Смотрите, какая прелесть! Вчерашний вебинар уже продается.

Он бесплатный!!!
Коллеги, не ведитесь, пожалуйста, на мошенников! Пишите мне, все вопросы можно решить.

Вебинар по менструальной мигрени
https://vk.com/video183968357_456239017
Спасибо за такой высокий интерес к моим лекциям.
Доступ по исходной ссылке от МТС Линк закрываю.


Следующий вебинар 24 сентября. Пожалуйста, следите за анонсами!

Все самое интересное публикую только на этом канале. Установите уведомления, чтобы ничего не пропустить)


Моя неизменная благодарность постоянным читателям этого канала, которые поэтому успели зарегистрироваться. А самая высокая благодарность тем, кто нашел время и слушал онлайн.

Надеюсь, в будущем, мы тоже сможем общаться в прямом эфире, несмотря на то, что запись будет. 😘

Проверьте себя 😁
Чтобы уже закрыть эту тему

(Хорошего вечера пятницы 13-го😈)

Итак, возвращаемся к вашим заявкам.

Здесь сразу много вопросов в одном.
"Я бы хотел услышать больше про синдром беспокойных ног, частоту его связи с расстройствами тревожно-депрессивного спектра. И что рациональнее - мирапекс, или ад с противоболевой активностью? Особенно интересен ряд заявлений, что АМИ может провоцировать синдром беспокойных ног. Но при этом при лечении фибромиалгии амитриптилином синдром, наоборот, обычно уходит.
Вот вопрос как раз в том, сбн - это все-таки экстрапирамидные расстройства, как это шифруется в МКБ-10, или все-таки это одно из проявлений центральной боли?"

Для того, чтобы ответить на них, давайте начнем с рассказа о том, что всё-таки такое синдром беспокойных ног, а потом я дам свои комментарии по поводу ваших очень интересных вопросов.

Этот пост любезно подготовила молодая и очень симпатичная невролог Юлия Юрьевна Отставнова @Yulia_Otstavnova, которая заведует центром сомнологии в Волынской больнице в Москве.

Приглашаю Юлию и других специалистов отвечать на вопросы в комментариях.

Синдром беспокойных ног (СБН)

Что это такое?

Это медленно прогрессирующее сенсомоторное расстройство, характеризующееся типичными симптомами со специфической циркадианной представленностью (нарушения движений во сне).

Из-за чего?

Ключевым звеном патогенеза СБН является дефектность дофаминергических систем и недостаток железа. СБН также бывает вторичным.

На что жалуются пациенты?

На сильное, непреодолимое желание пошевелить ногами, часто сопровождающееся неприятными ощущениями глубоко в ногах; начинаются или усиливаются в периоды покоя и облегчаются движением, возникают вечером или ночью и могут прогрессировать в течение ночи, но, как правило, проходят спонтанно к раннему утру.

Как диагностировать?

Сбор жалоб и анамнеза, Шкала субъективной выраженности СБН (IRLS-RS), провести полисомнографию.
Когда лечить? При клинически значимом течении заболевания: снижении качества жизни пациента, нарушении сна, социальной и бытовой дезадаптации.

Чем лечить?

Препараты 1-ой линии - агонисты дофаминовых рецепторов (прамипексол), но помним про аугментацию и осторожно с гипотониками.
2-я - железо (обязательно смотрим латентный железодефицит: ферритин целевой 75, а по некоторым данным и все 200)
3-я - габапентин/прегабалин
4-я леводопа (совсем не советую - рикошет и аугментация).

Что такое аугментация?
Это усиление проявлений СБН на фоне повышения дозы препарата.
Как избежать? Стартовая доза дофаминергического препарата должна быть минимальной и в дальнейшем не превышать максимально допустимую, также следует как можно дольше сохранять режим однократного приема препарата.

Что еще?
Опиоиды применяются в отдельных тяжелых случаях, когда все остальные способы лечения неэффективны. Бензодиазепины почти не используются, хотя иногда ситуационное применение возможно для седативного эффекта при нарушениях сна и облегчения тревоги.

Отвечаю на сам исходный вопрос:

Синдром беспокойных ног бывает наследственным (около 50%) и вторичным (в том числе, при беременности, почечной недостаточности и в случае приема лекарств, включая антидепрессанты). Все СИОЗС, СИОЗСН, а также препараты с антигистаминным действием (амитриптилин, миртазапин) могут вызывать СБН. 

В основе, как теперь считается, лежит дефицит железа. Поэтому для оптимизации терапии приходится делать анализы. Ферритин ниже 75 мкг/л и насыщение трансферрина железом менее 20% потребует пероральной терапии железом с витамином С, от 75 до 100 мкг/л - в/в терапии железом.

Если все причины исключены или, при возможности, исправлены, начинают с немедикаментозной терапии - отказ от кофеина, теплые ванны перед сном и всё в таком роде.

При устойчивой симптоматике, которая мешает (ходить в театр, ездить в автобусе, спать), начать можно с габапентина, особенно если есть боль и нарушение сна. А можно с прамипексола, но он постепенно уходит на второй план из-за возможности усиления симптомов и нарушения контроля импульсов (патологического пристрастия к азартным играм). Я раньше, как помню, лечила четвертинками мирапекса, а потом надо было все время дозу повышать. И эффект быстро сходил на нет.

СБН чаще встречается при мигрени, чем в популяции (есть у 15% пациентов с мигренью) и отмечена двусторонняя взаимосвязь с депрессией - СБН есть у 30% пациентов с депрессией, а депрессия - у 30% пациентов с СБН. 
Лечение депрессии снижает распространенность СБН, но не сразу, а в отдаленной перспективе.

Насчёт того, проявление ли это центральной боли. Официально - нет. Это двигательное расстройство и расстройство сна. Но идея о болевом его патогенезе и роли центральной сенситизации обсуждается давно. Очень давно, когда я писала дипломную работу в университете, мы как раз исследовали болевые пороги у пациентов с наследственным СБН, и они были значительно снижены. Тем не менее, на обычные способы лечения хронической боли СБН не отвечает. А каким образом действует габапентин при СБН, абсолютно неизвестно.

Если хотите углубиться, вот прекрасный документ - Алгоритм лечения синдрома беспокойных ног (СБН). Его вчера также выкладывала @AnnaTsvet в комментариях к предыдущему посту

Эта футболка волшебная!
Ее носят вот с таким настроением😁

Хорошего всем воскресенья!
Новый пост будет завтра.

Дни сомнологии на канале headache_dr продолжаются😁

Помните, мы обсуждали, как нам сложно увидеть апноэ и ещё сложнее рассказать пациентам, почему это жизненно важно? Об том мы говорили здесь.

Так вот, мы подготовили интервью с прекрасной сомнологом Юлией Юрьевной Отставновой @Yulia_Otstavnova (https://volynka.ru/Centers/Sleep), где поговорили как раз об этом.

Надеемся, Вам будет интересно. Вопросы приветствуются в комментариях.

Что такое обструктивное апноэ и почему оно происходит?

Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) – это состояние, характеризующееся множественными эпизодами обструкции на уровне верхних дыхательных путей, проще говоря – «задержки дыхания во сне». Во время засыпания происходит снижение тонуса мышц глотки и частичное или даже полное «спадение» дыхательных путей, что приводит к препятствию движения воздуха, а значит, возникает недостаток кислорода в крови во время сна.

Как оно проявляется?

Храп, остановки дыхания во сне, дневная сонливость, избыточная двигательная активность во сне, частые пробуждения, потливость головы и шеи ночью, «неосвежающий» ночной сон, утренние головные боли, повышение артериального давления, никтурия, эректильная дисфункция.

Почему оно опасно?

Помимо значительного снижения качества жизни, СОАС является предиктором тяжёлой сердечно-сосудистой патологии (нарушения ритма сердца, рефрактерная артериальная гипертензия, нарушения мозгового кровообращения, инфаркты миокарда), метаболического синдрома, а также избыточной дневной сонливости, которая во много раз увеличивает вероятность производственных травм и ДТП.

От чего зависит риск развития СОАС?

Пол (мужчины чаще), возраст (старше 45 лет), масса тела (ИМТ боле 30), особенности лицевого скелета (микрогнатия, ретрогнатия и т.д.), ЛОР-патология (увеличение миндалин, гипертрофия язычка и т.д.).

А что можно увидеть при осмотре?

Оцениваю зев визуально по шкале Mallampati - беру фонарик, «скажите А-А-А»…))

Как диагностируют апноэ? Чем способы отличаются друг от друга? Можно ли это сделать дома?

Диагноз СОАС основан на клинических данных, которые должны быть подтверждены результатами объективного исследования сна – кардио-респираторным мониторингом (КРм) или полисомнографией (ПСГ).
КРм имеет минимально достаточный набор параметров: носовой воздушный поток, дыхательные усилия, храп, сатурацию крови кислородом, ЧСС; применяется при подозрении на СОАС, «меньше проводов», а значит удобнее для пациента с подозрением на апноэ.
ПСГ – «золотой стандарт» в диагностике различных расстройств, связанных со сном (не только апноэ). Помимо параметров КРм + ЭЭГ, электроокулограмма (движения глаз), электромиограмма (подбородочные мышцы), ЭКГ, двигательная активность ног.
Некоторые сомнологические центры проводят исследования на дому (мы не проводим на дому, много нюансов).

Как лечат апноэ? Обязательно СиПАП? Можно ли подрезать нёбо или выдвинуть челюсть вперед? Если да, то кому?

При неосложненном храпе и СОАС легкой степени возможно применение ротовых аппликаторов (индивидуальные каппы). Принцип основан на смещении нижней челюсти вместе с языком кпереди, что обеспечивает увеличение просвета верхних дыхательных путей во время сна; изготавливаются индивидуально после осмотра стоматолога-ортопеда.
При СОАС средней и тяжелой степени методом выбора является СРАР/BiPAP-терапия. Хирургическое лечение (увулопалатофарингопластика) по данным анализа результатов многочисленных исследований, является травматичным и неэффективным методом лечения СОАС.

Сколько примерно стоит СиПАП? Где его берут?

Аппараты для ПАП-терапии приобретаются в специализированных фирмах, стоимость во многом зависит от производителя (так же как с автомобилями сейчас) – Китай (цена демократичнее, 70-80т.р.), Франция (130-150т.р.), Германия (180-200т.р.) и т.д.

Как Вы мотивируете пациентов согласиться на диагностику и лечение обструктивного апноэ?

Говорим о том, что СОАС-диагноз клинический, но, чтобы понять, с чем мы действительно имеем дело, необходимо провести диагностику. Это позволит нам ответить на 2 вопроса: 1-это неосложненный храп или нарушение дыхания во сне, 2-если апноэ, то какой степени выраженности, а от этого зависит наша дальнейшая тактика.
Подробно рассказываю, что происходит с пациентом ночью и чем грозит, а потом подвожу черту: «в то время, как во сне мы должны отдыхать, Ваш организм борется за жизнь». Шах и мат.

Почему Вы любите сомнологию?

Сон – это такая же потребность, как еда и вода, треть своей жизни мы проводим во сне и снижение его качества и количества существенно отражается на нашем самочувствии, отягощая уже имеющиеся заболевания.
Мой путь в медицине сна начался в 18 лет в качестве техника лаборатории сна, считаю, что это не случайно))
А вообще, сомнология - наука молодая, междисциплинарная, на стыке клинических и фундаментальных специальностей, она не такая как все. Я имею прекрасную возможность быть клиницистом и диагностом одновременно, видеть положительный результат своей работы и получать обратную связь.

Посмотрите, какой интересный и четкий пост написал любимый большим числом неврологов психиатр Алексей Прибытков.
Нет, тревогу не нужно лечить кветиапином, а маленькими дозами в особенности.

Мы за чистую и красивую психофармакологию, а не за "давайте загрузим побольше, и пациент не сможет тревожиться".

Вот такие вопросы обсуждаются на онлайн курсе Антидепрессанты 2.0 и на очном продвинутом курсе по психиатрии для неврологов (но туда нет мест до следующего февраля).
#яжеговорила (а теперь и эксперт подтвердил)

(Не буду открывать ящик Пандоры и писать, что атаракс фармакологически не сильно лучше кветиапина при тревоге, но знайте, я так, действительно, думаю)