Слушайте, а вот интересный вопрос мне задали.

Если пациент предъявляет жалобы на тревогу - и саму тревогу и её телесные симптомы. И вы даже, возможно, диагностировали ГТР. Хватило критериев на него.

И вот вы вспомнили, что более 70% пациентов с ГТР на самом деле находятся в текущем эпизоде депрессии. Задали вопросы и бинго, он не только тревожится и не спит, и голова у него кружится. А еще ему все тяжело и неинтересно и делает он все из-под палки, потому что надо( Ангедония - и значительно выраженная присутствует.

Что вам кажется приоритетным в выборе лечения? Тревога и её телесные симптомы, то есть дадите СИОЗС, или ангедония, то есть начнете с вортиоксетина? или большой дозы венлафаксина? Или СИОЗС, а там видно будет? Сгладятся эмоции или ангедония не пройдёт, тогда поменяем антидепрессант?

Здесь нет правильного ответа. И в клинреках это тоже не написано.
Интересно, как вы поступите. Я вот затруднилась ответить сходу на этот вопрос. Пойдёшь на бринтелликс двадцатку, а вдруг тревога уйдёт позже, и пациент может вас замучать за это время.

Начнёшь с СИОЗС, а вдруг тревога быстро уйдёт и останется только выжженное поле ангедонии или апатия еще присоединится. В общем вопрос, похоже, в том, чего вы боитесь больше 😊

Нет, вы видели?

Только что выяснила, что каналы в ТГ оценивают не только по количеству, но и по вовлеченности аудитории. Число просмотров на количество подписчиков и просмотры в первые сутки.

И мы с вами побили всех. У нас здесь сформировалась тёплая компания, наше место для общения, и мы много всего интересного обсуждаем, без страха, критики и оценочных суждений.
Спасибо вам за это!

Смешно просто. Мы здесь общаемся, а нас кто-то оценивает по каким-то маркетинговым параметрам😁
(Рекламы на этом канале не будет всё равно.)

Техническое объявление.
School-headachedr.ru/kniga

А на самом деле хочу вам всем сказать огромное спасибо. Я не могла и подумать, что книга будет так популярна. Я получила столько приятных для моего тщеславия отзывов. Можно уходить на пенсию уже.

Вот собиралась напечатать 1000 экземпляров, но послушала вас и напечатала 2500. И их осталось всего 200 штук.

Антидепрессанты применяются в лечении предменструального дисфорического расстройства (ПМДР). И оказалось, что эффективность их постоянного приёма сравнима с приёмом короткими циклами, начиная с 14 дня до менструации или с дня начала неприятных симптомов ПМДР. Поэтому постоянный прием препаратов оправдан только в случае дополнительных показаний. 

В исследованиях изучался эффект сертралина 50-100 мг и циталопрама 20-40 мг. Приём короткими циклами также позволит избежать нежелательных явлений, таких как повышение массы тела, сексуальная дисфункция и синдром отмены. 

Действие на симптомы ПМДР начинается через несколько часов и достигает максимума через 1-2  дня после начала приёма препарата. Соответственно, оно происходит не через воздействие на систему серотонина, как при депрессии. Считается, что при ПМДР антидепрессанты нормализуют уровень аллопрегналолона - метаболита прогестерона.

Так что надо прекращать называть антидепрессанты антидепрессантами. Они могут намного больше.

https://psychopharmacologyinstitute.com/section/intermittent-selective-serotonin-reuptake-inhibitors-for-premenstrual-syndromes-a-systematic-review-and-meta-analysis-of-randomized-trials-2693-5370

Солнце всё-таки недостаточно хороший антидепрессант. И погодой все не объяснишь.

Распространённость депрессии в Греции сравнима с Гренландией. Так что если заболел, нужно лечиться.

А мы думали, что это хроническое отсутствие солнца в Москве и Питере так утомляет.

Вот о чём этот канал😁

"Всякие дебилы в интернете рассказывают про это, как его, миндальное здоровье"

#интересный_и_возможно_даже_важный_факт

А вы знаете, какие препараты могут стать следующим глобальным этапом развития психофармакологии? После появления антидепрессантов и антипсихотиков в 50-х годах.

Намёк: это не психоделики (которые изучают уже даже в лечении кластерной головной боли, и не кетамин).

6 минут до правильного ответа. Это новый рекорд! 

Да, новым этапом трансформации психофармокологии после революции 50-х годов, когда появились первые антидепрессанты и антипсихотики, которые и сформировали понимание патогегеза многих психических расстройств (да, было именно так, а не наоборот), могут стать агонисты GLP-1. 

Да, опять Оземпик и компания. Его и так не хватает пациентам с диабетом, а теперь еще и в психиатрии через несколько лет может начать широко использоваться.

Выяснилось, что агонисты GLP-1 имеют центральное действие. Они не только способствуют выработке инсулина, но и могут оказывать трофическое, противовоспалительное и нейропротекторное действие в ЦНС и способствовать нейропластичности в центрах, отвечающих за когнитивные функции, а также мотивацию и вознаграждение (ангедонию). Как вы уже поняли, именно восстановление чувства радости и мотивации, в также когнитивных функций на фоне лечения антидепрессантами даётся сейчас нам наиболее сложно. С настроением и тревогой более менее разобрались.

В психиатрии в настоящее время агонисты GLP-1 используются по тем же показаниям, что и везде (сахарный диабет 2-го типа, ожирение, синдром обструктивного апноэ сна при ожирении). Но начинают применяться также при синдроме компульсивного переедания, а также для управления набором веса на фоне вынужденного длительного приёма антипсихотиков. Ведь в случае тяжелых психических расстройств, именно сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной преждевременной смертности. 

Но вот психиатр невероятного масштаба Роджер Макинтайр описал области в психиатрии (и неврологии), где инкретиновая терапия имеет большой потенциал для применения в будущем. Это болезнь Паркинсона, ранние стадии болезни Альцгеймера, депрессия с ангедонией и когнитивным дефицитом, биполярное расстройство, а также употребление табака, опиатов и алкоголя. Не факт, что всё это оправдается (особенно при болезни Паркинсона и деменции), но если да, то мы сможем лечить крайне широко распространенные в психиатрии заболевания. И Оземпик будет производиться сразу на всех фармзаводах, наверно.

Побочные эффекты тоже есть. И стоимость высока. Но наука движется, в том числе, в эту сторону теперь.

И меня...

А я вчера видела монтаж нашего нового подкаста про профилактическое лечение мигрени. И мне интересно будет ваше мнение. Мне кажется, что этот формат можно чередовать с вебинарами, хотя в нем и нет слайдов. Надеюсь, что уже на следующей неделе будет возможность поделиться им здесь.

А еще прочитала интересный текст от Стивена Сталя о том, как преподавать психофармакологию. И его советы: эмоциональное вовлечение слушателей (юмор), сторителлинг (клинические примеры) и повторение (расскажи, о чём расскажешь; расскажи это; расскажи, о чём рассказал).
Ха, так мы так и делаем все эти годы!

А пока я в отпуске и умная мысль совсем не приходит, посоветуйте мне, пожалуйста, о чём написать. Что Вам интересно в июле?

Прислали прекрасную идею:

"Может, это уже обсуждали в комментариях, но мне интересно как вы доносите до пациентов простыми словами, почему АД помогают при боли. Почему хроническая боль формируется. Можно посоревноваться в комментариях, кто доступнее это объясняет."

Так давайте посоревнуемся и поделимся лайфхаками в комментариях. Мы ведь это обсуждаем с пациентами на приёме каждый день.
До 12 часов МСК послезавтра, 12 июля.

В благодарность за участие победителю подарю онлайн курс по лицевой боли. А если он вдруг уже есть, то любой подарок на Ваш выбор.

Начинаем😊

Продолжаем разбирать ваши вопросы.
"Расскажите про психосоматические заболевания. Знаю, что гастроэнтерологи назначали нейролептики в малых дозах для лечения СРК."

Итак, синдром раздражённого кишечника (СРК) - это заболевание, в генезе которого стресс и психическое здоровье, действительно, играют большую роль. Но гастроэнтерологи настаивают, что это отдельное заболевание. И у него есть критерии диагноза - римские критерии IV. Более того, по ним можно поставить позитивный диагноз СРК, а не в качестве диагноза исключения. 

СРК - это боль в животе не реже 1 раза в неделю в предыдущие 3 месяца плюс не менее 2 симптомов: облегчение после дефекации, изменение формы стула по Бристольской шкале и изменение частоты стула. То есть боль в животе плюс преимущественно диарея (СРК-Д) или преимущественно запор (СРК-З) или смешанная форма. 

И существуют рекомендации различных гастроэнтерологических ассоциаций по лечению СРК. Они предписывают диету (в основном, Low FODMAP), пробиотики (любые), физическую нагрузку и управление стрессом. Из лекарств одобрены различные спазмолитики, антагонисты рецепторов HT-3 и трициклические антидепрессанты, которые в рекомендациях названы.... нейромодуляторами оси кишечник-мозг. Вот так) Амитриптилин в низких дозах может применяться при боли, но чаще при СРК-Д, так как может вызывать и усиливать запор. 

СИОЗС не рекомендованы для управления симптомами СРК, так как недостаточно изучены. Но рекомендованы при неэффективности предыдущей терапии, а также при наличии коморбидной депрессии и расстройств тревожного спектра. Но назначить их легче при СРК-З, так как они могут усиливать моторику желудочно-кишечного тракта. 

СИОЗСН плохо изучены при СРК, но могут как раз моторику уменьшать при СРК-Д и лечить боль. А миртазапин хорош при тошноте, раннем насыщении, снижении аппетита и связанной с этим потере массы тела, а также при функциональной диспепсии и отрыжке.

Так что антидепрессанты при СРК применяются не только для лечения коморбидных психических расстройств. А вот сульпирида не то что нет в рекомендациях, его даже нет в графе Не рекомендовано. Так как риск (в первую очередь, гиперпролактинемии) во всех случаях превзойдет пользу.

И, что интересно, Irritable Bowel Syndrome дословно переведётся как синдром раздражительного кишечника.

То есть он может и нормально функционировать, а может демонстрировать раздражительность и, следовательно, различные неприятные для пациента симптомы.

Синдром раздражённого кишечника 😁

А вы радуетесь, когда к вам на приём приходит ГуглДок?😁

Более 100 комментариев с объяснением механизмов хронической боли. Да, предложение посоревноваться было слегка необдуманным. И выбрать одного победителя, конечно, невозможно. 
Я прочитала все ваши предложения и невероятными усилиями субъективно выбрала 7 претендентов на победу. Помогите мне, пожалуйста, проголосуйте за наиболее понравившийся вам вариант. И мы выберем трех победителей.

Но обсуждение, конечно, получилось огненно интересное. Надеюсь, вам оно понравилось и пригодится в дальнейшей практике. Огромное спасибо всем участникам! И отдельное спасибо @Arckie за красивое описание и глубокое понимание ситуации "пациент на приеме - хроническая боль". Вам книги писать нужно.

1.
Хроническая боль возникает тогда, когда болевые ощущения продолжаются долго даже после заживления повреждений тела. Это связано с изменениями в нервной системе: нервы начинают передавать сигналы о боли постоянно, хотя физической причины для неё больше нет.
Антидепрессанты применяются при лечении хронической боли потому, что они влияют на химические вещества мозга, такие как серотонин и норадреналин. Эти вещества участвуют не только в регуляции настроения, но и в передаче болевых сигналов. Антидепрессанты способны уменьшить активность нервных клеток, передающих болевые импульсы, снижая таким образом восприятие боли мозгом.
Кроме того, депрессия часто сопровождает хроническую боль, усиливая её проявления. Поэтому применение антидепрессантов помогает снизить уровень стресса и тревожности, улучшив общее самочувствие пациента и уменьшив интенсивность восприятия боли.
Таким образом, назначение антидепрессантов при хронической боли обусловлено двумя факторами: воздействием на передачу болевых сигналов и улучшением эмоционального состояния больного.


2. 
Я обычно рассказываю про дисбаланс «болевых» и «противоболевых» механизмов. Говорю, что с течением времени происходит разбалансировка, амортизаторы выходят из строя, и баланс смещается в сторону боли.
Наша задача - вернуть баланс посредством антидепрессантов, которые помогут восстановить слаженную работу системы. 
Когда мы назначаем антидепрессанты от боли, мы не лечим депрессию, мы восстанавливаем баланс. Но, стоит помнить, что сама по себе депрессия может играть ключевую роль в разбалансировке, активно вставляя нам палки в колеса.


3. 
Представьте ребенка, который упал, повредил коленку, но после этого еще несколько часов играет с друзьями, почти не замечая боли. Это связано с тем, что у него вырабатываются гормоны (например, серотонин), которые действуют как естественные обезболивающие. Но когда он приходит домой, то тут его разбитая коленка дает о себе знать. 
Так работает наша противоболевая система: в норме она балансирует ощущения, чтобы мы не страдали от каждого прикосновения. Но если боль длится слишком долго (недели или месяцы), этот механизм истощается. Некоторые зоны мозга перестраиваются, и даже обычные сигналы начинают восприниматься как болезненные. Постоянный дискомфорт провоцирует тревогу, а та, в свою очередь, еще сильнее нарушает химический баланс. Образуется порочный круг.
Противоболевые антидепрессанты помогают восстановить уровень нужных веществ (серотонина и норадреналина), чтобы усилить противоболевую систему и "успокоить" перевозбужденные нервы.
Ваша боль — реальна, это не «выдумка». Но когда мозг и нервы начинают работать против нас, важно воздействовать не только на тело, но и на внутренние механизмы боли.


4.
Врач(Я): Ваша боль длится уже больше трёх месяцев — это называется хронической болью. При таких болях обычные обезболивающие перестают помогать, потому что в нашем мозге нарушается работа системы, которая должна контролировать и уменьшать боль. Антидепрессанты помогают именно этой системе работать лучше, и поэтому они могут вылечить  вашу боль.

Пациент: Но у меня нет депрессии, зачем мне тогда антидепрессанты?