#интересный_но_ненужный_факт

История трициклических и тетрациклических антидепрессантов началась в 1883 году, когда первый фенотиазин был синтезирован молодым ученым в компании Badische Anilin und Soda Fabrik (BASF) в Германии. Его задачей было создание химического красителя на основе метиленового синего. В 1899 г. на основе этого вещества был создан иминодибензил. Однако вещество не смогли использовать в качестве красителя в текстильной индустрии, и оно осталось в архивах швейцарской химической компании J.R. Geigy AG и позже было использовано компанией для приготовления небесного синего красителя.

Через полвека директор отдела фармакологиии компании Geigy решил снова изучить возможности фенотиазинов в качестве снотворных. В 1948 г. из иминодибензила было синтезировано 42 производных, однако из-за проблем с переносимостью их клинические исследования были остановлены. В 1956 г. одно из этих производных G-22355 было отправлено психиатру Роланду Куну для тестирования в качестве антипсихотика. В ходе исследования случайно оказалось, что вещество не обладает антипсихотическими свойствами и приводит к ажитации пациентов с шизофренией, однако оказывает выраженный положительный эффект у пациентов с депрессивным психозом.

Так появился первый трициклический антидепрессант имипрамин. А компания Geigy стала компанией Новартис (Novae Artis —"новые достижения"). Так что не Иринексом единым....

А сам первый антидепрессант ипрониазид был синтезирован из остатков ракетного топлива после Второй мировой войны.

Вы можете себе представить? Какая ирония. Топливо для смертельных ракет V2 стало родоначальником огромного класса препаратов, которые спасают жизни.

Давайте обсудим биопсихосоциальную модель хронической (лицевой или любой другой) боли. Это краеугольная история в понимании, почему что-то болит все время и очень долго.

Кто готов написать, как вы понимаете, что это такое? Возможно, и обсуждать не придется) У нас здесь очень опытные доктора.

Например, в ДВНЧС и хронической боли в лице я вижу это как биоПСИХОсоциально-ятрогенную модель.

Пока способна только на такой контент.
Я не виновата, здесь моя любимая погода - солнце, ветер и не жарко 😘

Итак, биопсихосоциальная модель хронической боли. Она объясняет, почему боль не проходит и становится хронической, и почему мы так относительно немного можем в лечении такой боли.

Вот пациенты иногда недовольны и искренне не могут понять, почему нельзя взять и вылечить уже эту спину. Что-нибудь уколоть или отрезать, ну на худой конец таблеток каких-нибудь пропить несколько месяцев. И пусть уже тошнит, готов перетерпеть, главное чтобы прошло раз и навсегда.

Но это не всегда так работает. Ведь причин хронической боли очень много. А подействовать мы можем не на все из них, и пациент, в свою очередь, бывает готов не на все.

БИО
Генетика: у некоторых пациентов исходно или вследствие стрессовых событий в детстве генетически системы контроля боли работают хуже

Анатомия: играет совсем небольшую роль. Но, например, артроз, артрит, травмы, мигрень, мышечное напряжение являются источником боли, которая может хронизироваться. Но не должна!

ПСИХО
Это самый важный важный аспект. Депрессия лежит в основе хронизации боли, она формирует негативные убеждения и крадет противоболевые системы.
Тревожные расстройства, стрессовые и психотравмирующие события делают то же самое.
А также важную роль играют жизненные установки, когнитивные искажения и копинг стратегии (способы управления стрессом), которые могут быть совсем даже дезадаптивными.

СОЦИАЛЬНЫЕ
Жизненные факторы, которые мы часто не в силах изменить - семейные взаимоотношения, работа и коллеги. Это сложно и эмоционально напряжённо, поэтому многие пациенты воспринимают идею психотерапии в штыки. И их можно понять. Вот если бы можно было что-то сделать быстро и наверняка! Но так это не работает.

ЯТРОГЕНИЯ
И, наконец, чрезмерное желание как-то помочь, все исправить и сделать так, чтобы боль прошла, а также незыблемая вера в то, что все от анатомии (см. выше - почти ничего не от анатомии при хронической боли) приводят к различным вмешательствам (операциям по удалению грыж, операциям и манипуляциям по смещению челюсти в "правильное" положение, массивному ортодонтическому лечению при хронической боли). Все это часто приводит к тому, что называется "синдромом неудачной операции на позвоночнике", но может быть и на челюсти, суставах и не только. Неудачном не в смысле, что технически плохо сделано, а неудачном в смысле, что результата нет. А его и не могло быть, если источник боли уже в голове - центральная сенситизация, когнитивная окраска боли и дефицит антиноцицепции, а не в месте, которое болит.

Ну вот и как сделать так, чтобы хроническая боль точно прошла? Пока никак. Тут нужен мультидисциплинарный подход, который на практике малоосуществим, а также активное участие самого пациента. Пока так...

А еще хочу похвастаться, что героическими усилиями, несмотря на подозрительно хорошую погоду в Зеленоградске, вполне теплое море и наличие велосипеда, в общем, несмотря на все ужасные трудности и преграды, я все-таки написала 84 страницы новой книги про депрессию и антидепрессанты в общей практике.

Конечно, это только чуть больше половины книги, и когда я смогу дописать ее полностью на фоне активной работы осенью, никому неизвестно. Но хоть что-то уже сделано и то хорошо)

У меня накопился огромный список ваших вопросов. Давайте начнем ставить галочки)

Мигренозный инсульт
Мигренозный инсульт - огромная, экзотическая редкость. Потому что мигренозным считается только инсульт, который возник во время мигренозной ауры и доказан при помощи нейровизуализации.

Поскольку он возникает во время симптомов ауры и какой-то симптом ауры при этом не заканчивается в течение 60 минут, если инсульт все же случится, он, наиболее вероятно, будет в заднем бассейне. И чаще у женщин.

А вообще мигрень с аурой повышает риск инсульта в 2 раза. Поэтому нельзя комбинированные оральные контрацептивы. Поэтому нужно следить за своими сосудистыми факторами риска (давление, холестерин, курение, диабет). Но это не мигренозный инсульт. Это ишемический инсульт у пациента с мигренью и к самому приступу мигрени он отношения не имеет.

К сожалению, неизвестно, от чего зависит риск именно мигренозного инсульта: насколько опасна частая аура, какой симптом ауры несёт наибольший риск. Поэтому лечим мигрень с аурой всегда, когда она мешает.

Занимаетесь лечением мигрени? Почитайте обязательно.

17 вопросов о правилах купирования приступов мигрени с подробными ответами. Главное, что мы все так и делаем, но теперь нам официально разрешило Международное общество по изучению головной боли)

Совсем-совсем краткое содержание: принимать любые анальгетики надо РАНО!

Прикреплю на всякий случай полный текст ниже.

Это в Зеленоградске 😁

Хорошего рабочего понедельника)

Судя по комментариям, краткий обзор новых рекомендаций по купированию приступов мигрени всё-таки нужен. Уж очень эта тема важна.

Тогда начнем. Пока первые три вопроса с небольшими комментариями.

1. Нужно ли переходить на триптаны, если обычные анальгетики недостаточно эффективны?

При недостачном ответе на обычные анальгетики, (если нет полного купирования боли через 2 часа), которые ВНИМАНИЕ! принимаются рано и в адекватной дозе (ибупрофен 600-800 мг, напроксен 750 мг, диклофенак калия 50 мг), нужно переходить на любой триптан в следующем приступе. Если приступы всегда тяжелые, оптимально сразу начинать с триптанов, можно не пробовать обычные анальгетики.

2. При недостаточной эффективности триптанов, повышать ли дозу?

Если ответ на рано принятый триптан неполный, в следующем приступе можно повышать дозу до максимальной рекомендованной для конкретного триптана. Это не всегда возможно, например, 2,5 и 5 мг золмитриптана в таблетках одинаково эффективны. А 100 мг суматриптана часто плохо переносится.
Если повышение дозы не решает вопрос, дальше пробуем другой путь введения - спрей, лингвальные таблетки. Или другой триптан. Ведь каждому пациенту свой триптан. Пробуем новый триптан не менее 3 раз, так как эффективность может быть разной в разных приступах.

3. При отсутствии ответа на первый триптан, переводить ли на другой?

Если нет полного прекращения боли через 2 часа в 2 приступах из трех, и пациент принимает триптан сразу после начала боли в адекватной дозе и в оптимальной лекарственной форме (например, пробовал золмитриптан в таблетках и спрее), нужно переходить на другой триптан.

4. У пациентов с тошнотой и рвотой, комбинировать ли противорвотные препараты с анальгетиками или триптанами?

Если тошнота/рвота возникают, даже несмотря на вовремя принятые анальгетики/триптаны в адекватных дозах, их можно сочетать с противорвотными препаратами, обычно домперидоном или метоклопрамидом.

5. Если триптаны недостаточно эффективны, комбинировать ли их с обычными анальгетиками?

Если триптаны принимаются рано, в адекватной дозе и с оптимальным путем введения и все равно не дают полного прекращения боли через два часа, их можно комбинировать с любым НПВС в экспресс форме.

6. Применять ли гепанты и ласмидитан? 

В РФ их нет. И, скорее всего, не будет. Вы заказывали пост про гепанты, он будет следующим, когда закончим разбирать эти рекомендации.
Они не сужают сосуды. В целом, гепанты и ласмидитан применяют при неэффективности трёх триптанов, даже в комбинации с анальгетиками, или противопоказаниям к ним. 

7. Применять ли эрготамины?

Только если больше ничего не действует и не чаще одного раза в неделю. Риск обычно превышает пользу. Сердечно-сосудистые риски намного выше, чем у всех остальных препаратов.

8. В какое время оптимально принимать обезболивающие?

Как можно раньше после начала головной боли, пока боль ещё слабая. Все виды анальгетиков будут в этом случае более эффективны. Если приступ с аурой, то принимать рекомендуется сразу после начала головной боли. Возможно, в будущем, гепанты можно будет принимать даже до начала головной боли.

9. Что делать, если рвота появляется очень быстро после начала приступа?

Придется использовать внутримышечные инъекции (есть только обычные анальгетики, триптанов в такой форме нет), лингвальные таблетки (есть только ризатриптан), спрей (только золмитриптан) или свечи (их нет совсем никаких). Или сочетать анальгетики/триптаны с противорвотными препаратами.

10. Что делать при возврате головной боли, если изначально она проходила?

Если головная боль возвращается в течение 48 часов после того, как она прошла (раньше было: в течение 24 часов после приема анальгетика), оптимально принять ещё раз то же самое, если максимальная суточная доза не была превышена. Если это происходит часто, лучше сразу подбирать другое обезболивающее, перейти на длинный триптан (их нет) или сочетать триптан с обычным анальгетиком длительного действия.

Комментарий: это немного странная рекомендация. Через 48 часов - это уже следующий приступ, особенно при хронической мигрени велика вероятность, что голова опять заболит за это время, и не потому что анальгетик плохой, а потому что приступы частые и уже пришел следующий приступ. В этой ситуации надо начать лечение, а не менять обезболивающие!
Быстрее, чем через сутки, да, боль не должна возвращаться. Здесь анальгетик, действительно, не дорабатывает, скорее всего.

11. Что делать, если приступ длится более 72 часов (мигренозный статус?)

Надо сразу отметить, что статус - это именно изнуряющий приступ, который длится более 72 часов, а не любой.

Рекомендуются внутримышечные анальгетики, возможно, в сочетании с противорвотным препаратом (это намного-намного лучше), подкожный суматриптан (его нет) или спрей дигидроэрготамина (его нет).
В больнице уже применяют внутривенное введение того же самого (кеторолак+метоклопрамид, аспирина для внутривенного введения нет) или магнезии, кортикостероидов, вальпроевой кислоты. Или блокада затылочного нерва (организационно мало реально, делается в других клиниках). Опиатам НЕТ!!! Ну не помогает трамадол, даже внутривенный, при мигрени.

12. Сколько дней в месяц можно принимать анальгетики?

Вот в этом вопросе ничего не поняла, слишком обтекаемо написано. Если кто-то понял, приходите, пожалуйста, в комментарии.

2-3 дня в неделю и не более 10 дней в месяц для НПВС и ласмидитана

Не более 2 дней в неделю и 8 дней в месяц для комбинированных анальгетиков и триптанов в начале ответа и уже 10 дней в месяц в конце ответа на этот же вопрос)
Гепанты сколько угодно, но одна таблетка стоит около 2500 рублей.

Однако в комментариях написано, что на самом деле никто не знает, какие объемы употребления анальгетиков приводят к развитию абузусной боли и приводят ли к этому все виды обезболивающих или не все. Что так и есть.

Новая подставка для телефона 😁
Надо выгуливать два раза в день.

13. Чем купировать приступы мигрени во время беременности и лактации?

Если нелекарственные методы не помогают, парацетамол и триптаны можно использовать во всех триместрах беременности. При тошноте/рвоте можно также добавить метоклопрамид. Парацетамол может иметь отдаленные - пока недоказанные - последствия у детей. А вред триптанов продемонстрирован не был. 
Стоит отметить, что самые большие регистры собраны только для сума- и ризатриптана.
Вред НПВС в первом триместре был описан, но данные разнятся. В третьем триместре их точно нужно избегать. 

Во время грудного вскармливания парацетамол. Если не действует, а он никогда не действует, тогда лучше всего ибупрофен, можно также диклофенак и напроксен, триптаны или гепанты с осторожностью, например, отказаться от кормления на 8-12 часов. 

Это возможно вообще? Всегда считалось, что ибупрофен абсолютно безопасен, а суматриптан при необходимости можно использовать, и перерыв в кормлении нужен только у новорожденных и маловесных младенцев.

14. Чем купировать приступы мигрени у детей и подростков?

Парацетамол (15 мг/кг) и ибупрофен (10 мг/кг).
При неэффективности у подростков суматриптан спрей (его нет), ризатриптан 5 мг (до веса 40 кг) или 10 мг (при массе тела более 40 кг) или золмитриптан спрей.

Метоклопрамид разрешен при тяжёлых приступах со рвотой.

15. Чем купировать приступы у пациентов старше 65 лет? 

На мой взгляд, странный вопрос, ведь это зависит не от возраста, а от состояния здоровья.

У здоровых людей парацетамол и парацетамол с кофеином, но редко из-за риска абузусной боли. Это никому не помогает, поэтому дальше аспирин и НПВС с учётом риска повреждения ЖКТ.
Если не эффективно или противопоказано, нет неконтролируемой артериальной гипертензии и серьезных сердечно-сосудистых заболеваний, то  триптаны (да, несмотря на инструкцию. Ее нереально соблюдать). 
Дальше ласмидитан (но его нет и он вызывает сильную седацию) и гепанты (их нет).

16. Чем купировать приступы у пациентов после инсульта и с серьезными сердечно-сосудистыми заболеваниями?

Вопрос убийственный, здесь плохо всё.
Парацетамол (если бы он ещё действовал), ласмидитан и гепанты (их нет).
Дальше, конечно же, НПВС, которые имеют риски у таких пациентов (кровотечения, тромбоза, сердечной и почечной недостаточности, артериальной гипертензии), триптаны (которые на всякий случай официально противопоказаны) и противорвотные препараты.

17. Как купировать менструальные приступы мигрени?

НПВС или триптаны. Эти приступы могут течь тяжелее и чаще требовать комбинаций НПВС с триптанами или НПВС/триптана с противорвотным препаратом.

При неэффективности можно пробовать мини-профилактику напроксеном (эффективность крайне низка) или фроватриптаном (его нет). Затем контрацептивы длинными циклами при мигрени без ауры. И профилактическое лечение, даже если в целом в месяц дней мигрени мало.

"Про гепанты можете рассказать, пожалуйста. Я так поняла, они должны применяться по расписанию для профилактики И для купирования одновременно.
И ещё говорят, что осенью-зимой они у нас появятся, так что самое время готовиться."


Гепанты - это антагонисты CGRP рецепторов. То есть они по своему механизму делают то же самое, что и моноклональные антитела.
Они продаются в таблетках.

Гепанты могут использоваться для купирования приступов мигрени, то есть действовать быстро. В отличие от триптанов, не сужают сосуды. И не способствуют развитию абузусной головной боли. Эффективность похожа на триптаны.

Также некоторые гепанты применяются для профилактического лечения мигрени, то есть для урежения приступов. Из-за очень высокой стоимости пока это самая последняя линия терапии. Как и у МАТ, противопоказаний пока нет. Переносятся очень хорошо, бывает тошнота и усталость.

Существует 4 гепанта:
- Уброгепант (Ubrelvy) применяется для купирования приступов

- Римегепант (Nurtec/Vydura, только не смейтесь) может использоваться для купирования приступов, бывает в форме лингвальных таблеток. А может применяться для урежения мигрени, в этом случае принимается раз в два дня.

- Атогепант (Qulipta) предназначен только для урежения мигрени, принимается ежедневно. Возможно, получит регистрацию в РФ в конце года

- Завегепант (Zavzpret) - назальный спрей для купирования приступов.

Некрасиво и недостойно писать такое на уважаемых ресурсах, которым доверяют интеллигентные люди (РБК).
В статье прекрасно все - от "антидепрессанты меняют мозг" до сговора фармкомпаний и намека на нутрициологию вместо психофармакологии.

А мы продолжаем делать то, что мы делаем, чтобы помочь многим.

Составила план главы "Нежелательные явления антидепрессантов" для своей книги. А их там 19🤦‍♀

Я никогда не допишу эту книгу😭

Мы все это обсуждали на онлайн курсах Антидепрессанты 1.0 и 2.0. Но текстом написать это будет, похоже, сложно.

#антидепрессантыприниматьполезно