Поллакиурия, или «extraordinary daytime only urinary frequency in childhood» — распространённое доброкачественное самопроходящее расстройство мочеиспускания у детей.

Чаще всего встречается в возрасте 4-6 лет, у мальчиков чаще чем у девочек.

Внезапное начало учащённых мочеиспусканий в дневное время, при которых ребёнок может испытывать необходимость ходить в туалет каждые 5-60 минут. Симптомы могут быть на протяжении всего дня, могут быть только в течение части дня.

Симптомы присутствуют только во время бодрствования и отсутствуют во время сна. Мочеиспускания безболезненные, отсутствует дневное недержание мочи.

Причина этого состояния неизвестна. Среди рассматриваемых гипотез — функциональное расстройство, изменение состава мочи, инфекционные причины.

Нередко возникает после эмоционального стресса, перенесённой респираторной инфекции, начала занятий в бассейне, у детей с запорами или энтеробиозом, но во многих случаях очевидной связи ни с чем не обнаруживается.

Диагноз обычно устанавливается на основании характерной клинической картины, отсутствии данных за другие состояния которые могли бы объяснять эти симптомы, в том числе инфекции мочевых путей и глюкозурии по результату анализа мочи.

Состояние обычно проходит самостоятельно в течение нескольких дней, недель или месяцев; в большинстве случаев — в течение 2-6 месяцев.

Эффективного лекарственного лечения в настоящее время неизвестно.

Важно объяснить ребёнку, что это состояние лишь временное неудобство, обеспечить возможность беспрепятственно посещать туалет при необходимости, стараться избегать ярких эмоций и комментариев при этом, обеспечить спокойную обстановку, объяснить ребёнку, что при желании он может выжидать более длительные интервалы между мочеиспусканиями. Свободное питьё жидкости, ограничение фруктовых соков, чая, кофе, какао и колы.

Что почитать врачам о поллакиурии?

📖 Bergmann M, et al. Childhood extraordinary daytime urinary frequency — a case series and a systematic literature review. Pediatr Nephrol, 2009; 24 (4): 789-795 [Pubmed]

20 апреля 2022 года в России была зарегистрирована вакцина «Бексеро» — вакцина против менингококковой инфекции, вызванной менингококками серогруппы B.

В 2020 году в России было зарегистрировано около 400 случаев генерализованной менингококковой инфекции (в 2019 году — около 800 случаев). Наибольшая заболеваемость была в городе Москве и Новгородской области; наибольший риск заболевания был среди детей младше 4 лет; летальность около 12%; менингококки серогрупп А (30%), В (18%), С (16%) и W (5%); у детей младше 4 лет чаще выделяли серогруппы В, у лиц старше 15 лет — серогруппы А.

Против инфекций, вызванных менингококками серогрупп А, С, Y и W-135 доступна вакцина «Менактра». Теперь есть надежда, что скоро будет доступна и вакцина против инфекций, вызванных менингококками серогруппы В (а ещё она умеренно эффективна против гонореи).

📖 «Бексеро». Государственный регистр лекарственных средств (Дата обращения 28 апреля 2022 года) [ГРЛС]

📖 «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2020 году»: Государственный доклад. — Москва: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2021. — 256 с.

ВОЗ сообщает о вспышке сальмонеллёза, вызванном Salmonella enterica serovar Typhimurium, связанной с шоколадными продуктами «Киндер», произведёнными в Бельгии в городе Арлон и импортируемыми в 113 стран, включая Россию.

На 25 апреля зарегистрирован 151 случай заболевания в 11 странах, в основном среди детей младше 10 лет.

Возбудитель был устойчив к пенициллинам, аминогликозидам, хлорамфениколу, сульфониламидам, триметоприму и тетрациклинам.

Симптомы заболевания обычно развиваются через 8-72 часа после употребления заражённого продукта, и могут включать повышение температуры тела, боли в животе, рвоту, понос, который нередко бывает с прожилками крови.

Большинство случаев заболевания протекает в нетяжёлых формах и проходит самостоятельно в течение 2-7 дней.

8 апреля Роспотребнадзор сообщал о принятии мер по выявлению и изъятию из оборота этой продукции.

📖 WHO. Multi-country outbreak of Salmonella Typhimurium linked to chocolate products – Europe and the United States of America. WHO, 27 April 2022 (Accessed Apr 28th, 2022) [WHO]

Сообщение Роспотребнадзора [Телеграм]

Почитать о сальмонеллёзе в моём посте в инстаграм [Инстаграм]

Очень занятная памятка 1929 года для школьников о здоровом быте

Страницы памятки в комментариях — 23 страницы.

Содержание: утро и уход в школу, школа, возвращение из школы и обед, свободное время, что делают пионеры, физический труд, вечерние занятия, сон, дополнительные гигиенические правила для детей, учись распределять время и труд.

📖 Варушкин И.М. Памятка школьника и пионера. — 3-е изд. — Сергиев: Серг. Об-во «Борьба с Алкоголизмом», 1929.

Вопрос на тему следующего поста

Мальчик 1,5 лет в течение нескольких часов был капризным более обычного. По ощущениям мамы был «был горячим» наощупь. Она решила дать ему жаропонижающее средство, взяла его на руки и пошла к шкафчику с лекарством. В это время ребёнок внезапно закатил глаза и «обмяк». Затем появились симметричные подёргивания туловища и конечностей. Казалось что он перестал дышать.

Мама уложила мальчика в «спасательное положение», поставила свечку жаропонижающего средства и вызвала «скорую помощь». По её впечатлениям весь этот эпизод длился «целую вечность», казалось, что ребёнок умирает, но позже она имела впечатление, что скорее всего всё это заняло не более одной-двух минут.

«Скорая помощь» приехала через 20 минут. К этому времени мальчик в сознании, но был несколько вялым. Температура была 38,6°С, при осмотре фельдшер ничего примечательного не обнаружил. Глюкоза крови была в норме. Было решено транспортировать мальчика в приёмное отделение детской больницы.

За время транспортировки самочувствие его значительно улучшилось, он повеселел, достал свои игрушки из сумки мамы.

В приёмном отделении больницы был осмотрен педиатром, которая также ничего примечательного не обнаружила. В анализах крови и мочи значимых изменений не было. Мальчик чувствовал себя хорошо, имел температуру 37,4°С. Вскоре в больницу приехал папа и они все вместе поехали домой.

Дома мальчик продолжал температурить до 39,0-39,5°С ещё в течение 3 дней, мама давала ему по необходимости жаропонижающие средства. На 3-и сутки болезни на теле появилась сыпь которая прошла в течение нескольких дней.

Спустя примерно 1 год подобный эпизод с потерей сознания случился во время заболевания гриппом, а в дальнейшем они не повторялись. Сейчас мальчику 8 лет, он посещает среднюю школу и по состоянию здоровья ничем не отличается от других детей.

Фебрильные судороги, часть первая

У некоторых детей повышенная температура может вызывать судороги. Они называются фебрильными.

По меньшей мере один раз фебрильные судороги случаются у 2-5% детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. Наиболее часто бывают в возрасте 12-18 месяцев.

В большинстве случаев возникают в первые часы от начала заболевания с повышением температуры и нередко являются первым симптомом болезни. Около 25% случаев фебрильных судорог были при температуре от 38,0°С до 39,0°С и около 75 % — при температуре выше 39,0°С.

Наиболее часто фебрильные судороги встречаются при вирусных инфекциях для которых характерно повышение температуры тела до высоких значений — в первую очередь первичная инфекция вызванная вирусом герпеса 6 типа (до 35% всех случаев фебрильных судорог) и грипп.

У 10-40% детей такими судорогами они были в детстве у близких родственников. Описаны варианты генов, ассоциированных с повышенным риском фебрильных судорог.

У детей с дефицитом железа фебрильные судороги встречаются несколько чаще чем у детей без дефицита железа.

Частота аллергического ринита и бронхиальной астмы были несколько выше у детей, которые в раннем возрасте имели фебрильные судороги.

Эпизод фебрильных судорог длится обычно от одной до нескольких минут, но иногда бывает до 15 минут и дольше.

Судороги бывают генерализованными и фокальными.

При генерализованных судорогах неконтролируемая электрическая активность возникает практически одновременно в обоих полушариях головного мозга. При этом ребёнок обычно закатывает глаза, тело напрягается или наоборот обмякает, затем появляются симметричные подергивания. В это время ребёнок не реагирует на внешние раздражители, дыхание часто бывает неровным, возможно изменение цвета кожных покровов.

При фокальных судорогах неконтролируемая электрическая активность возникает только в определенных участках головного мозга. Напряжение и подергивания могут возникать в отдельных частях тела, например, только в правых или только в левых конечностях. Сознание во время приступа часто сохраняется.

Генерализованные фебрильные судороги длительностью менее 15 минут, которые не повторяются в течение ближайших суток называются простыми — это самый распространенный вариант.

Несмотря на то, что выглядят они пугающими для родителей, безвредны для ребенка. Сами по себе такие судороги не вызывают повреждения головного мозга, задержки развития и не приводят к смерти. Риск эпилепсии у детей, которые имели хотя бы один эпизод простых фебрильных судорог лишь незначительно выше по сравнению с детьми, у которых их никогда не было — около 1-2%.

Фебрильные судороги с фокальными приступами, судороги длительностью более 15 минут или судороги, повторяющиеся в течение суток называются сложными. Дети у которых были такие судороги имеют более высокий риск эпилепсии — около 5-10%.

Эпизоды фебрильных судорог нередко повторяются. Факторами риска повторения судорог были: 1) возраст младше 18 месяцев, 2) история фебрильных судорог у близких родственников, 3) температура при которой они возникли ниже ниже 40,0°С, 4) интервал времени менее 1 часа от начала лихорадки до возникновения судорог.

Вероятность повторения эпизода фебрильных судорог в ближайшие два года была: 14% при отсутствии факторов риска, 24% при наличии одного фактора риска, 32% — двух факторов риска, 63% — трёх факторов риска, 75% — при наличии всех четырёх факторов риска.

В целом риск хотя бы ещё одного эпизода фебрильных судорог для детей, у кого первый раз они случились в возрасте до 1 года был около 50-65%, а в возрасте старше 1 года ─ около 30-35%.

Нередко родители путают фебрильные судороги с ознобом — озноб обычно возникает во время быстрого подъёма температуры и проявляется мелкими симметричными двусторонними подёргиваниями с сохранённым сознанием ребёнка.

Фебрильные судороги, часть вторая

Что делать во время эпизода фебрильных судорог?

1. Сохраняйте спокойствие.

2. Уложите ребенка в «спасательное положение» — лежа на боку лицом вниз, чтобы слюна или рвотные массы могли свободно вытекать изо рта. Фотография и видео как это сделать — в комментариях.

3. Не вводите в рот никаких посторонних предметов, не пытайтесь разжать зубы или удерживать язык.

4. Обратитесь за медицинской помощью.

5. По возможности поставьте свечку жаропонижающего средства.

После эпизода простых фебрильных судорог дополнительного обследования скорее всего не потребуется. Детям со сложными фебрильными судорогами может понадобиться дополнительное обследование, например, электроэнцефалография (ЭЭГ), магнитно-резонансная томография (МРТ).

При подозрении на инфекционные заболевания нервной системы проводят спинальную пункцию с целью исследования спинномозговой жидкости.

Фебрильные судороги обычно проходят самостоятельно и в использовании противосудорожных средств необходимость возникает редко — они обычно применяются при продолжающихся на момент оказания медицинской помощи судорогах длительностью более 5 минут.

Способа предотвратить возникновение фебрильных судорог неизвестно — многочисленные исследования показывают, что снижение температуры с помощью жаропонижающих средств не приводит к уменьшению риска развития фебрильных судорог. Одним возможным исключением может быть снижение риска повторных судорог в ближайшие сутки после уже случившегося эпизода — в одном недавнем исследовании было показано, что его удавалось снизить при применении парацетамола в свечах каждые 6 часов в течение суток, если сохранялась температура выше 38,0ºС.

Что почитать врачам о фебрильных судорогах?

Обзорные статьи:
📖 Millichap JJ. Clinical features and evaluation of febrile seizures. UpToDate (Accessed Apr 30th, 2022) [UpToDate]
📖 Millichap JJ. Treatment and prognosis of febrile seizures. UpToDate (Accessed Apr 30th, 2022) [UpToDate]
📖 Patel N, et al. Febrile seizures. BMJ 2015; 351: h4240 [Pubmed]
📖 Smith DK, et al. Febrile Seizures: Risks, Evaluation, and Prognosis. Am Fam Physician 2019; 99 (7): 445-450 [Pubmed]
📖 Sawries R, et al. A Review of Febrile Seizures: Recent Advances in Understanding of Febrile Seizure Pathophysiology and Commonly Implicated Viral Triggers. Front Pediatr 2022; 9: 801321 [Pubmed]

Описание интересного случая, когда предполагаемые фебрильные судороги оказались гипокальциемическими судорогами у ребёнка с дефицитом витамина Д:
📖 Ganta A, et al. Fever and Seizure in an 11-month old Girl. Pediatr Rev 2021; 42 (2): 96-99 [Pubmed]

Систематический обзор исследований о профилактике фебрильных судорог:
📖 Offringa M, et al. Prophylactic drug management for febrile seizures in children. Cochrane Database Syst Rev, 2021; 6 (6): CD003031 [Pubmed]

Часто в последние дни взволнованные родители спрашивают о холере, прочитав пугающие сообщения в местных чатах и группах.

Сообщений о случаях заболевания в России сейчас нет. Проводятся профилактические мероприятия, проверки готовности и тренировки в связи с возросшими рисками распространения заболевания.

Подробнее можно почитать у инфекциониста Дарьи Паниевой [Телеграм]

📖 Постановление главного государственного санитарного врача Российской Федерации №14 от 26 апреля 2022 года [pdf]

Насколько разным бывает детство

Пять самых интересных страниц из учебника 1932 года для детей народов Севера в комментариях.

📖 Жулев П.Н. Наша книга: Учебник для первого года школ народов Севера. — Ленинград: Учпедгиз, 1932. — 150 с.

Вопросы на тему следующего поста

Мальчик 14 лет с вечера жаловался на несильную боль в животе в околопупочной области и тошноту, утром родители решили что мальчик «отравился» предложили ему не идти в школу и ушли на работу.

Ближе к вечеру мальчик сообщил родителям по телефону о нарастании интенсивности боли, теперь она была в правом нижнем отделе живота. Мама отпросилась с работы и приехала домой. Мальчик лежал на правом боку с поджатыми к животу коленями, жаловался на боль в правой половине живота и тошноту, отказывался от любимой еды.

Мама отвезла его в приёмное отделение детской больницы. Мальчик продолжал жаловаться на боли в животе, боль значительно усиливалась при движениях и он предпочитал лежать неподвижно, температура 37,4°С. При осмотре врач отметил болезненность при лёгкой пальпации в правой подвздошной области, а также значительное усиление боли при покашливании и при отпускании руки после надавливания на живот в правой подвздошной области.

В анализе мочи изменений не было. В анализе крови лейкоцитов было 15700 клеток в мкл, из них нейтрофилов 9800 клеток в мкл.

Аппендицит у детей, часть первая

Что такое аппендицит?

Аппендицитом обозначают воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Зачем нужен червеобразный отросток?

Функция червеобразного отростка до конца не ясна. Предполагается, что он служит резервуаром нормальной кишечной микрофлоры для перезаселения кишечника после перенесённых кишечных инфекций, является органом иммунной системы, содержит большое количество лимфоидной ткани.

Роль червеобразного отростка в качестве резервуара нормальной кишечной микрофлоры и органа иммунной системы объясняет связь его удаления со снижением риска такого иммуноопосредованного заболевания как язвенный колит и повышением риска рецидивирующего колита, вызванного бактериями Clostridium difficile.

Как часто встречается аппендицит?

Аппендицит наиболее часто встречается в индустриальных странах. По всей видимости развитие систем централизованного водоснабжения и доступность чистой питьевой воды связаны с ростом заболеваемости аппендицитом.

В индустриальных странах на протяжении жизни аппендицит развивается примерно у 7% лиц женского пола и у 9% лиц мужского пола. Наибольшая заболеваемость среди детей 10-18 лет, менее 5% всех случаев аппендицита у детей младше 5 лет.

Несколько чаще встречается в летнее время.

Почему возникает аппендицит?

Несмотря на высокую распространённость, причины заболевания до конца не ясны.

Около половины случаев связаны с закупоркой просвета червеобразного отростка увеличенными лимфоидными фолликулами, каловыми камнями, реже — непереваренной пищей, инородными телами, гельминтами, заворотом, опухолями. Закупорка просвета вызывает боль без чёткой локализации или в околопупочной области.

Червеобразный отросток у маленьких детей часто имеет форму воронки, что делает его закупорку менее вероятной. Наибольший размер лимфоидных фолликулов в червеобразном отростке в подростковом возрасте, в этом возрасте наибольшая заболеваемость аппендицитом.

Среди патогенных вирусов и бактерий, способных вызывать значительное увеличение лимфоидных фолликулов — аденовирусы, вирус кори, вирус Эпштейна-Барр, бактерии Campylobacter jejuni.

Закупорка просвета червеобразного отростка ведёт к избыточному размножению бактерий, которые проникают в слизистые оболочки и вызывают воспаление стенки отростка. Воспаление стенки червеобразного отростка вызывает локализованную острую боль в правой подвздошной области.

Закупорка просвета и воспаление стенки червеобразного отростка могут приводить к его перфорации, попаданию содержимого кишечника в брюшную полость и разлитому воспалению брюшины — перитониту.

Риск перфорации был 0% в первые 12 часов заболевания, 10% после 24 часов от начала заболевания и более 40% — после 72 часов.

Существует генетическая предрасположенность: наличие близкого родственника с историей аппендицита примерно втрое увеличивает риск развития аппендицита в течение жизни.

Аппендицит у детей, часть вторая

Как проявляется аппендицит?

Не существует симптома или комбинации симптомов, которые однозначно указывали бы на наличие или отсутствие аппендицита.

Классическими симптомами аппендицита являются:

1) боль в животе: часто в начале заболевания возникает в околопупочной области или не имеет чёткой локализации, в ближайшие сутки перемещается в правую подвздошную область, меняет характер, значительно усиливается при движениях; такая миграция боли является наиболее характерным симптомом аппендицита;

2) тошнота и рвота: часто возникают вскоре после начала болей в животе;

3) полный отказ от еды;

4) повышение температуры: обычно возникает в течение 24-48 часов от начала заболевания.

Описано огромное количество симптомов выявляемых при осмотре, характерных для аппендицита. Каждый врач обычно пользуется в своей практике лишь частью из них, которым больше всего доверяет. Отсутствие этих симптомов не исключает аппендицит, но их наличие значительно повышает вероятность его наличия.

Наиболее характерными из таких симптомов являются болезненность при лёгкой пальпации или постукивании в правой подвздошной области и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Среди других симптомов — болезненность в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации в левой подвздошной области (симптом Ровзинга), при поднимании выпрямленной правой ноги (симптом Образцова), сгибании и внутреннем повороте правого бедра (симптом запирательной мышцы), при кашле (симптом Данфи), при вставании на носочки и быстром приземлении на пятки (симптом Маркла).

Единственным симптомом отсутствие которого было связано с меньшей вероятностью наличия аппендицита был «симптом раздражения брюшины» — лёгкое надавливание рукой на живот в течение 10-15 секунд, затем быстрое отпускание руки, которое приводит к значительному усилению боли. Отсутствие этого симптома было связано со снижением вероятности наличия аппендицита на 50%.

Дети с аппендицитом предпочитают лежать неподвижно с коленями поджатыми к животу.

Классические симптомы аппендицита встречаются менее чем в половине случаев, особенно у маленьких детей. Наиболее трудна диагностика у детей младше 5 лет и около 80% случаев у детей младше 3 лет и около 55% случаев у детей младше 6 лет диагностируется после перфорации червеобразного отростка. Особенные трудности в диагностике аппендицита бывают при нетипичном расположении червеобразного отростка.

Как проявляется перфорация червеобразного отростка?

Перфорация червеобразного отростка крайне редко бывает при длительности заболевания менее 12-24 часов и довольно часто встречается при длительности более 48-72 часов.

Первое время перфорация может сопровождаться облегчением боли, которая затем нарастает и становится более распространённой.

Аппендицит у детей, часть третья

Каким образом устанавливается диагноз аппендицита?

Опытные хирурги могут достигать 90%-ной точности в диагностике аппендицита.

Существует несколько шкал для оценки вероятности аппендицита врачами отделений неотложной помощи и педиатрами.

«Pediatric appendicitis score» для детей 4-15 лет: миграция боли — 1 балл, отказ от еды — 1 балл, тошнота и рвота — 1 балл, болезненность в правой подвздошной области при лёгкой пальпации — 2 балла, болезненность в правой подвздошной области при кашле, подпрыгивании, постукивании — 2 балла, повышение температуры тела — 1 балл, лейкоциты более 10000 клеток в мкл — 1 балл, нейтрофилы 7500 клеток в мкл и более — 1 балл.

1-3 балла — низкий риск аппендицита, стоит рассматривать другие причины симптомов, 4-6 — средний риск аппендицита, необходимо проведение визуализации (УЗИ или КТ) или консультации хирурга, 7-10 баллов — высокий риск аппендицита, необходима консультация хирурга.

«Appendicitis inflammatory score» может быть более подходящей для маленьких детей: рвота — 1 балл, боль в правой подвздошной области — 1 балл, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки или симптом раздражения брюшины: лёгкие — 1 балл, умеренные — 2 балла, выраженные — 3 балла, температура выше 38,5°С - 1 балл, лейкоциты: от 10000 до 14999 клеток в мкл — 1 балл, 15000 клеток в мкл и выше — 2 балла, С-реактивный белок: 10-49 г/л — 1 балл, 50 г/л и выше — 2 балла.

0-4 балла — низкий риск аппендицита, стоит рассматривать другие причины симптомов, 5-8 баллов — средний риск аппендицита, необходимо наблюдение, визуализация (УЗИ или КТ) или консультация хирурга, 9-12 баллов — высокий риск аппендицита, необходима консультация хирурга.

УЗИ является методом выбора для проведения визуализации: в среднем способность определять наличие аппендицита была около 88%, способность определять отсутствие аппендицита — около 94%.

КТ используется значительно реже, недостатком метода является лучевая нагрузка и более низкая доступность; в среднем способность определять наличие или отсутствие аппендицита была около 95%.

Какое проводится лечение аппендицита?

Без лечения аппендицит может приводить к развитию жизнеугрожающих состояний.

Стандартом лечения является хирургическое лечение. Большинство операций в настоящее время выполняется лапароскопически.

Накапливается всё больше данных, что антибактериальное лечение неосложнённого аппендицита без хирургического вмешательства во многих случаях может быть не менее эффективным и безопасным, но в настоящее время применение такого подхода довольно ограничено.

Насколько отличаются представления об аппендиците у врачей и родителей?

В США опрос родителей детей, которые обращались в отделение неотложной помощи в связи с болями в животе показал, что 84% родителей ошибочно полагали что от аппендицита умирает больше людей чем от удара молнии или нападения собак (в 2010 году в США было зарегистрировано 17 случаев смерти от аппендицита, 26 случаев смерти от нападения собак, 40 случаев смерти от удара молнии, 132 случаев смерти от несчастных случаев на пляже, 750 случаев смерти от несчастных случаев во время езды на велосипеде), более 80% родителей полагали что если после установления диагноза сразу не провести хирургическое лечение, то червеобразный отросток разорвётся, что быстро приведёт к развитию серьёзных осложнений и смерти — опрос хирургов показал, что только 4% из них видели необходимость в срочном хирургическом лечении неосложнённого аппендицита, в то время как 96% не видели ничего плохого в задержке начала лечения на срок до 24 часов.