А пока я любуюсь на красивую цифру 7777 подписчиков, расскажу, что на следующей неделе будет два новых вебинара под #интереснаяпсихофармакология.

Первый 27 марта в 16:00 про тревожные расстройства. Он базового уровня. Вы все знаете мое отношение к транквилизаторам. Но будет максимально опытный спикер профессор Галина Михайловна Дюкова. Она обещала поспорить со мной. Посмотрим☺️ https://my.mts-link.ru/j/egis/2111118994

А 29 марта в 16:30 будет вебинар про сексуальную дисфункцию на фоне антидепрессантов. Такая тема была недавно на школе 9 марта. Тут сексолог обещал рассказать про любовь (не спрашивайте, я тоже ничего не поняла). На https://harmoniamentis.ru/на-перекресте-неврологии-и-сексологи/

В общем, психофармакология продолжает быть интересной весь год, не только на Школе.

ДВНЧС - семь НЕ

С завидным постоянством дисфункция височно-нижнечелюстного сустава побеждает в голосовании. Хотя мы уже пару раз раньше обсуждали это. 
Тема, наконец-то, стала горячей. Хотя мы в прошлом году праздновали три года со дня первого очного курса, который я провожу по лицевой боли. И уже даже есть онлайн курс. Значит, мы проснулись и готовы подумать, что всё-таки на самом деле болит в лице.
Так давайте обсудим сегодня, чем ДВНЧС не является, чтобы расставить все точки над И.

1. ДВНЧС - это НЕ дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. Это, к сожалению, неточный перевод более правильного термина temporomandibular disorder. В нем вообще нет слова joint (сустав). Это дисфункция височно-нижнечелюстной области или, если хотите, височно-нижнечелюстная дисфункция.

2. ДВНЧС с болью - это НЕ проблема сустава, по крайней мере очень редко реально болит именно сустав. Обычно болят мышцы вокруг него или это уже хроническая боль, и уже не важно, что конкретно болит.

3. Для диагностики ДВНЧС неврологу НЕ нужна МРТ сустава. При адекватном осмотре вы сами можете сказать, что будет на МРТ. Попробуйте посмотреть в результаты МРТ после осмотра, а не до. Значимых расхождений быть не должно.

4. ДВНЧС - НЕ имеет никакого отношения к прикусу. Вообще совсем никакого. 

5. Смещение диска с репозицией, которое и вызывает щелчок и видно на МРТ, НЕ надо лечить. Нет, челюсть не заклинит и не отвалится.

6. Бруксизм лежит в основе ДВНЧС и НЕ вызван глистами, дистонией или нарушением окклюзии. Это просто синдром, описание феномена мышечной активности в ночное или дневное время.

7. ДВНЧС может сопровождаться болью или только нарушением открывания рта вообще без боли. Это НЕ одно заболевание, а целая группа. Поэтому нет такого понятия, как лечение ДВНЧС. 

"Не скрежетать!" Иначе зубам понадобятся костыли.
Следующий пост будет про бруксизм, как вы и просили.
Но уже, видимо, на следующей неделе. На этой делаю какое-то жуткое количество новых слайдов для вебинаров и кафедрального курса.

Заметки с приема
А я вчера встретила на приеме пациентку, которая более 10 лет испытывает приступы мигрени с частотой 15-20 дней в месяц. Сейчас боль вообще постоянная и каждый второй день разворачивается в приступ.
Она принимает суматриптан 100 мг и говорит, что он ей хорошо помогает (приступ длится 6 часов, а не 24🤯). Но принимать суматриптан часто нельзя, поэтому периодически пациентка просто делает перерыв, перестает принимать суматриптан и ТЕРПИТ.
Ей так невролог велел. Сказал, что судьба такая, надо терпеть. Профилактика, как Вы понимаете, вообще предложена не была.

Я думала, под занавес 8-часового приема уже ничего интересного не услышу, но вот так...

Мы с вами увлеклись высокими материями психофармакологии, а тут такой ужас творится в базовых для невролога вещах.

#отстаньтеоттриптанов #невызываютониабузус

Любители ауры, хотите обсудить интересное?

Вышеописанная пациентка рассказала, что примерно раз в месяц у нее возникает нарушение зрения (белое пятно) в левом глазу. Оно длится около получаса, и потом начинается головная боль. И пару раз было мерцание в правом глазу.

Мигрень с аурой. Но с какой?
Готова потом высказать свои размышления.

Так, давайте думать.
Пациентка утверждает, что нарушается зрение в левом глазу - появляется белое пятно, и она влево ничего не видит, а вправо видит.
Это не означает автоматически, что симптомы в одном глазу, а аура ретинальная. Это экзотически редкий вид ауры, и монокулярность (наличие только в одном глазу) надо ещё доказать - сделать исследование полей зрения, что нереально из-за низкой продолжительности ауры. Преходящая слепота да, подозрительна именно на ретинальный характер ауры.

А скотома - нет. Она может быть в рамках гомонимной гемианопсии. То есть выпадает левое поле зрения слева и левое поле зрения справа, поэтому вправо пациентка видит.
И гемианопсия топически тоже односторонний симптом, то есть она соответствует критериям диагноза ауры.

И мерцание, которое очень редко, но бывает у пациентки, тоже могло быть с двух сторон, это особенно хорошо заметно при закрытых глазах, когда ничего не отвлекает.

Так что это всё-таки обычная (типичная) мигренозная аура. А, значит, риск инсульта незначительно выше, чем при мигрени без ауры, и нет противопоказаний к триптанам. Диагноз - наше всё!

Приходите сегодня в 16:00 слушать и задавать вопросы про тревожные расстройства на https://my.mts-link.ru/j/egis/2111118994,
а в пятницу 29 марта в 16:30 про сексуальную дисфункцию на фоне антидепрессантов на https://harmoniamentis.ru/на-перекресте-неврологии-и-сексологи/.

Будут выступать умные люди, и я, конечно, не себя имею в виду.

Психофармакология продолжает быть интересной.

Прокрастинация - она такая. Посчитала, сколько 148-ых рецептов я выписала за весь 2023 год. Получилось 9: 8 на феназепам и 1 на клоназепам. И никаких пенталгинов, золпидемов и прегабалинов.

Практикую то, что проповедую.

Итак, начинаем дни, посвященные неврологии сексуальной дисфункции 🤦‍♀

Сегодня оргазмическая головная боль, как вы и просили.

Это сильная головная боль, которая возникает резко в затылке или во всей голове перед или во время оргазма. Чаще у мужчин (потому что это не мигрень). Пациенты описывают ощущение, как будто кто-то ударил их по голове.

Она может начинаться в любой период жизни без всяких предупреждений. Обычно длится около 30 минут, но хвост из менее сильной головной боли может длиться до суток. Все это, как вы можете себе представить, очень неприятно.

Эта головная боль неопасна и со временем обязательно пройдет. Но в самом начале требует обследований (помните, здесь целых три красных флага: новая головная боль, громоподобная и сильная головная боль и боль на фоне физической нагрузки). В общем, она, в отличие от большинства ситуаций на приеме у цефалголога, требует обследования. МРТ и МРТ артерий, как минимум.

Что касается лечения, то можно ничего не делать и просто подождать. Но обычно такая идея не находит поддержки у пациентов, и их можно понять.

Поэтому предлагаем профилактику: ибупрофен, индометацин или триптан (но в России нет длинных триптанов, поэтому большого смысла нет) за 30 минут до.

Или просто купирование приступа каким-нибудь мощным и быстрым НПВС (ибупрофен, диклофенак, напроксен).

Можно также попытаться ускорить полное прекращение такой головной боли - предложить анаприлин 80-120 мг или индометацин 75-100 мг. Через 2-3 месяца я бы отменила, чтобы проверить, возможно, головная боль уже прекратилась и больше беспокоить не будет.

А завтра мы будем обсуждать, что всё-таки такое сексология и что делать с сексуальной дисфункцией на фоне антидепрессантов на https://harmoniamentis.ru/на-перекресте-неврологии-и-сексологи/.

А мы обложились триптанами, взяли в руки шприцы и вперёд - в увлекательное путешествие навстречу цефалгологии. А вы чем заняты в последние выходные марта?

Хотите посмеяться надо мной? Вот, пожалуйста😁

Стикер для тех, кто не понял суть шутки😁
Спасибо, @Anastasiyaa_l

Заметки с приема:
1. Лицевая боль в области губы и щеки справа. Облегчается ночью и после жевания. Длится 18 лет. Не ответила за эти годы на лирику, габапентин и 1 месяц дулоксетина. Многочисленные перепротезирования тоже без эффекта. Немного легче в последний год, когда пациентка догадалась сама!, что это мышцы и начала делать массаж.
Бруксизма ночью нет. Рот открывается на 4 см только при форсированном растягивании пальцами. Щелчок в правом ВНЧС (не имеет никакого значения, о чем пациентка догадалась сама!). В анамнезе два эпизода депрессии с тревогой. Жжение во рту и горле.
При осмотре огромные напряжённые болезненные жевательные мышцы, но характерная боль не воспроизводится при пальпации. Начнем венлафаксин и кветиапин.

2. Мигрень уредилась на Аджови, но в последние месяцы снова стала ежедневной, но слабее, чем в начале. Добавили Релатокс поверх Аджови, ждём.

3. Сексуальная дисфункция у мужчины 50+ лет, полностью обследован, патологии нет, но холестерин высокий, начал недавно статины. Кардиолог предложил ежедневно принимать сиалис. Пока это не исправило ситуацию. Депрессии нет, много стрессовых событий в недавней истории, нарушение засыпания. Категорически не настроен на психотерапию.
Решили, что это нарушение адаптации к стрессу, бринтелликс 10 мг и триттико 50-150 мг (как получится).

4. Мужчина 20+ лет с мигренью, которая резко прекратилась после первого укола Аджови неделю назад. Но депрессия и апатия сохраняются. Все антидепрессанты в истории вызывали сексуальную дисфункцию, сероквель не нравится сонливостью, арипипразол выдержал три дня. Тразодон вызывал заложенность носа.
На бринтелликсе 15 мг лучше, но немного ухудшилась сексуальная функция. Он расстроен и хотел бы повысить бринтелликс до 20 мг, но страшно. Решили добавить миртазапин 7,5 мг (чтобы не принимать феназепам для сна) и буспирон, чтобы сохранить бринтелликс. Подождём. Поделилась с ним своей пятничной лекцией по сексуальной дисфункции на антидепрессантах, так как пациент отлично уже разобрался в этом сам, чтобы он был уверен, что мы ничего не упустили.

5. Релатокс 195 ед по поводу мигрени и ужасного бруксизма пациентке другого врача, которая не хочет колоть МАТ ежемесячно, хотя он помогает.

6. Релатокс 100 единиц по поводу бруксизма сна мужчине среднего возраста. А можно ещё немного уколоть в лоб, чтобы взгляд стал менее суровым? Не проблема.

7. Релатокс 195 единиц по поводу мигрени и бруксизма бодрствования. Мигрени уже почти нет, а бруксизм сильный, даже скололся кусочек импланта.

8. Мужчина 30+ лет с хронической головной болью напряжения. Очень позитивный и комплаентный. На венлафаксине голова болит значительно меньше. Возникла сексуальная дисфункция, но ее вылечил уролог, сказав после обследования, что пациент просто зря читал инструкцию и все себе придумал. И она прошла. Двигаемся дальше!

9. Днём ещё пациентка с ГТР рассказывала, как ей хорошо на эсциталопраме. Ее "отпустило", и она теперь проблемы воспринимает как задачи.

Мне вчера пациент задал интересный вопрос: Как выпить в отпуске, если принимаешь венлафаксин?

Получается, надо перейти на капсулу и принимать ее утром. Ну не не пить же теперь😁 А других вариантов я не вижу.

Нам - людям с мигренью, конечно, такое не понять, но все остальные то могут отдыхать с удовольствием.

Санкт-Петербург вчера объявили курортом и начали взимать курортный сбор.

Бруксизм - феномен, который мы всегда игнорировали

Бруксизм стал в последнее время (наконец-то!) горячей темой. А все потому, что пришло понимание, почему зубы скалываются, ломаются, стираются, откалываются виниры и брекеты, и появляется лицевая боль. И почему стоматолог с большим трудом может дать хотя бы трехлетнюю гарантию на высококачественно установленные импланты.

Но бруксизм бывает разным. И это не болезнь.
По новым представлениям, бруксизм - это просто двигательная активность в жевательных мышцах. Она может быть тонической (сжатие зубов и напряжение в челюсти), это делают жевательные и височные мышцы. И она может быть ритмической (обычно перемалывающее движение вперёд-назад), это делают также латеральные крыловидные мышцы.

Бруксизм - не болезнь, но может иметь множество причин. И не все из них до сих пор понятны.
Более того, он бывает во сне и во время бодрствования и проявляется по-разному.

Во сне возникают "перемалывающие" движения нижней челюсти, что сопровождается характерным громким скрежетом, а зубы испытывают огромную нагрузку, стираются и могут ломаться. Кроме того, страдают десны и могут возникать клиновидные дефекты эмали, а на слизистой щек появляются шрамы.
Жевательные и височные мышцы увеличиваются в размерах, но лицо может не болеть, если у пациента хорошие системы контроля боли.

Бруксизм сна может развиваться без всякой причины, а может возникать или усиливаться под действием серотониновых антидепрессантов. Также бруксизм встречается часто при обструктивном апноэ сна.

Зубы и прикус никогда не являются причиной бруксизма, наоборот, именно они и страдают в первую очередь. Поэтому нужна ночная каппа или ботулотоксин или то и другое сразу, чтобы сохранить зубы, а также вылечить или снизить вероятность появления лицевой боли.

Во время бодрствования скрежета нет. Бруксизм бодрствования - это сжатие челюстей, а иногда пациенты только сильно напрягают нижнюю челюсть вообще без контакта зубов. Поэтому бруксизм бодрствования опасен не для зубов. Он, наоборот, чаще приводит к появлению хронической лицевой боли. Он развивается под влиянием тревожных расстройств и неосознаваемой привычки сжимать зубы и напрягать челюсть, когда думаете о чем-то. Здесь каппа не поможет. Нужно лечить тревогу и отслеживать моменты напряжения мышц. Для ускорения лечебного эффекта при боли можно также уколоть ботулотоксин.

А какой бруксизм у Вас?