Книги и футболки готовы к отправке✈️🚆

А мы заморачиваемся, учимся, пытаемся понять, что такое центральная сенситизация и почему боль в спине - это болезнь мозга, а не спины.
А некоторые делают вот так и всё 😁

Помните пост, в котором я просила вас поделиться трудностями, связанными с применением антидепрессантов, чтобы мы могли обменяться опытом и все вместе подумать над решением проблемы?
Так вот, комментарий, который получил наибольшее число лайков, вот здесь:

"У меня трудность вызывают молодые женщины, которые планируют в самое ближайшее время беременность, при это психо-эмоц фон на нуле и часто ещё и хр.гол.боль. И по ним прям антидепрессанты плачут. Как тут быть? Ждать 6-12 месяцев они не хотят до беременности."
 
По иронии именно такую ситуацию мы обсуждали с пациенткой на приеме в понедельник. Смешанное тревожное и депрессивное расстройство, 12-15 дней мигрени в месяц на фоне Аджови. Непереносимость амитриптилина и топирамата ранее. И планирование первой беременности. 

Очевидно, что в такой ситуации оптимально принимать анаприлин и перейти на ботулинотерапию. Но "Не хочу, чтобы мимика изменилась". 
А совсем идеально пойти на психотерапию (но нет) и начать принимать эсциталопрам.

Ещё и бруксизм есть во сне и днём, но "от ботокса лицо поплывет, хотя зубы, конечно, жалко".

Пациентка расстроилась и решила, что это какой-то тупик. Но ведь это совсем не так, вариантов много и все неплохие.

А как вы решаете такие проблемы? Даёте ли совет или оставляете решение самой пациентке?

А другие два комментария, которые тоже получили много вашей поддержки, касались лечения пожилых пациентов и пациентов с кардиологической коморбидностью. Как раз об этом мы поговорим на школе по психофармакологии 9 марта.

Дорогие коллеги из Питера! Огромное вам спасибо за сегодняшнее мероприятие. Я не ожидала, что вас будет так много и что будет такой горячий интерес к теме депрессии. И терапевты были с нами, это же так здорово! Наше сообщество расширяется и привлекает на свою светлую сторону все новых членов.

А когда я узнала, что нас не выгоняют и можно было ещё остаться, вообще расстроилась, что уезжаю. Это пример моего плохого планирования, очень редкого, кстати. Но я приношу свои извинения, и в следующий раз приеду на подольше, если будете звать ещё.
Всех обнимаю и до новых встреч (9 марта в Москве, я надеюсь)! 😘

#обсуждаемлекарства
Пока меня посетил писательский кризис, и новые посты не рождаются, давайте завершим тему, которую мы начали ещё осенью.

В течение следующих двух дней присылайте свои вопросы про ЭСЦИТАЛОПРАМ в комментариях.

Все интереснее и интереснее.
9 марта на нашей школе по психофармакологии выступит Юрий Павлович Сиволап, дмн, профессор кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии РУДН. Тема звучит так: "Перекресток нейропсихиатрии и эндокринологии: депрессия".

Юрий Павлович Сиволап прислал аннотацию своего доклада:
"Психические расстройства нередко сопровождаются гормональными нарушениями, а в ряде случаев развиваются вследствие эндокринных сдвигов: примерами могут служить депрессия в менопаузе, феномен baby blues после родов или предменструальное дисфорическое расстройство.
Снижение функции щитовидной железы в ряде случаев создает впечатление депрессии, а ее повышение – впечатление маниакального или гипоманиакального состояния. Дифференциальная диагностика гормональных и психических нарушений дополнительно усложняется в тех случаях, когда у пациентов с гипотиреозом или гипертиреозом развиваются коморбидные расстройства настроения.
Лечение психических расстройств предполагает тщательный мониторинг физического состояния и лабораторных показателей, в том числе пролактина, синтез которого вследствие приема некоторых психотропных лекарственных средств – в первую очередь антипсихотиков – может в значительной степени усиливаться, и это служит причиной побочных эффектов и осложнений терапии.
Особую проблему психофармакологии представляет повышение массы тела вследствие приема большинства антидепрессантов, многих антипсихотиков, а также стабилизаторов настроения.
Увеличение веса часто служит маркером многих обменных нарушений (в том числе связанных с гормональными факторами) и требует обязательного изменения терапии."

Хорошего рабочего дня! 😁

Письмо с просьбой подтвердить регистрацию направлено всем, кто подал заявку на очное участие. Если письмо Вам не пришло, значит, Вы указали свой адрес с опечатками.

Регистрация будет снова открыта не ранее, чем через 2 недели.
Спасибо всем за высокий интерес к этому мероприятию!

https://school-headachedr.ru/shkola9marta

#обсуждаемлекарства
Эсциталопрам, ожидаемо, вызвал рекордное число вопросов и жаркую дискуссию в комментариях. Спасибо, было интересно все прочитать.
На многие вопросы уже ответили, но я дам свои комментарии.
Пост#1 про ЭСЦИТАЛОПРАМ.

В: Какой из торговых препаратов вы больше всего предпочитаете?

О: Этот вопрос решают сами пациенты. Рассказываю и пишу, что есть оригинальный препарат Ципралекс, западные (Селектра и Элицея) и русские дженерики. И что версии от Канон и Озон покупать нельзя.

В: Насколько рациональнее, на ваш взгляд, при хроническом болевом синдроме+депрессия комбинация эсциталопрам + Амитриптиллин в сравнении с венлафаксином в монотерапии?

О: Это разные варианты одного и того же, по большому счету. Пациенты с низкой мотивацией и высокой тревогой негативно реагируют на прием СИОЗСН и не настроены ничего терпеть. Комбинация может быть решением в таких ситуациях. (Сергей, предостерегаю Вас от комментариев, Ваша позиция изложена подробно).

В: Не совсем про эсциталопрам, про все антидепрессанты, что если яркие красочные сновидения при приеме АД кошмарные и мешают пациенту выспаться, какая тактика при этом?

О: Добавить тразодон 50-150 мг. Он адреноблокатор.

В: Как долго может длится нарушение сна с момента начала приема?

О: 2-3 месяца, если его не было до лечения, и больше, если было

В: В каком случае следует увеличить дозу эсциталопрама до 20 мг?

О: При недостаточной эффективности 10 мг. В неврологии это случается нечасто.

В: Что можно принимать с эсциталопрамом? В качестве прикрытия? Назначили при гтр? И какой риск набора веса? Может ли помочь в снижении количества мигреней?

О: Бензодиазепины (но трудно найти в продаже), тералиджен, стрезам. Если Вы пациент, то этот вопрос решает врач, а не интернет, все препараты рецептурные все равно. Риск набора веса низкий и непредсказуемый. С мигренью поможет вряд ли. Для ГТР это самый лучший выбор.

В: Эсциталопрам попал в красный лист, увеличивает интервал QT, ввиду чего его перестали массово назначать. Что Вы думаете?

О: Это неправда. Речь шла о циталопраме.

В: Особенности приёма у пожилых людей?
Чем прикрыть и надо ли?
Можно ли сочетать с нейролептиками? Ещё: с чем НЕ сочетается ни в коем случае?

О: У пожилых прикрыть нечем. Надо медленно титровать. Сочетать с антипсихотиками можно, но у пожилых нежелательно. Нельзя сочетать с атараксом.

В: На приеме эсциталопрам 15 мг супер динамика, но дневная сонливость. Перенести на вечер тогда прием?

О: Да.

В: Отменяю Селектру по 0.25 таблетки в неделю, это нормально? Или стоит подольше принимать 0,5 таблетки?

О: Обычно по четверти дозы в неделю отменять оптимально.

Доктор Журавская продолжает делать мемы😁

Пережаты сосуды
Кровь в голову не поступает
Зажат звёздчатый ганглий в шее и поэтому панические атаки
Поврежден крылонебный ганглий
Белые очаги на МРТ и поэтому нет памяти
Миндалины мозжечка на 2 мм ниже линии Чемберлена
Остеохондроз
Сосуды извиты
Просто выгорел и устал
Продолжите список...

#обсуждаемлекарства
Пост #2 про ЭСЦИТАЛОПРАМ.

В: Равноценны ли по эффективности Эсциталопрам и Сертралин при паническом расстройстве? Какой из них меньше вызывает усиление тревоги в начале терапии?

О: Равноценны, если сравнивать 10 мг эсциталопрама и 150 мг сертралина. Меньше тревоги в начале вызывает эсциталопрам.

В: Изменения в формуле крови: лейкопения, агранулоцитоз как часто встречаются?

О: Экзотически редко. Описаны лишь единичные случаи.

В: Меня вот волнует вопрос: пациенту с депрессией и бруксизмом ничего и не подобрать, если на бта не готов? На эсциталопрам выдает жуткий ночной скрежет

О: Тразодон и миртазапин не вызывают и не усиливают бруксизм.

В: Возможно ли сочетание эсциталопрама с габапентином или все-таки СИОЗСН? ( при сочетании нейропатической боли и ГТР)

О: Лучше венлафаксин и габапентин) Нейропатия (а из всей хронической боли только нейропатия) обычно хорошо отвечает на назначение антиконвульсанта.

В: Какова вероятность сексуальной дисфункции при наначении эсциталопрама у мужчин? Не нашла по ним конкретной информации, а ведь это очень важный аспект! Его нельзя не учитывать при назначении ад мужчинам

О: Высокая. Оценка в процентах разнится от 15 до 75%, в зависимости от метода расспроса и анкетирования. Этот эффект не всегда значительно выражен. Пациентов (и мужчин, и женщин) имеет смысл предупреждать о такой вероятности заранее.

В: Комбинация тразодона, эсциталопрама и атаракса при тревожно-депрессивном расстройстве, как вы смотрите на такое сочетание? Атаракс на первое время для корреции панической атаки

О: Атаракс здесь лишний. Если тразодона не хватит, придется дать бензодиазепины, к сожалению.

В: Эсциталопрам для профилактики мигрени+тревога. По протоколу не назначают знаю, но если венлафаксин и дулоксетин не зашли из-за побочки,почему не рекомендуют эсциталопром? Потому что он не работает в этом случае или потому что не проводились исследования как с венлафаксин и дулоксетин?

О: Все СИОЗС не работают при хронической боли потому, что не повышают норадреналин и снижают дофамин. При мигрени и тревожном расстройстве и невозможности назначить венлафаксин придется сочетать эсциталопрам с анаприлином, амитриптилином или МАТ. При хронической мигрени также возможно сделать ботулинотерапию.

В: Справиться с эсциталопрам (сиозс) индуцированной апатией возможно только переводом на сиозсн или есть схемы "прикрытия"? Такое состояние имеет место быть или нужно пересмотреть диагноз?

О: Перевод на вортиоксетин или венлафаксин обычно потребуется. Иногда можно просто снизить дозу СИОЗС, но неврологи обычно уже ведут на невысоких дозах. СИОЗС-индуцированная апатия существует, это редкий, но неприятный побочный эффект СИОЗС, связанный со снижением дофамина. Это когда пациент становится как будто эмоционально замороженным через 3-4 месяца лечения, когда до этого он уже выздоровел. Если негативные чувства есть, а чувства радости все ещё нет, то это недолеченная ангедония, а не нежелательное явление на фоне СИОЗС.

В: При появлении ночной потливость на фоне приёма эсциталопрама чем возможно  скорректировать?

О: Ничем.

В: Встречали ли Вы в своей практике (по России) случаи поражения скелетных мышц на фоне приёма эсциталопрама (сиозс)?

О: Никогда.

Победители розыгрыша получили свои призы и довольны. А я вместе с ними😘
@neurolog_alieva_khv

#обсуждаемлекарства
Пост #3, заключительный, про ЭСЦИТАЛОПРАМ.

В: Я за время своей работы с препаратом никак не могу взять в толк, в чем его преимущество перед другими СИОЗС. Например, с сертралином. Иногда тяжеловато переносится. С атараксом сочетать нельзя. У меня ощущение, что я упускаю какой-то важный момент 😅

О: Он просто самый удобный СИОЗС. Как говорит Стивен Шталь, "эталонный СИОЗС". А невозможность принимать с атараксом вообще плюс, меньше ерунды будут назначать. Атаракс - небольшая потеря в любом случае. А если отвечать в духе доказательной медицины, то это антидепрессант с самым лучшим соотношением эффективности и переносимости (Cipriani с соавт.). По сравнению с сертралином, он меньше усиливает тревогу в начале приема, реже вызывает диарею, а доза более предсказуема.

В: У эсциталопрама есть синдром отмены, можно резко бросить?

О: Никакой антидепрессант нельзя резко бросать. У эсциталопрама синдром отмены намного меньше выражен, по сравнению с пароксетином.

В: Если QT нормальный, почему нельзя сочетать с атараксом?

О: Это написано в инструкции к Атараксу в его вкладыше и на drugs.com. Смысла в этом при нормальном QT нет, но все равно нельзя сочетать.

В: На прием Ципралекса у пациентки 36 лет возник запор, добавили клетчатку/диету/увеличили объем воды, всё тщетно, жалобы остаются спустя 3 месяца приема, после отмены стул восстановился. Каким образом СИОЗС мог вызвать такой эффект? На какой препарат стоит заменить?

О: Это неожиданно, скорее, могло бы быть наоборот. Замените на другой СИОЗС (сертралин, флувоксамин).

В: Есть ли у эсциталопрама влияние на когнитивный функции (снижение)?

О: Нет. Некоторое снижение продуктивности по когнитивным тестам может возникать при развитии апатии

В: Как бороться с головокружением на фоне отмены Эсциталопрам, даже при медленном снижении дозы. После отмены оно длится ещё несколько месяцев

О: Никак не бороться, я бы сказала, подождать. Но важен вопрос, не рано ли отменили. Точно ли это не возвращение тревожного расстройства?

В: А что по поводу сочетания с антиагрегантами?

О: Риск кровотечения повышается клинически не значимо. Риск выше при сочетании с НПВС и у пациентов с собственным высоким риском кровотечения. Плюс надо убедиться, что антиагрегант необходим, их иногда назначают без показаний для первичной профилактики. Тогда лучше его отменить.

В: Как быть если ЭЦ портит сон на 2-3 месяца, а от триттико пациентам тяжело просыпаться по утрам((

О: Уменьшить дозу триттико и принимать его раньше по времени.

В: Пациентка 43 года... Жалобы : раздражительность, нервозность, небольшую тревогу, тоскливость... После расставания с любимым человеком... За рулем, работает врачом, занимается спортом для себя... Чувствует, что не справляется сама...

О: Надо определиться с диагнозом, это основа основ. Как долго это длится, как именно это ей мешает жить и работать? Если это нарушение адаптации к стрессу, то будет само собой улучшаться. Если всё-таки депрессивный эпизод, то эсциталопрам точно поможет, как и психотерапия.

В: Подскажите, пожалуйста, как титровать эсци, с 5 мг начинать дней 5, потом 10 сразу?

О: Я начинаю с четвертинки и повышаю до 5 мг через 3 дня, потом до 10 ещё через 3-4 дня. Психиатры начинают с 5 мг.

📝 Заметки с приема.
Вопрос для размышления, особенно, для тех, кто уже погрузился в психофармакологию.

Пациент 30+ лет, несколько лет постоянная давящая двусторонняя головная боль, навязчивые тревожные мысли и постоянная тревога. Мышцы на голове не напряжены, есть бруксизм сна, увеличены и болезненны жевательные мышцы. Сон прерывистый.

Назначен дулоксетин 60 мг чуть менее года назад. Через три месяца головная боль стала менее выраженной, но появилась болезненность при эякуляции. Обсудили приоритеты, решили добавить триттико 150 мг и продолжить терапию. Через три месяца головная боль стала ещё менее выраженной, сексуальная дисфункция уменьшилась, сон улучшился. Повысить дулоксетин невозможно, решили добавить оланзапин 2,5 мг.

Через 3 месяца головная боль прошла, сохраняется чувство давления на голову, навязчивой и вообще никакой тревоги нет, сон хороший. Но появилась лёгкая апатия и снижение либидо (пациент это описывает как "все работает, но на фитнесе на девушек смотреть неинтересно").

И вот вопрос: что делать дальше?
Плюсы дулоксетина: вылечил боль и тревогу, в сочетании с триттико сексуальная дисфункция постепенно скомпенсировалась. Но развивается апатия (а снижение либидо - это тоже апатия, она от снижения дофамина, а не от повышения серотонина в данном случае, по-видимому).

И что важнее? Сам пациент считает, что его эмоциональный фон без тревоги и отсутствие ГБ - важное достижение и готов ещё какое-то время принимать дулоксетин. Размышляет над каппой/БТА для бруксизма.
Оланзапин повышать не хочется, пролактин 625. Кстати, пациент на нем также набрал желаемый вес.

P.S. Это вопрос, скорее, не про, что делать. Здесь все более менее ясно. А про то, как интересно работают препараты и как это можно объяснить с точки зрения психофармакологии. Ну интересно же, правда?
Мы можем из, казалось бы, безвыходной ситуации, помочь найти выход и вернуть качество жизни.

А ещё хочу сказать, что всем бы нам таких пациентов. Умных, лояльных, открытых и понятных. Без ненужного умалчивается важного и с лёгкостью формулирующего, чем именно я могу ему помочь.

А вы в чем ходите на конференции?
(И до того, как вы напишете, что я сошла с ума😁 - это костюм для выступления в понедельник)

Но тсс-сс. Это тайна.

Сами себя - неврологи - не похвалим, никто не похвалит 😊