лечения больных с диагностированным заболеванием.

Нет смысла заранее находить болезни на исход которых у нас нет возможности повлиять.

3. Службы диагностики и лечения должны быть доступны.

Это в общем-то частный случай предыдущего критерия. Если мы и могли бы повлиять на исходы заболевания, но нам это недоступно, то и нет смысла такую болезнь искать заранее.

4. Болезнь должна иметь распознаваемую латентную стадию.

То есть искомая болезнь должна иметь довольно длительный бессимптомный период, вмешательство во время которого повлияет на исходы заболевания.

5. Должны существовать подходящие методики и исследования для выявления заболевания.

То есть мы должны иметь четкие диагностические алгоритмы, которые позволят нам найти ту болезнь которая на самом деле есть и не найти ту болезнь которой на самом деле нет.

6. Исследование не должно доставлять чрезмерных неудобств для населения.

7. Заболевание должно быть хорошо изучено, с известными закономерностями развития от бессимптомной до симптомной стадии.

Это самый сложный для интуитивного представления пункт. Чтобы он стал более понятен вспомните исходы номер 5 и номер 6 из предыдущих постов.

8. Следует чётко определить, кто именно входит в категорию лиц, требующих лечения.

То есть у нас должна быть возможность отличать опасные формы найденной болезни от неопасных. Иначе огромное количество людей получат избыточное лечение.

9. Затраты на выявление и лечение случаев болезни должны быть сбалансированы.

Ресурсы систем здравоохранения и конкретных людей всегда ограничены. Мы не можем искать болезни до бесконечности. Каждый раз когда мы ищем болезнь, нахождение которой не принесёт пользу, в это же самое время мы не ищем болезнь, нахождение которой принесёт пользу.

10. Выявление случаев болезни должно быть непрерывным процессом.

___

Классическая работа по скринингам, в которой впервые сформулированы эти критерии, в переводе на русский язык: 📖 Вильсон Дж., Юнгер Г. Принципы и практика обследований на заболеваемость. ВОЗ, 1970. 200 с.

В очереди на кассе в магазине:

— Ой, а это у вас канал «душная педиатрия»?

— Ага, у меня 🙂

Продолжим создавать контекст в котором мы сможем обсуждать подходы к поиску болезней у здоровых людей

Это первая картинка, которая нам сегодня понадобится

Это вторая картинка

Продолжаем сериал про скрининги, или поиски болезней у здоровых людей: часть первая

Сегодня будет классическая иллюстрация к самым интуитивно малодоступным пунктам из предыдущих постов.

Тема эта эмоционально заряженная. Попробуйте отключить эмоции и интуицию и включить хладнокровие и рассчётливость.

Что случилось?

Распространение метода УЗИ было настоящей революцией в клинической медицине конца ХХ века: мы получили простой, доступный и удобный способ видеть структуру внутренних органов человека в режиме реального времени без использования рентгеновского излучения.

Почему бы не использовать этот метод для поиска опасных болезней у бессимптомных людей: будем находить их на ранних этапах развития, своевременно излечивать и все будут жить долго и счастливо.

В 1999 году в Южной Корее был введён массовый скрининг рака щитовидной железы для бессимптомных людей с использованием УЗИ. Была запущена медийная кампания в которой населению разъясняли о важности обнаружения заболевания на ранних этапах развития. Ну и стали его находить у всё большего и большего количества людей.

Количество диагнозов очень быстро росло. За более чем 10 лет количество диагнозов увеличилось примерно в 15 раз. При этом смертность от этого состояния за этот период нисколько не изменилась.

Обратите внимание на первую картинку. Голубая линия показывает количество людей, которые получали диагноз и лечение. Красная линия показывает количество людей, которые умирали от рака щитовидной железы.

Что видели люди внутри этого явления?

У большого количества бессимптомных людей находили «опасную» болезнь и героически её побеждали с помощью довольно калечащего лечения. При этом и врачи и пациенты всё больше и больше убеждались в важности и полезности этого скрининга и никакого способа увидеть что происходит на самом деле у них не было.

Что было на самом деле?

Большое количество людей получили диагнозы и лечение, без которых они могли бы счастливо жить свою жизнь. В результате они не получили никакой пользы, но получили существенный вред для своего здоровья и качества жизни.

В 2011 году более 40 тысяч корейцев получили диагноз рака щитовидной железы. Около 2/3 из них щитовидная железа была удалена полностью и около 1/3 из них частично: большое количество людей лишились важного органа или его части только лишь потому что на всякий случай сделали УЗИ.

Скрининг был остановлен. Была запущена медийная кампания в которой населению разъясняли что больше искать рак щитовидной железы у бессимптомных людей не нужно, что это не только не полезно, но и опасно. Количество диагнозов и лечения стало заметно уменьшаться. Смертность от этого заболевания так и осталась на прежнем уровне.

В следующем посте сейчас будет продолжение.

Продолжаем сериал про скрининги, или поиски болезней у здоровых людей: часть вторая

Почему так происходит?

Обратите внимание на вторую картинку. С точки зрения опасности в упрощенном виде «рак» можно представить в четырёх вариантах:

1. «Птица»: быстропрогрессирующий. Он быстро развивается, быстро становится симптомным и быстро приводит к смерти. Такой рак обычно не обнаруживается на скринингах, а если и обнаруживается, это обычно не меняет его исходы.

2. «Медведь»: медленнопрогрессирующий. Развивается медленно. Имеет длительную досимптомную стадию. Обнаружение и лечение такого рака приносит пользу для здоровья и продолжительности жизни. Именно его мы хотим обнаруживать при скринингах.

3. «Черепаха»: очень медленнопрогрессирующий. Такому раку не суждено привести к симптомам или смерти, так как человек раньше успеет умереть от какой-нибудь другой причины. Такой рак мы не хотим обнаруживать при скринингах.

4. «Улитка»: непрогрессирующий. Такой рак никогда не приведёт к развитию симптомов или смерти. Не прогрессирует, а то и вообще подвергается обратному развитию. Его мы тоже не хотим обнаруживать при скринингах.

Однако, большинство случаев рака, которые обнаруживаются при скринингах у бессимптомных людей — это «черепахи» и «улитки», а те которые обнаруживаются у симптомных людей — это «птицы» и «медведи».

При этом наши возможности отличать одно от другого всё ещё очень ограничены, хотя в этой области и есть существенный прогресс в последние десятилетия.

А что с другими болезнями?

На сегодняшний день признаки избыточной диагностики существуют по большому количеству болезней, как онкологических, так и неонкологических.

Что всё это значит и что с этим делать?

С чего мы начинали предыдущий пост: «все скрининги приносят вред, но некоторые ещё и приносят пользу».

Это не значит, что скрининги совсем не нужны. Это значит, что нам надо соблюдать известную осторожность в выборе этих скринингов.

Есть скрининги, про которые известно, что возможная польза от них превышает возможный вред. Есть скрининги, про которые известно, что возможный вред от них явно превышает возможную пользу. Ну и большинство — это те, у которых про отношение возможного вреда и пользы вообще неизвестно.

Сегодня для многих людей становятся доступными практически любые анализы, УЗИ, КТ, МРТ и прочее. Если вы решили себе или своему ребёнку поискать на всякий случай болезней, помимо тех что рекомендованы действующими скрининговыми программами, по меньшей мере хотя бы обсудите со своим врачом возможную пользу и возможный вред.

Несомненно что в вашем окружении существует множество эмоционально заряженных примеров, как кому-то чего-то случайно нашли, чего-то полечили и кажется что это принесло пользу. Следует помнить, что на уровне конкретного случая у нас обычно нет никакой возможности узнать принесло это пользу или вред и мы всегда в таких случаях считаем что принесли пользу.

Найти болезнь — вообще не проблема. Если очень хорошо поискать, вам её найдут. Проблема — найти ту болезнь, обнаружение которой принесёт пользу, и не найти ту, обнаружение которой принесёт вред.

Этот контекст пригодится нам в дальнейшем, когда мы будем обсуждать конкретные скрининги и болезни.

📖 Park S, et al. Association between screening and the thyroid cancer “epidemic” in South Korea: evidence from a nationwide study. BMJ, 2016; 355: i5745.

📖 Ahn HS, et al. Korea's thyroid-cancer "epidemic": screening and overdiagnosis. N Engl J Med, 2014; 371 (19): 1765-1767.

Задача

Вы листаете ленту новостей и обнаруживаете такое сообщение:

«Министерство здравоохранения ввело премирование медиков, которые выявят рак на профилактическом осмотре или диспансеризации. За каждый выявленный случай полагается премия в 500 рублей.»

Попробуйте предположить что из этого может получиться полезного и вредного?

Книга

Если вы читаете на английском языке и вам интересна тема скринингов, горячо рекомендую вот такую книгу:

📖 Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health. Beacon Press, 2012. 248 p.

Эта книга научно-популярная и доступна широкому кругу читателей. Однако написана на довольно серьёзном уровне, без лишних упрощений, что большая редкость для современной литературы такого типа.

Описано большое количество способов как в погоне за здоровьем благодаря избыточной диагностике здоровые люди могут легко стать больными.

Продолжаем про профилактические обследования

Я очень осторожно стараюсь подойти к обсуждению профилактических обследований в педиатрии.

Мы уже увидели несколько важных моментов относительно любых профилактических обследований:

1. Все профилактические обследования приносят вред и вред этот может быть весьма существенным. При этом некоторые из таких обследований могут также приносить пользу и возможная польза может превышать возможный вред.

2. Интуиция, в том числе интуиция пациентов, врачей разных специальностей, и даже опытных врачей — очень плохой советчик в выборе действительно полезных профилактических обследований.

3. Любые профилактические обследования будут находить болезни. Настоящая цель таких обследований найти не любую болезнь, а найти ту болезнь, обнаружение которой принесёт пользу, и не найти ту болезнь, обнаружение которой принесёт вред.

4. Все профилактические обследования увеличивают количество диагнозов и лечений, но далеко не все увеличивают качество и продолжительность жизни.

5. Как пациенты, так и врачи, склонны переоценивать пользу от профилактических обследований и недооценивать вред от них. Причина в неполноте наших представлений о здоровье людей. Мы очень мало знаем о естественном течении обнаруживаемых при таких обследованиях состояний. Наши возможности отличать опасные формы болезни от неопасных очень ограничены.

___

В идеальном мире те или иные обследования должны попадать в профилактические программы после того как получены результаты научных исследований, которые показали, что возможная польза от них превышает возможный вред.

Так как исходы профилактического обследования или его отсутствия в общей популяции будут происходить довольно редко и будут сильно растянуты во времени, для таких исследований требуется набирать большое количество людей и наблюдать их в течение довольно длительного времени. Это очень дорого. При этом по результатам таких исследований скорее всего ничего не продать. Поэтому заинтересованных в их финансировании и проведении очень немного.

Отсюда значительная часть обследований появляется в профилактических программах во многом только на основе мнений, а не данных.

После того как какое-либо профилактическое обследование уже введено, быстро растёт количество случаев как у кого-то чего-то с помощью его нашли и кажется что принесли пользу и все участники убеждаются в его важности и необходимости. В целом удалить какое-то обследование из профилактических программ намного сложнее, чем его туда добавить.

Можно анализировать данные, которые получаются в результате уже введённых профилактических обследований: как меняется количество диагнозов, количество лечений, исходы, в том числе инвалидизация и смертность. Однако долгое время полезность многих профилактических обследований не подвергалась сомнению и такие исследования начали проводиться только в последние десятилетия. Результаты зачастую получаются совсем неожиданными. Как мы уже видели в примере со скринингом рака щитовидной железы в Южной Корее.

При этом в профилактической медицине взрослых накапливаются хоть какие-то данные из которых можно делать какие-то выводы и строить более-менее обоснованные профилактические программы. Профилактическая медицина детей очень сильно отстаёт в этом отношении.

Поэтому при обсуждении профилактических обследований для детей у нас будет очень мало данных и очень много мнений. Это не самая хорошая комбинация, но ничего другого у нас сегодня нет.

Попросили пример избыточной диагностики в педиатрии

Надо ещё раз сказать, что никто из врачей не против профилактических обследований в принципе.

При этом надо понимать, что эти обследования бывают очень разные и многие из них могут причинять вреда здоровью намного больше чем пользы. Мы хотим пользоваться только теми, которые принесут нам больше пользы чем вреда.

Самый классический пример с избыточной диагностикой в детском возрасте — история со скринингом нейробластом.

Нейробластома — одна из самых рапространённых злокачественных опухолей раннего детского возраста.

Многие (но не все) нейробластомы, которые обнаруживаются у симптомных детей и у детей более старшего возраста, без лечения (а нередко и несмотря на лечение) приводят к смерти.

Многие (но не все) нейробластомы, которые обнаруживаются у бессимптомных детей и у детей более раннего возраста, самостоятельно созревают и им не суждено привести ни к каким последствиям для здоровья.

В разные периоды времени с 1980-х по начало 2000-х годов поиск нейробластом у здоровых детей проводился в Японии, Канаде, Германии. Его внедрение планировалась во многих других странах мира.

Анализ полученных наблюдательных данных и данные клинических исследований, проведённых конце 1990-х — начале 2000-х годов показали, что раннее обнаружение нейробластом не приводило к улучшению выживаемости детей. При этом значительное количество детей получали лечение, без которого они могли бы жить счастливую жизнь.

За счёт того что возможности определять траекторию естественного развития таких опухолей были очень ограничены, все дети у которых они обнаруживались, получали серьёзное лечение, нередко с долгосрочными последствиями.

После того как это стало известно, в начале 2000-х годов скрининг нейробластом отменили, а в других странах его вводить не стали.

Благодаря углублённым научным исследованиям этого состояния в последнее время появляются клинические руководства, которые выделяют подгруппы детей с этим заболеванием, которых можно не лечить, а наблюдать, но даже при этом до полного понимания различий в естественном течении заболевания обнаруженного у бессимптомных и симптомных детей ещё очень далеко.

Прекрасно понимаю почему на уровне интуиции такое принять очень сложно.

На всякий случай. Злокачественные опухоли — это очень серьёзные заболевания. Если их уже обнаружили, наиболее оптимальный путь — действовать согласно текущим клиническим руководствам. У симптомных детей мы хотим их обнаруживать на ранних этапах развития, но прежде чем начинать их искать у бессимптомных детей, надо хорошо взвешивать возможные пользу и вред от таких поисков.

В комментариях на такие темы нередко пишут, что эти вопросы можно обсуждать только с врачами и нельзя про них писать публично. На это хочу сказать, что сегодня многие профессиональные врачебные сообщества в мире пытаются донести эти принципы до пациентов, так как давление со стороны пациентов на врачей — один из главных драйверов избыточной диагностики.

Если врачи пишут только о том как те или иные медицинские вмешательства исключительно полезны, у пациентов складываются искажённые представления о медицине. Медицина может быть намного эффективнее и безопаснее, если врачи и пациенты на одной стороне и имеют схожие представления о здоровье и болезнях.

Пояснение терминологии

В нашем контексте термины «гипердиагностика» и «избыточная диагностика» мы не используем как синонимы.

Гипердиагностика — ситуации при которых пациент получает диагнозы и лечение болезней которых у него на самом деле нет.

Избыточная диагностика — ситуации при которых пациент получает диагнозы и лечение болезней которые у него на самом деле есть, но это приносит не пользу для здоровья, а вред.

Проблема гипердиагностики в значительной степени связана с несовершенством знаний внутри врачей, а её решение во многом зависит от прогресса медицинского образования.

Проблема избыточной диагностики в значительной степени связана с несовершенством знаний внутри самой медицины, а её решение во многом зависит от прогресса медицинской науки.

Ещё немного про онкологические скрининги

В настоящее время массовых онкологических скринингов для бессимптомных детей с обычным риском, про которые мы бы знали что возможная польза от них достоверно превышает возможный вред, неизвестно.

Для массовых онкологических скринингов бессимптомных взрослых с обычным риском существуют различные рекомендации разной степени обоснованности. Одни из них, рекомендации USPSTF, которые мне представляются наиболее обоснованными, и многие другие профессиональные медицинские ассоциации на них ориентируются:

* Скрининг рака молочной железы у женщин 40-74 лет (В),
* Скрининг рака шейки матки у женщин 21-65 лет (А),
* Скрининг рака прямой и толстой кишки у людей 45-49 лет (В),
* Скрининг рака прямой и толстой кишки у людей 50-75 лет (А),
* Скрининг рака легких у людей 50-80 лет, которые курили не менее 20 пачка-лет и продолжают курить или бросили только в последние 15 лет (В)

(А): рекомендация основана на более сильных данных, ожидается приличная польза, навряд ли рекомендация изменится в ближайшее время,

(В): рекомендация основана на более слабых данных, ожидается умеренная польза, рекомендация может измениться в ближайшее время.

Вопросы про скрининги взрослых поступают часто и на приёмах и здесь. Так как я не занимаюсь медициной взрослых, я про это подробно рассказывать не буду. На территорию медицины взрослых я захожу только тогда, когда ответы на педиатрические вопросы отсутствуют в медицине детей.

Если вдруг среди читателей есть практикующий терапевт, который имеет представление о теории скринингов и клинической эпидемиологии, знает действующие российские приказы о профилактических обследованиях, знает зарубежные рекомендации о скринингах (например, USPSTF и прочие), представляет на чём они основаны, в курсе текущей литературы на тему, и при этом хочет написать сложный текст о скринингах для взрослых, понятный для продвинутых пациентов, дайте мне знать 🙂

Будем здесь полезны не только для детей, но и для их родителей.

А мы в ближайшее время перейдём к описанию профилактических обследований для детей.

36 книг «Маленький принц» на 30 языках

Азербайджанский, литовский, армянский, казахский, китайский, венгерский, сербский, кабардинский и русский, эстонский, корейский, нидерландский, немецкий, испанский, французский, словацкий, турецкий, балкарский и русский, литовский, греческий, греческий, узбекский, болгарский, английский, итальянский, чешский, осетинский, удмуртский, румынский, венгерский, грузинский, итальянский, казахский, белорусский, русский, арабский, корейский

Прибавилось 4 новых книги

За книгу на азербайджанском языке спасибо Элине ♥️

За книги на эстонском и литовском языках спасибо Вере и её семье ♥️

За книгу на литовском языке спасибо моему коллеге эндокринологу Андрею Тимофееву и терапевту Юле ♥️

Продолжаем про профилактические обследования

Надеюсь в предыдущих постах мне удалось показать, что вопросы профилактических обследований на самом деле не настолько просты как может показаться на первый взгляд.

Сегодня хочу показать ещё один уровень сложности — сложность на уровне ценностей.

Чтобы оценить баланс возможных пользы и вреда и получить рекомендации о проведении или непроведении того или иного скрининга только лишь данных научных исследований и врачебного опыта нам недостаточно. Эти данные ещё нужно пропустить через свою систему ценностей.

Сейчас мы попробуем применить свои ценности к таким данным. Здесь нам опять придётся ненадолго зайти на территорию медицины взрослых. Ну что поделать, раз уж по детским скринингам у нас ничего подобного нет, а чтобы обсуждать вопросы профилактических обследований детей, такие представления нам нужны.

Такая организация как USPSTF присваивает своим рекомендациям о профилактических мероприятиях рейтинг:

(А) Мы рекомендуем проводить скрининг, так как имеются веские основания полгать, что польза от него значительно превышает вред. Примеры таких скринингов — скрининг рака прямой и толстой кишки у людей в возрасте от 50 до 75 лет, скрининг рака шейки матки у женщин в возрасте от 21 до 65 лет.

(В) Мы рекомендуем проводить скрининг, так как имеются некоторые основания полагать, что польза от него умеренно превышает вред. Примеры таких скринингов — скрининг рака молочной железы у женщин в возрасте от 40 до 74 лет, скрининг рака прямой и толстой кишки у людей в возрасте от 45 до 49 лет.

(C) Мы рекомендуем проводить такой скрининг только отдельным пациентам исходя из их собственных предпочтений, так как есть основания полагать, что польза от него либо совсем незначительно превышает вред либо они примерно равны. Пример такого скрининга — скрининг рака предстательной железы у мужчин в возрасте от 55 до 69 лет.

(D) Мы рекомендуем не проводить такой скрининг, так как имеются веские основания полагать, что вред от такого скрининга превышает пользу. Примеры таких скринингов — скрининг рака щитовидной железы (почему так, мы разбирали ранее), скрининг рака яичников.

(I) Мы не можем дать дельных рекомендаций, так как не можем оценить отношение возможного вреда и возможной пользы: данные отсутствуют, низкого качества или противоречивы. Пример такого скрининга — скрининг рака и меланомы кожи.

Для примера возьмём рекомендацию категории (В).

Итак, на время представьте себя одним из экспертов, которые принимают участие в составлении рекомендаций по скринингу рака молочной железы у женщин в возрасте от 40 до 74 лет. Вы обработали данные и получили такой результат.

Если тысяче женщин мы будем 1 раз в 2 года делать маммографию (рентгенографию молочных желез) начиная с возраста 40 лет до возраста 74 лет, у нас будет такое распределение исходов:

1. Мы получим около 16 тысяч маммограмм.

2. Мы предотвратим 8 случаев смерти от рака молочной железы.

3. Мы добавим этим женщинам 165 дополнительных лет жизни на всех.

4. Мы получим более тысячи «ложноположительных» результатов, которые приведут к необходимости проведения биопсии (взятие ткани молочной железы для исследования).

5. 14 женщин получат избыточные диагноз и лечение рака молочной железы, которые им на самом деле были не нужны (на этой картинке и через один пост от неё мы разбирали что это значит и почему так происходит).

Попробуйте пропустить эти данные через свою систему ценностей и ответить на вопросы:

1. «Будете ли вы рекомендовать такой скрининг для всех? Да или Нет».

2. «Насколько должны измениться цифры в распределении исходов, чтобы вы изменили свой ответ?».

Будет интересно, если поделитесь в комментариях почему вы ответили именно так как ответили.

Надеюсь, что вы сможете увидеть ещё один уровень почему прийти к ответу непросто, почему возможны разные варианты ответов, и насколько удобно иметь данные, исходя из которых мы можем принимать решения (в вопросах детских профилактических обследований у нас такого не будет).

Антропологическое исследование племени Неяссиро, часть первая

В далеких северных землях обитает загадочное племя Неяссиро. Их обычаи и ритуалы поражают своей необычностью и сложностью.

У племени Неяссиро существует древний и загадочный обряд, известный как «ритуал первого лунного цикла». Этот обряд считается первой важной инициацией в жизни новорожденного члена племени и проводится когда луна совершает полный оборот вокруг Земли после рождения ребенка.

Родители с трепетом ожидают этого важного момента, считая, что именно во время этого ритуала определяется судьба их потомка.

В назначенный день родители приносят ребенка в специально отведенное место, где их встречают пять служителей культа: 1) шаман, который отвечает за общее благополучие ребенка, 2) шаман, который читает судьбу по глазам младенца; 3) шаман, который читает судьбу по движениям тела, 4) шаман, который обладает даром исправлять изъяны тела, 5) шаман, который является хранителем врат, через которые входит жизненная сила.

Каждый шаман проводит свой ритуал, использует загадочные инструменты и произносит таинственные заклинания.

Особое место в обряде занимает ритуал во время которого шаманы могут видеть очертания внутренностей младенца благодаря кристаллам, которые посылают невидимые волны внутрь его тела. Родители из племени Неяссиро придают огромное значение этому обряду. Они считают что он защищает ребенка от болезней, а также предсказывает его будущее.

Родители с нетерпением ждут окончания ритуала, чтобы услышать пророчества шаманов о судьбе своего потомка. После завершения обряда родители получают свиток с записями шаманов, который они бережно хранят как талисман, защищающий ребенка. Этот свиток также служит доказательством, что ребенок прошел важный этап инициации и теперь полностью принят в племя Неяссиро.

Далее шаман, который отвечает за общее благополучие ребенка, будет проводить свой ритуал каждый раз когда луна совершит свой полный оборот вокруг Земли, вплоть до «большого годового испытания».

Он будет помещать ребёнка на специальную платформу, которая показывает прибавление жизненной силы. Шаман внимательно осматривает ребенка, ощупывает его тело, слушает дыхание и сердцебиение в поисках знаков благословения или проклятия духов. Дает родителям советы по правильному кормлению для поддержания баланса жизненных сил. После каждого ритуала шаман делает записи в специальном свитке, где хранится история взросления каждого члена племени.

По прошествии двух лунных циклов после рождения, племя Неяссиро проводит священный обряд, известный как «подношение жизненных эссенций». Этот ритуал считается критически важным для благополучия молодого члена племени и всего сообщества в целом.

Ритуал состоит из двух частей:

1. «Сбор золотой воды». Родители должны собрать мочу ребенка в специальный сосуд. Эта жидкость считается эликсиром, который отражает внутреннюю чистоту и баланс организма младенца.

2. «Извлечение красной эссенции». Шаман использует специальный металлический инструмент, чтобы извлечь небольшое количество крови из ребенка. Неяссиро верят, что эта жидкость содержит дух и силу ребенка, и ее подношение богам здоровья обеспечит защиту и благословение.

Неяссиро считают, что эти жизненные эссенции, принесенные в жертву, позволяют шаманам даровать ему защиту от злых духов болезней. Шаманы проводят сложные ритуалы над этими жидкостями, чтобы расшифровать послания богов.

Родители с нетерпением ожидают результатов этого ритуала и считают что он определит будущее здоровье и судьбу их ребенка. Однако шаманы часто требуют дополнительных подношений жизненных эссенций в надежде на благоприятное толкование знаков.

Этот ритуал играет важную роль в культуре Неяссиро и несмотря на кажущуюся жестокость обряда для младенца, Неяссиро считают его необходимым для обеспечения здорового будущего своих детей и процветания всего племени.

Далее продолжение

Антропологическое исследование племени Неяссиро, часть вторая

Когда луна завершает свой третий цикл после рождения ребенка, младенца племени Неяссиро показывают шаману, который отвечает за состояние костяного каркаса. Шаман проводит загадочный танец вокруг ребенка, ощупывая его кости и суставы, совершает таинственные действия, которые, как считают Неяссиро, может предсказать будущую ловкость ребенка, насколько крепким воином или искусным охотником станет их потомок.

Когда солнце совершает полный оборот после рождения ребенка, племя Неяссиро проводит важнейший обряд инициации, известный как «большое годовое испытание». Этот сложный ритуал считается решающим для определения судьбы молодого члена племени и его места в обществе.

Родители, исполненные смеси тревоги и надежды, проводят своего ребенка через серию испытаний, проводимых шестью шаманами племени. Повторяются ритуалы «сбор золотой воды» и «извлечение красной эссенции». Также проводится обряд во время которого шаманы считают что могут услышать песню сердца ребенка и предсказать его судьбу.

Родители с трепетом ожидают завершения каждого этапа испытания, считая, что благоприятный исход обеспечит их ребенку здоровье, силу и успех в жизни племени. После завершения всех ритуалов родителям вручается свиток с пророчествами и указаниями по воспитанию ребенка.

Несмотря на кажущуюся странность этих обычаев для внешнего наблюдателя, для Неяссиро они являются неотъемлемой частью воспитания сильного и здорового поколения, глубоко укоренены в культуре племени и передаются из поколения в поколение.

По мотивам:
📖 Miner HM. Body Ritual Among the Nacirema. American Anthropologist, 1956; 58 (3): 503–507.
📖 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 августа 2017 г. № 514н "О порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних".

Это ещё одна важная сторона вопроса, которую нам тоже нужно принимать во внимание.