#ARDS
60 лет ОРДС и эволюция экстракорпоральной поддержки легких
Обзор по ОРДС и эволюции методов экстракорпоральной поддержки функции легких: от ЭКМО к ECCO2R
📚 история применения методов экстракорпоральной поддержки при ОРДС: от появления до пандемий
📑 доказательная база (данные рандомизированных исследований) по применению ECLS при тяжелом ОРДС
🔎 отбор пациентов и их транспортировка
💉 ведение пациентов с ОРДС на фоне ECLS
📌 осложнения ECLS при дыхательной недостаточности
🔎 отдаленные исходы и выживаемость после ECLS
🔭 перспективы применения ECLS при ОРДС
60 лет ОРДС и эволюция экстракорпоральной поддержки легких
Обзор по ОРДС и эволюции методов экстракорпоральной поддержки функции легких: от ЭКМО к ECCO2R
📚 история применения методов экстракорпоральной поддержки при ОРДС: от появления до пандемий
📑 доказательная база (данные рандомизированных исследований) по применению ECLS при тяжелом ОРДС
🔎 отбор пациентов и их транспортировка
💉 ведение пациентов с ОРДС на фоне ECLS
📌 осложнения ECLS при дыхательной недостаточности
🔎 отдаленные исходы и выживаемость после ECLS
🔭 перспективы применения ECLS при ОРДС
👍4🔥1
#антикоагуляция
Антикоагуляция у пациентов на ЭКМО - стандартная vs сниженная доза гепарина vs низкомолекулярный гепарин
Открытое рандомизированное исследование (оценка non-inferiority)
🇳🇱 7 ICU (Нидерланды)
📑 рандомизация:
💉 стандартная доза нефракционированного гепарина (НФГ) в/в (АЧТВ 2–2,5)
💉 низкая доза НФГ в/в (АЧТВ 1,5–2)
💉 терапевтическая доза низкомолекулярного гепарина (НМГ) п/к
📑 330 пациентов на ВВ или ВА ЭКМО без показаний к антикоагуляции в полной дозе (2020-2024)
📌 низкие дозы НФГ и НМГ не уступали стандартным дозам НФГ по комбинированной конечной точке (тяжелые кровотечения и тромбоэмболии, смертность через 6 мес)
📌 тенденция к снижению частоты кровотечений
📌 экономика - снижение затрат при сохранении или незначительном улучшении качества жизни
Выводы:
‼️ НФГ в низких дозах и НМГ не уступали по эффективности НФГ в стандартных дозах
📌 обоснование необходимости пересмотра целевых параметров при ЭКМО: снижение антикоагуляции возможно безопасно и может существенно уменьшить риск кровотечений
Антикоагуляция у пациентов на ЭКМО - стандартная vs сниженная доза гепарина vs низкомолекулярный гепарин
Открытое рандомизированное исследование (оценка non-inferiority)
🇳🇱 7 ICU (Нидерланды)
📑 рандомизация:
💉 стандартная доза нефракционированного гепарина (НФГ) в/в (АЧТВ 2–2,5)
💉 низкая доза НФГ в/в (АЧТВ 1,5–2)
💉 терапевтическая доза низкомолекулярного гепарина (НМГ) п/к
📑 330 пациентов на ВВ или ВА ЭКМО без показаний к антикоагуляции в полной дозе (2020-2024)
📌 низкие дозы НФГ и НМГ не уступали стандартным дозам НФГ по комбинированной конечной точке (тяжелые кровотечения и тромбоэмболии, смертность через 6 мес)
📌 тенденция к снижению частоты кровотечений
📌 экономика - снижение затрат при сохранении или незначительном улучшении качества жизни
Выводы:
‼️ НФГ в низких дозах и НМГ не уступали по эффективности НФГ в стандартных дозах
📌 обоснование необходимости пересмотра целевых параметров при ЭКМО: снижение антикоагуляции возможно безопасно и может существенно уменьшить риск кровотечений
👍3
#антикоагуляция
Пересмотр интенсивности антикоагуляции при ЭКМО
Краткое содержание комментария
👇🏻
геморрагические и тромботические осложнения
по-прежнему значительно влияют на морбидность и летальность
Недавний
метаанализ (7
studies, 619 pts):
НФГ в низких дозах ассоциировался с ⬇️
летальности и внутричерепных
кровоизлияний, не вызывая увеличения
тромбозов
van Minnen et al - первое многоцентровое рандомизированное исследование с достаточной статистической мощностью и прагматичным дизайном
ограничения:
📌 стандартные дозы не вполне отражает современную практику во многих центрах - в международном исследовании PROTECMO в 41 центре медиана АЧТВ 52 с (соответствует скорее диапазону низких доз, чем стандартному здесь)
📌 АЧТВ был разработан для гемофилии - на результаты влияют уровень фактора VIII (как белка острой фазы), наличие волчаночного антикоагулянта и вариабельность используемых реагентов
📌 активность анти-Xa - включена в протокол лишь в середине исследования и не использовалось для коррекции дозы
📌 открытый дизайн и широкие доверительные интервалы не позволяют судить о превосходстве какого-либо метода
Но данное исследование предоставляет проспективные рандомизированные доказательства, что ранее принятые целевые показатели антикоагуляции у большинства пациентов на ЭКМО не обоснованы, и подтверждает правильность практики, применяемой во многих центрах.
Клинические рекомендации должны быть соответствующим образом пересмотрены.
Вопрос о надежном мониторинге при режимах сниженной интенсивности остается открытым:
активность анти-Xa - оптимальная стратегия мониторинга при низких дозах не определена
Вискоэластические методы (при условии их специальной адаптации/валидации для ЭКМО) - могут дать дополнительную информацию о действии гепарина, фибринолизе и вкладе тромбоцитов
Что еще важнее - едва ли существует единый целевой показатель, подходящий для всех пациентов на ЭКМО
Риск кровотечений и тромбозов широко варьирует в зависимости от сопутствующих заболеваний, показаний к ЭКМО, хирургии и системного воспаления: например, у двух пациентов с тяжелым ARDS - пациент с диффузным альвеолярным кровотечением на фоне васкулита и пациент с механическим клапаном сердца - потребности в антикоагуляции будут различаться
Естественным следующим шагом представляется подход, основанный на стратификации риска: первоначально с учетом клинических критериев (тромбоэмболия, активное кровотечение или обширная хирургия), а в дальнейшем - на основе биомаркеров
Данное исследование должно послужить основанием для пересмотра целевых показателей антикоагуляции при ЭКМО
Практический вывод: снижение интенсивности антикоагуляции не означает снижения уровня безопасности.
Клиницистам еще предстоит научиться надежно контролировать сниженную интенсивность антикоагуляции при ЭКМО и подбирать ее индивидуально для крайне неоднородных пациентов
Пересмотр интенсивности антикоагуляции при ЭКМО
Краткое содержание комментария
👇🏻
геморрагические и тромботические осложнения
по-прежнему значительно влияют на морбидность и летальность
Недавний
метаанализ (7
studies, 619 pts):
НФГ в низких дозах ассоциировался с ⬇️
летальности и внутричерепных
кровоизлияний, не вызывая увеличения
тромбозов
van Minnen et al - первое многоцентровое рандомизированное исследование с достаточной статистической мощностью и прагматичным дизайном
ограничения:
📌 стандартные дозы не вполне отражает современную практику во многих центрах - в международном исследовании PROTECMO в 41 центре медиана АЧТВ 52 с (соответствует скорее диапазону низких доз, чем стандартному здесь)
📌 АЧТВ был разработан для гемофилии - на результаты влияют уровень фактора VIII (как белка острой фазы), наличие волчаночного антикоагулянта и вариабельность используемых реагентов
📌 активность анти-Xa - включена в протокол лишь в середине исследования и не использовалось для коррекции дозы
📌 открытый дизайн и широкие доверительные интервалы не позволяют судить о превосходстве какого-либо метода
Но данное исследование предоставляет проспективные рандомизированные доказательства, что ранее принятые целевые показатели антикоагуляции у большинства пациентов на ЭКМО не обоснованы, и подтверждает правильность практики, применяемой во многих центрах.
Клинические рекомендации должны быть соответствующим образом пересмотрены.
Вопрос о надежном мониторинге при режимах сниженной интенсивности остается открытым:
активность анти-Xa - оптимальная стратегия мониторинга при низких дозах не определена
Вискоэластические методы (при условии их специальной адаптации/валидации для ЭКМО) - могут дать дополнительную информацию о действии гепарина, фибринолизе и вкладе тромбоцитов
Что еще важнее - едва ли существует единый целевой показатель, подходящий для всех пациентов на ЭКМО
Риск кровотечений и тромбозов широко варьирует в зависимости от сопутствующих заболеваний, показаний к ЭКМО, хирургии и системного воспаления: например, у двух пациентов с тяжелым ARDS - пациент с диффузным альвеолярным кровотечением на фоне васкулита и пациент с механическим клапаном сердца - потребности в антикоагуляции будут различаться
Естественным следующим шагом представляется подход, основанный на стратификации риска: первоначально с учетом клинических критериев (тромбоэмболия, активное кровотечение или обширная хирургия), а в дальнейшем - на основе биомаркеров
Данное исследование должно послужить основанием для пересмотра целевых показателей антикоагуляции при ЭКМО
Практический вывод: снижение интенсивности антикоагуляции не означает снижения уровня безопасности.
Клиницистам еще предстоит научиться надежно контролировать сниженную интенсивность антикоагуляции при ЭКМО и подбирать ее индивидуально для крайне неоднородных пациентов
👍5❤2
#ECPR #ЭСЛР
Современные программы ECPR
Остановка сердца одна из основных причин смертности, выживаемость остается низкой: от 8% до 34%. ECPR метод спасения при неуспешной стандартной реанимации - использование ВА ЭКМО для обеспечения кровообращения, газообмена и перфузии органов
Успех зависит от минимизации времени до начала ЭКМО и правильного отбора пациентов
несмотря на наличие общих аспектов, протоколы ECPR в разных странах различаются по организации процесса, составу бригады, методам канюляции и способам мониторинга, что может влиять на исходы
обзор современной мировой практики ECPR
📌 возможности для стандартизации
📌 элементы адаптации к конкретным условиям
🔑 ключевые характеристики программ #ECPR
⚖️ надлежащий отбор пациентов
🚨 система реагирования
💉 модель/методы канюляции и состав бригады
🎓 программы подготовки и обучения
Современные программы ECPR
Остановка сердца одна из основных причин смертности, выживаемость остается низкой: от 8% до 34%. ECPR метод спасения при неуспешной стандартной реанимации - использование ВА ЭКМО для обеспечения кровообращения, газообмена и перфузии органов
Успех зависит от минимизации времени до начала ЭКМО и правильного отбора пациентов
несмотря на наличие общих аспектов, протоколы ECPR в разных странах различаются по организации процесса, составу бригады, методам канюляции и способам мониторинга, что может влиять на исходы
обзор современной мировой практики ECPR
📌 возможности для стандартизации
📌 элементы адаптации к конкретным условиям
🔑 ключевые характеристики программ #ECPR
⚖️ надлежащий отбор пациентов
🚨 система реагирования
💉 модель/методы канюляции и состав бригады
🎓 программы подготовки и обучения
👍1
#гемосорбция
Гемоперфузия на ЭКМО - есть ли эффект?
🔎 систематический обзор и метаанализ
⚖️ оценка клинической эффективности и безопасности гемосорбции (ГС)
🔎 13 исследований, >8000 pts (3 рандомизированных исследования и 10 без рандомизации)
🔎 большинство исследований с умеренным/высоким риском bias
⚖️ НЕТ значимого снижения летальности при добавлении ГС к ЭКМО по сравнению с просто ЭКМО
📌 ГС при ЭКМО в подгруппе РКИ может быть связано с повышенной летальностью
⚖️ НЕТ улучшения выживаемости ни при ВА, ни при ВВ ЭКМО
⚖️ НЕТ существенных различий в длительности ЭКМО, ИВЛ, реанимации/стационара и частоте осложнений
📌 имеющиеся данные НЕ подтверждают наличие устойчивого терапевтического эффекта ГС при ЭКМО: хотя ряд исследований показывали снижение маркеров воспаления, эти эффекты непостоянны/кратковременны и не вели к ощутимой клинической пользе
Гемоперфузия на ЭКМО - есть ли эффект?
🔎 систематический обзор и метаанализ
⚖️ оценка клинической эффективности и безопасности гемосорбции (ГС)
🔎 13 исследований, >8000 pts (3 рандомизированных исследования и 10 без рандомизации)
🔎 большинство исследований с умеренным/высоким риском bias
⚖️ НЕТ значимого снижения летальности при добавлении ГС к ЭКМО по сравнению с просто ЭКМО
📌 ГС при ЭКМО в подгруппе РКИ может быть связано с повышенной летальностью
⚖️ НЕТ улучшения выживаемости ни при ВА, ни при ВВ ЭКМО
⚖️ НЕТ существенных различий в длительности ЭКМО, ИВЛ, реанимации/стационара и частоте осложнений
📌 имеющиеся данные НЕ подтверждают наличие устойчивого терапевтического эффекта ГС при ЭКМО: хотя ряд исследований показывали снижение маркеров воспаления, эти эффекты непостоянны/кратковременны и не вели к ощутимой клинической пользе
До появления соответствующих данных ГС следует рассматривать лишь какдополнительный или экспериментальный метод, а не как стандартный компонент у пациентов на ЭКМО👍6❤1