Врач(Я): я понимаю ваше сомнение. Большинство знают антидепрессанты как лекарства от депрессии, но на самом деле они помогают не только при плохом настроении. В вашем случае мы используем их именно для лечения боли. И да действительно  антидепрессант  может помочь вам улучшить сон и уменьшить эмоции и даже улучшить память, потому что когда болит, нам сложно сосредоточиться и запомнить информацию.


5. 
Боль похожа на сигнализацию организма. При хронической боли она ломается и начинает срабатывать без причины слишком часто и громко. Антидепрессанты помогают починить ее — снижают чувствительность нервной системы и восстанавливают баланс тормозящих и возбуждающих сигналов.


6. 
Я прямо перед пациентом схематично рисую, как у человека формируется боль: головной и спинной мозг, чувствительные нервы, идущие от периферического источника боли (мышца, сустав и тд), центры боли в спинном и головном мозге; потом говорю, что когда что-то (что угодно) болит долго (примерно 3 месяца и более), то болевые центры начинают работать неправильно - "слишком чувствительно" и дорисовываю вокруг этих центров такие лучики-зубчики (как на этом рисунке). + Говорю, что периферический источник боли может уже и прошел, но центр уже перестроен, поэтому продолжает болеть.
Потом дорисовываю, что нпвс и прочие обезболивающие действуют только на периферический источник, а на центральный могут повлиять только некоторые препараты из группы антидепрессантов (их называют противоболевыми).


7.
Я обычно привожу пример с тыканием пальцем) вот если я тыкаю в вас пальцем сейчас - это острая боль, если я буду тыкать пальцем в одно и то же место долго, а потом уберу палец, то пальца уже нет, а ощущение осталось - так и хроническая боль, причины может уже не быть, а боль осталась. И она связана с истощением нервной системы от того, что ее длительно тыкали пальцем (устала она). Иногда вспоминаю ещё про пытку, когда капали водой на темечко - вроде ничего страшного, но когда это длительно, то это превращается в пытку (и для многих с длительной болью это действительно так). Потом говорю, что антидепрессанты за счёт увеличения серотонина и норадреналина дают возможность нервным клеткам отдохнуть (их никто не тыкает пальцем все время, им не надо тратить энергию на постоянный выброс и потом обратный захват серотонина/норадреналина - вот он уже есть в синаптической щели, благодаря препарату), и нервная система потихоньку САМА восстанавливается, если ей дать возможность и время. Препарат даёт возможность нервной системе восстановиться. Поэтому эффект не сразу и поэтому принимать надо долго.

Большое всем спасибо за помощь и поздравляем победителей:

1. Говорина Юлия Борисовна (Красноярск) @JuliyaGovorina

2. Груздева Лилиана Владимировна (Нижний Новгород) @Lilianadoctor

3. Масанкина Анна Ивановна (Москва) @amasankina

Буду рада подарить победителям онлайн курс по лицевой боли или любой другой онлайн курс на ваш выбор или, если предпочтете, книгу или футболку с доставкой.

Продолжаю отвечать на ваши вопросы.

"Нина Владимировна, с отпуском Вас!🏖️
А я вот перечитываю раз третий Вашу книгу и задаюсь новыми вопросами. Можете рассказать подробнее про дистимию. Или это к психиатрам?

Пишете, что это постоянное депрессивное состояние более 2-х лет. При этом в течение этих лет не было 2 недель симптомов, которые бы удовлетворяли диагн. критериям депрессивного эпизода.

Не понимаю тогда: дистимия - это депрессивные симптомы или нет?"
__

Дистимия в МКБ-11 описывается как постоянно сниженное настроение (на протяжении более 2 лет или 1 года для детей и подростков) бОльшую часть дня более половины дней (то есть чаще да, чем нет). Просто представьте себе такую жизнь!

В американской классификации DSM-5 дистимия называется персистирующим депрессивным расстройством. 

У детей и подростков снижение настроения может проявляться в виде раздражительности, а у маленьких детей - в форме соматических симптомов и тревоги. 

Дистимия начинается обычно в детстве или юности. Более того, сниженное настроение сопровождается дополнительными симптомами депрессии, такими как снижение чувства удовольствия или интересов, нарушение концентрации внимания, низкая самооценка или чувство вины, нарушение сна и/или аппетита, а также утомляемость. Эти симптомы значительно нарушают функционирование (взаимоотношения в семье и на работе, академическую успеваемость) и требуют значительных усилий для их преодоления. 

Важно, что в первые 2 года после начала дистимии выраженность и количество симптомов не соответствовали критериям депрессивного эпизода (иначе выставится диагноз депрессивного эпизода). 

Позже симптомы могут утяжеляться и начать хотя бы часть времени соответствовать критериям депрессивного эпизода (обычно число симптомов достигнет пяти). В этом случае можно выставить два диагноза: дистимия и депрессивный эпизод или рекуррентное депрессивное расстройство, если эпизоды повторяются. И, конечно, нет истории маниакальных, гипоманиакальных и смешанных эпизодов, иначе это будет биполярным расстройством. 

На протяжении всех лет дистимии отсутствуют периоды без симптомов (они могут быть, но длятся менее 2 месяцев). 

При этом мало нам вероятности сочетания дистимического расстройства с рекуррентной депрессией, так дистимия также часто коморбидна расстройствам, связанным с тревогой и страхом, расстройствам личности и вызывающему оппозиционному расстройству. Психиатр тут нужен очень! 

Пациенты с дистимическим расстройством - это пациенты, которые не держат ремиссию даже после длительного приёма антидепрессантов.  Не потому что у них "зависимость" или их "подсадили". А потому что это такое хроническое течение депрессивного расстройства. И неизвестно еще что лучше - дистимия (хоть она и вроде легче) или рекуррентная депрессия (ведь в ней есть ремиссии для передышки).

Ну хорошо, посты про дистимию вам слишком сложные? Да, там много субъективного, как и во многих диагнозах в психиатрии, и неврологам достаточно сложно воспринимать что-то, что нельзя просто посчитать в баллах или по количеству симптомов.

Вот кое-что полегче. Кьюлипта (атогепант) появилась в клиниках и аптеках. Принимать нужно по одной таблетке в день, каждый день.

И да, мы участвовали в клиническом испытании в 2021-2022 годах, она творила чудеса у пациентов с мигренью, которые раньше не ответили на 3 класса пероральной терапии. Как и часто делают МАТ.

И вот она доступна. И стоит немного дороже анти-CGRP антител. И самый интригующий вопрос: будет ли возможно достичь эффекта также у пациентов, которые ранее не ответили на МАТ?
Как вы думаете?

Вот новое исследование говорит, что да, это технически возможно у некоторых пациентов.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40501126/

Ну ок, раз уж вы выложили это фото в комментариях, значит, я его помещу прямо сюда. Да, подкаст будет, только пока неизвестно, когда. И секретный гость тоже будет)

А вот и ответы:
1. Каждый симптом ауры может длиться от 5 до 60 минут, поэтому если скотома сменяется парестезиями и затем нарушением речи, то аура может длиться намного дольше часа

2. Кашлевая головная боль, как и головная боль при физическом напряжении, может возникать не только от кашля, но и при других методах повышения внутричерепного давления, включая пробу Вальсальвы

3. Мерцающая скотома возникает обычно в полях зрения обоих глаз и отражает распространяющуюся депрессию Лео. А гемианопсия топически - односторонний симптом. Хотя согласна, вопрос сформулирован не полностью точно.

4. МАТ нужно отменять за 5 периодов полувыведения до наступления беременности на всякий случай, потому что регистр безопасности еще не собран. Никаких данных за то, что они могут сузить сосуды в плаценте или вообще где-либо, получено не было.

5. Римегепант можно принимать через день потому, что он может действовать до 48 часов. Хотя имеет период полувыведения 11 часов. В настоящее время его рекомендуется принимать до 18 дней в месяц.

6. Ауру, к сожалению, ничем нельзя прекратить, пока она не закончится сама собой.

7. Триптаны могут сужать расширенные сосуды за счёт агонизма к рецепторам HT1B. За счёт действия на рецепторы HT1 D и 1F они прекращают нейрогенное воспаление во время приступа мигрени.

8. Гепанты являются антагонистами рецептора CGRP, поэтому по фармакологическому механизму действия напоминают эренумаб.

А ларчик просто открывался😁

И зачем мы изучаем замороченную психофармакологию?

А давайте поговорим о неочевидных симптомах, при которых вероятность депрессии высока и необходим скрининг на предмет депрессии.

1. Увеличенная интенсивность эмоций, особенно негативных, у человека, который раньше был более эмоционально стабильным.
Сильное чувство вины, грусти, злости, безысходности, раздражительности и тревоги могут говорить о наличии депрессии.

2. Забывчивость
Если раньше ничего не забывали, а теперь начались сложности с тем, чтобы найти что-то, вовремя позвонить кому-то и все нужно записывать.

3. Чрезмерное употребление пищи - и не только ночью, а именно склонность "заедать" свои негативные чувства

4. Чрезмерный шоппинг

5. Поведение, связанное с высоким риском (здесь и высокий риск биполярности)

6. Чрезмерное использование интернета (ну здесь мы все замечены)😁

7. Чрезмерное употребление алкоголя и курение

8. Хроническая боль без физической причины (ну про это мы как раз в курсе)

9. Невнимание к себе - от редкой чистки зубов до отказа от приёма лекарств и использования ремня безопасности в автомобиле.

А ведь про это нам пациенты не рассказывают.

Почему депрессией болеть вредно для здоровья:

1. Нарастают сердечно-сосудистые риски.
Депрессия повышает риск тромбоза, аритмии, артериальной гипертензии (помним про активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси) и ускоряет атеросклероз (помним про воспаление и эндотелиальную дисфункцию). Пациенты перестают принимать лекарства, так как "а какой в этом смысл?" и ведут малоподвижный образ жизни.

2. Депрессия разрушает качество жизни из-за ангедонии. Жизнь становится пресной и неинтересной, годы болезни просто проходят мимо.

3. Нарастает когнитивная дисфункция из-за атрофии гипокампа и нейромедиаторной дисфункции, что делает человека растерянным и мало продуктивным. 
Что касается повышения риска деменции, то это все-таки спорно и пока не доказано. Депрессия может быть продромой деменции, а не вызывать ее напрямую. 

4. Депрессия повреждает мозг и нарушает связи между нейронами. Это происходит вследствие нейровоспаления и видно на МРТ и фМРТ.

5. Хроническая боль, конечно же. Депрессия крадёт антиноцицептивные резервы головного мозга и любая боль становится хронической и длится годами.

6. Описаны самые разные негативные эффекты и на другие системы органов, от фертильности до сахарного диабета. Нет врача, который не встретится с негативным влиянием депрессии в своей специальности. Другой вопрос, что они часто это отрицают.

Но многие уже признали. Вот даже нам написали, что зубные импланты хуже приживаются. А уж про лицевую боль и говорить нечего! В неодонтогенной боли в лице стоматологии крайне мало.

И это мы еще не упомянули хроническое нарушение сна, снижение сексуальной функции, утяжеление течения ревматологических заболеваний и многое другое.

Так что прекращаем прятать голову в песок и начинаем лечить депрессию.

Дополняйте мой список. Я, наверняка, что-то  забыла упомянуть.

#интересный_но_ненужный_факт

А вы знаете, с какого года проводятся манипуляции по "вправлению" или "ловле" диска височно-нижнечелюстного сустава?

Подсказка: очень давно.