А еще хочу напомнить, что мы ведём набор на очный курс по психиатрии, который пройдёт 1-2 ноября в отеле Космос Павелецкая. Там будет сложно и интересно, группа будет большая, предусмотрено время на знакомство и общение.

https://school-headachedr.ru/psychiatry

Осталось 2 места.

А если вы были на этом курсе, напишите о своих впечатлениях, пожалуйста, в комментариях.

На остальные очные курсы (мигрень и лицевая боль) очередь больше, заявки принимаются только на конец ноября и декабрь, соответственно.

Отвечаю на ваши вопросы.
Мигренозный статус

Это необычно тяжёлый и длительный приступ мигрени без ауры или мигрени с аурой.

То есть это знакомая боль и сопровождающие симптомы, но большой тяжести. И это осложнение мигрени.

Приступ длится более 72 часов и внутри приступа после приёма анальгетика или триптана или во время сна перерывы боли несущественные и длятся менее 12 часов подряд.

Конечно, в идеальном мире это требует внутривенного введения лекарств и может являться показанием для госпитализации. Но в жизни это приходит по-разному.

Поэтому зачастую лекарства вводятся внутримышечно.

Нужен кеторол, он рецептурный, поэтому вызывают скорую помощь. Но некоторые пациенты имеют эти ампулы дома и делают себе инъекции самостоятельно.

Нужен метоклопрамид (церукал), даже если нет рвоты. Он усиливает действие анальгетика.

И врач иногда также будет вводить дексаметазон. Популярная у нас магнезия не столько популярна в международных рекомендациях.

Мигренозный статус может произойти сам по себе, но чаще является следствием неправильного приема обезболивающих. Их нужно принимать рано, в адекватных дозах и с оптимальным путем введения. Мы это очень много раз обсуждали раньше.

Мигренозный статус может привести к обезвоживанию из-за многократный рвоты и действительно экзотически редко к инсульту (я даже не уверена, возможно ли это. Нет никакой статистики по этому поводу).

Но это крайне мучительно и чем дольше статус длится, тем сложнее его прекратить. Мигренозный статус требует срочного вмешательства.
А еще и диф диагноза с субарахноидальным кровоизлиянием.

#интересный_и_нужный_факт

В августе 2025 года был одобрен новый препарат для лечения фибромиалгии.

Сразу становится понятным, что это не может быть какая-то полностью новая молекула. Фибромиалгия - во многом загадочное заболевание, которое появляется распространенной болью, депрессией, усталостью, когнитивным снижением (фибротуман) и нарушением сна. Диагностируется при помощи шкалы WPI (widespread pain index). И до прорыва в лечении там очень далеко.

И вот FDA одобрило препарат Tonmya - сублингвальную форму циклобензаприна. В двух крупных рандомизированных исследованиях было показано клинически значимое снижение интенсивности боли и улучшение качества сна.

Это лекарство стало первым за последние 15 лет в лечении фибромиалгии. Вы представляете, какая огромная потребность и какое полное отсутствие перспектив в лечении этого заболевания на данный момент? Одно - и не совсем новое - лекарство за 15 лет.

Сублингвальная форма циклобензаприна лучше переносится и быстрее действует по сравнению с обычными таблетками. Препарат является миорелаксантом центрального действия и обладает свойствами неопиоидного анальгетика. Фармакологически он напоминает амитриптилин.

В России есть обычная таблетированная форма циклобензаприна и крайне маловероятно, что появится Tonmya.

А еще Tonmya изучается в лечении ажитации при болезни Альцгеймера. Ещё одна крайне болезненная и фармакологически не до конца понятная ниша. Сейчас в ней применяют эсциталопрам, тразодон, брекспипразол и даже кветиапин.

Я знаю, здесь много врачей, которые занимаются деменцией. Возможно ли объяснить, каким образом циклобензаприн, похожий на амитриптилин, может уменьшать возбуждение при болезни Альцгеймера?


https://www.psychiatrictimes.com/view/fda-approves-tonmya-first-fibromyalgia-medication-in-15-years

(По-моему, у меня уже есть слайды для иллюстрации всего 🤦‍♀)

В документе выше вы найдете критерии диагноза фибромиалгии - Widespread Pain Index (Индекс распространенной боли) и Symptom Severity Score (оценка тяжести симптомов). SSS оценивает неболевые проявления фибромиалгии, которые не менее важны - усталость, невосстанавливающий сон и когнитивную дисфункцию (фибротуман).

Для постановки диагноза фибромиалгии необходимо:
WPI > или = 7 баллов И SSS > или = 5 баллов

ИЛИ

WPI 4-6 баллов И SSS > или = 9 баллов.

Боль дожна присутствовать в 4 из 5 областей тела:
Верхняя левая область (плечо, рука, челюсть)
Нижняя левая область (нога, стопа)
Верхняя правая область (плечо, рука, челюсть)
Нижняя правая область (нога, стопа)
Туловище (шея, спина, грудь, живот).

Симптомы должны длиться более 3 месяцев и не объясняться другим заболеванием (например, ревматическим).

В общем, больше не пальпируем тендер пойнты как раньше, так как они есть у всех, а используем шкалу. Это более надёжно. А анализы крови (например, СОЭ и С-реактивный белок) применяются для исключения других заболеваний.

И да, фибромиалгия может сосуществовать с другими заболеваниями, в том числе, ревматическими, что делает диагноз очень сложным.

Мне кажется, у профессора Юрия Павловича Сиволапа самое лучшее чувство юмора из всех преподавателей.

Полностью согласна с фразой на картинке😁 По-моему, фраза достаточно универсальна для многих. А вы как считаете?

А еще Юрий Павлович недавно написал, что если бы в каждой семье как минимум один человек принимал антидепрессант, жизнь многих семей изменилась бы к лучшему и очень быстро. Лучше и сформулировать невозможно!

Депрессия позднего возраста встречается очень часто, более 10% людей старше 60 лет имеют симптомы депрессивного эпизода. При этом в пожилом возрасте распространенность когнитивной дисфункции при депрессии также растет. Более того, депрессия является основным модифицируемым фактором риска деменции (ведь кроме лечения депрессии мы мало что можем сделать для снижения риска деменции). Примерно у 40% пациентов степень снижения конитивных функций при депрессии даже достигает уровня умеренных когнитивных нарушений и снижает качество жизни.

Депрессия позднего возраста может быть очередным эпизодом рекурентной депрессии, ведь пожилым людям с высокой вероятностью раньше не выставлялся диагноз депрессии - а выставлялись всякие диагнозы из трех букв: ХИМ, ДЭП, ВББ, ВСД и все в таком роде, даже если были очевидные симптомы депрессии. То есть пожилой пациент может не знать о своем диагнозе или забыть о своих переживаниях в молодости.

Депрессия может также впервые начаться после 60 лет, что, по-видимому, станет еще более сложной ситуацией для лечения. 

И вот недавний мета-анализ (Ainsworth NJ, Marawi T, Maslej MM, et al. Cognitive outcomes after antidepressant pharmacotherapy for late-life depression: a systematic review and meta-analysis. Am J Psychiatry. 2024;181(3):234-245.) показал, что применение антидепрессантов при депрессии позднего возраста улучшает самые разные аспекты когнитивной функции, включая память, обучение и скорость мышления, также при этом снижая выраженность симптомов депрессии. А вот исполнительная функция (принятие решений) оставалась устойчиво сниженной.

В данный мета-анализ были включены исследования с самый большим объемом данных для сертралина. В литературе есть аналогичные данные для вортиоксетина и дулоксетина (Xue L, Bocharova M, Young AH, Aarsland D. Cognitive improvement in late-life depression treated with vortioxetine and duloxetine in an eight-week randomized controlled trial: The role of age at first onset and change in depressive symptoms. J Affect Disord. 2024;361:74-81.). Необходимы дальнейшие исследования с другими СИОЗС  и антидепрессантами других групп. 
 

Ведь #яжеговорила (на базовом курсе и на этом канале), что антидепрессанты и есть ноотропы, только которые действительно работают. 

Помните мой спойлер на втором фото здесь? Вот примерно об этом и будет этот подкаст. Я напишу, когда он выйдет

А у вас бывает такое настроение, когда просто хочешь побыть с самим собой?

Даже не Леонид😁

Кажется, виден свет в конце тоннеля.

Переход баклофена и габапентина на учетный рецепт отложен до 1 марта 2026 года. Но это неточно. Ждём официального подтверждения.

https://vk.com/wall-217651445_1330

Отвечаю на ваши вопросы.

"Хочется поговорить про вторичные головные боли. Да, большую часть приема я ставлю диагноз на букву М. И этому как будто бы уже научились, но все чаще читаю о случаях СОЦВС, CADASIL, всегда в голове держу тревожную мысль, что могла что-то пропустить. Было бы интересно почитать, были ли у Вас на приеме пациенты, которым Вы ставили такие редкие заболевания и когда МРТ не была лишней."

Да, не менее 90% приема цефалголога - это диагноз на букву М. Эпизодическая и хроническая. Еще нелеченная и, наоборот, рефрактерная к лечению. С аурой и без ауры. Все варианты.

И если вы ставите диагноз мигрени реже, значит, пропускаете и гипердиагностируете головную боль напряжения. Мигрень - царица цефалгологии.

Что еще можно увидеть на специализированном приеме в клинике головной боли? Редкие формы головной боли, но опять же первичные. Головную боль напряжения - очень редко, кластерную головную боль, другие автономные вегетативные цефалгии. Мы обсуждали все эти формы головной боли и их лечение на этом канале. Если вы что-то пропустили, воспользуйтесь поиском. Все описано достаточно подробно.

Еще реже можно встретить и другие, но опять же первичные головные боли - оргазмическую, гипническую, кашлевую, что-то еще.

А вот вторичные головные боли представлены, в основном, головной болью на фоне чрезмерного употребления анальгетиков (то есть опять мигренью) и головной болью на фоне ДВНЧС. 

То, о чем вы пишете - опасные вторичные головные боли - это большая экзотика для центра головной боли. И здесь мы руководствуемся красными флагами, мы их тоже обсуждали раньше. За все годы работы я один раз встретила субдуральную гематому (новая головная боль после травмы, красные флаги) и один раз опухоль (но там тоже был красный флаг). Ещё, конечно, встречала головную боль на фоне внутричерепной гипотензии. Но там и без МРТ все понятно.

CADASIL, про который Вы спрашиваете и про который, если хотите, напишу отдельный пост - видела только в ординатуре, когда работала в стационаре. Ведь он манифестирует в виде инсульта чаще всего.  

Но такая избирательность в сторону первичных видов головной боли связана как раз с особенностями специализированного приема - время ожидания достигает одного - двух месяцев. На обычном приеме невролога вы, конечно же, увидите больше вторичной головной боли. Но все равно очень мало, ведь их доля среди всех видов головной боли всего 5-7%, и бОльшую часть занимает лекарственно-индуцированная головная боль, ведь формально она тоже вторичная и развивается на фоне мигрени.

Так что не волнуйтесь, вероятность встретить вторичную головную боль, требующую срочных действий, крайне мала и повышается только при наличии красных флагов (правило SNOOP). Так что Вы все делаете правильно!

Ну что, викторина? Предыдущая вам понравилась. Пришлось мне пошевелить мозгами и придумать новые вопросы 😊