#обсуждаемлекарства
Пост #3, заключительный, про ТРИТТИКО.

В: Можно ли назначать триттико для улучшения сна пожилым (70+)и какие дозировки безопасны. Часто вижу сочетание бессоницы с депрессией. Но бывает выраженная тревога. На тревогу тоже может подойти?

О: Да, может на тревогу тоже подойти. Для нарушения сна точно подойдёт. Дозы от 25 мг (если нет депрессии) до 150 мг (если есть).

В: Все-таки триттико - это препарат-компаньон для прикрытия АД и т.д. или может применяться как монотерапия? В каких случаях?

О: Он работает и так, и так. Как компаньон улучшает переносимость, приверженность к лечению и эффективность СИОЗС и СИОЗСН, и в этом смысле у него уникальная фармакология. Больше никто так не может. А как монотерапия это антидепрессант с возможностью дневной седации, которая кому-то идеально подойдёт, а кого-то будет раздражать. Он обладает свойствами лечить депрессию, тревогу (паническая тревога не изучалась) и не усиливать ангедонию.

В: Назначен триттико молодому человеку 30 лет, по поводу тревожно-депрессивного расстройства, в дозе 150 мг. эффекта нет, к тому же работа водителем и излишняя седация. Хочу перевести на эсциталопрам, но как лучше: постепенно отменить (если да, то как, как вообще отменять триттико, одним днем или нет) или сначала нарастить эсциталопрам, а потом отменить триттико?

О: Я бы предложила параллельно снижать тразодон до 50 мг и наращивать эсциталопрам до 10 мг утром. Он прикроет тревогу от титрования эсциталопрама.

В: Можно ли добавить его для улучшения потенции к СИОЗС? Если да, то какая дозировка будет эффективной?

О: Да. Скорее всего, 150 мг. Это не всегда работает, сейчас нет 100%-ного способа нивелировать индуцированную СИОЗС сексуальную дисфункцию. Но пробовать надо обязательно, в большинстве случаев СИОЗС необходимо сохранить.

В: У пациентов с тревогой и депрессией и нарушением сна с чего бы вы начали терапию, если бы был выбор только из комбинации дневного СИОЗС или СИОЗСН + снотворные дозы Триттико, монотерапия Триттико или монотерапия Флувоксамином и почему?

О: Это зависит от того, чего хочет пациент. Если он нетолерантен к нежелательным явлениям, то комбинация, на мой взгляд предпочтительнее. Если он хочет принимать один препарат, то монотерапия. Больше тревоги? Тогда флувоксамин в монотерапии. Сексуальная дисфункция, даже потенциально, неприемлема? Монотерапия тразодоном.
Это не математика, в этой ситуации нет правильного и неправильного ответа. Нельзя предсказать выраженность побочных эффектов СИОЗС и седации на Триттико у новых пациентов. Здесь придерживаюсь политики #спросипациента.

В: Тритикко+сертралин как часто вызывает лекарственно индуцированные дискинезии.

О: Триттико никогда. Сертралин не вызывает дискинезии, это свойство антипсихотиков. Но может вызвать тремор и бруксизм.

В: Слышала, что если 50мг тразодона не дали снотворный эффект, то вряд ли 100 и 150мг у данного пациента окажут эффект. Как у Вас в практике?

О: Действительно, шансов меньше, но дозу надо повысить обязательно. Большинство людей начинают спать на дозах до 150 мг.

В: Сможет ли помочь тразодон убрать жуткие сновидения? Сейчас пациентка принимает 100 мг сертралин и 12,5 амитриптилин (проф мигрени) и стоит/можно ли к этой схеме добавить триттико? Пациентка на ГВ.

О: Убрать кошмары да, он блокатор адренорецепторов. Но к амитрипилину его не добавить, надо расставить приоритеты. Сновидения, скорее всего, от сертралина. Точно ли он нужен сейчас?

В: Можно ли его пожилым назначать от хронической мигрени? Имеет ли место назначение Триттико при болевом синдроме?

О: Нет, при хронической боли не надо назначать.

В: Если назначать триттико как корректор сна к СИОЗС, то как долго его принимать, как основной АД? Или попробовать отменить его через какое то время(возможно если уходит депрессия , то и сон нормализуется и хватит одного антидепрессанта)?

О: Да, можно попробовать отменить через 2-3 месяца. Если инсомния сохраняется, всегда можно вернуть.

В: Насколько выражено действие на сердце? В дозировке 50 мг может вызвать АВ блокаду 1 ст, которой не было ранее?

О: Не может.

В: Пациент был вынужден отказаться от приёма триттико в связи с заложенностью носа, при отличном антидепрессивном и снотворном эффекте. Сосудосуживающие капли не помогали. Есть ли методы борьбы с данной побочкой? На какой препарат заменить?

О: Методов борьбы нет. Полноценной замены тоже нет, он один такой. Ближе всего по антидепрессантному и снотворному действию миртазапин.

🎉 А сейчас очень важное объявление.
Save the date.
9 марта 2024 г.
Не занимайте этот день, будет кое-что очень интересное!

Заметка с приема:
Пациентка 76 лет полгода назад перенесла инфаркт миокарда (второй) со стентированием. Принимает лозартан, бисопролол, аторвастатин, клопидогрель и аспирин.

Несколько лет настроение снижено, раздражительна, плаксива, трудна в общении, лекарства до инфаркта систематически не принимала. Безрадостна, аппетит снижен, похудела. Просыпается в 4 утра. Высоко тревожна после инфаркта, колебания АД вверх и вниз, страх повторения ишемии. На приеме с дочерью. Иногда давящая головная боль в области лба и висков без сопровождающих симптомов и головокружение неясного генеза (отоневролог не нашел патологии). Боль и головокружение стали причиной обращения.

Вот и что делать? Пациентка на лечение не настроена, она вынуждена принимать и так много лекарств, что ее сильно раздражает.

Кейс вызвал активное обсуждение, версии и предложения были самые разные. И это неудивительно, ведь практика сложнее любой книжки и договориться с пациентом сейчас самое важное. И здесь нет правильного и неправильного ответа.
Поделюсь своими размышлениями.

У пациентки депрессия, здесь сомнений нет. Настроение снижено, нет радости, ранние пробуждения и снижение аппетита. Когнитивные функции сейчас тестировать, действительно, нет смысла, но пациентка производит впечатление полной самостоятельности, она живёт одна и категорически на этом настаивает.
Депрессия, как известно, повышает свёртываемость крови и могла послужить дополнительной причиной повторных инфарктов.

Гипотензивная терапия подобрана, но из-за тревоги давление иногда повышается, она пугается и увеличивает лекарства, давление резко снижается, она начинает бояться лозартан принимать, перестает это делать, и давление снова начинает подниматься. Кардиолог проявил, на мой взгляд, недюжинное терпение и желание помочь.

Начнем выбирать антидепрессант.
Наиболее изученным в кардиологии является золофт и, по идее, его и надо назначить. Тем более, тревога и депрессия.

НО: золофт очень сильно повышает тревогу, и его нужно медленно титровать. Есть большой риск, что пациентка не справится, ее мотивация к лечению итак низкая, плюс она тревожна. Его пришлось бы прикрыть, а бензодиазепины, конечно же, нежелательны.
Плюс, пациентка уже принимает два антиагреганта! Добавление третьего (золофта) значительно повысит риск кровотечения.

И вот СИОЗС - препарат первой линии - перестает быть самым лучшим выбором.

Вортиоксетин также обладает антиагреггантными свойствами. Поэтому выбор лучше сместить в пользу антагонистов серотонина.
В этой ситуации я предложила миртазапин, мне показалось, что преимущества - улучшение настроения, сна и аппетита при почти нулевых рисках - могут перевесить СИОЗС. И он подойдёт в монотерапии, что также важно для минимизации числа принимаемых лекарств и отказа от транквилизаторов и старых антипсихотиков, которые ей категорически нежелательны и могут быть опасны.

В общем, я размышляла так же, как доктор Оськин)

Пост, который просили давно. Вернёмся к лицевой боли.

Невралгия или нейропатия тройничного нерва?
А вы знали, что это принципиально разные заболевания, а не названия одного и того же?

Невралгия - это пароксизмальная боль. Это короткие приступы, которые могут возникать сами по себе или при еде и разговоре, касании и бритье. При этом нет и не может быть онемения и ещё каких-либо изменений при осмотре.
И нет смысла нажимать на точки выхода тройничного нерва. И нет смысла писать невралгия какой ветви тройничного нерва. Это процесс в корешке нерва в головном мозге (месте его выхода), а не в самом нерве.
Невралгия, в отличие от нейропатии, хорошо отвечает на карбамазепин, поэтому диагноз поставить крайне важно. Сложности в лечении начинаются только при недостаточной эффективности карбамазепина.

Невропатия тройничного нерва, наоборот, подразумевает повреждение какой-то его ветви. Поэтому эта боль не только имеет нейропатические характеристики (жжет), но и становится постоянной или почти постоянной. При этом обычно можно эту ситуацию как-то объективизировать, увидеть онемение или, наоборот, аллодинию в зоне боли. А эффективность карбамазепина крайне низка. Нейропатия тройничного нерва чаще всего развивается после стоматологических манипуляций.

Так что диагноз - наше все!

Вот такого на канале не будет 😁

А про МРТ для выявления сосудисто-корешкового конфликта написать?
Кому, зачем, как сделать...

Нейроваскулярный конфликт корешка тройничного нерва с артерией

Итак, МРТ для выявления сосудисто-корешкового конфликта.

Что оно показывает?
Делается для того, чтобы ответить на вопрос, давит ли сосуд - обычно верхняя передняя мозжечковая артерия - на корешок тройничного нерва (конфликт) или просто прилегает (контакт). 

Зачем его делать?
Тригеминальная невралгия бывает классической, и в ее основе как раз лежит сдавление корешка тройничного нерва. В случае, если лекарства первой и второй линии неэффективны, недостаточно эффективны или плохо переносятся, можно рассмотреть возможность сделать нейрохирургическую операцию микроваскулярную декомпрессию, то есть поставить "прокладку" между сосудом и нервом. 

Кому его нужно делать?
Это МРТ нужно, если диагноз тригеминальной невралгии уже установлен Вами по клинике боли и отсутствию изменений при осмотре (см. предыдущий пост). Это МРТ не ставит диагноз! Можно иметь сосудисто-корешковый конфликт и не иметь никакой боли в лице или иметь лицевую боль по абсолютно другой причине.
Если при тригеминальной невралгии лекарства действуют недостаточно хорошо, это исследование покажет, есть ли возможность сделать операцию, которая почти всем пациентам обеспечивает полное отсутствие боли на много лет.

Как оно делается?
В режиме высокого разрешения 3D T2-взвешенных изображений (Fiesta). Также можно увидеть в режиме 3D T1-взвешенных изображений с гадолинием. Это редкое и сложное МРТ, оно не везде доступно, но нужно очень редко и отвечает на крайне важный вопрос - возможна ли операция на мозге. Поэтому это МРТ нужно делать у опытных рентгенологов.

В диагностике ещё каких заболеваний оно может пригодиться? Сосудисто-корешковый конфликт может лежать также в основе классической невралгии языкоглоточного нерва, приступообразного головокружения (предверно-улитковый нерв) и гемифациального спазма (лицевой нерв).

И снова, диагноз - наше все!

Доброго всем утра и хороших выходных!
А мы начинаем продвинутый и почти новогодний вебинар.

Вот поэтому не надо делать инъекции ботулотоксина при мышечных болях в шее. Гимнастика и лечение тревоги помогут гораздо лучше.

А пока вы голосуете, вот вам картиночка. Как думаете, о чем она?

Многие были правы. Это схема определения эффективности триптана у конкретного пациента.

Если препарат работает в трёх приступах из 4, он считается эффективным. Если нет, то нужно менять на другой триптан.
Потому что "каждому пациенту свой триптан".

А ещё в новом сезоне будут лекции в несколько городах. Пока не скажу где, буду делать анонсы постепенно, чтобы вам было удобно планировать свое время. Очень хочется увидеться!

Зато пока не будет онлайн курсов в прямом эфире, вообще никаких.
Если Вы хотите учиться и не хотите ждать, онлайн курсы записаны и будут снова доступны на school-headachedr.ru с 1 января.

Очень жду наших встреч!

Итак, лицевая боль. Пост #1.

В отличие от головного мозга, который болеть не может, потому что ему нечем, в лице все структуры очень богато иннервированы и могут болеть.

К счастью (для невролога), болят они все с очень разной вероятностью. Например, пазухи могут болеть только при остром гнойном воспалении (так, сейчас мне все напишут: "А как же? У меня киста на МРТ с жидкостью в пазухе, и лицо болит." Оно болит не из-за этого!)

Наиболее частой причиной боли в лице являются зубы и мышцы, участвующие в жевании - не сустав!

Как в самом начале понять, что болит? Спросить пациента! Самый первый вопрос, который мы задаем: Как болит?
Если боль ноцицептивная, это, скорее всего, зубы.
(Голубой текст, это ссылки на посты с подробностями)

Если боль нейропатическая, это тройничный нерв, осталось понять, невралгия это или нейропатия.

Если боль ноющая, меняется при жевании и открывании рта, она, скорее всего, мышечная, и это можно доказать при осмотре. В противовес тому, что все думают, суставной эта боль бывает экзотически редко, и это тоже можно доказать при осмотре.

В общем, лицевая боль требует внимания, активного слушания и интенсивных размышлений, а не МРТ всего, что есть на лице.

Сегодня короткий пост, который, возможно, вам не понравится 😈

Финлепсин (карбамазепин) и боль.
Уравнение такое: Финлепсин=Тригеминальная невралгия и больше ничего!

Ещё подходит при экзотически редком SUNCT и невралгии языкоглоточного нерва. И даже при невропатии тройничного нерва уже нет.

Давайте примем эту реальность и прекратим назначать карбамазепин всем подряд как в неврологии, так и в психиатрии.

(Навеяно вчерашним приемом: карбамазепин 400+труксал 50+феназепам по поводу постоянной лицевой боли)