Начал вести колонку на Газета.ру, написал первый текст:
«А нормальных вообще не осталось?»
Всем ли нужны антидепрессанты и почему они так популярны
«А нормальных вообще не осталось?»
Всем ли нужны антидепрессанты и почему они так популярны
❤49🔥33👍16👨💻5😁4💯2
Книги по пятницам.
Василий Шукшин "Я пришел дать вам волю".
Первый раз читал эту книгу лет в 16, сейчас перечитываю с не меньшим удовольствием.
Тема казаков мне вообще всегда была интересна, мой дед потомок сечевиков, поэтому от Тараса Бульбы до Тихого Дона- все заходило на ура.
В этой книге один из очень важных аспектов для меня- описание того, как Стеньку бесит несправедливость по отношению к простому народу, как это приводит к эскалации насилия.
Все те же благие намерения, которые известно куда заводят.
Василий Шукшин "Я пришел дать вам волю".
Первый раз читал эту книгу лет в 16, сейчас перечитываю с не меньшим удовольствием.
Тема казаков мне вообще всегда была интересна, мой дед потомок сечевиков, поэтому от Тараса Бульбы до Тихого Дона- все заходило на ура.
В этой книге один из очень важных аспектов для меня- описание того, как Стеньку бесит несправедливость по отношению к простому народу, как это приводит к эскалации насилия.
Все те же благие намерения, которые известно куда заводят.
❤56
Электросудорожная терапия - основные факты
Как работает?
Точно никто не знает.
Гипотез много - повышение уровня нейротрофического фактора (bdnf), снижение гиперактивности системы базового состояния (default mode network), снижение плотности бета рецепторов и др., но полного понимания нет.
Подробности в этой статье
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37171471/
Для каких состояний применяется?
Два основных:
1. Терапевтически резистентная депрессия (включая биполярную)- золотой стандарт нелекарственной терапии этого состояния.
Согласно данным этого метаанализа терапевтический ответ примерно у 75 процентов пациентов:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/acps.12994
2. Кататония- в части случаев, особенно при злокачественной с гипертермией - метод первой линии.
Подробнее в этом руководстве
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/02698811231158232
Для других состояний данных меньше, но допустимо при резистентных состояниях, например, в сочетании с клозапином при резистентной шизофрении:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30144667
Какие побочные эффекты?
Безопасность - достаточно высокая, опасения по поводу нарушений памяти и в целом когнитивной дисфункции сильно преувеличены.
Согласно этому исследованию когнитивные нарушения проходили через 15 дней после окончания ЭСТ, даже скорее наоборот, после процедуры в среднем когнитивные функции улучшились:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20673880/
Как проводится?
Я делал это сам одной пациентке в ординатуре, так что видел процедуру своими глазами.
Смысл ЭСТ - вызвать искусственный эпиприпадок. В современных условиях проводится под наркозом и с применением миорелаксантов.
То есть никакой боли и страшилок как в фильме "Пролетая над гнездом кукушки" нет - пациент засыпает, просыпается уже после процедуры.
Обычный курс 10-15 процедур с частотой 2-3 раза в неделю.
Есть разные варианты по точкам расположения электродов (битемпоральная, бифронтальная и др.) и длительности импульса (brief pulse/ultra brief), отличаются в основном соотношением выраженности эффекта и побочных явлений в виде временных когнитивных проблем.
Таким образом, современная ЭСТ является хорошо доказанным, эффективным и достаточно безопасным методом терапии резистентных к лечению состояний, в первую очередь депрессии и кататонии.
Образ ЭСТ как наказания сложился в середине XX века, когда процедуру проводили без наркоза и в отдельных учреждениях ею злоупотребляли. Современная ЭСТ проводится под наркозом, с миорелаксацией и при условии информированного согласия пациента.
Как работает?
Точно никто не знает.
Гипотез много - повышение уровня нейротрофического фактора (bdnf), снижение гиперактивности системы базового состояния (default mode network), снижение плотности бета рецепторов и др., но полного понимания нет.
Подробности в этой статье
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37171471/
Для каких состояний применяется?
Два основных:
1. Терапевтически резистентная депрессия (включая биполярную)- золотой стандарт нелекарственной терапии этого состояния.
Согласно данным этого метаанализа терапевтический ответ примерно у 75 процентов пациентов:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/acps.12994
2. Кататония- в части случаев, особенно при злокачественной с гипертермией - метод первой линии.
Подробнее в этом руководстве
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/02698811231158232
Для других состояний данных меньше, но допустимо при резистентных состояниях, например, в сочетании с клозапином при резистентной шизофрении:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30144667
Какие побочные эффекты?
Безопасность - достаточно высокая, опасения по поводу нарушений памяти и в целом когнитивной дисфункции сильно преувеличены.
Согласно этому исследованию когнитивные нарушения проходили через 15 дней после окончания ЭСТ, даже скорее наоборот, после процедуры в среднем когнитивные функции улучшились:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20673880/
Как проводится?
Я делал это сам одной пациентке в ординатуре, так что видел процедуру своими глазами.
Смысл ЭСТ - вызвать искусственный эпиприпадок. В современных условиях проводится под наркозом и с применением миорелаксантов.
То есть никакой боли и страшилок как в фильме "Пролетая над гнездом кукушки" нет - пациент засыпает, просыпается уже после процедуры.
Обычный курс 10-15 процедур с частотой 2-3 раза в неделю.
Есть разные варианты по точкам расположения электродов (битемпоральная, бифронтальная и др.) и длительности импульса (brief pulse/ultra brief), отличаются в основном соотношением выраженности эффекта и побочных явлений в виде временных когнитивных проблем.
Таким образом, современная ЭСТ является хорошо доказанным, эффективным и достаточно безопасным методом терапии резистентных к лечению состояний, в первую очередь депрессии и кататонии.
Образ ЭСТ как наказания сложился в середине XX века, когда процедуру проводили без наркоза и в отдельных учреждениях ею злоупотребляли. Современная ЭСТ проводится под наркозом, с миорелаксацией и при условии информированного согласия пациента.
❤65🔥21👍12👏3⚡1😨1
Пояснения к таблице
Кветиапин: основная доказательная база при биполярной депрессии получена для 300 и 600 мг/сут. 600 мг не показали дополнительного преимущества перед 300 мг, но побочных было больше. Для 150 мг есть сигнал эффективности, но данные ограничены.
Луразидон: диапазон 20–120 мг/сут изучен, но наиболее убедительные данные по эффективности получены для 20–60 мг/сут. Более высокие дозы не показали явного дополнительного выигрыша и сопровождались большей частотой некоторых НЯ.
Биполярная депрессия в рамках БР-II: «данных недостаточно» для луразидона и карипразина означает не доказанную неэффективность, а отсутствие достаточной доказательной базы для рекомендации.
Луразидон при депрессии со смешанными чертами: несмотря на формальную 2 линию CANMAT/ISBD, эффект в post-hoc анализе РКИ был убедительным: MADRS −15,7 против −10,9 на плацебо, размер эффекта 0,48. Ограничение связано прежде всего с дизайном доказательной базы: смешанные черты оценивались post-hoc и по proxy-критерию, а не с отсутствием эффекта.
Прибавка веса: категории основаны на краткосрочных РКИ и сетевых метаанализах. Среднее изменение относительно плацебо примерно: кветиапин +1,2 кг, карипразин +0,6 кг, луразидон +0,3 кг.
Нежелательные явления: в таблице указаны наиболее частые НЯ по данным исследований биполярной депрессии. Это не прямое head-to-head сравнение: частоты получены из разных РКИ.
Личное мнение:
Когда кветиапин- нет сильных опасений про набор веса, в симптомах преобладают нарушения сна, выраженная тревога, снижение аппетита.
Когда карипразин - на первом плане апатия, астения, ангедония.
Когда луразидон - условно нечто среднее между этими двумя вариантами и минимизация рисков набора веса.
Кветиапин: основная доказательная база при биполярной депрессии получена для 300 и 600 мг/сут. 600 мг не показали дополнительного преимущества перед 300 мг, но побочных было больше. Для 150 мг есть сигнал эффективности, но данные ограничены.
Луразидон: диапазон 20–120 мг/сут изучен, но наиболее убедительные данные по эффективности получены для 20–60 мг/сут. Более высокие дозы не показали явного дополнительного выигрыша и сопровождались большей частотой некоторых НЯ.
Биполярная депрессия в рамках БР-II: «данных недостаточно» для луразидона и карипразина означает не доказанную неэффективность, а отсутствие достаточной доказательной базы для рекомендации.
Луразидон при депрессии со смешанными чертами: несмотря на формальную 2 линию CANMAT/ISBD, эффект в post-hoc анализе РКИ был убедительным: MADRS −15,7 против −10,9 на плацебо, размер эффекта 0,48. Ограничение связано прежде всего с дизайном доказательной базы: смешанные черты оценивались post-hoc и по proxy-критерию, а не с отсутствием эффекта.
Прибавка веса: категории основаны на краткосрочных РКИ и сетевых метаанализах. Среднее изменение относительно плацебо примерно: кветиапин +1,2 кг, карипразин +0,6 кг, луразидон +0,3 кг.
Нежелательные явления: в таблице указаны наиболее частые НЯ по данным исследований биполярной депрессии. Это не прямое head-to-head сравнение: частоты получены из разных РКИ.
Личное мнение:
Когда кветиапин- нет сильных опасений про набор веса, в симптомах преобладают нарушения сна, выраженная тревога, снижение аппетита.
Когда карипразин - на первом плане апатия, астения, ангедония.
Когда луразидон - условно нечто среднее между этими двумя вариантами и минимизация рисков набора веса.
❤60🔥16👍15
Пояснения к таблице
- Основа таблицы: рекомендации CANMAT/ISBD 2021 по лечению смешанных состояний при БАР.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bdi.13135
- 1 линии нет и при смешанной депрессии, и при смешанной мании, потому что ни один препарат не достиг требуемого уровня доказательности для первой линии.
- Азенапин входит во 2 линию при смешанной мании, но в РФ недоступен, поэтому его клиническая применимость ограничена.
- Карипразин стоит первым перед луразидоном при смешанной депрессии, потому что у него немного более сильная база по влиянию на оба полюса симптоматики.
- Антидепрессанты при смешанной депрессии в целом применяются с осторожностью, особенно в монотерапии. Отдельное исключение: оланзапин + флуоксетин, для этой комбинации есть собственная доказательная база, поэтому она включена в 3 линию.
- Термин «смешанный эпизод» по DSM-IV сейчас считается устаревшим: в DSM-5 используется спецификатор «со смешанными чертами». Но у старого DSM-IV mixed episode была отдельная доказательная база и другие градации терапии. В частности, там арипипразол и азенапин были 1 линией.
- Рекомендации в основном основаны на данных по БАР-I. Для БАР-II данных значительно меньше.
- ЭСТ рассматривается прежде всего при тяжёлом состоянии или недостаточном эффекте фармакотерапии.
- Основа таблицы: рекомендации CANMAT/ISBD 2021 по лечению смешанных состояний при БАР.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bdi.13135
- 1 линии нет и при смешанной депрессии, и при смешанной мании, потому что ни один препарат не достиг требуемого уровня доказательности для первой линии.
- Азенапин входит во 2 линию при смешанной мании, но в РФ недоступен, поэтому его клиническая применимость ограничена.
- Карипразин стоит первым перед луразидоном при смешанной депрессии, потому что у него немного более сильная база по влиянию на оба полюса симптоматики.
- Антидепрессанты при смешанной депрессии в целом применяются с осторожностью, особенно в монотерапии. Отдельное исключение: оланзапин + флуоксетин, для этой комбинации есть собственная доказательная база, поэтому она включена в 3 линию.
- Термин «смешанный эпизод» по DSM-IV сейчас считается устаревшим: в DSM-5 используется спецификатор «со смешанными чертами». Но у старого DSM-IV mixed episode была отдельная доказательная база и другие градации терапии. В частности, там арипипразол и азенапин были 1 линией.
- Рекомендации в основном основаны на данных по БАР-I. Для БАР-II данных значительно меньше.
- ЭСТ рассматривается прежде всего при тяжёлом состоянии или недостаточном эффекте фармакотерапии.
❤40🔥14🤝3
Пояснения к таблице
Цвет отражает аффинность: чем темнее, тем ниже Ki и тем выше сродство к рецептору.
Ki- это константа ингибирования: концентрация препарата, при которой он занимает половину рецепторов
Значения примерные - Ki у разных источников расходятся, местами на порядок: различаются радиолиганды и препараты рецепторов.
При этом низкая аффинность не обязательно означает, что препарат не действует на данный конкретный рецептор- многое зависит от дозы.
Клозапин и кветиапин связываются с D2 слабо (Ki более 100 нМ), но в терапевтических дозах занимают 40–60% рецепторов за счёт концентрации в плазме.
При этом высокая аффинность сама по себе не равна клинической эффективности и не показывает степень занятости рецепторов.
Частичный агонист (ЧА)— даёт собственный сигнал, но слабее дофамина или серотонина. Поэтому эффект зависит от фона: где медиатора избыток, передача снижается; где дефицит — поддерживается.
Обратный агонист (ОА)— снижает активность рецептора ниже базовой, подавляя его спонтанную работу без лиганда. У 5-HT2C такая активность высокая, и её подавление клозапином и оланзапином связывают с ростом аппетита и прибавкой веса.
В реальной практике важнее ориентироваться на данные клинических исследований, а не на рецепторный профиль в большинстве случаев.
Тем не менее, в некоторых ситуациях знание рецепторного профиля может помочь в оценке побочных эффектов, логике смены и сочетаний препаратов, понимании особенностей клинического эффекта.
Цвет отражает аффинность: чем темнее, тем ниже Ki и тем выше сродство к рецептору.
Ki- это константа ингибирования: концентрация препарата, при которой он занимает половину рецепторов
Значения примерные - Ki у разных источников расходятся, местами на порядок: различаются радиолиганды и препараты рецепторов.
При этом низкая аффинность не обязательно означает, что препарат не действует на данный конкретный рецептор- многое зависит от дозы.
Клозапин и кветиапин связываются с D2 слабо (Ki более 100 нМ), но в терапевтических дозах занимают 40–60% рецепторов за счёт концентрации в плазме.
При этом высокая аффинность сама по себе не равна клинической эффективности и не показывает степень занятости рецепторов.
Частичный агонист (ЧА)— даёт собственный сигнал, но слабее дофамина или серотонина. Поэтому эффект зависит от фона: где медиатора избыток, передача снижается; где дефицит — поддерживается.
Обратный агонист (ОА)— снижает активность рецептора ниже базовой, подавляя его спонтанную работу без лиганда. У 5-HT2C такая активность высокая, и её подавление клозапином и оланзапином связывают с ростом аппетита и прибавкой веса.
В реальной практике важнее ориентироваться на данные клинических исследований, а не на рецепторный профиль в большинстве случаев.
Тем не менее, в некоторых ситуациях знание рецепторного профиля может помочь в оценке побочных эффектов, логике смены и сочетаний препаратов, понимании особенностей клинического эффекта.
❤28👍10❤🔥7
Уважаемые коллеги! 👋
Рад представить вам свой новый курс лекций
"Фармакотерапия психических расстройств"
В лекциях представлены алгоритмы фармакотерапии следующих состояний:
1. Тревожные расстройства (ГТР, ПР, Социальное тревожное расстройство)
2. Аффективные расстройства (биполярное расстройство, монополярная депрессия, дистимия, циклотимия)
3. Психотические расстройства (шизофрения, ШАР, хроническое бредовое расстройство, острое полиморфное психотическое расстройство)
4. ПТСР и ОКР
6. РДВГ и РАС
7. РПП, диссоциативные расстройства, телесный дистресс
Лекции в записи, каждая около 1 часа, доступ на 6 месяцев.
Для каждого состояния разбираются основные препараты для лечения, алгоритмы назначения, примеры конкретных клинических случаев из моей практики.
После прохождения курса можно сдать тест и получить сертификат об окончании в электронном виде.
Подробности и запись на курс по ссылке
https://dokmetod.ru/therapy/
Стоимость 9000 рублей
Для подписчиков канала по промокоду pharmalove до 31 декабря 2026 - 7000 рублей
(промокод надо ввести на странице оплаты справа сверху). 🎁
У тех, кто ранее покупал курс по психофармакологии или менеджменту побочных эффектов есть дополнительная скидка 2000 рублей (бонусами на геткурс, списывается автоматически).
Также есть вариант покупки 3х курсов (фармакология+побочные эффекты+фармакотерапия) за 21000 рублей.
На странице курса на геткурс есть кнопки для вступления в группы в ВК и телеграм, где можно задавать вопросы по теме курса.
И традиционно:
Конкурс для ординаторов по специальности психиатрия
С призами в виде бесплатного доступа 3 победителям. 🏆
Условия:
1. Напишите алгоритм персонализации подбора фармакотерапии депрессии с помощью генетических тестов.
Нужно обоснование (исследования), кому из пациентов разумно делать, какой именно набор тестов, ожидаемые эффекты, стоимость, конкретные варианты лабораторий, где это можно сделать в РФ.
Объем до 2 страниц А4 ориентировочно.
2. Для участия в конкурсе присылайте мне алгоритм на почту potanin_ss@mail.ru с темой письма "Конкурс ординаторов - фармакотерапия"
К письму надо приложить диплом об окончании медицинского ВУЗа как подтверждение вашей квалификации.
Дополнительным бонусом будет ваша характеристика за подписью любого вашего преподавателя/руководителя в ординатуре, но это не обязательно.
3. Присылать работы можно до 21 октября включительно, 23 октября объявлю победителей.
При желании работу победителя опубликую на канале со ссылкой на соцсети автора.
Всем удачи! 🍀
Рад представить вам свой новый курс лекций
"Фармакотерапия психических расстройств"
В лекциях представлены алгоритмы фармакотерапии следующих состояний:
1. Тревожные расстройства (ГТР, ПР, Социальное тревожное расстройство)
2. Аффективные расстройства (биполярное расстройство, монополярная депрессия, дистимия, циклотимия)
3. Психотические расстройства (шизофрения, ШАР, хроническое бредовое расстройство, острое полиморфное психотическое расстройство)
4. ПТСР и ОКР
6. РДВГ и РАС
7. РПП, диссоциативные расстройства, телесный дистресс
Лекции в записи, каждая около 1 часа, доступ на 6 месяцев.
Для каждого состояния разбираются основные препараты для лечения, алгоритмы назначения, примеры конкретных клинических случаев из моей практики.
После прохождения курса можно сдать тест и получить сертификат об окончании в электронном виде.
Подробности и запись на курс по ссылке
https://dokmetod.ru/therapy/
Стоимость 9000 рублей
Для подписчиков канала по промокоду pharmalove до 31 декабря 2026 - 7000 рублей
(промокод надо ввести на странице оплаты справа сверху). 🎁
У тех, кто ранее покупал курс по психофармакологии или менеджменту побочных эффектов есть дополнительная скидка 2000 рублей (бонусами на геткурс, списывается автоматически).
Также есть вариант покупки 3х курсов (фармакология+побочные эффекты+фармакотерапия) за 21000 рублей.
На странице курса на геткурс есть кнопки для вступления в группы в ВК и телеграм, где можно задавать вопросы по теме курса.
И традиционно:
Конкурс для ординаторов по специальности психиатрия
С призами в виде бесплатного доступа 3 победителям. 🏆
Условия:
1. Напишите алгоритм персонализации подбора фармакотерапии депрессии с помощью генетических тестов.
Нужно обоснование (исследования), кому из пациентов разумно делать, какой именно набор тестов, ожидаемые эффекты, стоимость, конкретные варианты лабораторий, где это можно сделать в РФ.
Объем до 2 страниц А4 ориентировочно.
2. Для участия в конкурсе присылайте мне алгоритм на почту potanin_ss@mail.ru с темой письма "Конкурс ординаторов - фармакотерапия"
К письму надо приложить диплом об окончании медицинского ВУЗа как подтверждение вашей квалификации.
Дополнительным бонусом будет ваша характеристика за подписью любого вашего преподавателя/руководителя в ординатуре, но это не обязательно.
3. Присылать работы можно до 21 октября включительно, 23 октября объявлю победителей.
При желании работу победителя опубликую на канале со ссылкой на соцсети автора.
Всем удачи! 🍀
❤49👍12🔥11🏆5🙏1💋1
Книги по пятницам
Светлана Павлова "Сценаристка"
Про книгу прочитал на канале одного из моих любимых писателей Дмитрия Данилова
Роман собственно как в названии про сценаристку, ее карьеру, отношения, страхи, сложности- в общем про жизнь.
Читается легко, персонажи очень узнаваемые, может немного даже карикатурные, но вполне совпадают с условными друзьями/знакомыми из реальной жизни.
Прочитал с большим удовольствием, рекомендую!👍
Светлана Павлова "Сценаристка"
Про книгу прочитал на канале одного из моих любимых писателей Дмитрия Данилова
Роман собственно как в названии про сценаристку, ее карьеру, отношения, страхи, сложности- в общем про жизнь.
Читается легко, персонажи очень узнаваемые, может немного даже карикатурные, но вполне совпадают с условными друзьями/знакомыми из реальной жизни.
Прочитал с большим удовольствием, рекомендую!👍
❤36🙏3
На лекции во Владимире спросили про связь между витамином Д и депрессией.
Связь есть, но она сложная - как раз пример, где путают корреляцию и причинно-следственную связь.
Подробности в карточках.
Ссылки на исследования:
Метаанализ наблюдательных исследований: дефицит витамина D и депрессия — https://doi.org/10.1192/bjp.bp.111.106666
РКИ VITAL-DEP: витамин D3 против плацебо для профилактики депрессии, 18 353 участника — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7403921/
Менделевская рандомизация (UK Biobank): направление связи между 25(OH)D и депрессией — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7823924/
Менделевская рандомизация: есть ли причинный эффект витамина D на депрессию — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6566390/
Связь есть, но она сложная - как раз пример, где путают корреляцию и причинно-следственную связь.
Подробности в карточках.
Ссылки на исследования:
Метаанализ наблюдательных исследований: дефицит витамина D и депрессия — https://doi.org/10.1192/bjp.bp.111.106666
РКИ VITAL-DEP: витамин D3 против плацебо для профилактики депрессии, 18 353 участника — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7403921/
Менделевская рандомизация (UK Biobank): направление связи между 25(OH)D и депрессией — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7823924/
Менделевская рандомизация: есть ли причинный эффект витамина D на депрессию — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6566390/
❤38🔥14👍5💯2
Опросники для оценки состояния до приема - обновление ссылки
Ранее писал пост про то, какие опросники прошу заполнять пациентов до приема (оценка тревоги, депрессии, импульсивности, рисков РАС и СДВГ и гипомании), подробности тут:
https://t.me/gentlepsydoc/626
Там же есть ссылка для самостоятельного заполнения с целью самодиагностики или для ваших пациентов, которые могут вам прислать скрин результатов.
Старая версия сгинула совсем вместе с датацентром Яндекса, так что сделал новую свою
https://potanindoc.ru/o
(ссылку в посте тоже обновил)
Помните - все скрининговые опросники - только для предварительной ориентировки, диагноз ставит врач на приеме.
Ранее писал пост про то, какие опросники прошу заполнять пациентов до приема (оценка тревоги, депрессии, импульсивности, рисков РАС и СДВГ и гипомании), подробности тут:
https://t.me/gentlepsydoc/626
Там же есть ссылка для самостоятельного заполнения с целью самодиагностики или для ваших пациентов, которые могут вам прислать скрин результатов.
Старая версия сгинула совсем вместе с датацентром Яндекса, так что сделал новую свою
https://potanindoc.ru/o
(ссылку в посте тоже обновил)
Помните - все скрининговые опросники - только для предварительной ориентировки, диагноз ставит врач на приеме.
Telegram
Gentle_Psy_Doc
Опросники для скрининга РАС, СДВГ, гипомании, выраженности тревоги, депрессии и импульсивности
Я сам прошу заполнять эти опросники новых пациентов до приема, сделал электронную версию для удобства.
Ссылка на опросники
Опрос анонимный, никаких личных данных…
Я сам прошу заполнять эти опросники новых пациентов до приема, сделал электронную версию для удобства.
Ссылка на опросники
Опрос анонимный, никаких личных данных…
🔥15🙏7❤5