В этой красивой песне есть такие слова: "Да, снова да. Говорю и смотрю, как сгорают мосты. Все вдруг возможно".
А в ней намёк 😈 И ответ на вопрос, который вы мне очень часто задавали на очных встречах.
Полная информация будет позже.
А в ней намёк 😈 И ответ на вопрос, который вы мне очень часто задавали на очных встречах.
Полная информация будет позже.
🔥25
Давайте начнём обсуждать рекомендации Международного общества головной боли по профилактическому лечению мигрени. Они состоят из 16 отдельных вопросов.
1. Когда начинать профилактическое лечение?
- более 4 дней головной боли в месяц
- мигрень негативно влияет на жизнь - личную и профессиональную
- правильно подобранное обезболивание работает неэффективно
Также можно предложить лечение при наличии длительных аур.
То есть мы не ждём, пока будет 8 дней головной боли и больше. А начинаем лечение уже на этапе эпизодической мигрени средней частоты - >4 дней в месяц. Это произошло потому, что при более высокой частоте боли вероятность хронизации начинает расти в геометрической прогрессии.
В общем, лечим, если болит часто или если мигрень мешает, несмотря на все усилия по обезболиванию.
Метод лечения обсуждается с пациентом и будет зависеть от возраста, репродуктивных планов и потенциала, соматического здоровья, других принимаемых лекарств и готовности следовать правилам приема препаратов.
2. Когда можно оценить эффективность профилактической терапии мигрени?
Эффективность таблетированных препаратов оценивается через три месяца приема целевой дозы. Для МАТ оценка производится через три месяца инъекций, для ботулотоксина - через 6 месяцев (2 инъекции с интервалом в 12 недель).
Эффект инъекций иногда можно наблюдать уже через неделю. А действие таблетированных препаратов обычно развивается медленнее и может занять от 4 до 6 недель + время на титрование дозы.
3. Что делать при неэффективности профилактической терапии?
При неэффективности или непереносимости какого-то препарата нужно перейти на другой класс препаратов. А если уже пробовали всё или почти всё - то на другой препарат в этом же классе: амитриптилин-венлафаксин, Иринекс-Аджови.
Но важно уточнить вопрос реального приема лекарств. Ведь таблетированные препараты реально принимают только около 50% пациентов (а бета-блокаторы около 75%, они всё же несколько лучше переносятся).
4. Назначать ли комбинацию лекарств, если одно лекарство неэффективно?
Сочетание двух разных препаратов для профилактического лечения мигрени нужно предложить пациентам, у которых одно из этих лекарств недостаточно эффективно или если эта комбинация будет иметь преимущество для лечения также коморбидных заболеваний.
Наконец-то! Нам всё время говорили, что комбинации - это плохо, эффект их не изучен, а побочные эффекты суммируются. А теперь оказалось, что всё-таки это имеет смысл, если каждое лекарство по-отдельности недостаточно эффективно. И даже может быть полезно для лечения коморбидных расстройств (например, инъекции + венлафаксин при депрессии) и уменьшения побочных эффектов друг друга (например, амитриптилин и бета-блокаторы).
Конечно же, проще и эффективнее всего комбинировать МАТ или БТА с таблетированных и препаратами, но бывают же разные ситуации, где комбинировать таблетированные препараты между собой тоже приходится. Как и в психофармакологии, иногда комбинация двух препаратов лучше, чем монотерапия. #яжговорила
Выводы по вопросам 1-4:
Начинаем лечить раньше, имеем терпение при оценке эффекта, не мечемся. Если эффекта нет, подбираем дальше - другой препарат или их комбинации.
1. Когда начинать профилактическое лечение?
- более 4 дней головной боли в месяц
- мигрень негативно влияет на жизнь - личную и профессиональную
- правильно подобранное обезболивание работает неэффективно
Также можно предложить лечение при наличии длительных аур.
То есть мы не ждём, пока будет 8 дней головной боли и больше. А начинаем лечение уже на этапе эпизодической мигрени средней частоты - >4 дней в месяц. Это произошло потому, что при более высокой частоте боли вероятность хронизации начинает расти в геометрической прогрессии.
В общем, лечим, если болит часто или если мигрень мешает, несмотря на все усилия по обезболиванию.
Метод лечения обсуждается с пациентом и будет зависеть от возраста, репродуктивных планов и потенциала, соматического здоровья, других принимаемых лекарств и готовности следовать правилам приема препаратов.
2. Когда можно оценить эффективность профилактической терапии мигрени?
Эффективность таблетированных препаратов оценивается через три месяца приема целевой дозы. Для МАТ оценка производится через три месяца инъекций, для ботулотоксина - через 6 месяцев (2 инъекции с интервалом в 12 недель).
Эффект инъекций иногда можно наблюдать уже через неделю. А действие таблетированных препаратов обычно развивается медленнее и может занять от 4 до 6 недель + время на титрование дозы.
3. Что делать при неэффективности профилактической терапии?
При неэффективности или непереносимости какого-то препарата нужно перейти на другой класс препаратов. А если уже пробовали всё или почти всё - то на другой препарат в этом же классе: амитриптилин-венлафаксин, Иринекс-Аджови.
Но важно уточнить вопрос реального приема лекарств. Ведь таблетированные препараты реально принимают только около 50% пациентов (а бета-блокаторы около 75%, они всё же несколько лучше переносятся).
4. Назначать ли комбинацию лекарств, если одно лекарство неэффективно?
Сочетание двух разных препаратов для профилактического лечения мигрени нужно предложить пациентам, у которых одно из этих лекарств недостаточно эффективно или если эта комбинация будет иметь преимущество для лечения также коморбидных заболеваний.
Наконец-то! Нам всё время говорили, что комбинации - это плохо, эффект их не изучен, а побочные эффекты суммируются. А теперь оказалось, что всё-таки это имеет смысл, если каждое лекарство по-отдельности недостаточно эффективно. И даже может быть полезно для лечения коморбидных расстройств (например, инъекции + венлафаксин при депрессии) и уменьшения побочных эффектов друг друга (например, амитриптилин и бета-блокаторы).
Конечно же, проще и эффективнее всего комбинировать МАТ или БТА с таблетированных и препаратами, но бывают же разные ситуации, где комбинировать таблетированные препараты между собой тоже приходится. Как и в психофармакологии, иногда комбинация двух препаратов лучше, чем монотерапия. #яжговорила
Выводы по вопросам 1-4:
Начинаем лечить раньше, имеем терпение при оценке эффекта, не мечемся. Если эффекта нет, подбираем дальше - другой препарат или их комбинации.
👍171🔥56❤50👏9
Да, снова Да. Все вдруг возможно.
Всё получилось. Она будет снова!!!
Наша школа по психофармакологии пройдёт в субботу
1 марта 2025 года.
SAVE THE DATE!
Чтобы потом не пожалеть.
#интереснаяпсихофармакология
Всё получилось. Она будет снова!!!
Наша школа по психофармакологии пройдёт в субботу
1 марта 2025 года.
SAVE THE DATE!
Чтобы потом не пожалеть.
#интереснаяпсихофармакология
🎉202🔥87❤26👍24🏆4
Продолжаем обсуждать рекомендации Международного общества головной боли по профилактическому лечению мигрени.
5. Как долго проводить профилактическое лечение?
Если эффект есть, необходимо продолжать лечение на протяжении не менее 6 месяцев для пероральных препаратов (не забывайте, что до момента достижения этого эффекта обычно проходит ещё 2-3 месяца) и 12 месяцев для инъекций. После этого тоже не сразу отменяем, а рассматриваем возможность сделать паузу.
То есть только в этот момент мы впервые задаём себе вопрос, есть ли абсолютная необходимость продолжать лечение. При хронической мигрени нужно лечить ещё дольше.
Перерыв в лечении можно сделать, если достигнуто менее 4 дней головной боли в месяц на протяжении не менее 3 месяцев подряд. Да, наконец-то это написали, что отменяем не сразу, как увидели хороший дневник, #яжговорила. Или если достигнут удовлетворяющий пациента результат, потому что достичь 4 дней головной боли в месяц не всегда возможно, и вечено принимать лекарства тоже не получится.
Головному мозгу нужно время, чтобы восстановить противоболевой контроль. В лечении мигрени лучше ПЕРЕ-, чем НЕДОлечить. Единственная причина сделать паузу пораньше, это плохая переносимость таблетированных препаратов.
6. Как определить, что профилактическая терапия эффективна?
Снижение числа дней мигрени или сильной/умеренной головной боли на ≥50% (почему-то не любой головной боли, непонятно)
Или клинически значимое субъективное улучшение по мнению пациента или анкетам
Patient Global Impression, MIDAS или HIT-6 (в общем, #спросипациента).
При хронической мигрени, если урежение на 50% не удается достичь при помощи различных лекарств, рекомендуется продолжить терапию, на которой достигнуто урежение на 30%.
7. После отмены успешной профилактической терапии, когда ее нужно возобновить?
Рекомендуется сделать паузу хотя бы на один месяц, чтобы проверить необходимость терапии, в случае соответствия критериям необходимости профилактического лечения (вопрос #1).
Перерыв в успешном лечении может помочь определить необходимость его продолжения, особенно в случае таблетированных препаратов.
В то же время не более 25% пациентов удерживают достигнутый эффект через 18 месяцев после прекращения приёма, например, бета-блокаторов. Учащение мигрени наблюдается, в среднем, через 4,5 месяца после их отмены.
Чаще это происходит у пациентов, которые начинали с хронической мигрени, чрезмерного употребления анальгетиков и имели плохой ответ на предыдущие попытки профилактической терапии.
Возвраты после отмены МАТ происходят ещё быстрее, урежение мигрени в два раза наблюдается только у 28-35% пациентов через 3 месяца после отмены. В случае БТА эффект сохраняется у 40% пациентов через 6 месяцев после отмены.
Поэтому не надо отменять терапию, которая хорошо или приемлемо переносится, чтобы не потерять эффект, который мог быть достигнут с таким трудом! Головной мозг медленно залечивает центральную сенситизацию и восстанавливает свои антиноцицептивные возможности.
8. Нужно ли выбирать препарат для профилактического лечения на основании коморбидных заболеваний?
Знак вопроса можно сразу убирать)
Начинать всегда надо со специфической терапии (МАТ, БТА). Если это невозможно (шикарно сформулировано, правда? Очевидно, что это не всегда возможно), то выбор таблетированных препаратов разумно основывать на имеющихся коморбидных расстройствах.
Некоторые коморбидные расстройства сами по себе являются факторами хронизации мигрени (депрессия (да-да, опять), тревога, ожирение и бессонница), и эти расстройства можно попытаться скорректировать в процессе лечения мигрени. А некоторые расстройства станут, наоборот, противопоказанием для выбора конкретного лекарства (например, депрессия и топирамат, бета-блокаторы и брадикардия, кандесартан и гипотензия, амитриптилин и много разных заболеваний).
5. Как долго проводить профилактическое лечение?
Если эффект есть, необходимо продолжать лечение на протяжении не менее 6 месяцев для пероральных препаратов (не забывайте, что до момента достижения этого эффекта обычно проходит ещё 2-3 месяца) и 12 месяцев для инъекций. После этого тоже не сразу отменяем, а рассматриваем возможность сделать паузу.
То есть только в этот момент мы впервые задаём себе вопрос, есть ли абсолютная необходимость продолжать лечение. При хронической мигрени нужно лечить ещё дольше.
Перерыв в лечении можно сделать, если достигнуто менее 4 дней головной боли в месяц на протяжении не менее 3 месяцев подряд. Да, наконец-то это написали, что отменяем не сразу, как увидели хороший дневник, #яжговорила. Или если достигнут удовлетворяющий пациента результат, потому что достичь 4 дней головной боли в месяц не всегда возможно, и вечено принимать лекарства тоже не получится.
Головному мозгу нужно время, чтобы восстановить противоболевой контроль. В лечении мигрени лучше ПЕРЕ-, чем НЕДОлечить. Единственная причина сделать паузу пораньше, это плохая переносимость таблетированных препаратов.
6. Как определить, что профилактическая терапия эффективна?
Снижение числа дней мигрени или сильной/умеренной головной боли на ≥50% (почему-то не любой головной боли, непонятно)
Или клинически значимое субъективное улучшение по мнению пациента или анкетам
Patient Global Impression, MIDAS или HIT-6 (в общем, #спросипациента).
При хронической мигрени, если урежение на 50% не удается достичь при помощи различных лекарств, рекомендуется продолжить терапию, на которой достигнуто урежение на 30%.
7. После отмены успешной профилактической терапии, когда ее нужно возобновить?
Рекомендуется сделать паузу хотя бы на один месяц, чтобы проверить необходимость терапии, в случае соответствия критериям необходимости профилактического лечения (вопрос #1).
Перерыв в успешном лечении может помочь определить необходимость его продолжения, особенно в случае таблетированных препаратов.
В то же время не более 25% пациентов удерживают достигнутый эффект через 18 месяцев после прекращения приёма, например, бета-блокаторов. Учащение мигрени наблюдается, в среднем, через 4,5 месяца после их отмены.
Чаще это происходит у пациентов, которые начинали с хронической мигрени, чрезмерного употребления анальгетиков и имели плохой ответ на предыдущие попытки профилактической терапии.
Возвраты после отмены МАТ происходят ещё быстрее, урежение мигрени в два раза наблюдается только у 28-35% пациентов через 3 месяца после отмены. В случае БТА эффект сохраняется у 40% пациентов через 6 месяцев после отмены.
Поэтому не надо отменять терапию, которая хорошо или приемлемо переносится, чтобы не потерять эффект, который мог быть достигнут с таким трудом! Головной мозг медленно залечивает центральную сенситизацию и восстанавливает свои антиноцицептивные возможности.
8. Нужно ли выбирать препарат для профилактического лечения на основании коморбидных заболеваний?
Знак вопроса можно сразу убирать)
Начинать всегда надо со специфической терапии (МАТ, БТА). Если это невозможно (шикарно сформулировано, правда? Очевидно, что это не всегда возможно), то выбор таблетированных препаратов разумно основывать на имеющихся коморбидных расстройствах.
Некоторые коморбидные расстройства сами по себе являются факторами хронизации мигрени (депрессия (да-да, опять), тревога, ожирение и бессонница), и эти расстройства можно попытаться скорректировать в процессе лечения мигрени. А некоторые расстройства станут, наоборот, противопоказанием для выбора конкретного лекарства (например, депрессия и топирамат, бета-блокаторы и брадикардия, кандесартан и гипотензия, амитриптилин и много разных заболеваний).
👍92❤43🔥18👏2
В общем, сразу на первом визите предлагаем ВСЕ инъекционные и пероральные методы терапии, от которых пациент может получить преимущество. Например, во главу угла может быть поставлена скорость эффекта и беспроблемная переносимость, или, наоборот, акцент может быть сделан на лечении коморбидных расстройств при помощи таблетированных препаратов с пониманием, что при этом эффект в мигрени может наступить медленнее. Не принимаем финансовые решения за пациентов. Может быть множество причин для выбора инъекций, которые нам сложно учесть. #яжговорила
Выводы по вопросам 5-8:
Лечим как можно дольше, эффективность оцениваем по дневнику и мнению пациента. После отмены продолжаем вести дневник и отслеживать частоту головной боли, так как проще вовремя возобновить лечение мигрени, пока она ещё эпизодическая. А выбор метода профилактического лечения мигрени требует эмоционального интеллекта врача.
Выводы по вопросам 5-8:
Лечим как можно дольше, эффективность оцениваем по дневнику и мнению пациента. После отмены продолжаем вести дневник и отслеживать частоту головной боли, так как проще вовремя возобновить лечение мигрени, пока она ещё эпизодическая. А выбор метода профилактического лечения мигрени требует эмоционального интеллекта врача.
👍125❤45🙏1
#заметкисприема
Вчера был такой приятный приём, прямо как в старые добрые времена. Релатокс поколола с удовольствием, МАТы повыписывала. И много антидепрессантов, самых разных.
Приходили повторные пациенты, которые просили продлить им рецепт. И вот философские вопросы для размышления:
- отменять ли золофт, если с ним хорошо, а без него плохо? Возвращается сразу частая мигрень. Тревога контролируется неплохо, пациентка научилась уже это делать, но это начинает тоже требовать усилий. А с золофтом даже давно обсуждаемая мысль о психотерапии начинает обдумываться всерьёз.
- отменять ли дулоксетин через 2 года, если почти прошла головная боль напряжения, которая мучила 10 лет, но нарушилась сексуальная функция и в последние месяцы стали сглаживаться эмоции?
Да, представляете, то, что мы называем СИОЗС-индуцированной апатией, бывает СИОЗСН-индуцированной.
А вдруг боль вернётся?
Всё-таки медицина головной боли и расстройств настроения - это не математика. Это искусство.
Вчера был такой приятный приём, прямо как в старые добрые времена. Релатокс поколола с удовольствием, МАТы повыписывала. И много антидепрессантов, самых разных.
Приходили повторные пациенты, которые просили продлить им рецепт. И вот философские вопросы для размышления:
- отменять ли золофт, если с ним хорошо, а без него плохо? Возвращается сразу частая мигрень. Тревога контролируется неплохо, пациентка научилась уже это делать, но это начинает тоже требовать усилий. А с золофтом даже давно обсуждаемая мысль о психотерапии начинает обдумываться всерьёз.
- отменять ли дулоксетин через 2 года, если почти прошла головная боль напряжения, которая мучила 10 лет, но нарушилась сексуальная функция и в последние месяцы стали сглаживаться эмоции?
Да, представляете, то, что мы называем СИОЗС-индуцированной апатией, бывает СИОЗСН-индуцированной.
А вдруг боль вернётся?
Всё-таки медицина головной боли и расстройств настроения - это не математика. Это искусство.
🔥131👍44❤37💯26
This media is not supported in your browser
VIEW IN TELEGRAM
А как вы принимаете решения?😁
😁92👍17🔥11⚡2
А решения врачам принимать приходится ежедневно. Продолжаем обсуждать рекомендации Международного общества головной боли по профилактическому лечению мигрени.
9. Какими препаратами нужно лечить хроническую мигрень?
Рекомендуются атогепант, эренумаб, эптинезумаб (нет в РФ), фреманезумаб, галканезумаб (нет в РФ), ботулотоксин типа A и топирамат.
Топирамат нельзя принимать во время беременности и ее планирования, а у женщин в репродуктивном возрасте он требует эффективных методов контрацепции.
Если топирамат неэффективен, не переносится (это происходит у каждого второго пациента) или противопоказан (вспоминаем про депрессию и мочекаменную болезнь), можно применять амитриптилин, бета-блокаторы и вальпроаты. Эти лекарства не изучали при хронической мигрени. В некоторых случаях, ввиду не столь убедительной эффективности, их придётся сочетать между собой и с инъекциями (см. вопрос №4).
10. Если моноклональное антитело к CGRP или его рецептору неэффективно, переходить ли на другое антитело?
В случае неэффективности моноклонального антитела, рекомендуется перейти на другое антитело, если нет или не осталось других реалистичных вариантов в других классах препаратов, вследствие их неэффективности, противопоказаний или проблем с переносимостью.
Замена антитела может быть эффективной у некоторого числа пациентов. Вы уже пробовали так делать?
11. Что делать, если мноклональное антитело эффективно, но все еще сохраняется значительное число дней головной боли?
У пациентов, ответивших на моноклональное антитело к CGRP или его рецептору, но все еще демонстриующих значительную частоту или тяжесть мигрени, рекомендуется добавить пероральный препарат для лечения мигрени или, в случае хронической мигрени, ботулотоксин типа А.
Да, наконец-то. Комбинации препаратов могут быть эффективнее монотерапии. Всего лет 20 заняло, чтобы это появилось в рекомендациях. Этот документ написан очень честно, доказательно и даже есть рассуждения о том, что не доказано и требует здравого смысла.
12. Имеет ли место блокада большого затылочного нерва в профилактическом лечении мигрени?
Блокада большого затылочного нерва при помощи локального анестетика (что самое интересное, не важно, с или без кортикостероида) изучалась крайне ограниченно в лечении мигрени.
Когда ее можно использовать:
- Прекратить тяжелый приступ мигрени во время беременности
- Снять с анальгетиков (отменять анальгетики почти никогда уже не нужно в принципе)
- Когда всё остальное уже не работает
Блокады можно делать ежемесячно, если они хорошо работают. Так иногда приходится делать при хронической кластерной головной боли.
9. Какими препаратами нужно лечить хроническую мигрень?
Рекомендуются атогепант, эренумаб, эптинезумаб (нет в РФ), фреманезумаб, галканезумаб (нет в РФ), ботулотоксин типа A и топирамат.
Топирамат нельзя принимать во время беременности и ее планирования, а у женщин в репродуктивном возрасте он требует эффективных методов контрацепции.
Если топирамат неэффективен, не переносится (это происходит у каждого второго пациента) или противопоказан (вспоминаем про депрессию и мочекаменную болезнь), можно применять амитриптилин, бета-блокаторы и вальпроаты. Эти лекарства не изучали при хронической мигрени. В некоторых случаях, ввиду не столь убедительной эффективности, их придётся сочетать между собой и с инъекциями (см. вопрос №4).
10. Если моноклональное антитело к CGRP или его рецептору неэффективно, переходить ли на другое антитело?
В случае неэффективности моноклонального антитела, рекомендуется перейти на другое антитело, если нет или не осталось других реалистичных вариантов в других классах препаратов, вследствие их неэффективности, противопоказаний или проблем с переносимостью.
Замена антитела может быть эффективной у некоторого числа пациентов. Вы уже пробовали так делать?
11. Что делать, если мноклональное антитело эффективно, но все еще сохраняется значительное число дней головной боли?
У пациентов, ответивших на моноклональное антитело к CGRP или его рецептору, но все еще демонстриующих значительную частоту или тяжесть мигрени, рекомендуется добавить пероральный препарат для лечения мигрени или, в случае хронической мигрени, ботулотоксин типа А.
Да, наконец-то. Комбинации препаратов могут быть эффективнее монотерапии. Всего лет 20 заняло, чтобы это появилось в рекомендациях. Этот документ написан очень честно, доказательно и даже есть рассуждения о том, что не доказано и требует здравого смысла.
12. Имеет ли место блокада большого затылочного нерва в профилактическом лечении мигрени?
Блокада большого затылочного нерва при помощи локального анестетика (что самое интересное, не важно, с или без кортикостероида) изучалась крайне ограниченно в лечении мигрени.
Когда ее можно использовать:
- Прекратить тяжелый приступ мигрени во время беременности
- Снять с анальгетиков (отменять анальгетики почти никогда уже не нужно в принципе)
- Когда всё остальное уже не работает
Блокады можно делать ежемесячно, если они хорошо работают. Так иногда приходится делать при хронической кластерной головной боли.
❤95👍33🔥17
А давайте поговорим о комбинациях (редактирую сейчас уже последнюю главу своей книги, как раз об этом там, в том числе, идёт речь).
Разумные комбинации:
- эсциталопрам + тразодон
- сертралин + тразодон
- венлафаксин + тразодон
- дулоксетин + тразодон
- венлафаксин + миртазапин
- дулоксетин + миртазапин
- эсциталопрам/сертралин + миртазапин
- эсциталопрам или сертралин + мало амитриптилина
- вортиоксетин + тразодон/миртазапин/амитриптилин
- любой СИОЗС + буспирон
- любой СИОЗС/ СИОЗСН + кветиапин
Комбинация посложнее:
- СИОЗСН + мало амитриптилина
Неразумные комбинации:
СИОЗС + СИОЗСН, например, флувоксамин + венлафаксин. Флувоксамин - не снотворная таблетка, а полноценный серотонинергический антидепрессант.
- СИОЗС + вортиоксетин
- Амитриптилин + кветиапин
- Любой антидепрессант + карбамазепин (неврологи не лечат БАР)
- Тразодон + буспирон
Какие-то ещё комбинации приходят Вам в голову? Напишите, добавим.
Разумные комбинации:
- эсциталопрам + тразодон
- сертралин + тразодон
- венлафаксин + тразодон
- дулоксетин + тразодон
- венлафаксин + миртазапин
- дулоксетин + миртазапин
- эсциталопрам/сертралин + миртазапин
- эсциталопрам или сертралин + мало амитриптилина
- вортиоксетин + тразодон/миртазапин/амитриптилин
- любой СИОЗС + буспирон
- любой СИОЗС/ СИОЗСН + кветиапин
Комбинация посложнее:
- СИОЗСН + мало амитриптилина
Неразумные комбинации:
СИОЗС + СИОЗСН, например, флувоксамин + венлафаксин. Флувоксамин - не снотворная таблетка, а полноценный серотонинергический антидепрессант.
- СИОЗС + вортиоксетин
- Амитриптилин + кветиапин
- Любой антидепрессант + карбамазепин (неврологи не лечат БАР)
- Тразодон + буспирон
Какие-то ещё комбинации приходят Вам в голову? Напишите, добавим.
🔥143👍47❤46
Хотите обсуждать лечение хронической кластерной боли? Действительно сложных и редких пациентов.
(Только через пару дней, много работы).
Или скучно?
(Только через пару дней, много работы).
Или скучно?
🔥346👍92❤35💯17👏7
Так, кластерная головная боль.
Обычно мы лечим по правилам (мы это обсуждали здесь): преднизолон плюс верапамил. Обострение (пучок) сворачивается и все довольны.
Но бывают ситуации, когда кластерная головная боль хронизируется. Она называется хронической, если ремиссия после отмены верапамила длится менее 3 месяцев.
Хроническая кластерная головная боль лечится намного труднее, чем эпизодическая и чаще бывает рефрактерной.
И что тогда делать?
Поскольку это очень мучительная ситуация для пациента, нельзя просто подождать по 3 месяца на каждой новой таблетке, как мы делаем при мигрени. Принимать решения приходится быстрее.
Можно и нужно пробовать следующие варианты:
1. Наращивать верапамил. Главное, не спрашивать кардиолога. Да, это сложно и неполезно, но выхода обычно нет. Официальные рекомендации содержат дозы до 1000 мг. Но повышается, конечно, постепенно. Маловероятно, что будет такая доза.
Нужно регулярно делать ЭКГ и мониторировать интервал PQ. Другими ограничителями могут стать запор и отёки.
2. Дальше литий. С ним очень трудоёмко. 300-600 мг для начала. И нужны анализы каждые три месяца, так как концентрация в крови непредсказуема. А также регулярные анализы на функцию щитовидной железы и почек.
3. Топирамат
4. Много мелатонина (вообще с трудом верится, что это эффективно)
5. Моноклональные антитела (трудно, дорого, долго. Надо ловить обострение внутри постоянного хронического кластера)
6. Ботулотоксин по протоколу мигрени. Эффективно примерно у одного пациента из 8.
7. Интервенции
Вот это реалистично и эффективно. А главное, не нужно добавлять ещё одну таблетку в высокой дозе к уже принимаемым.
Надо пробовать блокаду затылочного нерва с двух сторон (может прекратить боль на месяц при полном отсутствии побочных эффектов), блокаду крылонебного ганглия. Это все делает анестезиолог.
8. А ещё есть стимулятор блуждающего нерва GammaCore. Он в РФ пока не зарегистрирован.
Трудное заболевание влечет за собой трудные меры. Но мы достигли значительных успехов в том, чтобы помочь не только при эпизодической, но и при хронической кластерной головной боли.
Это пост для специалистов по головной боли. Если вы пациент, обратитесь за консультацией к такому специалисту. Все, что обсуждается здесь, можно делать только при подтвержденном диагнозе и после благословения врача, так как несёт с собой существенные риски для здоровья.
Обычно мы лечим по правилам (мы это обсуждали здесь): преднизолон плюс верапамил. Обострение (пучок) сворачивается и все довольны.
Но бывают ситуации, когда кластерная головная боль хронизируется. Она называется хронической, если ремиссия после отмены верапамила длится менее 3 месяцев.
Хроническая кластерная головная боль лечится намного труднее, чем эпизодическая и чаще бывает рефрактерной.
И что тогда делать?
Поскольку это очень мучительная ситуация для пациента, нельзя просто подождать по 3 месяца на каждой новой таблетке, как мы делаем при мигрени. Принимать решения приходится быстрее.
Можно и нужно пробовать следующие варианты:
1. Наращивать верапамил. Главное, не спрашивать кардиолога. Да, это сложно и неполезно, но выхода обычно нет. Официальные рекомендации содержат дозы до 1000 мг. Но повышается, конечно, постепенно. Маловероятно, что будет такая доза.
Нужно регулярно делать ЭКГ и мониторировать интервал PQ. Другими ограничителями могут стать запор и отёки.
2. Дальше литий. С ним очень трудоёмко. 300-600 мг для начала. И нужны анализы каждые три месяца, так как концентрация в крови непредсказуема. А также регулярные анализы на функцию щитовидной железы и почек.
3. Топирамат
4. Много мелатонина (вообще с трудом верится, что это эффективно)
5. Моноклональные антитела (трудно, дорого, долго. Надо ловить обострение внутри постоянного хронического кластера)
6. Ботулотоксин по протоколу мигрени. Эффективно примерно у одного пациента из 8.
7. Интервенции
Вот это реалистично и эффективно. А главное, не нужно добавлять ещё одну таблетку в высокой дозе к уже принимаемым.
Надо пробовать блокаду затылочного нерва с двух сторон (может прекратить боль на месяц при полном отсутствии побочных эффектов), блокаду крылонебного ганглия. Это все делает анестезиолог.
8. А ещё есть стимулятор блуждающего нерва GammaCore. Он в РФ пока не зарегистрирован.
Трудное заболевание влечет за собой трудные меры. Но мы достигли значительных успехов в том, чтобы помочь не только при эпизодической, но и при хронической кластерной головной боли.
Это пост для специалистов по головной боли. Если вы пациент, обратитесь за консультацией к такому специалисту. Все, что обсуждается здесь, можно делать только при подтвержденном диагнозе и после благословения врача, так как несёт с собой существенные риски для здоровья.
Telegram
Headache_dr
Кластерная головная боль: рекомендации ЕАН 2023 г.
🔥143❤66👍58💯3😱2
Адекватные реакции на функциональные пробы, т.е. не мигрень. Значит, ГБН.
Ловите диагноз головной боли по УЗИ 😡
А должно быть #спросипациента.
Ловите диагноз головной боли по УЗИ 😡
А должно быть #спросипациента.
🤯144🤬40🤣36😱23😁19👍12🔥6🤔6💯4🏆2❤1
Спасибо @TatyanaBatenkova за рекомендацию.
"Слышу до боли знакомый мотив."
"Ты, это, давай не грусти!"
"Ладно, не буду."
"Какая удача, что ты встретился мне [и посоветовал]."
Потрясающее описание депрессии.
"Что из шкафа упало, то и будет мой наряд", потому что потерян интерес.
Послушайте. Так ярко даже на лекции сложно рассказать.
"Слышу до боли знакомый мотив."
"Ты, это, давай не грусти!"
"Ладно, не буду."
"Какая удача, что ты встретился мне [и посоветовал]."
Потрясающее описание депрессии.
"Что из шкафа упало, то и будет мой наряд", потому что потерян интерес.
Послушайте. Так ярко даже на лекции сложно рассказать.
❤61👍24🔥7