#интересный_но_ненужный_факт

Мои подписчики знают вообще всё. Вот вам вопрос посложнее.
Какое отношение эта мышь (на этот раз это точно мышь😁) имеет к мигрени?

Как правильно написал @Arckie, это мышь, которая участвовала в создании Иринекса.

Это запатентованная трансгенная мышь Xenomouse, у которой иммунная система заменена на человеческую и она продуцирует полностью человеческие моноклональные антитела. Мышь иммунизировали антигеном к рецептору CGRP, в ответ в её организме были произведены антитела к этому рецептору и самое лучшее из них назвали эренумабом. А компании Amgen пришлось даже купить компанию, которая создала Xenomouse.

Мы, кажется, начинаем понимать, как 1 мл лекарства может стоить 23000 рублей. А ведь это мы ещё не обсуждали как запредельно дорого стоят клинические испытания лекарств перед их регистрацией.

Пятница 13-ое сегодня. Немного исправляет ситуацию, что июня, а не, например, декабря.

О чем хотите поговорить в ближайшее время?

Ну раз 13 комментариев на пост про пятницу 13ое, значит так тому и быть. Буду составлять пост про ГБ у пожилых, раз этот вопрос пришёл.

Пятница 13ое, погода соответствующая, а на улицу идти надо😁

Итак, по вашим заказам головная боль у пожилых.

Наверно, вы не удивитесь, если я скажу, что у пожилых пациентов голова болит по тем же причинам, что и у молодых.

Да-да, ничего не изменилось. Мигрень все так же самая частая причина обращения. Нет, она не обязана прекратиться с возрастом. Она может даже оставаться хронической - ежедневной или почти ежедневной. Особенно если она давно такая и присутствует чрезмерное употребление анальгетиков. А если избыточно принимаются препараты с кодеином или все это сочетается с бензодиазепинами, ситуация начинает выглядеть почти безвыходной.

Поэтому да, диагноз мигрени выглядит наиболее вероятным в любом возрасте. Потому что пациенты обращаются, в основном, из-за сильной либо частой головной боли.

С возрастом также мигренозная боль может стать более слабой или исчезнуть совсем и превратиться, например, в ауру без мигрени. Мы это обсуждали здесь.

В пожилом возрасте также достаточно часто встречается головная боль напряжения и хроническая головная боль напряжения. Например, после травмы, стрессового события или даже инсульта. И, конечно, наиболее вероятно, во время депрессии.

В общем, ничего не изменилось, все так же интервью, интервью и ещё раз интервью и гериатрическая шкала депрессии.

Про остальные головные боли в пожилом возрасте напишу в следующем посте.

А ещё оказалось, что я уже писала пост про головную боль у пожилых, и его можно почитать здесь.

Не знаю уж, почему два задумчивых смайлика поставили. Никакого волшебства, у пожилых пациентов голова болит всё по тем же причинам, как и у всех остальных. У детей ведь тоже мигрень остаётся самой частой причиной обращения к неврологу.

А вот лечить головную боль с возрастом становится все сложнее и сложнее.
Купирование приступов: НПВС несут риски (например, кровотечения и проблем с сердцем), триптаны по инструкции запрещены, ласмидитан отсутствует, да и вызывает сильную седацию, а римегепант ещё только ожидается.

Урежение приступов: анаприлин и амитриптилин реже возможны, топирамат мало кому зайдёт из-за когнитивных рисков, кандесартан не очень эффективен. И что остается? Венлафаксин и инъекции МАТ и БТА. Скоро добавятся гепанты.

При головной боли напряжения подойдут, в основном, венлафаксин и миртазапин. Но требуют осторожного титрования и мониторинга артериального давления.

В общем, врачам становится всё сложнее лечить даже доброкачественные первичные головные боли у пациентов старше 65 лет.

В завершение этой серии постов:
1. В пожилом возрасте первичные головные боли остаются все так же самой частой причиной. Это, в первую очередь, мигрень, затем головная боль напряжения. И абузусная боль развивается тоже не сама по себе, а поверх мигрени чаще всего. Так что её и надо искать при чрезмерном употреблении анальгетиков.

2. Другой первичной головной болью в пожилом возрасте может быть кластерная головная боль. Помните, что она требует теперь МРТ однократно, а в пожилом возрасте, если давно не делали, можно и повторить, так как она бывает вторичной?

3. И появляется новый вариант первичной головной боли - гипническая головная боль. О ней мы говорили здесь. Лечится чашкой кофе вечером, поэтому, как и всегда, диагноз - наше всё. Интервью, интервью и ещё раз интервью (здесь работает только мантра #спроси_пациента). Исключаем также повышение артериального давления и падение уровня глюкозы ночью. И диф. диагноз с мигренью, да, опять. Так устроена цефалгология, что сначала рассматриваем возможность мигрени, а потом всё остальное.

4. Вероятность вторичной головной боли растёт с возрастом, но остаётся низкой все равно. Поэтому настораживаемся, если головная боль новая или есть другие красные флаги (правило SNOOP).

5. В пожилом возрасте также растёт вероятность гигантоклеточного артериита и головной боли на фоне обструктивного апноэ.

Что касается лекарств, здесь все сложно, нет идеального анальгетика или антидепрессанта для всех. Конечно, амитриптилин и НПВС становятся менее желательными вариантами. Все остальное можно и нужно назначать, но, как говорится в инструкции, с осторожностью, что бы это не значило.

Судя по комментариям, чувствуется какая-то неудовлетворенность уровнем обсуждения головной боли у пожилых. Хорошо, вы хотите обсудить эффективность и безопасность отдельных препаратов, так тому и быть.

Давайте заодно расширим тему до боли в принципе и депрессии. И, конечно, здесь нет однозначного ответа в стиле "хорошо-плохо" и поэтому ваш опыт и ваши комментарии приветствуются.

И нет, здесь не будет чётких рекомендаций, потому что с возрастом риски приёма любых лекарств растут, и это касается антидепрессантов тоже. И да, они продолжают продлевать жизнь абсолютному большинству пациентов за счёт своих антиагрегантных свойств, снижения риска тромбоза и много чего ещё. Но и растёт число пациентов, у которых риски их приема также растут.

Поэтому лечение пожилых - это постоянный баланс риска и риска. Риска лечения боли и депрессии и развития нежелательных явлений, включая гипотензию, когнитивное снижение, падения и кровотечения, против риска нелеченной депрессии и боли и соответствующего катастрофического падения качества жизни, риска артериальной гипертензии, когнитивного снижения и тромбоза.

И я восхищаюсь теми, кто лечит пожилых пациентов как основную свою группу пациентов!


Итак, давайте начнем:
Боль
1. Амитриптилин: высоко-высоко нежелательно даже при хорошем здоровье, но можно, если нужно. И совсем никак нельзя при наличии аритмии и когнитивного снижения, глаукомы, устойчивого запора и аденомы предстательной железы. У амитриптилина даже в низких дозах высокая антихолинергическая нагрузка, которая просуммируется с таковой у остальных принимаемых препаратов. А дневная седация может быть опасной в плане падений. Также вес может значительно повыситься, что очень плохо, так как повышает риск сахарного диабета и нагрузку на суставы.

Это единственный препарат, у которого с высокой вероятностью в пожилом возрасте риск превысит пользу!

2. СИОЗСН: венлафаксин и дулоксетин
Это самый реальный способ лечения хронической боли. У них нет никакой кардиотоксичности и антихолинергических эффектов. При этом мощное антидепрессантное и противотревожное действие.

Надо заморочиться с титрацией, это да. И мерить регулярно артериальное давление, но это и есть же базовый навык каждого человека, лечить свою артериальное гипертензию, если она есть, вне зависимости от приёма СИОЗСН. Могут портить сон на время, но это можно исправить.

Выглядит так, что при хронической боли венлафаксин и дулоксетин являются наиболее оптимальным выбором. И обладают антиагрегантными свойствами без риска для желудка, в отличие от аспирина.

3. Габапентин
Только для нейропатической боли его польза превысит риск. Потому что только для нейропатической боли эта польза вообще есть.
Должен по идее хотя бы улучшать сон, но на практике почему-то не делает этого. А вместо этого часто вызывает дневную седацию, что очень плохо в пожилом возрасте.

Габапентин должен назначаться раз в 10 реже, чем сейчас, когда "Ну давайте попробуем габапентин, ведь мы не знаем, что конкретно болит. На всякий случай".
Тревогу он снижает тоже крайне скромно.

4. Триптаны
Бедные триптаны никто не тестировал в формальных испытаниях у пожилых пациентов. Поэтому по инструкции их, на всякий случай, нельзя. Реальность такова, что триптаны не сужают никакие сосуды, кроме средней менингеальной артерии, и поэтому принимать их при мигрени разумно, особенно если НПВС неэффективны или несут большой риск. Хотя бы у здоровых людей старше 65 лет.
Они не повышают риск кровотечения и тромбоза и вообще риск чего-либо не повышают. Но это нарушение инструкции.

Давайте продолжим.
5. НПВС
У пожилых пациентов растут риски кровотечения и, как ни парадоксально, тромбоза тоже. А также, при плохом кардиологическом здоровье, и сердечной недостаточности. Про почки пока промолчим, здесь вероятность вреда все же меньше.

6. Тизанидин
Высокий риск гипотензии, ноль лечебного смысла

7. Миртазапин
Не очень высокий, но имеющийся риск ортостатической гипотензии, существенный риск повышения массы тела, поэтому нельзя при ожирении и сахарном диабете. Скромные противоболевые свойства, но они есть (кроме мигрени, конечно)!
Пожилые люди обычно переносят хорошо, и сон становится лучше. Нужно титровать с четвертинки и резко не вставать с кровати, особенно ночью

8. Топирамат
Как ни странно, может как раз стать хорошей опцией. Он реально эффективен при мигрени, но только при мигрени, поэтому диагноз должен быть точным. И, конечно, нельзя при депрессии, когнитивном снижении, глаукоме и мочекаменной болезни (последняя в том числе в анамнезе). И худые люди сильно худеют, поэтому тоже не вариант.

9. Чем у нас еще лечат боль? Что я забыла? Давайте допишу)

В общем, основной смысл этих постов - всё сложно 😊

Стартует финишная прямая этого учебного года.
Осталось три больших и интересных (это я обещаю) вебинара.

Первый - сегодня в 20 часов МСК (не спрашивайте😁)

Обсуждаем Международные рекомендации IHS по купированию приступов мигрени. Это эталон, обсудим 17 вопросов, 1,5 часа плюс ваши вопросы. И закроем эту тему надолго.

Присоединяйтесь в прямом эфире на https://obrfm.ru/info/FB9463/. До встречи вечером!
Пойду как раз приму что-нибудь триптановое, чтобы вечером быть в форме.

Помните, мы обсуждали, что профилактическое лечение мигрени - неважно чем, хоть таблетками, хоть МАТами - должно быть длительным https://t.me/headache_dr/1891?

Читаю сейчас как рецензент диссертацию про инвазивную нейростимуляцию при головной боли. Так там в обзоре тоже приведены исследования, которые показали, что стимуляция должна быть длительной - на протяжении нескольких лет - чтобы эффект нарастал и стал устойчивым, а начаться он может далеко не сразу.

А на шикарном иностранном вебинаре про депрессию сегодня опять сказали, что первый в жизни эпизод депрессии - это минимум год терапии антидепрессантами после достижения ремиссии, а если второй эпизод - ближе к двум годам уже.

А мы хотим, чтобы после лет, не месяцев, постоянной боли пациент вылечился за 6 месяцев. Это нереально! Мозг нельзя обмануть! Ему нужно дать время на восстановление потерянных нейронов и их связей, и дать это время с запасом.

Так что набираемся терпения и принимаем лекарства.

А критерием включения в исследование по нейростимуляции было свободное владение... пультом от телевизора 😁

Жду всех через 15 минут на большом вебинаре про Международные рекомендации по купированию приступов мигрени

https://obrfm.ru/info/FB9463/

Запись будет по той же ссылке, а также на ВК и на Youtube (https://youtu.be/vY4cI8OFDb8?si=Pipl88kux4s020ax)

Международное общество головной боли нарисовало разные виды зрительной ауры.
https://ihs-headache.org/wp-content/uploads/2024/09/Visual-aura-table-A3-Landscape-rv.pdf

Пациенты иногда аурой называют продрому (нет сил, всё бесит, медленно думаешь) или сопровождающие симптомы (повышенную чувствительность к свету и звуку), а зрительная аура на самом деле - вот она. Такое не забудешь!

А ваша собака так же страстно любит макароны? 😁

Продолжаем обсуждать головную боль у пожилых.

Этот пост про гигантоклеточный артериит подготовил врач-ревматолог Семён Андреевич Масюков. Выражаю ему большую благодарность! 

Гигантоклеточный артериит (также традиционно, но не совсем корректно называемый артериитом височным) - это хроническое воспалительное заболевание, поражающее артерии, отходящие от сонной артерии, с преимущественным поражением именно височной артерии и существенно реже - затылочной. Но также возможно поражение ветвей внутренней сонной артерии - глазной артерии, что приводит к нарушениям зрения, вплоть до необратимой потери, а также мозговых артерий, что может приводить к ТИА и ОНМК. Поражение может быть ограничено одной "наружной" артерией, но может быть сочетанное вовлечение артерий. 

Заболевание чаще поражает пожилых пациентов. 
Ведущим симптомом является головная боль, обычно односторонняя с локализацией по ходу бассейна поражённой артерии (важно, что область боли не соответствует зонам иннервации определённых нервов!). Головная боль постоянная, не имеет чёткого суточного ритма, слабо реагирует на НПВС. 

Кроме того, пациенты отмечают контактную болезненность (больно проводить рукой по коже головы, расчесывать волосы, класть голову поражённой стороной на подушку). При поражении артерий бассейна внутренней сонной артерии характерно чаще одностороннее нарушения зрения. 

Возможно сочетание с ревматической полимиалгией (утренне-ночные боли и скованность в плечевых суставах и мышцах плечевого и тазового пояса).

При осмотре пациента отмечается пальпаторная болезненность височной (реже затылочной) артерии, возможно её уплотнение. 
Заболевание не имеет специфичных диагностических иммунных маркеров, но отмечается высокое (50-100) ускорение СОЭ, повышение С-реактивного белка
Признаки артериита также могут быть выявлены на УЗИ, но, к сожалению, большинство врачей УЗИ не знают "как это выглядит".

Дополнительным диагностическим тестом является пробная терапия глюкокортикостероидами - на фон 20-30 мг преднизолона в сутки может отмечаться быстрый и значимый эффект, вплоть до полного купирования головной боли. 

Суммируя всё вышесказанное, когда стоит подозревать гигантоклеточный артериит? 
Пациент пожилого возраста предъявляет жалобы на интенсивные стойкие (!) многодневные, чаще односторонние, боли в височной области, возникшие впервые в жизни и ранее не встречавшиеся, с контактной болезненностью на поражённой стороне, возможно сопровождаемые повышением температуры тела и односторонним нарушением зрения. Боль не купируется НПВС. Отмечается пальпаторная болезненность преимущественно в области височной артерии.
В анализах - резкое повышение СОЭ и СРБ.