Постоянная головная боль давящего характера без сопровождающих симптомов, развивающая у пациента с депрессией, должна кодироваться как хроническая головная боль напряжения. Как бы странно это не звучало.

В текущей версии классификации МКГБ психогенной можно назвать только головную боль на фоне соматизированного расстройства (а это не депрессия и означает большое количество телесных симптомов, кроме головной боли) или на фоне психотического расстройства (в рамках бреда, то есть опять не при депрессии).

И только в приложении к классификации появились критерии головной боли на фоне рекуррентной депрессии. Пока они неофициальные и предложены только для обсуждения. Но я с ними согласна. И буду рада, если эта категория появится в МКГБ 4-го пересмотра.

И, кстати, слова "психогенная" боль там нет. Не бывает психогенной боли. Она вся настоящая и объясняется каким-то расстройством.

Продолжаем разбирать вопросы викторины.

Первым гепантом и родоначальником всего этого класса малых молекул - антагонистов рецептора CGRP - стал олцегепант. Думаю, что его так назвали по имени основателя Датского центра головной боли и человека, стоявшего у истоков Международной классификации головной боли и всей базовой науки о CGRP, Йеса Олесена.

Однако олцегепант был предназначен для внутривенного введения и его исследования прекратились после завершения 2 фазы.

В 2009 году компания Merck запустила исследования таблетированного телкагепанта (MK-0974). И в 2009-2010 годах мы в клинике Вейна гордо участвовали в его международном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 3-ей фазы для купирования приступов мигрени.

Сами кровь центрифугурировали, сами все документы заполняли, даже сами ЭКГ снимали и отправляли для расшифровки в центр. Всё, как полагается.

Он был бешено эффективен, это быстро стало понятно даже до расслепления участников. Однако у 11 пациентов из 660 во всем мире было выявлено повышение печёночного фермента АЛТ. И всё. Исследования в 2011 году свернули, а молекулу отменили.

И так антитела обогнали гепанты. Ведь первое моноклональное антитело к рецептору CGRP - эренумаб - было зарегистрировано в 2018 году.

За эти годы было создано три новых гепанта (уброгепант, атогепант и римегепант), которые абсолютно точно не повреждают печень. И буквально несколько лет назад они были зарегистрированы.

В этом году в России будут доступны атогепант (уже есть) и римегепант (ожидается в конце осени).

Ну и фармакологический вопрос, на который все так правильно ответили. А я как раз думала, что он самый сложный.

Действительно, гидроксизин (атаракс) обладает самыми сильными антигистаминными свойствами и поэтому самый седативный.

Все остальные лекарства в списке обладают свойствами антагонистов гистаминовых рецепторов, то есть связываются с рецептором H1 и блокируют его работу. В то же время гидроксизин является инверсным (обратным) агонистом. Он связывается с рецептором и, вместо того, чтобы активировать его, наоборот, понижает его активность даже ниже исходного уровня. И поэтому он снижает активность рецептора сильнее, чем антагонисты.

Вот, мы теперь все учёные👩‍🎓👨‍🎓

Вы часто спрашиваете про гепанты. Давайте сделаем обзорный пост. Если нужны какие-то детали, пожалуйста, пишите свои вопросы в комментариях.

Итак, существует 3 гепанта. Уброгепант для купирования приступов мигрени и атогепант для урежения приступов делает компания Эббви - та же, которая в свое время зарегистрировала Ботокс для лечения мигрени.

Римегепант может применяться для купирования И урежения приступов. Его производит компания Пфайзер - та же, которая в свое время придумала элетриптан (Релпакс).

Как видите, здесь всё серьёзно.

Атогепант (Кьюлипта) уже доступен в России и продаётся по цене от 25 до 28 тысяч рублей за 28 таблеток. Кьюлипту 60 мг нужно принимать по одной таблетке ежедневно в любое время.

Эффективность сравнима с антителами, НО:
если не действуют антитела, она все равно может сработать (хотя шансы, конечно, не 70-ные уже), ее не нужно колоть и не нужно ждать 5 месяцев до планирования беременности.
Из нежелательных явлений встречаются запор и тошнота, но очень-очень редко.

Во время приема атогепанта можно получать любую другую профилактическую терапию (по-видимому, и моноклональное антитело тоже, этот вопрос еще изучается). Принимать триптаны можно и нужно, если мигрень сохраняется.

Римегепант (Нуртек) скоро тоже будет доступен в России. Это интересное лекарство, которое можно принимать двумя способами: одну таблетку 75 мг через день для урежения приступов и по требованию как обезболивающее, если триптан недостаточно эффективен, плохо переносится или противопоказан.
Ожидается сравнимая с атогепантом стоимость упаковки из 16 таблеток на месяц.

С учётом возможного приёма и для урежения и для купирования приступов, текущая инструкция разрешает принимать римегепант 18 дней в месяц. Соответственно, пока приступы мигрени сохраняются на фоне лечения, римегепант может снизить потребность в триптанах и НПВС потому, что сам действует параллельно как обезболивающее.

Нуртек будет доступен в форме лингвальных таблеток, растворяющихся на языке. Римегепант не вызывает лекарственно-индуцированную головную боль. Не изучался в лечении хронической мигрени.

Эффективность, переносимость, период полувыведения и все остальные преимущества сравнимы с атогепантом.

Да, это дорого. Пока. Более 15 лет ОЧЕНЬ дорогих клинических испытаний и более 30 лет базовых лабораторных исследований CGRP необходимо окупить. Но патент через 10 лет истечет и гепанты имеют, на мой взгляд, гораздо больше шансов на воспроизведение дженериковыми компаниями, чем моноклональные антитела.

Так что все в итоге будет хорошо! А пока мы назначаем гепанты и другую современную таргетную терапию и испытываем большую благодарность к фармкомпаниям за то, что мы можем действительно эффективно лечить мигрень и учиться хорошему.

Хотите, расскажу, что такое ирония?

Меня пригласили принять участие в совете экспертов по антидепрессантам с действительно статусными и важными психиатрами. И это очень почётно.

Но в тот же день будет ежегодная конференция по головной боли. И вот я думала, кто я, цефалголог или почти психиатр? Быстро решила, что, конечно же, цефалголог, и выбрала конференцию. И какой, как вы думаете, доклад мне дали на конференции, помимо МАТ и гепантов?

Конечно же, психиатрическая коморбидность мигрени и головной боли напряжения. Ну невозможно быть цефалгологом и не быть немного психиатром 😁.

#яжеговорила

Давайте внесём ясность:

Атогепант (Кьюлипта) = урежение (профилактическая терапия) мигрени при частоте более 4 дней в месяц. Принимается по 1 таблетке 60 мг ежедневно.

Римегепант (Нуртек) = обезболивание и/или урежение мигрени

1. Обезболивание. Приём 1 растворимой на языке таблетки 75 мг по требованию. Если триптаны недостаточно эффективны, плохо переносятся или противопоказаны. Принимать нужно тоже рано, в начале приступа!

2. Урежение (профилактическая терапия) мигрени. Скорее всего, тоже будет от 4 дней головной боли в месяц. Принимается по 1 таблетке 75 мг через день. Для этого будут упаковки по 16 штук. Соответственно, в день, когда принимается для урежения, будет и обезболивать. Если нужно, для обезболивания можно дополнительно принять по 1 таблетке еще 3 дня в месяц.

Гепанты можно принимать как первую линию терапии, то есть сразу, а также при неэффективности и даже вместе с любой другой профилактической терапией. То есть вместо или вместе с другими методами лечения мигрени.

А у меня уже начался учебный год, прямо с 30 августа, с двухдневных курсов по хронической мигрени. И пока мы сегодня займёмся очень интересным делом, всем, кто отдыхает, и всем, кто сегодня бегает в поисках канцелярии и школьных брюк, предлагаю послушать приятную песню - для настроения.

Прекрасного всем вам дня!

https://music.yandex.ru/album/36423237/track/138682580?utm_medium=copy_link&ref_id=2b09e4cd-c14d-489b-bb94-1dfca9c6df93

Не уходите далеко. Скоро продолжим!

А к курсам мы с коллегой готовимся вот так) У нас не только интересно, но красиво и вкусно 😁

А вас спрашивают, почему это вы решили, что у пациента депрессия?
Вон на МРТ протрузии и белые очаги, ТТГ чуть выше нормы и вообще холестерин 6.

Мы в России пока живём по классификации МКБ-10 и она подразумевает чёткую диагностику депрессии по позитивным критериям, а не методом догадок или исключений.

Вы по этим критериям ведёте опрос?

Пожалуйста, обратите внимание, что идеи вины - это критерий диагноза депрессии. Это сама депрессия их создаёт, они не имеют ничего общего с объективной реальностью. Как насморк, например. Но в насморке себя никто не обвиняет и воспринимает это как симптом ОРВИ или аллергии.

А здесь мы слышим: "Я сам(а) виноват(а), что всё так плохо", "Все так живут" (нет, не все, Вы просто заболели и поэтому так себя чувствуете), "А Вы телевизор смотрели, чему там радоваться?"

Представляете, как сложно пациенту в депрессии осознать, что эти мысли генерирует сама болезнь, они не отражают реальность, все не так плохо и, главное, это можно исправить. Правда, посложнее, чем насморк.