#интересный_но_ненужный_факт

А вы знали, что музыкальные обсессии (когда песня застряла в голове) бывают в рамках ОКР и лечатся эсциталопрамом?
Теперь знаете 😁
https://journals.lww.com/aips/fulltext/2019/03020/musical_obsessions__successful_treatment_with_low.19.aspx

А самому эсциталопраму, как оказалось, посвящено немало песен😁
#сектасвятогоэсциталопрама

Вот ещё вопрос, который вы присылали к одному из предыдущих постов.
"Место прегабалина в терапии болевого синдрома, Ваш опыт использования (рабочие дозы/длительность терапии/переносимость/когда препарат выбора и тд)"

В прошлом году мы обсуждали все лекарства в специальных постах. Про прегабалин говорили в посте по габапентин, например, здесь.

А если вкратце, то прегабалин никогда не препарат выбора.

Необходимо понимать, что прегабалин - препарат для лечения только нейропатической боли. То есть боли при герпесе, диабете и других заболеваниях, способных повреждать периферические нервы и центральную нервную систему.

При ноципластической хронической боли эффективность минимальна. Все виды боли мы обсуждали на этом канале раньше, пожалуйста, воспользуйтесь поиском, если нужно.

Прегабалин обладает сильными транквилизаторными свойствами и при хронической боли действует, в основном, за счёт этого. Но у него высокий потенциал развития зависимости, поэтому его роль в практике невролога должна быть сведена до единичных случаев нейропатической боли, если другие лекарства не справляются.

Дозы от 150 до 600 мг. Длительность терапии должна быть сведена к минимуму, если это возможно. Переносимость шикарна. Мой опыт показывает, что прегабалин лучше назначать пожилым пациентам. Они с ним хорошо спят и не склонны к злоупотреблению. Это, в любом случае, лучше, чем опиаты, и хорошо комбинируется с противоболевыми антидепрессантами, что позволяет снизить необходимую дозу прегабалина.

Ещё немного о депрессии в литературе...

«Чувствую себя усталым, измученным до того, что чуть не плачу с утра до вечера… Раздражают лица друзей… Ежедневные беседы, сон на одной и той же постели, собственный голос, лицо, отражение его в зеркале…»
(Мопассан. Под солнцем, 1881 г.)

Вот так жили люди, когда не было антидепрессантов. И вообще было бы не важно, повышают ли они риск кровотечения. Лишь бы выжить.

Амитриптилин был зарегистрирован в 1961 году.

"Под солнцем", Ги де Мопассан


"Жизнь, такая краткая, такая долгая, становится подчас невыносимой. Ее течение всегда одно и то же, и в конце всего — смерть. Жизни не остановишь, не изменишь, не поймешь. И часто нас охватывает возмущение и негодование перед тщетностью наших усилий. Что бы мы ни делали, мы умрем! ... И кажется, что умрешь завтра, так ничего больше не узнав и уже питая отвращение ко всему, что знаешь. И чувствуешь себя подавленным от сознания "извечного ничтожества вещей", бессилия человека и однообразия его действий.
     Встанешь с места, походишь по комнате, облокотишься на подоконник. Люди в доме напротив — отец, мать, четверо детей — обедают, как они обедали вчера, как будут обедать завтра.
Отец, с тех пор как мы стали соседями, сильно изменился. Он этого не замечает, он кажется довольным, он кажется счастливым. Глупец!
     Они говорят о чьем-то браке, потом о чьей-то смерти, потом о нежном мясе поданного цыпленка, потом о своей служанке, которая нечиста на руку. Они беспокоятся о тысяче вещей, ненужных и бессмысленных. Глупцы!
     Вид квартиры, где они живут вот уже восемнадцать лет, вызывает во мне отвращение, негодование. И это жизнь! Четыре стены, две двери, окно, кровать, стулья, стол — и все! Тюрьма, тюрьма! Любое жилище становится тюрьмой, если живешь в нем долго! О, бежать, уехать, бежать от примелькавшихся мест, от людей, от все тех же движений в одни и те же часы и — главное — от все одних и тех же мыслей!
     Когда чувствуешь, что все надоело, так надоело, что хочется плакать с утра до ночи, так надоело, что нет больше сил встать и выпить стакан воды; когда чувствуешь, что тебе надоели дружеские лица, которые слишком часто попадаются на глаза и начинают вызывать раздражение, твои противные и благодушные соседи, привычные и однообразные вещи, твой дом, твоя улица, твоя служанка, которая входит с вопросом: "Что прикажете, барин, к обеду?" — и удаляется своей отвратительной походкой..."


Похоже, что мы раньше не обращали внимание на то, как выглядит депрессия. А, оказалось, что всё уже описано. И так оглушающе ярко😢
Представьте, что бы он ответил, если бы вы его на приеме спросили: "А можно ли Вас чем-нибудь порадовать?"

Под солнцем ☀️

Мопассан писал про Алжир. Но это так же работает в Турции и Анапе.

#интересный_но_ненужный_факт
В начале 19 века пациентов с биполярным расстройством лечили при помощи очень быстрого вращения на крутящемся стуле. До потери сознания.
Считалось, что при таком быстром вращении все части головного мозга встанут на свои места.

А мы сейчас тревожимся, а вдруг от антидепрессанта пациента чуть-чуть затошнит.

Выглядело это вот так.
Придумал британский врач Джозеф Кокс и описал в своей книге "Лечение безумия".

Ваша почему-то любимая рубрика😁
#Заметки_с_приема

Хотите увидеть, как выглядит идеальный цефалгологический прием? Редкое везение за последнее время.

1. Уколола Иринекс. После первого Иринекса мигрень с частотой 10 дней в месяц превратилась в слабую давящую боль в области лба, а приступов не было. А 10 мг Бринтелликса пока не подействовало на ангедонию, повышаем дозу до 20 мг. Через месяц моя коллега примет решение, что дальше.

2. Пациенту 18 лет, у него на протяжении 11 класса 16 дней мигрени в месяц, есть тяжёлые приступы. Но ему не назначили триптаны, так как по инструкции нельзя детям😳.
Обсудили возможности купирования приступов. Для урежения мама пациента выбрала Иринекс, так как экзамены продолжаются, нет возможности экспериментировать с нежелательными эффектами таблеток.

3. Ежедневная головная боль фоновая и 5-6 классических дней мигрени. И так 3 года! И 3 года снижение настроения, радости, внимания и утомляемость. Это что? Очевидно, депрессия. Но делаются ноотропы, сосудистые, бодрящие и успокаивающие препараты одновременно.
В итоге месяц назад начала дулоксетин 30 мг, а всего неделю назад 60 мг. И уже стало лучше! Зачем было это всё до этого? Вопрос риторический, конечно.

Пациентка прилетела на самолёте из другого города, чтобы спросить, правильно ли ее лечат. Оказалось, что правильно. Но надо уколоть ботулотоксин и принимать лекарства очень долго. Эта информация не была встречена с воодушевлением. Хотя ей посчастливилось встретить отличных цефалгологов у себя в городе, и ей это все уже говорили.

4. За год приема 15 мг эсциталопрама прошло ипохондрические расстройство (понимаю, что не навсегда) и генерализованная тревога. Мигрень сократилась до редкой эпизодической после целого периода тяжёлых приступов с госпитализацией. Уколола очередной Релатокс.

5. Пациентка с редкой мигренью. Делаем уже Релатокс раз в полгода. Но делаем уже много лет. Все довольны.

6. Второй Релатокс пациентке с хронической мигренью, направленной из другой клиники. Только-только началось постепенное урежение боли.

7. Релатокс молодой пациентке, которая несколько лет назад перенесла инсульт с отличным восстановлением (и читает этот блог). И вот мы делаем его при эпизодической мигрени с эффектом. И бруксизм проходит тоже. А почему это все? Потому что нельзя триптаны принимать после ОНМК. И нет никакого разумного объяснения этому запрету, но нельзя. Очень обидно.

8. Пациентка с необычной постоянной головной болью в одном месте лба. Монетовидная, вероятно. Мигренозных черт нет. Головная боль прошла на венлафаксине, но его пришлось отменить из-за прорывных кровотечений и усиления менструации.

9. Эпизодическая мигрень всегда слева в виске плюс миофасциальный болевой синдром в левой жевательной мышце с иррадиацией в левый висок (это называется болевая форма ДВНЧС при идеальном суставе). Три года назад такая же боль, но без мигрени была справа. Обсудили купирование приступов, назначили анаприлин и по желанию пациентки будем колоть ботулотоксин в жевательные и височные мышцы.

10. Резистентная мигрень, когда пробовали вообще всё. Пациентка отказалась от суточных дежурств, на ципралексе+амитриптилин мигрень 15-17 дней в месяц (а было 30). Начинаем опять пробовать топирамат. И знаете, что она меня спросила?
"Если Вы мне потом амитриптилин отмените, можно ципралекс оставить? Мне с ним хорошо."

Как думаете, сколько пациенток из вчерашних на Релатоксе сами попросили им уколоть дополнительно в жевательные мышцы? Вообще все. Очевидно, это помогает и делает самочувствие комфортным.
Одна пациентка носит брекеты, и ее ортодонт доволен тем, что делаются заодно инъекции в жевательные мышцы. Это возможно)

Что вы знаете о прокрастинации?

Сегодня последний день, дописываю главу в общую книгу с коллегами, которую нужно было написать два года назад.

А вы как справляетесь?😁

Отвечаю на ваши вопросы.

"Если у кластерной головной боли есть сезонность, то можно ли ей объяснить, внезапное увеличение количества приступов в апреле у пациента, принимающего венлафаксин (и от мигрени, и от депрессии), габапентин и анаприлин, и имевшего хорошее снижение кол-ва приступов (с 8 до 4) на протяжении нескольких месяцев.
Триггеров нет, стресса нет, эмоционально всё ровно."

У мигрени нет сезонности. Но есть естественные колебания частоты в течение года. Вот график из 15-месячного исследования CAMEO. Поэтому мы не расстраиваемся, если выдался плохой месяц на профилактической терапии или без нее. И делаем какие-то шаги, если это уже система, например, учащение мигрени длится более 3 месяцев подряд.
(Отдельный вопрос, зачем пациенту нужен габапентин. Но это уже другая тема)

#заметки_с_приема
А у вас бывает, когда пациенты приходят с похожими вопросами, причем они, конечно же, незнакомы между собой?

Вот был день неэффективности антител и ботулотоксина.
Такое бывает. И именно это мы чаще слышим на приеме, ведь те, кому помогают МАТ, спокойно делают их дальше и не приходят на консультацию.

Итак:
1. Уколола Аджови пациентке другого врача

2. Уколола Релатокс пациентке, которой плохо действует даже сочетание Релатокса с Аджови и венлафаксином. Надеемся и ждём.

3. Уколола 3 Аджови пациентке из другой клиники. Ей там посоветовали минимизировать триптаны и терпеть до последнего. Она пришла на инъекцию в ужасном состоянии. Не делайте так!

4. Пациент, у которого два года назад после отита и синусита началась боль в лице справа в районе щеки. Что он только не делал, боль не прошла. Зона стала расширяться на правую половину половину головы и шею. Он испугался, было даже две панические атаки. Обследован "выше крыши". У него очень! хороший доктор, поэтому не было лирики и клоназепама. Габапентин не помогает. Другой доктор поставил диагноз ДВНЧС при идеальном суставе на двух томографиях и назначил найз и финлепсин (здесь комментариев не будет, у нас интеллигентный блог).

В общем, боль воспроизвелась при открывании рта и пальпации жевательной мышцы справа. Но не вся зона боли. Начал недавно прием венлафаксина, временно добавим оланзапин. Когда зона боли сократится, можно будет уколоть ботулотоксин, если сохранится необходимость.

5. Депрессия 8 лет назад, с этого времени она тоже есть, но легче. Несколько лет ежедневная мигрень, 6-10 классических дней, остальное фон. Пациентка сама решила минимизировать триптаны, ведь везде пишут, что от них абузусная головная боль. Намучалась месяц ужасно, и все это поверх постоянной борьбы с депрессией, которая не уходит полностью в ремиссию. Головная боль стала чуть-чуть легче, но все равно ежедневная. Принимает сертралин 100 мг и топирамат 100 мг. Один БТА и пять МАТ не помогли.
Это то, о чем я часто говорю, к сожалению 😢 Такая резистентность мигрени говорит, нет, кричит о необходимости психиатра. И да, слово "биполярное расстройство" раньше психиатр произносил, но диагноза нет. И лечит сейчас невролог. Значительное нарушение концентрации внимания, заметное самой пациентке.

Мы обсуждали ужасно неэтичный вопрос, но такова жизнь. На что потратить ограниченный бюджет, ведь из-за болезни она не может полноценно работать и каждый день преодолевает депрессию и постоянную боль. Она герой! Решили, что в ближайшем месяце инвестиция в хорошего психиатра будет более оправдана, чем шестой Аджови. Возможно, я неправа.

6. Пациентка с ежедневной мигренью. И вот почему ей не пошли МАТ, нет никакого понимания. Она идеальный кандидат. У нее идеальный и очень правильный доктор, они уже начали ботулинотерапию. Но она принимает миртазапин не поняла зачем, набрала очень много веса. И пролактин высокий, надо разобраться почему. И вот у неё депрессии нет.
Добавили топирамат.

Такие дела.
Я в отпуск с понедельника и уже очень рада этому. А то переживания за пациентов уже что-то зашкаливают.
Но до этого иду в Мариинку😊

Начало отпуска, шестой час дождя.
На Балтике даже это не раздражает. Почему-то такое ощущение, что я дома.

И я готова принять пожелания по дальнейшим темам для обсуждения на этом канале летом.
Некоторые идеи есть, но буду рада вашим предложениям.
Присылайте, пожалуйста, идеи в комментариях.

Кратко об обычном балтийском лете.
Фото из шкафа. Пляжный зонт и подстилка и обычный зонт и дождевик. Кто победит? 😁 Посмотрим на это лето.

Начинаю отвечать на ваши вопросы.

Самый популярный из них (почему-то) про ретинальную мигрень.

Итак, ретинальная мигрень - это подвид мигрени с аурой. Но экзотически редкий! Вряд ли кто-то его встречал в своей практике.

При ретинальной мигрени симптомы должны появляться только в одном глазу. И в этом ее основное отличие от обычной мигренозной ауры, при которой симптомы появляются в двух глазах сразу.
При ретинальной мигрени может развиться полная потеря зрения на один глаз или выпадать поле зрения. И доказать это иногда можно только при исследовании полей зрения у офтальмолога или по рисунку пациента. Кроме того, симптомы исчезают при закрытии глаза на стороне симптомов - так можно себя проверить.

Иногда симптомы ретинальной мигрени могут напоминать обычную ауру (мерцающие огни, мерцающая скотома, зигзаги), но они развиваются тоже только в одном глазу. Симптомы должны появляться не одномоментно, а постепенно нарастать на протяжении, как минимум, 5 минут.

Ретинальная аура обычно длится меньше, чем обычная - от 5 до 20 минут.

Патогенез тоже неясен. Есть теория о том, что зрение нарушается вследствие вазоспазма в артериях сетчатки или это тоже распространяющаяся депрессия, как при обычной ауре.

Это полностью обратимые зрительные симптомы и только экзотически редко зрительный дефект может сохраниться. Ретинальная мигрень - диагноз исключения. Необходимо оценить возможность эмболии, объемных образований, передней ишемической нейропатии и неврита зрительного нерва.

Для лечения ретинальной мигрени можно применять стандартную профилактическую терапию мигрени, за исключением бета-блокаторов. Триптаны и эрготамины также запрещены.

Но в абсолютном большинстве случаев пациент описывает обычную мигренозную ауру, а это, в свою очередь, означает, что его возможности купирования приступов никак не ограничены.

Вопрос #2.
Коррекция либидо на антидепрессантах

Лекция на эту тему уже была в этом году. Также эта тема подробно обсуждается в курсе Антидепрессанты 2.0.

Выложу слайд с ответом на этот вопрос.

А этот вопрос обсуждается вообще во всех онлайн и очных курсах и есть во всех лекциях и по антидепрессантам, и по мигрени. Но приходит регулярно все равно.

Да, триптаны можно и нужно принимать, если пациент с мигренью принимает какой-то антидепрессант.
Боль терпеть нельзя!
И серотониновый синдром от этого не случится. Добавление триптанов не повышает риск.

Лучше, чем 6666😈

А следующий пост написан вот с таким видом. И он пропитан солнцем и холодным ветром Балтики 😁

Вопрос #3. 
Как лечить пароксизмальную гемикранию, если индометацин не переносится?


Индометацин может не переноситься из-за желудочно-кишечных симптомов и соответствующих рисков, даже при условии применения ингибиторов протонной помпы. Также он может быть противопоказан при заболеваниях почек и сердца.

Но он все равно наиболее эффективен при всех формах гемикрании. И остальные препараты применяются только при невозможности назначить индометацин.

Все виды гемикрании - очень редкие виды головной боли, и большинство пациентов успешно применяют индометацин. Поэтому все исследования, которые показали некоторую эффективность других препаратов, проведены на очень небольших выборках. 

Так при хронической пароксизмальной гемикрании можно применять блокаторы кальциевых каналов (верапамил), ацетазоламид (вот, наконец-то, диакарб для чего-то пригодился), топирамат, мелатонин и кортикостероиды. Блокады периферических нервов неэффективны. Неинвазивная стимуляция блуждающего нерва исследовалась на нескольких пациентах, но недоступна в РФ.

При гемикрании континуа изучался мелатонин (также вместе с индометацином), топирамат, целекоксиб, габапентин, кортикостероиды, ламотриджин, литий, амитриптилин, вальпроаты и напроксен с очень скромной эффективностью. 
При неэффективности фармакотерапии можно пробовать ботулотоксин и стимуляцию затылочного нерва, но результаты крайне неоднородны. 
Также изучалась эффективность блокады крылонебного ганглия и даже глубокой стимуляции заднего отдела гипоталамуса. И все это лучше работает при кластерной головной боли. 
В общем, при гемикрании боремся за индометацин.

Мы часто говорим пациентам, что планируем назначить антидепрессант. И иногда встречаем удивление, ведь у пациента же нет депрессии. Именно поэтому Стивен Шталь предлагает перестать называть их антидепрессантами и начать использовать фармакологическую классификацию, например: ингибитор обратного захвата серотонина.

В этом есть большой смысл. Ведь антидепрессанты используются при огромном числе показаний за пределами депрессии. Например, только в психиатрии их очень много: генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, постравматическое расстройство, фобии и даже ажитация при болезни Альцгеймера. А что делать с ипохондрическим расстройством и болезнью телесного дистресса?

Но и в общей медицине антидепрессанты применяются в огромном числе ситуаций.
Это:
- хроническая боль (любой локализации, от головы до таза и фибромиалгия)
- нейропатическая боль
- синдром раздражённого кишечника
- нейрогенный мочевой пузырь
- инсомния
- перцептивное персистирующее постуральное головокружение
- предменструальное дисфорическое расстройство
- вазомоторные симптомы менопаузы
- синдром циклической рвоты
- и даже по многим показаниям у животных.

Наверняка, что-то не попало в список. Пишите в комментариях, добавим. Он точно будет впечатляющим.