Поздравляем Аджови и Эксензу. Они выросли больше всех. Это закономерно и ожидаемо.

Понедельник - день тяжёлый. Хорошего Вам рабочего дня! 😁

Вечером напишу заметки с приёма, если будет о чём.

#спрашивали_отвечаем

Применение СИОЗС и СИОЗСН во время беременности не повышает риск развития депрессии и тревожных расстройств у детей.

Это показали данные большого ретроспективного исследования с длительным периодом наблюдения. Риск развития депрессии и тревоги выше у детей, если мать страдает этими заболеваниями. Однако это сама депрессия и тревога, а не антидепрессанты повышают этот риск, так как вероятность развития депресии у детей была такой же, если женщина отменила антидепрессанты перед наступлением беременности и перестала лечить свою депрессию.

Так что принимать антидепрессанты во время беременности можно, если действительно нужно (кроме пароксетина).

https://www.psypost.org/antidepressant-use-in-pregnancy-not-linked-to-child-mental-health-problems-after-accounting-for-maternal-depression/

Сегодня #заметки_с_приёма достаточно скучные.

Уколола Релатокс.
Не уколола Релатокс.
Выписала 2 рецепта на Иринекс.
В очередной раз послушала, какой Дмитрий Сергеевич Петелин прекрасный врач.

Вот и всё. Я в отпуск.

Продолжаем выполнять ваши пожелания, которые вы высказывали не так давно. Ведь канал существует для этого, правда?

Мигрень – самая частая форма первичной головной боли у детей и подростков. Она встречается примерно в 10-15 раз чаще, чем эпилепсия, которая считается самым распространенным заболеванием в детской неврологии. Более того, около 18% обращений детей в службу скорой помощи происходит из-за мигрени!

Вот новый гостевой пост про мигрень у детей от прекрасного детского невролога, которой можно доверять, Анастасии Валентиновны Фроловой @mdfrolova.

«Мне дали сложное задание кратко рассказать о том, о чём я могу говорить часами. Итак, мигрень у детей.

Важно знать, что мигрень может встречаться у детей в любом возрасте. Частота встречаемости её у дошкольников составляет 1-3%, у подростков достигает 30-40%.

В детской неврологической практике мигрень составляет 50–88% обращений, связанных с головной болью.

Головная боль у детей с мигренью соответствует критериям мигрени, но есть нюансы:

Продолжительность приступа: у детей — от 1 до 72 часов (у взрослых — от 4 до 72 часов).
Локализация боли: чаще билатеральная (до 60% случаев), чем односторонняя.
Характер боли: чаще давящая или дети вообще не могут описать характер боли
Сопутствующие симптомы:
Астения, раздражительность, сонливость
Тошнота/рвота – встречаются чаще
свето- и звукобоязнь — могут быть выражены слабее, чем у взрослых.
У маленьких детей – головная боль может сочетаться с эпизодами бледности, отказа от еды, сонливости.

У детей намного выше частота встречаемости эпизодических симптомов, связанных с развитием мигрени:

• синдром циклической рвоты
• абдоминальная мигрень
• доброкачественное пароксизмальное головокружение
• доброкачественная пароксизмальная кривошея (её вообще не бывает у взрослых)

Так же существуют ещё состояния возможно ассоциированные с развитием мигрени:

• Младенческие колики
• Синдром Алисы в стране чудес
• Преходящая гемиплегия детского возраста

По терапии:

Здесь так же, как у взрослых:
- информирование
- купирование боли
- профилактика боли

1. Купирование

1 линия:
Ибупрофен 7-10 мг/кг (до 40 кг, дальше взрослые дозы)
Парацетамол 15 мг/кг (до 40 кг, дальше взрослые дозы)
Напроксен 275-550 мг. Иинтересный факт: напроксен не вошел в новые российские клинические рекомендации, это не значит, что его нельзя использовать у детей, но значит, что не обязательно пробовать перед началом триптанов.

Триптаны детям:

Золмитриптан - 2,5мг (разовый прием) при массе тела меньше 40кг, 5мг (разовый прием) при массе тела больше 40кг

Суматриптан - 12,5-25мг (разовый прием) при массе тела меньше 40кг, 50-100мг (разовый прием) при массе тела больше 40кг

Ризатриптан в таблетках в дозировке 5мг (разовый прием) для детей с массой тела меньше 40кг и 10мг (разовый прием) для детей массой тела больше 40кг (разовый прием) – одобрен FDA c 6 лет

Наратриптан и алмотриптан также одобрены для педиатрической практики за рубежом, но не доступны в РФ.

Клинические рекомендации разрешают назначать триптаны детям при тяжелых приступах и отсутствии эффекта от НПВС, но это требует заключения врачебной комиссии.

Профилактика:

Клиническими рекомендациями разрешено:

• Пропранолол 1-4 мг/кг/сутки
• Амитриптилин - 0,25-1,0 мг/кг/сутки ( с 6 лет)
• Циннаризин - до 30кг - 1,5мг/кг/сутки, с массой больше 30кг - 50мг/сут.
• Вальпроевая кислота 15-45 мг/кг/сутки (500-1000 мг/сутки)
• Топирамат 1-2 мг/кг/сутки
• Леветирацетам 50мг/кг/сутки

В клинических рекомендациях нет, но изучались и показана эффективность: ботулинотерапия, моноклональные антитела, нацеленные на CGRP и его рецептор, включая эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб и эптинезумаб. По российской инструкции нельзя использовать у детей и подростков.

Использование нутрицевтиков (рибофлавин, витамин D, коэнзим Q10, белокопытник, магний, полиненасыщенные жирные кислоты, мелатонин, гинкголид B) одобрено рядом авторов, но имеет низкую доказательную эффективность. В статьях с их использованием малое количество человек, эффект не многим выше плацебо.

Мнение автора: нутрицевтики - препараты для успокоения родителей, если по каким-то причинам они отказываются от другой профилактической терапии.»

Вчера прислали очень интересный и очень актуальный вопрос, в том смысле, что он в практике возникает очень часто. И здесь нет единственно правильного ответа. Давайте поразмышляем вместе.


"Коллеги, помогите пожалуйста с назначением терапии. Пациенту 65 лет, главный конструктор ведущего предприятия.
Впервые установлен диагноз ГТР (все 6 симптомов, плохой сон и ранние пробуждения). Сопутствующие диагнозы: гипертоническая болезнь и сахарный диабет (компенсирован), масса тела повышена. Я думаю назначить эсциталопрам + тразодон. Но может лучше бринтелликс (не так усилит тревогу и прокогнитив)? Или прикрыть можно сиозс в начале?"

Вот нам сформулировали диагноз - ГТР. И, казалось бы, здесь теперь вcё чётко. Все международные рекомендации - и NICE, и WFSBP - советуют начинать с СИОЗС или СИОЗСН. На практике, при отсутствии хронической боли, большинство врачей начнет с СИОЗС, чаще всего с эсциталопрама или сертралина.

Но что будет со сном, если он итак уже сильно нарушен? Очевидно, он на несколько месяцев станет еще хуже. Значит, нужно либо добавить триттико сразу - и это мой фаворит среди вариантов ответа, так как не создаст ненужной дневной седации и антигистаминно-антихолинергических эффектов. У нас обычно есть только один шанс понравиться, и мы стараемся всегда минимизировать дискомфорт и повысить приверженность к терапии, если это не несёт никаких рисков.

Либо нужно добавить какой-то транквилизатор. И это зависит от фонового уровня тревоги, скорости титрования антидепрессанта и готовности пациента адекватно отнестись к возможному усилению тревоги. В целом, это нежелательно, и без транквилизатора при генерализованной, а не панической тревоге, обойтись вполне возможно.

А что ещё можно сделать? Феварин может не ухудшить сон. Например, при сопутствующем СРК с запором вообще выглядит отлично. Мы же помним, что нет одинаковых пациентов и все решает коморбидность. Или, например, если пациент его раньше принимал и был доволен.

В свою очередь, флуоксетин и пароксетин у ранее нелеченных пациентов я бы не рассматривала.

С этим, вроде, понятно. А вот вопрос сна не выглядит таким очевидным. Ожирение и гипертоническая болезнь создают серёзные подозрения на обструктивное апноэ сна, тем более, что заявлены не нарушения засыпания, а именно трудности поддержания сна. Вопрос требует изучения и может повлиять на ваш выбор терапии. В ситуации доказанного апноэ я бы тем более воздержалась от транквилизаторов.

А еще ранние пробуждения и вообще само наличие ГТР - это очень-очень красный флаг на предмет коморбидности с депрессией. Около 80% вероятности, что там есть текущий эпизод депрессии. Ведь симптомы ГТР (нарушение сна, боль, снижение концентрации внимания и тревога) очень сильно пересекаются к симптомами депрессии. И отличает их ангедония. А, значит, про нее надо спросить. Про тревогу и бессонницу нам рассказывают легко, а про то, что окружающие и сама жизнь больше не радуют - не очень. А если там депрессия есть, то ваш вариант с бринтелликсом 20 мг становится не таким уж и необычным. Тем более, что, как Вы правильно сказали, он не повышает тревогу в начале приёма.

Хорошо, а что если это и правда чистое ГТР, а СИОЗС все не зайдут? Тут и до буспирона и тразодона можно дойти, до миртазапина всё-таки нет из-за высокого исходного веса.

Так что ситуация уже не выглядит такой уже простой и однозначной. Искусственный интеллект нас с вами пока не заменит. Клиническое мышление пока ещё очень нужно.

И вариантов лечения очень много. Только не атаракс, пожалуйста).

Ваши размышления приветствуются в комментариях.

На всякий случай, международные рекомендации по лечению ГТР. Там много всего, но нет ответа на наш вопрос.

Вчера обсуждение вышло очень интересным. Надеюсь, что пациенты, которые все равно читают канал, не испугались и не пришли к выводу, что никто не знает, как лечить) Наоборот, вариантов так много и все они вполне хорошие, что возникает обсуждение. Вот только клинические рекомендации не помогают нам, они дают только общую базу.

В общем, работать врачом все ещё сложно и необходимо общаться с пациентом, чтобы выяснить его приоритеты - что ему важнее: быстрее убрать тревогу, быстрее наладить сон, не вызвать сексуальную дисфункцию ни при каких условиях, даже если в ущерб быстроте эффекта, или наоборот, он готов потерпеть, но категорически против дневной седации из-за работы или вождения автомобиля... В общем, #спроси_пациента.

И, конечно, коморбидность! В описанном примере все кричит про апноэ, а наличие апноэ, диабета и гипертензии говорит о желательности взглянуть на ЭКГ и на то, что пациент принимает уже из лекарств.

И, конечно, найти (или не найти) надо депрессию. Вероятность её в описанной ситуации огромная. А тяжесть тоже может быть разной. И чем тяжелее депрессия, тем лучше переносят пациенты антидепрессанты и тем меньше просят транквилизаторов для прикрытия тревоги.

В общем, здесь возникло несколько интересных вопросов:

1. TrazoDO или trazoDON'T. Назначать ли триттико сразу, потом или совсем нет. И так и так правильно, но мне вариант назначить импонирует. Пока еще будет обследование на предмет апноэ, и будет ли, мы все знаем, как пациенты "любят" полисомнографию. А ухудшить апноэ нежелательно. Плюс пациенты меряют качество нашей работы по своему наиболее неприятному симптому. И если для данного пациента это сон, то его надо наладить как можно быстрее.

2. Атаракс или не атаракс. Здесь мнения разделились, большинство решили, что дневная седация нежелательно. Если и атаракс, тогда сертралин, а не эсциталопрам. А если тревога доминирует в жалобах и она наиболее важна для пациента, тогда вариант какого-то транквилизатора выглядит более обоснованным.

3. Бензодиазепины предлагались довольно робко. Это и, правда, того не стоит. Тревога не паническая, пациент из-за неё не инвалидизирован, а апноэ может на БЗД усилиться. При этом будет ощущение, что он спит, и может отказаться от СИОЗС, а вдруг? Я не одобряю такое решение, в целом.

4. Какой СИОЗС выбрать, тоже вызвало споры. Я традиционно люблю #святой_эсциталопрам и выбрала бы его. Он и "прикрытия" требует меньше. Но сертралин тоже идеален. Он, действительно, меньше повышает вес. Но здесь разница совсем незначительная, примерно 1 кг или 15%, если мы обратимся к статистике. Индивидуальные различия бывают, даже значительно выраженные, но мы о них пока не знаем в этом случае, так как пациент эти препараты раньше не принимал.

Присылайте еще хорошие вопросы!
Вы видите, насколько психофармакология интересна и удивительна! Все время приходится думать. Это вам не таргетная терапия мигрени, где абсолютно всё понятно😁

И это мы еще не обсуждали, что будет дальше, если наш миллион вариантов в итоге проблему не решит. А здесь примерно процентов 30% вероятности 😈
Это мы только первый выбор препаратов обсуждаем.

Оставайтесь с нами. Психофармакология - это целый мир.

Как вам такая кепка? Несмотря на то, что есть очевидные красные флаги для направления пациента к психиатру, мы часто направляем к психиатру именно по этой причине😁

"Диагноза нет, но что-то не так". Ну правда же?

Вот поглядите, какое заключение я не поленилась написать для пациентки, которая проходит ортодонтическое лечение и протезирование у действительно классного стоматолога. Зубы, к сожалению, были повреждены вследствие бруксизма сна. А будут очень красивыми. Заодно и смещение диска с репозицией (щелчок) стоматолог исправил.

Мы, действительно, прикладываем все возможные усилия, чтобы наладить контакт. И это постепенно получается 🤝

А можно просто начать лечить депрессию😊.
Чтобы потом не говорить: "А зачем я столько лет жил(а) плохо?"

Дозировки препаратов

Рекомендации по генерализованному тревожному расстройству.

Зелёный - ЗА, жёлтый - слабо ЗА, розовый - слабо против, серый - никто не знает