Солнце всё-таки недостаточно хороший антидепрессант. И погодой все не объяснишь.

Распространённость депрессии в Греции сравнима с Гренландией. Так что если заболел, нужно лечиться.

А мы думали, что это хроническое отсутствие солнца в Москве и Питере так утомляет.

Вот о чём этот канал😁

"Всякие дебилы в интернете рассказывают про это, как его, миндальное здоровье"

#интересный_и_возможно_даже_важный_факт

А вы знаете, какие препараты могут стать следующим глобальным этапом развития психофармакологии? После появления антидепрессантов и антипсихотиков в 50-х годах.

Намёк: это не психоделики (которые изучают уже даже в лечении кластерной головной боли, и не кетамин).

6 минут до правильного ответа. Это новый рекорд! 

Да, новым этапом трансформации психофармокологии после революции 50-х годов, когда появились первые антидепрессанты и антипсихотики, которые и сформировали понимание патогегеза многих психических расстройств (да, было именно так, а не наоборот), могут стать агонисты GLP-1. 

Да, опять Оземпик и компания. Его и так не хватает пациентам с диабетом, а теперь еще и в психиатрии через несколько лет может начать широко использоваться.

Выяснилось, что агонисты GLP-1 имеют центральное действие. Они не только способствуют выработке инсулина, но и могут оказывать трофическое, противовоспалительное и нейропротекторное действие в ЦНС и способствовать нейропластичности в центрах, отвечающих за когнитивные функции, а также мотивацию и вознаграждение (ангедонию). Как вы уже поняли, именно восстановление чувства радости и мотивации, в также когнитивных функций на фоне лечения антидепрессантами даётся сейчас нам наиболее сложно. С настроением и тревогой более менее разобрались.

В психиатрии в настоящее время агонисты GLP-1 используются по тем же показаниям, что и везде (сахарный диабет 2-го типа, ожирение, синдром обструктивного апноэ сна при ожирении). Но начинают применяться также при синдроме компульсивного переедания, а также для управления набором веса на фоне вынужденного длительного приёма антипсихотиков. Ведь в случае тяжелых психических расстройств, именно сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной преждевременной смертности. 

Но вот психиатр невероятного масштаба Роджер Макинтайр описал области в психиатрии (и неврологии), где инкретиновая терапия имеет большой потенциал для применения в будущем. Это болезнь Паркинсона, ранние стадии болезни Альцгеймера, депрессия с ангедонией и когнитивным дефицитом, биполярное расстройство, а также употребление табака, опиатов и алкоголя. Не факт, что всё это оправдается (особенно при болезни Паркинсона и деменции), но если да, то мы сможем лечить крайне широко распространенные в психиатрии заболевания. И Оземпик будет производиться сразу на всех фармзаводах, наверно.

Побочные эффекты тоже есть. И стоимость высока. Но наука движется, в том числе, в эту сторону теперь.

И меня...

А я вчера видела монтаж нашего нового подкаста про профилактическое лечение мигрени. И мне интересно будет ваше мнение. Мне кажется, что этот формат можно чередовать с вебинарами, хотя в нем и нет слайдов. Надеюсь, что уже на следующей неделе будет возможность поделиться им здесь.

А еще прочитала интересный текст от Стивена Сталя о том, как преподавать психофармакологию. И его советы: эмоциональное вовлечение слушателей (юмор), сторителлинг (клинические примеры) и повторение (расскажи, о чём расскажешь; расскажи это; расскажи, о чём рассказал).
Ха, так мы так и делаем все эти годы!

А пока я в отпуске и умная мысль совсем не приходит, посоветуйте мне, пожалуйста, о чём написать. Что Вам интересно в июле?

Прислали прекрасную идею:

"Может, это уже обсуждали в комментариях, но мне интересно как вы доносите до пациентов простыми словами, почему АД помогают при боли. Почему хроническая боль формируется. Можно посоревноваться в комментариях, кто доступнее это объясняет."

Так давайте посоревнуемся и поделимся лайфхаками в комментариях. Мы ведь это обсуждаем с пациентами на приёме каждый день.
До 12 часов МСК послезавтра, 12 июля.

В благодарность за участие победителю подарю онлайн курс по лицевой боли. А если он вдруг уже есть, то любой подарок на Ваш выбор.

Начинаем😊

Продолжаем разбирать ваши вопросы.
"Расскажите про психосоматические заболевания. Знаю, что гастроэнтерологи назначали нейролептики в малых дозах для лечения СРК."

Итак, синдром раздражённого кишечника (СРК) - это заболевание, в генезе которого стресс и психическое здоровье, действительно, играют большую роль. Но гастроэнтерологи настаивают, что это отдельное заболевание. И у него есть критерии диагноза - римские критерии IV. Более того, по ним можно поставить позитивный диагноз СРК, а не в качестве диагноза исключения. 

СРК - это боль в животе не реже 1 раза в неделю в предыдущие 3 месяца плюс не менее 2 симптомов: облегчение после дефекации, изменение формы стула по Бристольской шкале и изменение частоты стула. То есть боль в животе плюс преимущественно диарея (СРК-Д) или преимущественно запор (СРК-З) или смешанная форма. 

И существуют рекомендации различных гастроэнтерологических ассоциаций по лечению СРК. Они предписывают диету (в основном, Low FODMAP), пробиотики (любые), физическую нагрузку и управление стрессом. Из лекарств одобрены различные спазмолитики, антагонисты рецепторов HT-3 и трициклические антидепрессанты, которые в рекомендациях названы.... нейромодуляторами оси кишечник-мозг. Вот так) Амитриптилин в низких дозах может применяться при боли, но чаще при СРК-Д, так как может вызывать и усиливать запор. 

СИОЗС не рекомендованы для управления симптомами СРК, так как недостаточно изучены. Но рекомендованы при неэффективности предыдущей терапии, а также при наличии коморбидной депрессии и расстройств тревожного спектра. Но назначить их легче при СРК-З, так как они могут усиливать моторику желудочно-кишечного тракта. 

СИОЗСН плохо изучены при СРК, но могут как раз моторику уменьшать при СРК-Д и лечить боль. А миртазапин хорош при тошноте, раннем насыщении, снижении аппетита и связанной с этим потере массы тела, а также при функциональной диспепсии и отрыжке.

Так что антидепрессанты при СРК применяются не только для лечения коморбидных психических расстройств. А вот сульпирида не то что нет в рекомендациях, его даже нет в графе Не рекомендовано. Так как риск (в первую очередь, гиперпролактинемии) во всех случаях превзойдет пользу.

И, что интересно, Irritable Bowel Syndrome дословно переведётся как синдром раздражительного кишечника.

То есть он может и нормально функционировать, а может демонстрировать раздражительность и, следовательно, различные неприятные для пациента симптомы.

Синдром раздражённого кишечника 😁

А вы радуетесь, когда к вам на приём приходит ГуглДок?😁

Более 100 комментариев с объяснением механизмов хронической боли. Да, предложение посоревноваться было слегка необдуманным. И выбрать одного победителя, конечно, невозможно. 
Я прочитала все ваши предложения и невероятными усилиями субъективно выбрала 7 претендентов на победу. Помогите мне, пожалуйста, проголосуйте за наиболее понравившийся вам вариант. И мы выберем трех победителей.

Но обсуждение, конечно, получилось огненно интересное. Надеюсь, вам оно понравилось и пригодится в дальнейшей практике. Огромное спасибо всем участникам! И отдельное спасибо @Arckie за красивое описание и глубокое понимание ситуации "пациент на приеме - хроническая боль". Вам книги писать нужно.

1.
Хроническая боль возникает тогда, когда болевые ощущения продолжаются долго даже после заживления повреждений тела. Это связано с изменениями в нервной системе: нервы начинают передавать сигналы о боли постоянно, хотя физической причины для неё больше нет.
Антидепрессанты применяются при лечении хронической боли потому, что они влияют на химические вещества мозга, такие как серотонин и норадреналин. Эти вещества участвуют не только в регуляции настроения, но и в передаче болевых сигналов. Антидепрессанты способны уменьшить активность нервных клеток, передающих болевые импульсы, снижая таким образом восприятие боли мозгом.
Кроме того, депрессия часто сопровождает хроническую боль, усиливая её проявления. Поэтому применение антидепрессантов помогает снизить уровень стресса и тревожности, улучшив общее самочувствие пациента и уменьшив интенсивность восприятия боли.
Таким образом, назначение антидепрессантов при хронической боли обусловлено двумя факторами: воздействием на передачу болевых сигналов и улучшением эмоционального состояния больного.


2. 
Я обычно рассказываю про дисбаланс «болевых» и «противоболевых» механизмов. Говорю, что с течением времени происходит разбалансировка, амортизаторы выходят из строя, и баланс смещается в сторону боли.
Наша задача - вернуть баланс посредством антидепрессантов, которые помогут восстановить слаженную работу системы. 
Когда мы назначаем антидепрессанты от боли, мы не лечим депрессию, мы восстанавливаем баланс. Но, стоит помнить, что сама по себе депрессия может играть ключевую роль в разбалансировке, активно вставляя нам палки в колеса.


3. 
Представьте ребенка, который упал, повредил коленку, но после этого еще несколько часов играет с друзьями, почти не замечая боли. Это связано с тем, что у него вырабатываются гормоны (например, серотонин), которые действуют как естественные обезболивающие. Но когда он приходит домой, то тут его разбитая коленка дает о себе знать. 
Так работает наша противоболевая система: в норме она балансирует ощущения, чтобы мы не страдали от каждого прикосновения. Но если боль длится слишком долго (недели или месяцы), этот механизм истощается. Некоторые зоны мозга перестраиваются, и даже обычные сигналы начинают восприниматься как болезненные. Постоянный дискомфорт провоцирует тревогу, а та, в свою очередь, еще сильнее нарушает химический баланс. Образуется порочный круг.
Противоболевые антидепрессанты помогают восстановить уровень нужных веществ (серотонина и норадреналина), чтобы усилить противоболевую систему и "успокоить" перевозбужденные нервы.
Ваша боль — реальна, это не «выдумка». Но когда мозг и нервы начинают работать против нас, важно воздействовать не только на тело, но и на внутренние механизмы боли.


4.
Врач(Я): Ваша боль длится уже больше трёх месяцев — это называется хронической болью. При таких болях обычные обезболивающие перестают помогать, потому что в нашем мозге нарушается работа системы, которая должна контролировать и уменьшать боль. Антидепрессанты помогают именно этой системе работать лучше, и поэтому они могут вылечить  вашу боль.

Пациент: Но у меня нет депрессии, зачем мне тогда антидепрессанты?

Врач(Я): я понимаю ваше сомнение. Большинство знают антидепрессанты как лекарства от депрессии, но на самом деле они помогают не только при плохом настроении. В вашем случае мы используем их именно для лечения боли. И да действительно  антидепрессант  может помочь вам улучшить сон и уменьшить эмоции и даже улучшить память, потому что когда болит, нам сложно сосредоточиться и запомнить информацию.


5. 
Боль похожа на сигнализацию организма. При хронической боли она ломается и начинает срабатывать без причины слишком часто и громко. Антидепрессанты помогают починить ее — снижают чувствительность нервной системы и восстанавливают баланс тормозящих и возбуждающих сигналов.


6. 
Я прямо перед пациентом схематично рисую, как у человека формируется боль: головной и спинной мозг, чувствительные нервы, идущие от периферического источника боли (мышца, сустав и тд), центры боли в спинном и головном мозге; потом говорю, что когда что-то (что угодно) болит долго (примерно 3 месяца и более), то болевые центры начинают работать неправильно - "слишком чувствительно" и дорисовываю вокруг этих центров такие лучики-зубчики (как на этом рисунке). + Говорю, что периферический источник боли может уже и прошел, но центр уже перестроен, поэтому продолжает болеть.
Потом дорисовываю, что нпвс и прочие обезболивающие действуют только на периферический источник, а на центральный могут повлиять только некоторые препараты из группы антидепрессантов (их называют противоболевыми).


7.
Я обычно привожу пример с тыканием пальцем) вот если я тыкаю в вас пальцем сейчас - это острая боль, если я буду тыкать пальцем в одно и то же место долго, а потом уберу палец, то пальца уже нет, а ощущение осталось - так и хроническая боль, причины может уже не быть, а боль осталась. И она связана с истощением нервной системы от того, что ее длительно тыкали пальцем (устала она). Иногда вспоминаю ещё про пытку, когда капали водой на темечко - вроде ничего страшного, но когда это длительно, то это превращается в пытку (и для многих с длительной болью это действительно так). Потом говорю, что антидепрессанты за счёт увеличения серотонина и норадреналина дают возможность нервным клеткам отдохнуть (их никто не тыкает пальцем все время, им не надо тратить энергию на постоянный выброс и потом обратный захват серотонина/норадреналина - вот он уже есть в синаптической щели, благодаря препарату), и нервная система потихоньку САМА восстанавливается, если ей дать возможность и время. Препарат даёт возможность нервной системе восстановиться. Поэтому эффект не сразу и поэтому принимать надо долго.

Большое всем спасибо за помощь и поздравляем победителей:

1. Говорина Юлия Борисовна (Красноярск) @JuliyaGovorina

2. Груздева Лилиана Владимировна (Нижний Новгород) @Lilianadoctor

3. Масанкина Анна Ивановна (Москва) @amasankina

Буду рада подарить победителям онлайн курс по лицевой боли или любой другой онлайн курс на ваш выбор или, если предпочтете, книгу или футболку с доставкой.

Продолжаю отвечать на ваши вопросы.

"Нина Владимировна, с отпуском Вас!🏖️
А я вот перечитываю раз третий Вашу книгу и задаюсь новыми вопросами. Можете рассказать подробнее про дистимию. Или это к психиатрам?

Пишете, что это постоянное депрессивное состояние более 2-х лет. При этом в течение этих лет не было 2 недель симптомов, которые бы удовлетворяли диагн. критериям депрессивного эпизода.

Не понимаю тогда: дистимия - это депрессивные симптомы или нет?"
__

Дистимия в МКБ-11 описывается как постоянно сниженное настроение (на протяжении более 2 лет или 1 года для детей и подростков) бОльшую часть дня более половины дней (то есть чаще да, чем нет). Просто представьте себе такую жизнь!

В американской классификации DSM-5 дистимия называется персистирующим депрессивным расстройством. 

У детей и подростков снижение настроения может проявляться в виде раздражительности, а у маленьких детей - в форме соматических симптомов и тревоги. 

Дистимия начинается обычно в детстве или юности. Более того, сниженное настроение сопровождается дополнительными симптомами депрессии, такими как снижение чувства удовольствия или интересов, нарушение концентрации внимания, низкая самооценка или чувство вины, нарушение сна и/или аппетита, а также утомляемость. Эти симптомы значительно нарушают функционирование (взаимоотношения в семье и на работе, академическую успеваемость) и требуют значительных усилий для их преодоления. 

Важно, что в первые 2 года после начала дистимии выраженность и количество симптомов не соответствовали критериям депрессивного эпизода (иначе выставится диагноз депрессивного эпизода). 

Позже симптомы могут утяжеляться и начать хотя бы часть времени соответствовать критериям депрессивного эпизода (обычно число симптомов достигнет пяти). В этом случае можно выставить два диагноза: дистимия и депрессивный эпизод или рекуррентное депрессивное расстройство, если эпизоды повторяются. И, конечно, нет истории маниакальных, гипоманиакальных и смешанных эпизодов, иначе это будет биполярным расстройством. 

На протяжении всех лет дистимии отсутствуют периоды без симптомов (они могут быть, но длятся менее 2 месяцев). 

При этом мало нам вероятности сочетания дистимического расстройства с рекуррентной депрессией, так дистимия также часто коморбидна расстройствам, связанным с тревогой и страхом, расстройствам личности и вызывающему оппозиционному расстройству. Психиатр тут нужен очень! 

Пациенты с дистимическим расстройством - это пациенты, которые не держат ремиссию даже после длительного приёма антидепрессантов.  Не потому что у них "зависимость" или их "подсадили". А потому что это такое хроническое течение депрессивного расстройства. И неизвестно еще что лучше - дистимия (хоть она и вроде легче) или рекуррентная депрессия (ведь в ней есть ремиссии для передышки).

Ну хорошо, посты про дистимию вам слишком сложные? Да, там много субъективного, как и во многих диагнозах в психиатрии, и неврологам достаточно сложно воспринимать что-то, что нельзя просто посчитать в баллах или по количеству симптомов.

Вот кое-что полегче. Кьюлипта (атогепант) появилась в клиниках и аптеках. Принимать нужно по одной таблетке в день, каждый день.

И да, мы участвовали в клиническом испытании в 2021-2022 годах, она творила чудеса у пациентов с мигренью, которые раньше не ответили на 3 класса пероральной терапии. Как и часто делают МАТ.

И вот она доступна. И стоит немного дороже анти-CGRP антител. И самый интригующий вопрос: будет ли возможно достичь эффекта также у пациентов, которые ранее не ответили на МАТ?
Как вы думаете?

Вот новое исследование говорит, что да, это технически возможно у некоторых пациентов.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40501126/

Ну ок, раз уж вы выложили это фото в комментариях, значит, я его помещу прямо сюда. Да, подкаст будет, только пока неизвестно, когда. И секретный гость тоже будет)