Обновляю презентации для курсов по мигрени и лицевой боли на новый учебный год и наткнулась на новую интересную статью. А интересна она тем, что в ней профессор Эндрю Блюменфельд - один из авторов протокола PREEMPT для инъекций БТА при хронической мигрени, совместно с польской коллегой взял и написал то, о чем мы и так уже догадались. Но важно, что он это сделал теперь уже официально.

Когда мы четко следуем протоколу PREEMPT (а я продолжаю на этом настаивать, никаких "авторских протоколов", самые крутые в мире цефалгологи много лет разрабатывали и исследовали именно этот набор точек и доз, и не надо больше ничего придумывать), иногда мы получаем не совсем оптимальный косметический результат.

Это вообще-то не является нашей задачей в лечении мигрени. Но ведь многие врачи очень зависимы от одобрения пациентов, и все мы хотим, чтобы пациенты были довольны.
Так вот, чтобы совместить лечение мигрени и красоту, некоторым пациентам можно добавить очень поверхностные инъекции 1-2 единиц БТА в латеральный край мышцы, нахмуриваюшей бровь (синие точки на картинке выше).
Но осторожно, такое стремление к совершенству, к сожалению, повышает риск опущения бровей.

А ещё можно добавить пару точек по краю лба в его верхнем трети, на ряд ниже ваших точек, положенных в области лба по протоколу. Это позволит предотвратить поднятие кончиков бровей. Но повышает риск опущения бровей.

Так что надо это делать или нет, решать вам. Точно не всем и точно не в первый раз, а только если остаётся нежелательная мимика после первой иньекции.

Вот она - настоящая Балтика. Кто-то сидит на пляже в теплой кофте, кто-то купается, а я сижу на холме и любуюсь морем и шиповником. Ветер очень сильный.

Внимательно слушаю. Что хотите обсудить дальше?
Предлагайте в комментариях и по количеству лайков к каждому комментарию я пойму, что вам наиболее интересно.

Про гемикранию завтра. Хорошего всем вечера!

Я не знаю, почему, но вы выбрали пост про пароксизмальную гемикранию. Но так тому и быть.

Это крайне редкая форма головной боли, но все же может вам встретиться, и надо быть во всеоружии)

Гемикрания - это три разных заболевания. Она бывает эпизодической пароксизмальной, хронической пароксизмальной и гемикранией континуа.
Эпизодическая пароксизмальная гемикрания проявляется в виде многочисленных, но коротких приступов головной боли с одной стороны длительностью от 2 до 30 минут. Обычно эта боль ощущается в области глаза и/или виска. Боль сопровождается покраснением глаза или течением из носа с той же стороны. Труднее заметить такие сопровождающие симптомы, как заложенность носа, отек века, потливость лба или сужение зрачка на стороне боли. А это тоже симптомы, которые позволяют подтвердить диагноз.

То есть боль очень сильно напоминает кластерную, а при длительности от 15 до 30 минут их вообще крайне сложно различить. Пароксизмальная гемикрания отвечает на индометацин, поэтому для подтверждения диагноза нужно провести индотест - 150-200 мг индометацина на протяжении 7 дней. Тест считается положительным, а диагноз доказанным при полном прекращении боли.

Если заболевание делает перерывы на более, чем 3 месяца, гемикрания называется эпизодической, если ремиссии более короткие или отсутствуют - хронической.

Гемикрания континуа - крайне мучительное состояние. Это постоянная односторонняя боль, на фоне которой периодически возникают вспышки более сильной боли с вегетативными сопровождающими симптомами. Они обычно намного менее выражены, чем при кластерной головной боли. И это может напоминать хроническую мигрень. Поэтому в случае сомнения мы тоже делаем индометациновый тест.

Если диагноз подтвержден, подбираем минимальную дозу индометацина, на которой боль отсутствует или становится терпимой. Обычно это 50-100 мг индометацина в сутки. И, конечно, если индометацин принимать нельзя, приходится пробовать разное иное лечение - есть описания эффективности габапентина, топирамата, мелатонина, целекоксиба, но исследования все небольшие и с низким уровнем доказательности.

Так, новая рубрика. Давайте обсудим разные лекарства, которые мы часто используем. Многие из них уже так или иначе обсуждались, но, возможно, я что-то не изложила в предыдущих постах, и у вас остались вопросы, которые вы забыли/постеснялись задать. #обсуждаемлекарства

Итак, начнем по алфавиту😁

А: АДЖОВИ
Жду ваши вопросы два дня в комментариях к этому посту.
Как раз будет пауза, чтобы все осмыслить, как и просили 😈

В мае на Черном море с врачами, а в июле на Балтийском. И не где-нибудь, а на Куршской косе😊

Ольга Алексеевна и @drMaryana, спасибо вам большое за желание общаться, я получила огромное удовольствие!

#обсуждаемлекарства
Итак, Ваши вопросы и ответы к ним про АДЖОВИ:

В: Какие преимущества в качестве моноклона на этапе выбора перед иринэксом, с учётом того, что последний достать проще? Не нужно танцев с бубнами на сайте промигрейн. А предсказать, какой поможет лучше, всё равно нельзя.

О: Про достать проще - вопрос спорный. Иринекс продается в apteka.ru, но есть там не всегда. Аджови продается на vozmozhno.com и есть там всегда, но не во всех городах. Плюс периодически там скидка на первую инъекцию. Оба антитела можно заказать в клинику у дистрибьютора, но тогда цену определяет сама клиника, и она может быть разной. Никаких танцев с бубнами замечено не было)

В: Здравствуйте, подскажите пожалуйста научные работы, где демонстрируется безопасность применения этого препарата у пациентов с РС, получающим терапию ПИТРС : ретуксимаб , окревус и др.

О: Применение МАТ при рассеянном склерозе специально не изучалось, и пока никаких нежелательных реакций не было описано. МАТ к CGRP не влияют на иммунитет, в отдельных сообщениях даже говорилось о из возможном противовоспалительном действии. Почитать об этом подробнее можно на https://practicalneurology.com/articles/2023-mar/management-of-headache-in-people-with-multiple-sclerosis

В: Здравствуйте! Больная тема. Применение моноклональных антител и других препаратов для лечения мигрени у беременых.

О: Не поняла, в чем болезненность темы. МАТ во время беременности и за пять месяцев наступления применять нельзя. Однако, данные регистра беременности не выявили вреда от их применения в этот период. Лечение мигрени во время беременности уже раньше обсуждалось, например, здесь.

В: Здравствуйте! Может или аджови влиять на развитие аутоиммунных заболеваний? У меня появился синдром Рейно, возможно это связано с мигренью? Но дебютировал синдром после полугода введения аджови, возможно просто совпадение..

О: Не может.

#обсуждаемлекарства
Продолжим про АДЖОВИ

В: Здравствуйте. В клинике, где я работаю , применяем оба МАТ, но бывает так , что один закончился , приходит пациент , который ранее регулярно несколько раз применял , например, Иринекс , но на очередной инъекции он закончился и сделали аджови - следующие инъекции теперь вводить аджови или можно чередовать ?

О: Этого никто не знает, потому что этот вопрос не изучался. Но зимой не было Аджови, и мы перевели пациентов на два месяца на Иринекс, весной не было Иринекса, и мы переводили пациентов временно на Аджови. Эффект у всех был стабильный. Дальше пациенты остались на выбранном ими МАТ. То есть, если чередовать, то только вынужденно. Эффект может быть разным у некоторых пациентов.

В: Можно ли делать не 3 дозы аджови разово с перерывом 3 месяца, а 2 дозы с перерывом 2 месяца?

О: Никто не знает, так как такая схема не изучалась. Я бы рекомендовала воздержаться от авторских протоколов лечения.

В: Когда в течение 12 месяцев применяется аджови , боль из хронической ежедневной стала 5-7 дней в месяц или реже и пациент хочет попробовать перестать применять , посмотреть как будет … Как лучше строить дальнейшую тактику профилактики мигрени ? Настоять не прекращать ее еще пол года до более лучшего результата ? Или пойти на уступки пациенту и понаблюдать пару месяцев ?

О: Если частота 5-7 дней стабильна на протяжении нескольких месяцев, и пациент очень хочет сделать паузу в лечении, можно поддержать это решение и понаблюдать. Но точно возобновить лечение, как только частота головной боли достигнет 8 дней в месяц.

Предыдущие посты были скучными? Но вопросы вы прислали отличные, спасибо!
Сегодня вот меланхоличное настроение во всем, способствует концентрации)

Хорошего вечера!

Кошка или собака? 😁

#обсуждаемлекарства
И последние вопросы про АДЖОВИ:

В: Добрый вечер)Может ли перестать помогать Аджови при длительной терапии ,при хорошем результате (сформироваться привыкание ,антитела или дозозависимость )?Есть ли смысл менять на Иринэкс ?

О: Прекращение действия Аджови не описано в литературе и для него нет патофизиологической основы. Однако, очень редко такое в практике встречается. В этом случае можно продолжить Аджови или заменить на Иринекс, а если и он не действует, придется полностью менять способ лечения, а это всегда непросто. Главное, не метаться, эффект МАТ может изредка отсутствовать месяц-два, но потом обычно возвращается. Это нормально для мигрени, для нее вообще характерны естественные колебания частоты приступов.

В: При каком критерии результативности (или не результативности) применения МАТ рекомендовать комбинацию с таблетированным препаратом для профилактики ? Например, применяет пациент аджови 6-7 месяцев , боль стала на 50% реже, но хочет, чтобы меньше было дней головой боли . Есть ли смысл ждать 70% эффективности применяя один аджови еще несколько месяцев или можно начать сочетаное лечение , например добавить топамакс или другой препарат? (Тут скорее вопрос в том, когда изначально не было выявлено депрессии, и она не развилась в течение лечения аджови)

Или лучше не таблетированный препарат добавить, а ботулинотерапию?

О: Очень хороший вопрос, на который нет ответа в зарубежных исследованиях. Они вообще не изучают комбинированную терапию.
Критерием эффективности подобранной Вами терапии является не процент снижения частоты боли, а ее итоговое значение - в идеале оно должно быть менее 8 дней в месяц, а совсем идеально - менее 4 дней. Это обычно требует времени. Если эффект "застопорился", и дальнейшего снижения частоты больше нет, обычно врач добавит что-то к МАТ, если позволит переносимость. БТА добавляют обычно, если частота боли держится более 15 дней в месяц. Эта комбинация изучалась и эффективна.

В: Когда МАТ станут доступнее по цене? Будет ли производство в России? Когда сможем получать по ОМС?

О: Никогда. Не будет. Не знаю, сомневаюсь, что будут доступны по ОМС.

В: Могут ли помочь моноклональные антитела при ХГБН или цервикогенной головной боли ? Если мы видим эффект от МАТ можем ли мы говорить, что это была точно мигрень при "ГБН-подобной мигрени "?

О: При ХГБН вряд ли. Цервикогенная боль экзотически редка, вряд ли вы ее встречали. Она лечится блокадой и РЧА фасеточных суставов, правда, @fluorine_nt? У нас просто дикая гипердиагностика цервикогенной боли. ГБН-подобной мигрени не существует. Сочетание мигрени и фоновой боли называется хронической мигренью.

Продолжим по алфавиту.
А-АМИТРИПТИЛИН.
Присылайте свои вопросы в комментариях в течение пары дней.

И, кстати, напишите, какие ещё лекарства хотите постепенно обсудить в таком формате. Я составила список, но вдруг я что-то забыла.
#обсуждаемлекарства

Пришла пора приоткрыть тайну о том, куда будет возможность приехать этой осенью.

Итак, первым будет КРАСНОДАР😊 Да, я сошла с ума и решила провести 13 часов в дороге на такси, самолёте и Ласточке.

Но в вашем городе так много крутых (телефон мне исправляет на красивых) врачей. Буду рада всех видеть 9 сентября!

Поскольку в городе много опытных врачей, это будет мероприятие про депрессию и антидепрессанты продвинутого уровня. А это значит расскажу не совсем с азов и много времени уделим вашим вопросам. Будьте готовы😁

Если вы хотите прийти увидеться, пожать мне руку и интересно провести время вместе, пожалуйста, заранее звоните организатору - Максим Гвоздик +79184208889.

Продолжаем рубрику #яжеговорила (на начальном курсе по антидепрессантам).

Пароксетин не нужен неврологу, его недостатки превышают преимущества, а все, что можно вылечить пароксетином, исправляется и другими СИОЗС.

Картинка из книги Cafer's Psychopharmacology

Ну вот и зачем я уезжала? В Москве теперь тоже есть море 😂

В конце видео даже чайка пролетела.

#обсуждаемлекарства
Итак, Ваши вопросы про АМИТРИПТИЛИН и ответы к ним.
Вы прислали 21 вопрос. Это пост #1.

В: Можно ли сочетать с ГКС?

О: Да

В: На какой срок предпочтительнее назначать амитриптилин при хр. боли в спине?

О: Пока нужен, если хорошо переносится, желательно, не менее, чем на год

В: Насколько комбинация с бета-блокаторами эффективна, чем монотерапия амитриптиллином при хронической мигрени? И как долго можно комбинацию назначать?
Никто не сравнивал монотерапию амитрипилином с такой комбинацией в исследованиях. На праптике часто применяю.

О: Длительность любой терапии мигрени зависит от дневника: нужно достичь менее 8 дней в месяц и удержать эффект

В: Помогает ли справляться с вегетативными нарушениями? (Тахикардия, гипергидроз)

О: Нет

В: Можно ли сочетать амитриптилин с сиозс, например, для коррекции сна или хр.боли?

О: Да, ДА, ДА!!! Амитриптилина 10-25 мг будет достаточно

Интересный, но ненужный факт😀
А вы знаете, какой препарат называли таблеткой счастья ("happy pill")?

Многие были правы - флуоксетин.

"Смойте свою грусть"