Триптаны с женскими именами сменили в нашем рейтинге амигренин и мигрепам😄

Капориза, Эксенза и Релонова прочно вошли в нашу практику, а 2023 год был прямо необычно урожайным в плане новых триптанов. Ведь триптан в виде спрея и ризатриптан хотя бы в каком-нибудь виде мы ждали 15 лет.

Все обзоры триптанов говорят нам, что золми- и ризатриптан действуют быстрее, снижают вероятность возвратов головной боли и переносятся лучше, чем суматриптан. Но бывают и индивидуальные предпочтения у пациентов.

Каждому пациенту свой триптан, поэтому я в заключениях после приема указываю вообще все доступные препараты, и мы обсуждаем различия между ними.

А пробовать новый триптан надо не менее 4 раз, так нам велит международный консенсус экспертов. Если препарат работает в трёх приступах из четырех, его разумно использовать и дальше.

И хотя многие мои коллеги считают моноклональные антитела к CGRP революцией в лечении мигрени, я этот титул отдала бы именно триптанам!

Мне казалось, что с триптанами все вопросы уже закрыты и все вроде бы ясно, но вопросы приходят все равно. Мы относительно недавно даже обсуждали триптаны здесь, здесь и здесь.
Давайте просуммируем некоторые основные вещи, которые нужно знать.

1. Триптаны специфичны к мигренозной боли, но могут купировать также кластерную головную боль. Головную боль напряжения - нет.
Но если триптан не действует, боль все равно может быть мигренью. Эффективность триптана не ставит диагноз. Только интервью! Если головная боль соответствует критериям диагноза мигрени - это мигрень.

2. Если триптан действует плохо, возможно, он просто принимается поздно. Все обезболивающие - и триптаны тоже - максимально эффективны только при раннем приеме, в течение часа после начала головной боли.
А ещё бывает, что триптан принимается, наоборот, слишком рано - во время ауры. Если аура длинная и после нее ещё есть перерыв до начала головной боли, то триптан надо принимать позже, когда головная боль уже начинается.

3. Триптаны действуют на рецепторы серотонина, не так, как обычные обезболивающие, которые помогают от любой боли. И поэтому триптаны вообще никак не действуют на слизистую желудка.

4. Триптаны чуть-чуть сужают сосуды, поэтому подразумевается, что может быть какой-то риск для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Но это никто не изучал, поэтому противопоказания для их использовании при ишемической болезни сердца, после инсульта и инфаркта в инструкции написаны на всякий случай, исходя из механизма действия триптанов.

5. Триптаны вызывают лекарственно-индуцированную головную боль намного реже, чем обычные анальгетики с кофеином и кодеином. Их потенциал к развитию зависимости микроскопически низкий. Поэтому при условии применения топирамата, Релатокса, Иринекса или Аджови для лечения мигрени, триптаны мы теперь отменяем экзотически редко.

6. Новые триптаны, которые появились недавно, отличаются друг от друга.
Эксенза - золмитриптан в виде спрея - действует максимально быстро и не зависит от наличия тошноты.
Капориза - совсем новый для России ризатриптан. Он начинает растворяться на языке, что позволяет обеспечить всасывание, вне зависимости от тошноты и наличия воды для запивания таблеток.
Релонова - тоже новый для нас ризатриптан в виде обычных таблеток.

По сравнению с обычными обезболивающими, триптаны намного более эффективны, особенно при раннем приеме, и позволяют сохранить трудоспособность при мигрени.

Продолжим про мигрень.
Что самое важное нужно знать о моноклональных антителах к CGRP (МАТ).

1. В России есть два препарата МАТ: Аджови и Иринекс. Недавно зарегистрирован третий, Вайепти, он для внутривенного введения и очень дорогой, поэтому неизвестно будет ли он продаваться.

2. МАТ действуют максимально быстро и резко у большинства пациентов, которые отвечают на них. В среднем, это 70% пациентов с любой частотой мигрени. У особых везунчиков они могут сократить число дней головной боли до нуля. Но иногда эффект наступает медленнее - через 3-5 месяцев.

3. Они не имеют противопоказаний (кроме беременности и лактации), практически лишены побочных эффектов и абсолютно безопасны - не влияют на иммунитет и сочетаются со всеми остальными лекарствами.

4. Уколоть можно в клинике или дома - в живот или руку подкожно. Стоимость зависит от места покупки и составляет от 22000 р. в месяц. Иринекс покупают на apteka.ru, Аджови на vozmozhno.com или в клиниках боли. Нужен рецепт.

5. При высокой частоте головной боли и злоупотреблении анальгетиками МАТ бывают абсолютно необходимы, при низкой и средней частоте мигрени пациенты их выбирают из-за высокого шанса быстро восстановить качество жизни.

6. Но делать инъекции надо не менее года (как и всю остальную профилактику), и, как и при использовании таблеток для лечения мигрени, иногда и намного дольше. После прекращения инъекций даже через год и больше у многих пациентов все равно происходит быстрый возврат частой головной боли, поэтому перед началом терапии нельзя обещать, что достаточно именно 12-18 инъекций. Мигрень - это хроническое заболевание, и многим требуется постоянная профилактика. В этом нет ничего необычного.

7. В целом, разницы между Иринексом и Аджови по эффективности нет, но иногда, если не действует, можно поменять одно антитело на другое. Это чаще работает в сторону смены Иринекса на Аджови.

МАТ пришли к нам три года назад и уже заняли прочное место в профилактической терапии мигрени.

И вот интересный вопрос: при ботулинотерапии, в случае хорошего и устойчивого эффекта, мы на второй год терапии начинаем постепенно удлинять интервалы между инъекциями. Получается, раз мозг научился все лучше и лучше контролировать боль, мы можем снижать интенсивность нашего лечения, в то же время не отменяя лечение совсем. То есть пациент всегда подстрахован от возврата частой головной боли, а его расходы на лечение при этом постепенно снижаются.

В то же время, в случае МАТ мы пока не удлиняем межинъекционные интервалы, а просто в какой-то момент принимаем решение прекратить лечение и смотрим, что будет дальше. Редкая головная боль сохраняется - радуемся и потираем руки, происходит возврат частой ГБ - снова возвращаемся к инъекциям МАТ. И никто, вот совсем никто не опубликовал исследование эффективности более редких инъекций МАТ (например, раз в три месяца) после достижения устойчивого эффекта. А ведь идея лежит на поверхности и выглядит достаточно разумной.

Мы с моими пациентами пока не делаем так, мы полностью следуем текущим правилам.

А вы пробовали удлинять интервалы между инъекциями Иринекса или Аджови, вместо их полной отмены, когда дневник показывает устойчивый эффект?

Коллеги! Мы изо всех сил пытаемся найти возможность снова открыть регистрацию на очное участие в школе по психофармакологии 9 марта.
Для этого необходимо составить список участников. Вчера вечером я попросила всех участников группы школы в Телеграме подтвердить свое участие. Прошу всех, по возможности, сделать это до вечера сегодня.

Регистрация в конце января была открыта всего 48 часов, многие не успели подать заявку и очень хотят участвовать очно.

Пожалуйста, определитесь со своими планами на 9 марта и проголосуйте в группе школы в Телеграме. После этого постараемся открыть регистрацию для новых участников. Спасибо!

Что у нас дальше про мигрень?
Ботулинотерапия: что самое основное надо знать, не важно, делаете ли Вы инъекции своим пациентам сами или нет.

1. Ботулотоксин (БТА) блокирует выделение болевых веществ в окончаниях тройничного нерва, что позволяет мозгу постепенно вылечить центральную сенситизацию и повысить устойчивость к боли. При мигрени он действует не на мышцы!

2. Но на мышцы он тоже действует, поэтому можно совместить лечение мигрени с инъекциями для лицевой боли и/или бруксизма - и все в одну процедуру. В этом случае и препарат расходуется максимально эффективно, все купленные пациентом 200 единиц Релатокса будут полностью уколоты.

3. Красиво на лице тоже можно сделать, но это как раз получается не всегда.

4. Нежелательных явлений системно нет, есть небольшой риск опущения бровей. Этого обычно при хорошей технике инъекций удается избежать.

5. Инъекции Релатокса в дозе 155-195 единиц делаются каждые 12 недель. Не ранее, чем через год, при условии стабильного урежения ГБ, можно постепенно удлинять межинъекционные интервалы.

6. Стоимость лечения в пересчёте на месяц сильно разнится между клиниками и в Москве составляет, при хорошем раскладе, 12000 р.

7. Ботулинотерапия показана только при частоте головной боли выше 15 дней в месяц, не важно все или не все дни представлены классической мигренью.

8. Ботулинотерапия обычно действует несколько медленнее, чем МАТ, а полного отсутствия мигрени достичь не удастся. Но нет и проблемы возврата головной боли, так как мы не отменяем БТА резко, а просто постепенно урежаем инъекции.

Ботулинотерапия при хронической мигрени должна выполняться по международно одобренному протоколу PREEMPT.
Это 31 стандартная точка плюс ещё 4-8 точек для увеличения общей дозы. Это важно, так как во всех исследованиях максимальная доза 195 единиц действовала значительно лучше, чем минимальная одобренная доза 155 единиц.
А точки располагаются на абы где, и не на наше усмотрение. 31 базовая точка расположена в непосредственной близости от ветвей тройничного и затылочных нервов.
А ещё каждому второму пациенту, в случае лицевой боли или бруксизма сна, мы добавляем инъекции в жевательные мышцы.
В общем, не надо изобретать велосипед. Все уже многократно исследовано, не надо придумывать собственные точки и делать 100 единиц.

Ответила на вопросы про БТА и МАТ прямо в комментариях. Про оланзапин и ДВНЧС нужно будет делать отдельные посты.

Вот такие клиновидные дефекты тоже могут являться отражением негативного влияния бруксизма сна.
Это разрушение эмали зуба около шейки некариозного характера.

А ведь когнитивные нарушения и раздражительность могут быть отражением депрессии😊

Вот, чего удалось достичь, благодаря вам! Я в списке топ медицинских блогеров, и не где-нибудь, а на 5-ом месте.

Спасибо вам за доверие! 😘

Коллеги! Сегодня обещали прислать письмо со ссылкой на трансляцию всем, кто зарегистрировался на онлайн участие.

Увидимся в прямом эфире 9 марта в 9:45. Не знаю, как вы, я буду в красивом костюме😄

Записи не будет.
Онлайн регистрация продолжается на https://school-headachedr.ru/shkola9marta.

Дорогие коллеги!
Спасибо за регистрацию на онлайн участие в школе по психофармакологии "Интересная психофармакология: все, что вы хотели узнать и не побоялись спросить".
Онлайн трансляция начнется в 9:40 МСК. Запись предоставляться не будет. Пожалуйста, смотрите в реальном времени.

Трансляция будет доступна по ссылке: https://harmoniamentis.ru/pf_school/

До встречи в прямом эфире 9 марта!

На очное участие мы, к сожалению, пригласить уже не можем.
Но онлайн формат тоже будет интересным.
Вот программа😘

В более визуально удобном формате вы также найдете ее на https://school-headachedr.ru/shkola9marta.

Как я и говорила зимой, это мероприятие продвинутого уровня. На нем будет максимально интересно, если вы уже освоили основы и назначаете антидепрессанты оптовыми количествами.

8 марта - это не только праздник. Это и окончание зимы.
Мы сделали это, мы дождались. Теперь все будет легче и легче, теплее и теплее.
С праздником!🌷

Слушайте, ну таким нельзя не поделиться. Смешно очень😁

Скоро начинаем. Присоединяйтесь к трансляции на https://harmoniamentis.ru/pf_school/

Вместо тысячи слов... Спасибо, Вы делаете меня счастливой!