КУРСЫ👩‍🎓👨‍🎓

Коллеги! У нас завершён набор на все очные курсы до конца этого года.

И открылся набор на зиму и весну 2025 года.

Что будет проводиться?
1. Двухдневный очный курс по хронической мигрени

Научу ставить диагноз, отличать хроническую мигрень от других видов головной боли, планировать лечение, подбирать таблетки и делать инъекции. Все, чтобы начать свой путь в медицине головной боли, ведь мигрень - королева цефалгологии.

https://school-headachedr.ru/migraine

2. Двухдневный очный курс по орофациальной боли

Расскажу, почему болит лицо под лозунгом #это_не_невралгия. Медицина лицевой боли перевернулась с ног на голову за последние 3-4 года. Разберемся вместе, что может болеть на самом деле и как это лечить правильно. Обсудим, как применить здравый смысл и помочь пациентам избежать разнообразных ненужных интервенций. Ну и ботулинотерапия, конечно.

https://school-headachedr.ru/facialpain

3. Двухдневный очный курс по косметологии для неврологов

Проводит косметолог, конечно же. Это опциональные знания для фанатов ботулинотерапии. Она научит делать инъекции красиво.

https://school-headachedr.ru/beauty

4. Курсы по хронической мигрени и лицевой боли есть и в онлайн формате в записи и с учебным фильмом внутри.

https://school-headachedr.ru/migraine-online

https://school-headachedr.ru/facialpain-online

Я разберу все заявки и напишу каждому лично в течение двух-трёх дней.

Тералиджен (Алимемазин) vs. Атаракс (Гидроксизин)

Оба: не проведены исследования их эффективности в "прикрытии" начала приема СИОЗС/СИОЗСН.

Обладают антигистаминным действием и не влияют на уровень серотонина, а, значит, вызывают седацию, а не противотревожное действие. То есть, они временно на 4 часа прикрывают тревогу и не дают мозгу генерировать тревожные мысли, а вегетативной нервной системе генерировать телесные симптомы тревоги из-за общего расслабления.
Они не лечат тревогу.

Уменьшают выраженность кожного зуда

Не улучшают качество сна, а только время засыпания

Не должны применяться в монотерапии тревожных расстройств

Алимемазин: не обладает антипсихотическими свойствами в применяемых нами дозах 5-15 мг, не несёт никаких рисков, кроме дневной седации, выраженность которой мало предсказуема. Но можно снизить дозу при необходимости.

Гидроксизин: помимо антигистаминных свойств, которые вызывают мало предсказуемую по силе дневную седацию, обладает антихолинергическим потенциалом. Поэтому крайне нежелателен у пожилых пациентов.
Может удлинять интервал QT, хотя риск, скорее, теоретический. Тем не менее, инструкция почему-то не разрешает применять его вместе с эсциталопрамом.

С точки зрения неблагоприятной фармакологии, не совсем понятна его популярность у неврологов и врачей терапевтических специальностей.

#заметкисприема
Что от меня хотели на этой неделе:
- капельницы, чтобы вернуть обоняние, потерянное после ковида 4 года назад
- Аджови, который можно уколоть сейчас, потом через 3 месяца, потом ещё через 6
- Какую-нибудь таблетку для бессонницы, раз не помогает сертралин и кветиапин. КПТ не предлагать

Доказательная медицина не умеет такого, и нам приходится не оправдывать ожидания, к сожалению (

Хотите обсуждать новейшие рекомендации по профилактическому лечению мигрени?

Летом мы обсуждали такие же рекомендации Международного общества по изучению головной боли по купированию приступов мигрени.

Навеяно бурным обсуждением под этим постом (https://t.me/headache_dr/1549).

Хокку:
Осень снаружи.
Поможет ли Мексидол?
Хотелось бы знать...

Хорошего всем вечера!😁

В этой красивой песне есть такие слова: "Да, снова да. Говорю и смотрю, как сгорают мосты. Все вдруг возможно".

А в ней намёк 😈 И ответ на вопрос, который вы мне очень часто задавали на очных встречах.

Полная информация будет позже.

Давайте начнём обсуждать рекомендации Международного общества головной боли по профилактическому лечению мигрени. Они состоят из 16 отдельных вопросов.

1. Когда начинать профилактическое лечение?

- более 4 дней головной боли в месяц
- мигрень негативно влияет на жизнь - личную и профессиональную
- правильно подобранное обезболивание работает неэффективно
Также можно предложить лечение при наличии длительных аур.

То есть мы не ждём, пока будет 8 дней головной боли и больше. А начинаем лечение уже на этапе эпизодической мигрени средней частоты - >4 дней в месяц. Это произошло потому, что при более высокой частоте боли вероятность хронизации начинает расти в геометрической прогрессии.

В общем, лечим, если болит часто или если мигрень мешает, несмотря на все усилия по обезболиванию. 

Метод лечения обсуждается с пациентом и будет зависеть от возраста, репродуктивных планов и потенциала, соматического здоровья, других принимаемых лекарств и готовности следовать правилам приема препаратов.

2. Когда можно оценить эффективность профилактической терапии мигрени?

Эффективность таблетированных препаратов оценивается через три месяца приема целевой дозы. Для МАТ оценка производится через три месяца инъекций, для ботулотоксина - через  6 месяцев (2 инъекции с интервалом в 12 недель). 

Эффект инъекций иногда можно наблюдать уже через неделю. А действие таблетированных препаратов обычно развивается медленнее и может занять от 4 до 6 недель + время на титрование дозы.

3. Что делать при неэффективности профилактической терапии?

При неэффективности или непереносимости какого-то препарата нужно перейти на другой класс препаратов. А если уже пробовали всё или почти всё - то на другой препарат в этом же классе: амитриптилин-венлафаксин, Иринекс-Аджови. 

Но важно уточнить вопрос реального приема лекарств. Ведь таблетированные препараты реально принимают только около 50% пациентов (а бета-блокаторы около 75%, они всё же несколько лучше переносятся). 

4. Назначать ли комбинацию лекарств, если одно лекарство неэффективно?

Сочетание двух разных препаратов для профилактического лечения мигрени нужно предложить пациентам, у которых одно из этих лекарств недостаточно эффективно или если эта комбинация будет иметь преимущество для лечения также коморбидных заболеваний. 

Наконец-то! Нам всё время говорили, что комбинации - это плохо, эффект их не изучен, а побочные эффекты суммируются. А теперь оказалось, что всё-таки это имеет смысл, если каждое лекарство по-отдельности недостаточно эффективно. И даже может быть полезно для лечения коморбидных расстройств (например, инъекции + венлафаксин при депрессии) и уменьшения побочных эффектов друг друга (например, амитриптилин и бета-блокаторы). 

Конечно же, проще и эффективнее всего комбинировать МАТ или БТА с таблетированных и препаратами, но бывают же разные ситуации, где комбинировать таблетированные препараты между собой тоже приходится. Как и в психофармакологии, иногда комбинация двух препаратов лучше, чем монотерапия. #яжговорила

Выводы по вопросам 1-4:
Начинаем лечить раньше, имеем терпение при оценке эффекта, не мечемся. Если эффекта нет, подбираем дальше - другой препарат или их комбинации.

Да, снова Да. Все вдруг возможно.

Всё получилось. Она будет снова!!!
Наша школа по психофармакологии пройдёт в субботу
1 марта 2025 года.

SAVE THE DATE!

Чтобы потом не пожалеть.
#интереснаяпсихофармакология

Продолжаем обсуждать рекомендации Международного общества головной боли по профилактическому лечению мигрени.

5. Как долго проводить профилактическое лечение?

Если эффект есть, необходимо продолжать лечение на протяжении не менее 6 месяцев для пероральных препаратов (не забывайте, что до момента достижения этого эффекта обычно проходит ещё 2-3 месяца) и 12 месяцев для инъекций. После этого тоже не сразу отменяем, а рассматриваем возможность сделать паузу.

То есть только в этот момент мы впервые задаём себе вопрос, есть ли абсолютная необходимость продолжать лечение. При хронической мигрени нужно лечить ещё дольше.

Перерыв в лечении можно сделать, если достигнуто менее 4 дней головной боли в месяц на протяжении не менее 3 месяцев подряд. Да, наконец-то это написали, что отменяем не сразу, как увидели хороший дневник, #яжговорила. Или если достигнут удовлетворяющий пациента результат, потому что достичь 4 дней головной боли в месяц не всегда возможно, и вечено принимать лекарства тоже не получится.

Головному мозгу нужно время, чтобы восстановить противоболевой контроль. В лечении мигрени лучше ПЕРЕ-, чем НЕДОлечить. Единственная причина сделать паузу пораньше, это плохая переносимость таблетированных препаратов.


6. Как определить, что профилактическая терапия эффективна?

Снижение числа дней мигрени или сильной/умеренной головной боли на ≥50% (почему-то не любой головной боли, непонятно)
Или клинически значимое субъективное улучшение по мнению пациента или анкетам
Patient Global Impression, MIDAS или HIT-6 (в общем, #спросипациента).

При хронической мигрени, если урежение на 50% не удается достичь при помощи различных лекарств, рекомендуется продолжить терапию, на которой достигнуто урежение на 30%.


7. После отмены успешной профилактической терапии, когда ее нужно возобновить?

Рекомендуется сделать паузу хотя бы на один месяц, чтобы проверить необходимость терапии, в случае соответствия критериям необходимости профилактического лечения (вопрос #1).

Перерыв в успешном лечении может помочь определить необходимость его продолжения, особенно в случае таблетированных препаратов.

В то же время не более 25% пациентов удерживают достигнутый эффект через 18 месяцев после прекращения приёма, например, бета-блокаторов. Учащение мигрени наблюдается, в среднем, через 4,5 месяца после их отмены.

Чаще это происходит у пациентов, которые начинали с хронической мигрени, чрезмерного употребления анальгетиков и имели плохой ответ на предыдущие попытки профилактической терапии.

Возвраты после отмены МАТ происходят ещё быстрее, урежение мигрени в два раза наблюдается только у 28-35% пациентов через 3 месяца после отмены. В случае БТА эффект сохраняется у 40% пациентов через 6 месяцев после отмены.

Поэтому не надо отменять терапию, которая хорошо или приемлемо переносится, чтобы не потерять эффект, который мог быть достигнут с таким трудом! Головной мозг медленно залечивает центральную сенситизацию и восстанавливает свои антиноцицептивные возможности.

8. Нужно ли выбирать препарат для профилактического лечения на основании коморбидных заболеваний?

Знак вопроса можно сразу убирать)

Начинать всегда надо со специфической терапии (МАТ, БТА). Если это невозможно (шикарно сформулировано, правда? Очевидно, что это не всегда возможно), то выбор таблетированных препаратов разумно основывать на имеющихся коморбидных расстройствах.

Некоторые коморбидные расстройства сами по себе являются факторами хронизации мигрени (депрессия (да-да, опять), тревога, ожирение и бессонница), и эти расстройства можно попытаться скорректировать в процессе лечения мигрени. А некоторые расстройства станут, наоборот, противопоказанием для выбора конкретного лекарства (например, депрессия и топирамат, бета-блокаторы и брадикардия, кандесартан и гипотензия, амитриптилин и много разных заболеваний).

В общем, сразу на первом визите предлагаем ВСЕ инъекционные и пероральные методы терапии, от которых пациент может получить преимущество. Например, во главу угла может быть поставлена скорость эффекта и беспроблемная переносимость, или, наоборот, акцент может быть сделан на лечении коморбидных расстройств при помощи таблетированных препаратов с пониманием, что при этом эффект в мигрени может наступить медленнее. Не принимаем финансовые решения за пациентов. Может быть множество причин для выбора инъекций, которые нам сложно учесть. #яжговорила


Выводы по вопросам 5-8:
Лечим как можно дольше, эффективность оцениваем по дневнику и мнению пациента. После отмены продолжаем вести дневник и отслеживать частоту головной боли, так как проще вовремя возобновить лечение мигрени, пока она ещё эпизодическая. А выбор метода профилактического лечения мигрени требует эмоционального интеллекта врача.