На всякий случай, международные рекомендации по лечению ГТР. Там много всего, но нет ответа на наш вопрос.

Вчера обсуждение вышло очень интересным. Надеюсь, что пациенты, которые все равно читают канал, не испугались и не пришли к выводу, что никто не знает, как лечить) Наоборот, вариантов так много и все они вполне хорошие, что возникает обсуждение. Вот только клинические рекомендации не помогают нам, они дают только общую базу.

В общем, работать врачом все ещё сложно и необходимо общаться с пациентом, чтобы выяснить его приоритеты - что ему важнее: быстрее убрать тревогу, быстрее наладить сон, не вызвать сексуальную дисфункцию ни при каких условиях, даже если в ущерб быстроте эффекта, или наоборот, он готов потерпеть, но категорически против дневной седации из-за работы или вождения автомобиля... В общем, #спроси_пациента.

И, конечно, коморбидность! В описанном примере все кричит про апноэ, а наличие апноэ, диабета и гипертензии говорит о желательности взглянуть на ЭКГ и на то, что пациент принимает уже из лекарств.

И, конечно, найти (или не найти) надо депрессию. Вероятность её в описанной ситуации огромная. А тяжесть тоже может быть разной. И чем тяжелее депрессия, тем лучше переносят пациенты антидепрессанты и тем меньше просят транквилизаторов для прикрытия тревоги.

В общем, здесь возникло несколько интересных вопросов:

1. TrazoDO или trazoDON'T. Назначать ли триттико сразу, потом или совсем нет. И так и так правильно, но мне вариант назначить импонирует. Пока еще будет обследование на предмет апноэ, и будет ли, мы все знаем, как пациенты "любят" полисомнографию. А ухудшить апноэ нежелательно. Плюс пациенты меряют качество нашей работы по своему наиболее неприятному симптому. И если для данного пациента это сон, то его надо наладить как можно быстрее.

2. Атаракс или не атаракс. Здесь мнения разделились, большинство решили, что дневная седация нежелательно. Если и атаракс, тогда сертралин, а не эсциталопрам. А если тревога доминирует в жалобах и она наиболее важна для пациента, тогда вариант какого-то транквилизатора выглядит более обоснованным.

3. Бензодиазепины предлагались довольно робко. Это и, правда, того не стоит. Тревога не паническая, пациент из-за неё не инвалидизирован, а апноэ может на БЗД усилиться. При этом будет ощущение, что он спит, и может отказаться от СИОЗС, а вдруг? Я не одобряю такое решение, в целом.

4. Какой СИОЗС выбрать, тоже вызвало споры. Я традиционно люблю #святой_эсциталопрам и выбрала бы его. Он и "прикрытия" требует меньше. Но сертралин тоже идеален. Он, действительно, меньше повышает вес. Но здесь разница совсем незначительная, примерно 1 кг или 15%, если мы обратимся к статистике. Индивидуальные различия бывают, даже значительно выраженные, но мы о них пока не знаем в этом случае, так как пациент эти препараты раньше не принимал.

Присылайте еще хорошие вопросы!
Вы видите, насколько психофармакология интересна и удивительна! Все время приходится думать. Это вам не таргетная терапия мигрени, где абсолютно всё понятно😁

И это мы еще не обсуждали, что будет дальше, если наш миллион вариантов в итоге проблему не решит. А здесь примерно процентов 30% вероятности 😈
Это мы только первый выбор препаратов обсуждаем.

Оставайтесь с нами. Психофармакология - это целый мир.

Как вам такая кепка? Несмотря на то, что есть очевидные красные флаги для направления пациента к психиатру, мы часто направляем к психиатру именно по этой причине😁

"Диагноза нет, но что-то не так". Ну правда же?

Вот поглядите, какое заключение я не поленилась написать для пациентки, которая проходит ортодонтическое лечение и протезирование у действительно классного стоматолога. Зубы, к сожалению, были повреждены вследствие бруксизма сна. А будут очень красивыми. Заодно и смещение диска с репозицией (щелчок) стоматолог исправил.

Мы, действительно, прикладываем все возможные усилия, чтобы наладить контакт. И это постепенно получается 🤝

А можно просто начать лечить депрессию😊.
Чтобы потом не говорить: "А зачем я столько лет жил(а) плохо?"

Дозировки препаратов

Рекомендации по генерализованному тревожному расстройству.

Зелёный - ЗА, жёлтый - слабо ЗА, розовый - слабо против, серый - никто не знает

Слушайте, а вот интересный вопрос мне задали.

Если пациент предъявляет жалобы на тревогу - и саму тревогу и её телесные симптомы. И вы даже, возможно, диагностировали ГТР. Хватило критериев на него.

И вот вы вспомнили, что более 70% пациентов с ГТР на самом деле находятся в текущем эпизоде депрессии. Задали вопросы и бинго, он не только тревожится и не спит, и голова у него кружится. А еще ему все тяжело и неинтересно и делает он все из-под палки, потому что надо( Ангедония - и значительно выраженная присутствует.

Что вам кажется приоритетным в выборе лечения? Тревога и её телесные симптомы, то есть дадите СИОЗС, или ангедония, то есть начнете с вортиоксетина? или большой дозы венлафаксина? Или СИОЗС, а там видно будет? Сгладятся эмоции или ангедония не пройдёт, тогда поменяем антидепрессант?

Здесь нет правильного ответа. И в клинреках это тоже не написано.
Интересно, как вы поступите. Я вот затруднилась ответить сходу на этот вопрос. Пойдёшь на бринтелликс двадцатку, а вдруг тревога уйдёт позже, и пациент может вас замучать за это время.

Начнёшь с СИОЗС, а вдруг тревога быстро уйдёт и останется только выжженное поле ангедонии или апатия еще присоединится. В общем вопрос, похоже, в том, чего вы боитесь больше 😊

Нет, вы видели?

Только что выяснила, что каналы в ТГ оценивают не только по количеству, но и по вовлеченности аудитории. Число просмотров на количество подписчиков и просмотры в первые сутки.

И мы с вами побили всех. У нас здесь сформировалась тёплая компания, наше место для общения, и мы много всего интересного обсуждаем, без страха, критики и оценочных суждений.
Спасибо вам за это!

Смешно просто. Мы здесь общаемся, а нас кто-то оценивает по каким-то маркетинговым параметрам😁
(Рекламы на этом канале не будет всё равно.)

Техническое объявление.
School-headachedr.ru/kniga

А на самом деле хочу вам всем сказать огромное спасибо. Я не могла и подумать, что книга будет так популярна. Я получила столько приятных для моего тщеславия отзывов. Можно уходить на пенсию уже.

Вот собиралась напечатать 1000 экземпляров, но послушала вас и напечатала 2500. И их осталось всего 200 штук.

Антидепрессанты применяются в лечении предменструального дисфорического расстройства (ПМДР). И оказалось, что эффективность их постоянного приёма сравнима с приёмом короткими циклами, начиная с 14 дня до менструации или с дня начала неприятных симптомов ПМДР. Поэтому постоянный прием препаратов оправдан только в случае дополнительных показаний. 

В исследованиях изучался эффект сертралина 50-100 мг и циталопрама 20-40 мг. Приём короткими циклами также позволит избежать нежелательных явлений, таких как повышение массы тела, сексуальная дисфункция и синдром отмены. 

Действие на симптомы ПМДР начинается через несколько часов и достигает максимума через 1-2  дня после начала приёма препарата. Соответственно, оно происходит не через воздействие на систему серотонина, как при депрессии. Считается, что при ПМДР антидепрессанты нормализуют уровень аллопрегналолона - метаболита прогестерона.

Так что надо прекращать называть антидепрессанты антидепрессантами. Они могут намного больше.

https://psychopharmacologyinstitute.com/section/intermittent-selective-serotonin-reuptake-inhibitors-for-premenstrual-syndromes-a-systematic-review-and-meta-analysis-of-randomized-trials-2693-5370