Тригеминальная невралгия - самый мучительный из всех видов орофациальной боли. Она встречается в 2-4 раза чаще у женщин (как и любая хроническая боль), а средний возраст начала 53-57 лет.
Заболевание чаще встречается у пожилых, а начало в возрасте до 40 лет требует ещё более тщательного исключения ее вторичного характера. А ещё у 11% пациентов, особенно молодых, заболевание имеет наследственный характер.
ТН - очень редкое заболевание! Ее распространенность, к счастью, не превышает 0,16-0,3%.
А диагностируется она бесконечно. Любую лицевую боль часто называют ТН.
Лечение сейчас далеко от оптимального, и у двух третей пациентов не удается достичь удовлетворительного контроля боли, несмотря на принимаемые лекарства и их комбинации.
У пациентов с ТН повышена распространенность депрессии и тревожных расстройств (да, опять!). А у пациентов с рассеянным склерозом по понятным причинам ТН встречается в 20 раз чаще, чем в общей популяции.
Другими факторами риска развития ТН, помимо возраста, считаются атеросклероз и артериальная гипертензия (которые могут усиливать нейроваскулярный конфликт в месте выхода корешка нерва) и даже мигрень с аурой (???).
Патогенез ТН понятен не до конца. Актуальна генетическая предрасположенность к повышению возбудимости мембранных натриевых и кальциевых каналов (особенно при идиопатической ТН) и нейроваскулярный конфликт корешка тройничного нерва с артерией или веной (приводящий к демиелинизации, потере аксонов и воспалению).
Все это приводит к появлению спонтанных эктопических импульсов (вот и стреляющая боль), эфаптической передаче сигнала с ноцицептивных волокон на неболевые (отсюда появление триггерных зон при тактильном раздражении) и деафферентационной гиперчувствительности.
Все это приводит к сенситизации центральных отделов системы тройничного нерва (да, опять!) и за ее пределами и дезадаптивной нейропластичности в ЦНС (да, опять!) - изменению толщины серого вещества и функциональных связей в сторону преобладания ноци-, а не антиноцицепции, включая центры эмоцильнальной и когнитивной обработки боли (да, опять. Боль - это индивидуальное переживание). Это ведёт к появлению фоновой боли у многих пациентов в добавление к приступам простреливающей.
Патогенез вторичной ТН более понятен. Это чаще всего демиелинизация в случае очага рассеянного склероза в месте выхода корешка тройничного нерва или компрессия объемным образованием в задней черепной ямке. Но теперь обсуждается и роль сахарного диабета и дефицита витамина В12, как при других нейропатиях, что усиливает влияние компрессии корешка (пока не доказана).
Тригеминальная невралгия - болезнь не ветки нерва, а корешка!
#тригеминальная_невралгия Пост #1
Заболевание чаще встречается у пожилых, а начало в возрасте до 40 лет требует ещё более тщательного исключения ее вторичного характера. А ещё у 11% пациентов, особенно молодых, заболевание имеет наследственный характер.
ТН - очень редкое заболевание! Ее распространенность, к счастью, не превышает 0,16-0,3%.
А диагностируется она бесконечно. Любую лицевую боль часто называют ТН.
Лечение сейчас далеко от оптимального, и у двух третей пациентов не удается достичь удовлетворительного контроля боли, несмотря на принимаемые лекарства и их комбинации.
У пациентов с ТН повышена распространенность депрессии и тревожных расстройств (да, опять!). А у пациентов с рассеянным склерозом по понятным причинам ТН встречается в 20 раз чаще, чем в общей популяции.
Другими факторами риска развития ТН, помимо возраста, считаются атеросклероз и артериальная гипертензия (которые могут усиливать нейроваскулярный конфликт в месте выхода корешка нерва) и даже мигрень с аурой (???).
Патогенез ТН понятен не до конца. Актуальна генетическая предрасположенность к повышению возбудимости мембранных натриевых и кальциевых каналов (особенно при идиопатической ТН) и нейроваскулярный конфликт корешка тройничного нерва с артерией или веной (приводящий к демиелинизации, потере аксонов и воспалению).
Все это приводит к появлению спонтанных эктопических импульсов (вот и стреляющая боль), эфаптической передаче сигнала с ноцицептивных волокон на неболевые (отсюда появление триггерных зон при тактильном раздражении) и деафферентационной гиперчувствительности.
Все это приводит к сенситизации центральных отделов системы тройничного нерва (да, опять!) и за ее пределами и дезадаптивной нейропластичности в ЦНС (да, опять!) - изменению толщины серого вещества и функциональных связей в сторону преобладания ноци-, а не антиноцицепции, включая центры эмоцильнальной и когнитивной обработки боли (да, опять. Боль - это индивидуальное переживание). Это ведёт к появлению фоновой боли у многих пациентов в добавление к приступам простреливающей.
Патогенез вторичной ТН более понятен. Это чаще всего демиелинизация в случае очага рассеянного склероза в месте выхода корешка тройничного нерва или компрессия объемным образованием в задней черепной ямке. Но теперь обсуждается и роль сахарного диабета и дефицита витамина В12, как при других нейропатиях, что усиливает влияние компрессии корешка (пока не доказана).
Тригеминальная невралгия - болезнь не ветки нерва, а корешка!
#тригеминальная_невралгия Пост #1
🔥106👍52❤37😍3
Заметки с приема
Сейчас узнала, от чего бывает менструальная мигрень.
После кесарева сечения ушили сосуды, они стали уже. А поскольку в шее тоже позвоночные артерии немного уже, то во время месячных вся кровь оттекает от головы, и поэтому она болит.
(Я не шучу😡)
Сейчас узнала, от чего бывает менструальная мигрень.
После кесарева сечения ушили сосуды, они стали уже. А поскольку в шее тоже позвоночные артерии немного уже, то во время месячных вся кровь оттекает от головы, и поэтому она болит.
(Я не шучу😡)
🤣214🤯46🏆43😁21😐21😢19👍10❤5👏4😱1
Дорогие коллеги!
17-18 июня у нас в клинике в рамках программы обучения врачей пройдет бесплатный прием пациентов с головной или лицевой болью. Число мест ограничено.
По поводу записи пациентов обращайтесь, пожалуйста, к доктору Анне Владимировне Бердниковой @asimcin как можно скорее.
17-18 июня у нас в клинике в рамках программы обучения врачей пройдет бесплатный прием пациентов с головной или лицевой болью. Число мест ограничено.
По поводу записи пациентов обращайтесь, пожалуйста, к доктору Анне Владимировне Бердниковой @asimcin как можно скорее.
❤20👍5
Коллеги, в среду 12 июня пройдет продвинутый вебинар по антидепрессантам. Участие бесплатное.
Как и обещала, приоритет будет отдан участникам курсов Антидепрессанты 1.0 и Антидепрессанты 2.0. Без базовых знаний по психофармакологии участие не будет иметь большого смысла.
Этот вебинар не про теорию, там будет краткий обзор того, что мы уже разбирали на онлайн курсах. Он для того, чтобы ответить на ваши вопросы и обсудить ваши клинические примеры.
Среда 12 июня с 10 до 13 часов МСК.
Если хотите участвовать, подавайте, пожалуйста, заявки на https://forms.gle/PZp4ob9f9F4jTYCk8 до 20 часов МСК завтра 5 июня.
UPD: Всем зарегистрированным участникам отправила письмо.
До встречи в эфире! Проведем праздничный день с пользой!
Как и обещала, приоритет будет отдан участникам курсов Антидепрессанты 1.0 и Антидепрессанты 2.0. Без базовых знаний по психофармакологии участие не будет иметь большого смысла.
Этот вебинар не про теорию, там будет краткий обзор того, что мы уже разбирали на онлайн курсах. Он для того, чтобы ответить на ваши вопросы и обсудить ваши клинические примеры.
Среда 12 июня с 10 до 13 часов МСК.
Если хотите участвовать, подавайте, пожалуйста, заявки на https://forms.gle/PZp4ob9f9F4jTYCk8 до 20 часов МСК завтра 5 июня.
UPD: Всем зарегистрированным участникам отправила письмо.
До встречи в эфире! Проведем праздничный день с пользой!
Google Docs
Продвинутый онлайн курс по применению антидепрессантов: 29 июня
Продвинутый курс для обсуждения ваших вопросов
❤50👍11
Заметки с приема, раз вы их так хотите😁
Вот доктор @Nataletelia пишет:
"На самом деле даже хотела уходить из медицины. Потому что надоело обзывать необъяснимое ДЭПом и ВСД. Благодаря Нине Владимировне я снова влюбилась в свою профессию, я действительно помогаю людям и на работу хожу с удовольствием."
Действительно же, неврология интересна и удивительна и это постоянный вызов, все время надо подумать. Только освоишь антидепрессанты, пора уже разбираться в антипсихотиках. Не расслабишься и с хронической болью.
Вот пример на выбывание:
Пациентка 60 лет много лет испытывает ежедневную давящую головную боль в области темени сверху головы. Иногда боль сопровождается повышенной чувствительностью к свету и звуку. Пять раз в день принимает цитрамон.
Боль ежедневная много лет. Принимала симбалту и топирамат с отличным эффектом, но они перестали действовать. БТА и МАТ без эффекта. Венлафаксин и сертралин тоже.
Массажи, блокады и все такое, соответственно, тоже.
У пациентки гипертоническая болезнь, принимает эксфорж. Ожирение без диабета. Генерализованное тревожное расстройство с богатой вегетативной окраской (тремор, тахикардия, давление при малейшем волнении). Про депрессию не знаю, она на симбалте 120 мг. Как вы понимаете, есть нарушение сна, принимает сероквель 25 мг.
И вот что делать? Резистентная боль, инсомния и тревога. Надо амитриптилин или повысить кветиапин или добавить оланзапин по уму. Но нельзя, они все повышают вес. Вот вам задача для невролога, чтобы жизнь мёдом не казалась и наша практика не казалась слишком простой.
Вот доктор @Nataletelia пишет:
"На самом деле даже хотела уходить из медицины. Потому что надоело обзывать необъяснимое ДЭПом и ВСД. Благодаря Нине Владимировне я снова влюбилась в свою профессию, я действительно помогаю людям и на работу хожу с удовольствием."
Действительно же, неврология интересна и удивительна и это постоянный вызов, все время надо подумать. Только освоишь антидепрессанты, пора уже разбираться в антипсихотиках. Не расслабишься и с хронической болью.
Вот пример на выбывание:
Пациентка 60 лет много лет испытывает ежедневную давящую головную боль в области темени сверху головы. Иногда боль сопровождается повышенной чувствительностью к свету и звуку. Пять раз в день принимает цитрамон.
Боль ежедневная много лет. Принимала симбалту и топирамат с отличным эффектом, но они перестали действовать. БТА и МАТ без эффекта. Венлафаксин и сертралин тоже.
Массажи, блокады и все такое, соответственно, тоже.
У пациентки гипертоническая болезнь, принимает эксфорж. Ожирение без диабета. Генерализованное тревожное расстройство с богатой вегетативной окраской (тремор, тахикардия, давление при малейшем волнении). Про депрессию не знаю, она на симбалте 120 мг. Как вы понимаете, есть нарушение сна, принимает сероквель 25 мг.
И вот что делать? Резистентная боль, инсомния и тревога. Надо амитриптилин или повысить кветиапин или добавить оланзапин по уму. Но нельзя, они все повышают вес. Вот вам задача для невролога, чтобы жизнь мёдом не казалась и наша практика не казалась слишком простой.
❤86👍36🔥6💯1
Тригеминальная невралгия. Диагностика
ТН болит очень специфично: это короткие приступы очень сильной односторонней стреляющей боли, похожей на удар током (от доли секунды до 2 минут) в зоне иннервации второй, третьей, обеих или реже первой ветви тройничного нерва. Но помним, что болит не ветвь нерва, а корешок! И боль должна иметь нейропатические, а не вообще любые характеристики по описанию пациента.
Боль иногда сопровождается непроизвольным сокращением мышц на этой же стороне лица (tic douloureux).
Приступы боли можно вызвать нейтральными стимулами, например, прикосновением к коже, жеванием, разговором, чисткой зубов и даже ветром. После пароксизма боли наступает рефрактерный период, когда этими же стимулами боль вызвать нельзя.
При осмотре нет очаговых знаков и нарушений чувствительности. А их наличие значительно повышает шансы вторичной природы боли и требует тщательного обследования.
То есть опять все в рассказе пациента!
Примерно у 50% пациентов, помимо пароксизмов сильной боли, присутствует и более слабая фоновая боль, являющаяся отражением центральной сенситизации. Эти пациенты обычно моложе и их труднее лечить.
Заболевание может самостоятельно или на фоне лечения уходить в ремиссии непредсказуемой длительности.
ТН бывает классической (с сосудисто-корешковым конфликтом), идиопатической (без установленной причины) и вторичной (15% - не так уж и редко!).
Именно поэтому всем пациентам с ТН необходимо выполнить МРТ головного мозга. А для того, чтобы отличить классическую ТН от идиопатической и определиться с возможностью нейрохирургической операции, необходимо сделать сложную МРТ в специальном режиме (3D T2, 3D T1 с гадолинием и времяпролетную ангиографию). Также может понадобиться дополнительно режим FIESTA, серия CISS или режим FLAIR. И все эти сложности для того, чтобы отличить контакт нерва и сосуда от их конфликта (компрессии корешка с демиелинизацией).
Но эта МРТ не ставит диагноз! Конфликт может быть бессимптомным. Диагноз ставите Вы!!!
То есть не сначала МРТ в режиме FIESTA на всякий случай, а потом диагноз, а сначала диагноз, а потом МРТ для определения Ваших возможностей по лечению. А диагноз уже не изменится вне зависимости от наличия или отсутствия там сосудисто-корешкового конфликта.
#спросипациента о характеристиках боли
#тригеминальная_невралгия Пост #2
ТН болит очень специфично: это короткие приступы очень сильной односторонней стреляющей боли, похожей на удар током (от доли секунды до 2 минут) в зоне иннервации второй, третьей, обеих или реже первой ветви тройничного нерва. Но помним, что болит не ветвь нерва, а корешок! И боль должна иметь нейропатические, а не вообще любые характеристики по описанию пациента.
Боль иногда сопровождается непроизвольным сокращением мышц на этой же стороне лица (tic douloureux).
Приступы боли можно вызвать нейтральными стимулами, например, прикосновением к коже, жеванием, разговором, чисткой зубов и даже ветром. После пароксизма боли наступает рефрактерный период, когда этими же стимулами боль вызвать нельзя.
При осмотре нет очаговых знаков и нарушений чувствительности. А их наличие значительно повышает шансы вторичной природы боли и требует тщательного обследования.
То есть опять все в рассказе пациента!
Примерно у 50% пациентов, помимо пароксизмов сильной боли, присутствует и более слабая фоновая боль, являющаяся отражением центральной сенситизации. Эти пациенты обычно моложе и их труднее лечить.
Заболевание может самостоятельно или на фоне лечения уходить в ремиссии непредсказуемой длительности.
ТН бывает классической (с сосудисто-корешковым конфликтом), идиопатической (без установленной причины) и вторичной (15% - не так уж и редко!).
Именно поэтому всем пациентам с ТН необходимо выполнить МРТ головного мозга. А для того, чтобы отличить классическую ТН от идиопатической и определиться с возможностью нейрохирургической операции, необходимо сделать сложную МРТ в специальном режиме (3D T2, 3D T1 с гадолинием и времяпролетную ангиографию). Также может понадобиться дополнительно режим FIESTA, серия CISS или режим FLAIR. И все эти сложности для того, чтобы отличить контакт нерва и сосуда от их конфликта (компрессии корешка с демиелинизацией).
Но эта МРТ не ставит диагноз! Конфликт может быть бессимптомным. Диагноз ставите Вы!!!
То есть не сначала МРТ в режиме FIESTA на всякий случай, а потом диагноз, а сначала диагноз, а потом МРТ для определения Ваших возможностей по лечению. А диагноз уже не изменится вне зависимости от наличия или отсутствия там сосудисто-корешкового конфликта.
#спросипациента о характеристиках боли
#тригеминальная_невралгия Пост #2
👍155❤47🔥27
Все ещё диагностируете тригеминальную невралгию каждую неделю? Тогда мы идём к Вам.
ТН - это крайне редкое заболевание. И, как минимум, рассмотреть другие версии приходится всегда.
Дифдиагноз ТН
1. Тригеминальная автономная цефалгия. Особенно SUNCT/SUNA (так как боль в области первой ветви при ТН экзотически редка). И другие ТАЦ при наличии вегетативных симптомов на лице
2. Тригеминальная нейропатия (постоянная жгучая боль с минимумом прострелов + аллодиния вокруг). Обычно бывает посттравматической и герпетической/постгерпетической
3. Вторичная нейропатия вследствие объемного образования также будет сопровождаться онемением или гипералгезией плюс нарастанием очаговой симптоматики
4. Персистирующая идиопатическая лицевая боль (диагноз исключения и обычно носит постоянный ноющий характер)
5. Одонтогенная боль чаще всего острая с недавним началом
- трещина зуба (вызывает прострелы при жевании)
- боль при пульпите может простреливать, но обычно длительная, постоянная и характеризуется абсолютным ответом на НПВС
6. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава может вызывать одностороннюю или двустороннюю тянущую боль в лице, зубах и ухе без нейропатических черт. Боль обычно длительная, может меняться по интенсивности и изменяется при жевании и открывании рта.
Но обратите внимание, что ДВНЧС и ТН могут сосуществовать!
В общем, как и говорили раньше, интервью (и осмотр) - наше всё!
#тригеминальная_невралгия Пост #3
ТН - это крайне редкое заболевание. И, как минимум, рассмотреть другие версии приходится всегда.
Дифдиагноз ТН
1. Тригеминальная автономная цефалгия. Особенно SUNCT/SUNA (так как боль в области первой ветви при ТН экзотически редка). И другие ТАЦ при наличии вегетативных симптомов на лице
2. Тригеминальная нейропатия (постоянная жгучая боль с минимумом прострелов + аллодиния вокруг). Обычно бывает посттравматической и герпетической/постгерпетической
3. Вторичная нейропатия вследствие объемного образования также будет сопровождаться онемением или гипералгезией плюс нарастанием очаговой симптоматики
4. Персистирующая идиопатическая лицевая боль (диагноз исключения и обычно носит постоянный ноющий характер)
5. Одонтогенная боль чаще всего острая с недавним началом
- трещина зуба (вызывает прострелы при жевании)
- боль при пульпите может простреливать, но обычно длительная, постоянная и характеризуется абсолютным ответом на НПВС
6. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава может вызывать одностороннюю или двустороннюю тянущую боль в лице, зубах и ухе без нейропатических черт. Боль обычно длительная, может меняться по интенсивности и изменяется при жевании и открывании рта.
Но обратите внимание, что ДВНЧС и ТН могут сосуществовать!
В общем, как и говорили раньше, интервью (и осмотр) - наше всё!
#тригеминальная_невралгия Пост #3
❤107👍52🔥19
Вы тоже думаете, что счастье, действительно, в парке?😁
#воробьевыгоры
(Катаюсь на велосипеде и через наушники слышу, как меня бегун спрашивает: "А я добегу до счастья в парке?" 😳
Только чуть позже поняла, что он имел в виду)
#воробьевыгоры
(Катаюсь на велосипеде и через наушники слышу, как меня бегун спрашивает: "А я добегу до счастья в парке?" 😳
Только чуть позже поняла, что он имел в виду)
👍80😁71❤30💯6👏2
За последние дни самый популярный вопрос ко мне был: Чем купировать приступы мигрени у беременных?
Отвечаю: суматриптан можно. Если не действует или плохо переносится, то ризатриптан. И да, я знаю, что в инструкции написано, что нельзя.
А вообще через неделю на OBRFM будет длинная общеобразовательная лекция про мигрень, я бы сказала прямо программная. Но если вы подписаны на этот канал, вы точно всё, что я там расскажу, уже знаете.
Отвечаю: суматриптан можно. Если не действует или плохо переносится, то ризатриптан. И да, я знаю, что в инструкции написано, что нельзя.
А вообще через неделю на OBRFM будет длинная общеобразовательная лекция про мигрень, я бы сказала прямо программная. Но если вы подписаны на этот канал, вы точно всё, что я там расскажу, уже знаете.
🔥142👍47❤30
Дорогие коллеги-ортодонты!
В продолжение нашей прошлой дискуссии.
Смещение диска с репозицией все-таки не надо лечить. У него благоприятное течение и из-за разрастания соединительной ткани щелчок со временем может исчезнуть. Это смешение также есть у 33% людей вообще без симптомов.
А вероятность перехода в смещение без репозиции 6% (в другой статье -4,5%).
Вот удалось найти подтверждение тому, что мы обсуждали раньше.
"benign click" (доброкачественный щелчок)
В продолжение нашей прошлой дискуссии.
Смещение диска с репозицией все-таки не надо лечить. У него благоприятное течение и из-за разрастания соединительной ткани щелчок со временем может исчезнуть. Это смешение также есть у 33% людей вообще без симптомов.
А вероятность перехода в смещение без репозиции 6% (в другой статье -4,5%).
Вот удалось найти подтверждение тому, что мы обсуждали раньше.
"benign click" (доброкачественный щелчок)
❤87🔥24👍5
Ещё немного о прелестях жизни в Москве. Помидоры в июне стоят дороже, чем черешня. Много думала.
А, если серьёзно, вчера в клинике много думала о том, почему пациенты не хотят соблюдать рекомендации и лечить кластерную!!! головную боль и хроническую мигрень, если эти рекомендации не согласуются с их представлениями или вызывают необоснованную тревогу.
А ведь за это всё платят родственники. И они хотят облегчить путь к правильному лечению и сделать его более комфортным. Записались за месяц, подстроились по времени, приехали без сопровождающих. А потом это не хочу, это не могу, это боюсь, а это не переношу.
И кто будет в итоге недоволен отсутствием эффекта? Тоже родные. А виноват будет доктор. Ведь деньги заплачены, а результата нет.
Много думала о несправедливости всего этого...
("Мне ваши рекомендации вообще не помогли, я через 2 недели все отменила. А потом сама решила, что на симбалте мне будет хорошо. И, действительно, стало немного лучше. Теперь дайте рецепт на симбалту и скажите, что делать, чтобы все остальное прошло."
А я же уже сказала😡)
А, если серьёзно, вчера в клинике много думала о том, почему пациенты не хотят соблюдать рекомендации и лечить кластерную!!! головную боль и хроническую мигрень, если эти рекомендации не согласуются с их представлениями или вызывают необоснованную тревогу.
А ведь за это всё платят родственники. И они хотят облегчить путь к правильному лечению и сделать его более комфортным. Записались за месяц, подстроились по времени, приехали без сопровождающих. А потом это не хочу, это не могу, это боюсь, а это не переношу.
И кто будет в итоге недоволен отсутствием эффекта? Тоже родные. А виноват будет доктор. Ведь деньги заплачены, а результата нет.
Много думала о несправедливости всего этого...
("Мне ваши рекомендации вообще не помогли, я через 2 недели все отменила. А потом сама решила, что на симбалте мне будет хорошо. И, действительно, стало немного лучше. Теперь дайте рецепт на симбалту и скажите, что делать, чтобы все остальное прошло."
А я же уже сказала😡)
😢119👍38💯36❤20🤣6🤬5🙏3🤨3
Продолжаю отвечать на ваши вопросы. Этот вопрос очень милый)
"Абузус очень интересен. И всегда ли приём 15+ дней в месяц триптанов — это обязательно абузус?
И «медикаментозный мост», в частности «кортикостероидный мост», как метод выхода из абузуса (триптанами/НПВП/бензодиазепинами). (Нашла одну монографию российского происхождения про такое. Экзотика. Долго думала…)"
Абузусная головная боль, действительно, тема крайне неоднозначная. Изначально абузусной называли только головную боль, которая резко уредилась после полной отмены анальгетиков. Это достаточно жестоко, мало реально для многих пациентов и доказывает только наличие зависимости от обезболивающих.
Позже произошел другой крен. Абузусной стали называть любую головную боль, если пациент принимает комбинированные анальгетики или триптаны чаще 10 дней в месяц.
А что, если пациент принимает триптан 12 дней в месяц? У него вообще эпизодическая мигрень! И точно нет зависимости. При этом диагноз абузусной боли мы ставим все равно.
Поэтому и лечить, конечно, всех нужно по-разному. И диагноз, на самом деле, звучит более нейтрально - головная боль на фоне чрезмерного употребления анальгетиков. То есть никаких инсинуаций по поводу того, стала ли головная боль чаще из-за анальгетиков или пациент вынужденно принимает обезболивающие чаще 10 дней в месяц, потому что у него часто болит голова.
Поэтому отменять анальгетики действительно необходимо только тем, у кого мы предполагаем зависимость, то есть у тех, кто принимает анальгетики с кофеином, кодеином, фенобарбиталом или запивает их бензодиазепинами. И принимает анальгетики каждый день и, тем более, несколько раз в день. А риск формирования абузусной боли минимален у триптанов.
И, конечно, вне зависимости от того, будете вы отменять анальгетики или нет, для лечения мигрени наиболее оптимально выбрать ботулинотерапию, моноклональные антитела или топирамат.
#я_перестала_отменять_триптаны
"Абузус очень интересен. И всегда ли приём 15+ дней в месяц триптанов — это обязательно абузус?
И «медикаментозный мост», в частности «кортикостероидный мост», как метод выхода из абузуса (триптанами/НПВП/бензодиазепинами). (Нашла одну монографию российского происхождения про такое. Экзотика. Долго думала…)"
Абузусная головная боль, действительно, тема крайне неоднозначная. Изначально абузусной называли только головную боль, которая резко уредилась после полной отмены анальгетиков. Это достаточно жестоко, мало реально для многих пациентов и доказывает только наличие зависимости от обезболивающих.
Позже произошел другой крен. Абузусной стали называть любую головную боль, если пациент принимает комбинированные анальгетики или триптаны чаще 10 дней в месяц.
А что, если пациент принимает триптан 12 дней в месяц? У него вообще эпизодическая мигрень! И точно нет зависимости. При этом диагноз абузусной боли мы ставим все равно.
Поэтому и лечить, конечно, всех нужно по-разному. И диагноз, на самом деле, звучит более нейтрально - головная боль на фоне чрезмерного употребления анальгетиков. То есть никаких инсинуаций по поводу того, стала ли головная боль чаще из-за анальгетиков или пациент вынужденно принимает обезболивающие чаще 10 дней в месяц, потому что у него часто болит голова.
Поэтому отменять анальгетики действительно необходимо только тем, у кого мы предполагаем зависимость, то есть у тех, кто принимает анальгетики с кофеином, кодеином, фенобарбиталом или запивает их бензодиазепинами. И принимает анальгетики каждый день и, тем более, несколько раз в день. А риск формирования абузусной боли минимален у триптанов.
И, конечно, вне зависимости от того, будете вы отменять анальгетики или нет, для лечения мигрени наиболее оптимально выбрать ботулинотерапию, моноклональные антитела или топирамат.
#я_перестала_отменять_триптаны
👍102❤43👏11🔥1
У нас остался один пост про тригеминальную невралгию - ее лечение. Писать его?
Ну все же знают про карбамазепин. А про вторую линию терапии?
Ну все же знают про карбамазепин. А про вторую линию терапии?
👍171❤32🔥14
Как мы уже говорили в предыдущих постах, главное в тригеминальной невралгии - это поставить правильный диагноз. Это пароксизмальная нейропатическая боль. И это редкое заболевание.
В случае, если сомнений в диагнозе нет, нужно приступать к консервативному фармакологическому лечению.
И препарат выбора, конечно, карбамазепин. Но только при ТН!
Карбамазепин начинается от 100-200 мг два раза в день и обычно помогает в дозах от 600 до 1200 мг, но обладает большим количеством побочных эффектов, включая седацию, головокружение и даже потенциальную возможность повреждения печени, гипонатриемии и апластической анемии. Кроме того, карбамазепин снижает концентрацию многих лекарств. Поэтому он должен быть назначен строго по делу при точно установленном диагнозе ТН.
Окскарбазепин переносится чуть лучше, а помогает чуть хуже (но это мое субъективное мнение. В исследованиях эффективность примерно равна карбамазепину).
А вот вторая линия терапии вся изучена намного меньше (заболевание то редкое). В небольших исследованиях была показана эффективность ламотриджина 50-400 мг, габапентина, прегабалина и баклофена.
Обратите внимание на баклофен - беспроблемная, хорошо переносящаяся история, в отличие от всего остального. Начинаем с 15 мг, доводим до 50-60 мг. Мне повезло наблюдать хороший эффект на 30 мг.
И, конечно, вторая линия включает ботулотоксин типа А. Он инъецируется внутрикожно по вовлеченному дерматому в дозе 25-100 единиц (в зависимости от площади зоны боли). Косметически это не всегда будет выглядеть красиво.
Все эти лекарства и инъекции сочетаются с карбамазепином при необходимости.
Моноклональные антитела, опиаты и, тем более, НПВС не продемонстрировали убедительной эффективности. Витамины тоже не надо.
Про интервенции поговорим немного позже.
Но вот ещё раз хочу обратить ваше внимание, что в лицевой боли мы ничего не лечим "на глазок" и "карбамазепином/габапентином, потому что немного жжёт". Диагноз - наше всё! Иначе риск лечения превысит пользу. Все лекарства и интервенции не очень приятные. И это ещё мягко сказано.
#тригеминальная_невралгия Пост #4
В случае, если сомнений в диагнозе нет, нужно приступать к консервативному фармакологическому лечению.
И препарат выбора, конечно, карбамазепин. Но только при ТН!
Карбамазепин начинается от 100-200 мг два раза в день и обычно помогает в дозах от 600 до 1200 мг, но обладает большим количеством побочных эффектов, включая седацию, головокружение и даже потенциальную возможность повреждения печени, гипонатриемии и апластической анемии. Кроме того, карбамазепин снижает концентрацию многих лекарств. Поэтому он должен быть назначен строго по делу при точно установленном диагнозе ТН.
Окскарбазепин переносится чуть лучше, а помогает чуть хуже (но это мое субъективное мнение. В исследованиях эффективность примерно равна карбамазепину).
А вот вторая линия терапии вся изучена намного меньше (заболевание то редкое). В небольших исследованиях была показана эффективность ламотриджина 50-400 мг, габапентина, прегабалина и баклофена.
Обратите внимание на баклофен - беспроблемная, хорошо переносящаяся история, в отличие от всего остального. Начинаем с 15 мг, доводим до 50-60 мг. Мне повезло наблюдать хороший эффект на 30 мг.
И, конечно, вторая линия включает ботулотоксин типа А. Он инъецируется внутрикожно по вовлеченному дерматому в дозе 25-100 единиц (в зависимости от площади зоны боли). Косметически это не всегда будет выглядеть красиво.
Все эти лекарства и инъекции сочетаются с карбамазепином при необходимости.
Моноклональные антитела, опиаты и, тем более, НПВС не продемонстрировали убедительной эффективности. Витамины тоже не надо.
Про интервенции поговорим немного позже.
Но вот ещё раз хочу обратить ваше внимание, что в лицевой боли мы ничего не лечим "на глазок" и "карбамазепином/габапентином, потому что немного жжёт". Диагноз - наше всё! Иначе риск лечения превысит пользу. Все лекарства и интервенции не очень приятные. И это ещё мягко сказано.
#тригеминальная_невралгия Пост #4
👍135❤55🔥11😁2
Сегодня в 20:00 МСК будет общеобразовательная лекция про мигрень на https://obrfm.ru/seminars/FB8551/.
А вот кое-что совсем другое, Вас это удивит. Это, наоборот, для продвинутых пользователей.Диалог с кардиологом про антидепрессанты
https://harmoniamentis.ru/%D1%82%D0%B5%D0%BB%D0%B5%D0%BC%D0%BE%D1%81%D1%82-2/
А вот кое-что совсем другое, Вас это удивит. Это, наоборот, для продвинутых пользователей.
https://harmoniamentis.ru/%D1%82%D0%B5%D0%BB%D0%B5%D0%BC%D0%BE%D1%81%D1%82-2/
❤71🔥42👍1
В случае недостаточного эффекта комбинированной фармакотерапии, непереносимости или противопоказаний к ней, рассматриваем интервенционные возможности, в первую очередь, хирургические.
В случае доказанного конфликта корешка тройничного нерва с артерией или веной, необходимо рекомендовать микроваскулярную декомпрессию. Хирург установит тефлоновый протектор между сосудом и нервом. Эффективность этой операции крайне высока, и у 68–88% пациентов боль все ещё отсутствует без дополнительной фармакотерапии через 5 лет. Осложнения редки, но возможны (нарушение слуха, гипестезия, инсульт и атаксия) - это очень серьезная операция. Но вследствие высокой эффективности 94% пациентов порекомендовали бы ее другим.
Если конфликт не найден, эффективность микроваскулярной декомпрессии существенно падает. В этих случаях приходится рассмотреть нейроаблативные техники с целью повреждения нерва. Чрезкожные процедуры могут повреждать нерв химически глицеролом, механически (компрессия баллоном) или термически. Ризотомия глицеролом приводит лишь к кратковременному облегчению боли с высоким риском развития онемения и иногда даже переводит невралгию в нейропатию с постоянной болью. Лишь у 19-58% пациентов облегчение боли сохраняется через 5 лет. Радиочастотная абляция может проводиться у ослабленных пациентов и при анастезиологических противопоказаниях к микровасулярной декомпрессии. Ниболее частыми осложениями являются онемение на лице (19%), гипестезия роговицы (7%) и слабость жевательных мышц (6%).
Стереотаксические операции также не требуют общей анестезии, и направлены на цистернальную порцию нерва около места его выхода из ствола мозга. Такие радиохиругические операции (гамма-нож и кибер-нож) приводят к облегчению боли у 30–65% пациентов.
Если конфликт корешка тройничного нерва с артерией (что лучше) или веной (что чуть хуже) подтвержден, может быть выполнена микроваскулярная декомпрессия с высокими шансами на длительное отсуствие боли и возможность отмены лекарственных препаратов. В случае отсутствия конфликта или наличия противопоказаний к операции, возможности лечения значительно затруднены.
#тригеминальная_невралгия Пост #5
В случае доказанного конфликта корешка тройничного нерва с артерией или веной, необходимо рекомендовать микроваскулярную декомпрессию. Хирург установит тефлоновый протектор между сосудом и нервом. Эффективность этой операции крайне высока, и у 68–88% пациентов боль все ещё отсутствует без дополнительной фармакотерапии через 5 лет. Осложнения редки, но возможны (нарушение слуха, гипестезия, инсульт и атаксия) - это очень серьезная операция. Но вследствие высокой эффективности 94% пациентов порекомендовали бы ее другим.
Если конфликт не найден, эффективность микроваскулярной декомпрессии существенно падает. В этих случаях приходится рассмотреть нейроаблативные техники с целью повреждения нерва. Чрезкожные процедуры могут повреждать нерв химически глицеролом, механически (компрессия баллоном) или термически. Ризотомия глицеролом приводит лишь к кратковременному облегчению боли с высоким риском развития онемения и иногда даже переводит невралгию в нейропатию с постоянной болью. Лишь у 19-58% пациентов облегчение боли сохраняется через 5 лет. Радиочастотная абляция может проводиться у ослабленных пациентов и при анастезиологических противопоказаниях к микровасулярной декомпрессии. Ниболее частыми осложениями являются онемение на лице (19%), гипестезия роговицы (7%) и слабость жевательных мышц (6%).
Стереотаксические операции также не требуют общей анестезии, и направлены на цистернальную порцию нерва около места его выхода из ствола мозга. Такие радиохиругические операции (гамма-нож и кибер-нож) приводят к облегчению боли у 30–65% пациентов.
Если конфликт корешка тройничного нерва с артерией (что лучше) или веной (что чуть хуже) подтвержден, может быть выполнена микроваскулярная декомпрессия с высокими шансами на длительное отсуствие боли и возможность отмены лекарственных препаратов. В случае отсутствия конфликта или наличия противопоказаний к операции, возможности лечения значительно затруднены.
#тригеминальная_невралгия Пост #5
👍47⚡31❤12🔥1