Вы просили видео осмотра при ДВНЧС?
Выполняю ваше пожелание.
Снято прямо сегодня.

Вот такое у меня воскресенье.

Спасибо вам, дорогие коллеги!❤️

#заметки_с_приема
День рефрактерной боли.
Редкость, но сегодня так😢

А у нас скоро выйдет такая статья.

Влияет ли моноклональное антитело на выраженность депрессии или депрессия уменьшается за счёт лечения мигрени?

Думаем, что немного всё-таки влияет.

#обсуждаемлекарства
Ну поехали. Отвечаю на ваши вопросы про АМИТРИПТИЛИН. Пост №1.

Давний разбор был здесь.

А пять постов с вашими вопросами про амитриптилин, которые мы обсуждали 2 года назад, начинаются здесь.

В: С какого возраста небезопасно назначать Амитриптилин?

О: Верхней границы возраста нет. Обычно ЭКГ или когнитивное здоровье будут ограничением, а не сам возраст. Но по рекомендации Американского общества геронтологов мы, при возможности, воздерживаемся от его назначения пациентам старше 65 лет.

В: Есть ли смысл в боли наращивать дозировку или 12,5 мг работает так же, как и 25 мг. Иногда пишут о целесообразности повышения до 37,5, какое у этого практическое применение?

О: Никто не знает, как работает 12,5 мг, исследований не было. Рекомендовано применять в такой дозе, если 25 мг плохо переносится. Повышать выше 25 мг, на мой взгляд, не имеет смысла в любом случае. Эффект может не возрасти, а побочные эффекты возрастут наверняка. Раньше мы лечили до появления антихолинергических эффектов, когда пациент приходил на прием с бутылкой воды. А теперь это считается плохим тоном и дневная седация тоже ни к чему. Начинаем с 12,5 мг вечером и максимум 25 мг в большинстве случаев достаточно. У амитриптилина не дозо-, а времязависимый эффект. Его нужно принимать долго.

В: Может ли с 1/4 таблетки в течение 3-4 дней приема появиться жалоба на «уплощение эмоций» и апатию? Я скептик😆, но по желаю пациента продолжать приём препарата не стали. Назначался ввиду мигрени.

О: Нет, амитриптилин не уплощает эмоции. Вероятно, возникла седация, которая потом уменьшится.

В: Когда стоит и стоит ли вообще добавлять к венлафаксину амитриптилин для усиления противоболевых свойств? Есть пациенты, которые в силу финсансовых возможностей не могут зайти на МАТ и БТА, а венлафаксин работает не так, как нам бы хотелось. Имеет ли здесь место такая комбинация?

О: Добавить можно, но это несильно повысит противоболевые свойства и увеличит вероятность запора. И при боли в спине это могло бы быть оправдано, но мигрень - единственная боль, для которой есть таргетная терапия, эффективность которой значительно превосходит эффект антидепрессантов при отсутствии депрессии.

В: Можно ли принимать амитриптилин при беременности? (Начало приема еще до беременности с целью профилактики мигрени)

О: Можно, если очень нужно.

#обсуждаемлекарства 
Отвечаю на ваши вопросы про АМИТРИПТИЛИН. Пост #2.

В: Будут ли наши маленькие дозы амитриптилина строго несовместимы с алкоголем? Потому что в инструкции вроде как строго написано нет, и очевидно, что в больших, антидепрессивных дозах точно нет, но мы вроде не так сильно повышаем. Потому что мигрень лечить долго, и такие ограничения жизни могут быть для некоторых принципиальным вопросом).

О: Нет, трициклики повышают токсическое действие алкоголя и суммируют седацию. Пациенты с мигренью обычно не пьют. А если очень нужно выпить бокал вина на мероприятии,  лучше уже один день амитриптилина пропустить.

В: Целесообразно ли назначать амитриптилин при желудочковых экстрасистолах, при гипергликемии?

О: На гликемию низкие дозы вряд ли повлияют. При неопасной экстрасистолии, которую кардиолог не лечит, назначить можно. Но амитриптилин часто вызывает тахикардию и может участить экстрасистолы. Разумно посоветоваться с кардиологом и рассмотреть добавление бета-блокаторов, особенно при мигрени. И особенно если нет других вариантов, кроме амитриптилина. 

В: Как долго можно принимать амитриптилин при хронической боли? Например, если пациент принимал год с хорошим эффектом и после отмены через пол года головные боли вновь учащаются. В таких случаях возобновлять приём амитриптилина на более долгий срок (интересует именно на сколько долго можно принимать)? Или уже пробовать другие варианты профилактики?

О: Принимать можно, пока здоровье и переносимость позволяют на данный конкретный момент: ЭКГ, вес и другие нежелательные явления.

В: Допустимо ли сочетать Амитриптилин с Габапентином для усиления противоболевого эффекта в лечении нейропатической боли? У пациентов без выраженных кардиальных нурашений. В том случае, когда Габапентина уже 1800мг/сут и не хочется увеличивать. Или лучше будет работать комбинация Дулоксетин 60мг + Амитриптилин (?мг). Или Дулоксетин 60мг + Габапентин (?мг)

О: При нейропатии лучше будет работать комбинация антидепрессанта с антиконвульсантом, чем комбинация двух антидепрессантов. Но амитриптилин может усилить седацию от габапентина.

В: Если он помог ранее при гб и почти год ее не было, далее просто эффект прекратился
Есть ли смысл начать пить их заново (прошло более 2 лет)?

О: Если амитриптилин был эффективен один раз, с большой вероятностью он будет эффективен снова.

Хорошего всем дня! 😁
Сегодня доотвечу на вопросы про амитриптилин. И пойдем дальше.

#обсуждаемлекарства
Отвечаю на ваши вопросы про АМИТРИПТИЛИН. Пост #3.

В: Если женщина забеременела во время приёма амитриптилина 25 мг, какой наш порядок действий? Отменить одномоментно?

О: Я бы отменила, если мигрень не хроническая.

В: Какие риски повышения массы тела на дозе 12,5-25 мг. Молодым пациентам с повышенной массой тела не следует назначать?

О: Это не дозозависимый эффект, поэтому риск есть. И он выше у тех, у кого уже есть лишний вес.

В: Мне амитриптилин нравится, у пациентов с учащенным мочеиспусканием снижает частоту. Вопрос в том, если это пациент 60+ и сердечник. Чем помочь?

О: Как вариант, дулоксетин. И выяснить причину у уролога. Возможно, ее получится исправить.

В: Скажите, пожалуйста, можно ли как-то скорректировать М-холиноблокирующий эффект амитриптилина?

О: Нет. Только снижением дозы.

В: Отмена приема амитриптилина при длительных приемах (более 6 мес) постепенная или возможна одним днём?

О: После длительного приема все АД лучше отменять медленно, по 1/4 дозы в неделю, например. Но амитриптилин не вызывает синдром отмены.

В: Допустимо ли применение эсциталопрама с амитриптиллином у пациента с депрессией и хронической головной болью напряжения? Встречал назначение сертралина 100 мг по поводу депрессии и амитриптилина 12.5 мг от боли в спине. Оправдан ли одновременный прием этих препаратов или лучше перейти на СИОЗСН (дулоксетин)?

О: Да, это хороший вариант. И так, и так правильно.

В: При хронической боли у молодого пациента (без явных противопоказаний) когда все же склоняться к выбору амитриптилина, нежели СИОЗСН?

О: Если нет депрессии.

В: Прием более 25 мг лучше осуществлять в 2 приеме или всю дозу можно назначать на ночь?

О: Лучше вообще так не делать. Но в любом случае вся доза принимается вечером.

В: Пожилой возраст, 70-80 лет, с ибс, можно использовать для борьбы с бессонницей?

О: Риски амитриптилина оправданы только при хронической боли.

В: Могут ли рекомендовать на приеме пить амитриптилин до 20.00 ( чтобы не было утренней заторможенности) при менструально-ассоциированной мигрени?

О: Если более ранний прием помогает переносить препарат, то и хорошо.

В: Что делать, если от 1/4 табл на ночь у пациента сонливость днём?

О: Подождать несколько недель или совсем не принимать амитриптилин и подобрать альтернативы.

Мы пойдем по алфавиту. Бупропион в РФ не зарегистрирован. Следующий на очереди ВЕНЛАФАКСИН. Жду ваши вопросы в комментариях к этому посту (а не просто в группе, где появляются вообще все комментарии).

А вообще план такой:
Амитриптилин
Венлафаксин
Вортиоксетин
Дулоксетин
Миртазапин
Святой эсциталопрам
Сертралин
Тразодон
Флувоксамин

А ко мне приближаются выходные мечты 🙋‍♀

2 мероприятия в Питере, на которые пригласили 200 врачей!

К сожалению, мне не дали мест, чтобы опубликовать их здесь, сказали, что все места заняты. Так что если вас пригласили, пожалуйста, приходите, будет очень интересно и местами даже весело.

И темы, темы! Наконец-то, компании услышали нас с вами и организовали то, что мы действительно хотели - депрессия с модным и дружественным психиатром Михаилом Юрьевичем Сорокиным в субботу и лицевая боль в воскресенье (здесь буду одна, но не теряю надежды в будущем со стоматологом выступить).

Приходите, иначе вам потом придётся ко мне на курсы приезжать. Больше таких мероприятий, где нам все на блюдечке организовали, может и не быть.

Увидимся в Питере!

И, дорогие питерцы, что у вас там с погодой? Планирую нарядиться и погулять.

Помните пост про пациента с ежедневной мигренью? https://t.me/headache_dr/1940

Так вот на фоне венлафаксина и кандесартана частота мигрени не сократилась (что и требовалось доказать). И ему все-таки пришлось найти возможность колоть Иринекс.

И знаете, что он мне сказал? "Только не забирайте у меня венлафаксин. Дайте годовой рецепт (а я сразу дала еще в прошлый раз). Это лучшее, что со мной произошло за много лет. Я наконец-то живу и работаю по-человечески."

Вот и думайте теперь, нужно ли лечить депрессию и тревогу у пациентов с мигренью, или урежение мигрени - основная и самая главная цель.

@Arckie прислал прекрасный вопрос. Вынесу его даже в отдельный пост.

Можно ли сочетать прием венлафаксина с триптанами?

ДА, ДАА, ДААА! Мигренозную боль не нужно терпеть. Это относится и к приему других антидепрессантов.

#обсуждаемлекарства 
Отвечаю на Ваши вопросы про ВЕНЛАФАКСИН. Пост #1.

Разбор препарата был здесь.
А посты с вашими вопросами, которые вы задавали 2 года назад, начинаются здесь.

В: Как скорректировать потливость при приёме венлафаксина?

О: Никак. Нет, официально есть возможность применять для этого гликопирролат с высокой вероятностью антихолинергических нежелательных явлений. Остальные лекарства от потливости вообще сильно снижают артериальное давление. Поэтому в реальности обычно дезодорант DryDry или никак.

В: Имеет ли смысл титровать венлафаксин при хронической мигрени до 300? Если 225 эффекта не даёт? Или лучше рассмотреть другие методы профилактики?

О: Нет, противоболевые эффекты не растут с дозой. Только депрессия определит необходимые дозировки. Без депрессии я бы вообще выше 150 мг не использовала.

В: Какие торговые препараты венлафаксина обладают лучшей переносимостью?

О: Те, которые не в таблетках, а в капсулах. В РФ это только Велаксин.

В: Как отличается клинический эффект  венлафаксина до 150 мг и после 150 мг?

О: 75 мг - СИОЗС (тревога, в основном, и приливы ответят, иногда неежедневная боль без депрессии)
150 мг - СИОЗСн (тревога, депрессия и боль)
225 мг и выше - СИОЗСН (тревога, депрессия потяжелее и со значимой ангедонией, боль (но обычно уже перебор с дозой)).

В: Как часто сталкиваетесь с сонливостью на фоне приема венлафаксина? На каких дозах? Как с ней справляться? На что обратить внимание?

О: Редко, но парадоксальная сонливость возможна. Она начинается прямо сразу с минимальных титровочных доз. Что делать? Переждать или перейти на капсулы и принимать один раз в день вечером.

#обсуждаемлекарства 
Отвечаю на Ваши вопросы про ВЕНЛАФАКСИН. Пост #2.

В: У пациента 76 лет хроническая мигрень и депрессия, больше года на венлафаксине 150 мг с хорошим эффектом, но в последний год жалуется на нестабильное давление. Отменить ли полностью препарат или снизить дозу до 75 мг?

О: Если депрессия, то снизить дозу нельзя. Давление, скорее всего, не от него. В любом случае, если венлафаксин пока отменять рано, нужно оптимизировать контроль АД. 

В: Молодая женщина, хроническая мигрень и депрессия. Принимает 225мг венлафаксина 6 мес + ботулинотерапия. Сохраняются жалобы на забывчивость, дефицит внимания. Сменить АД? Увеличить дозировку? Полностью отменить АД? Контроль над мигренью достигнут.

О: Вряд ли это можно исправить чем-то. Я бы предложила продолжить прием. Когнитивные функции при депрессии восстанавливаются с большой задержкой.

В: Почему нельзя принимать 37,5, если хорошо, а на 75 мг давление прыгает, сны снятся странные, а так же сильная потливость и забывчивость появилась? Женщина 54 лет

О: Потому что это бессмысленно. Для чего бы он ни был назначен, это не будет достигнуто. Лучше сразу заменить. 

В: Можно ли сочетать венлафаксин и топирамат при мигрени?

О: Да. И часто нужно.

В: Возможен ли прием с целью коррекции симптомов СДВГ у взрослого? При невозможности приема атомоксетина. Будет ли эффект?

О: Да, он применяется психиатрами в лечении СДВГ. И в условиях грядущего отсутствия атомоксетина, по-видимому, станет использоваться чаще.

В: Если на СИОЗС в анамнезе были у пациента яркие сны, на венлафаксине тоже они возможны? И забегая вперёд - на вортиоксетине тоже могут быть?

О: Да, могут быть. На вортиоксетине, скорее всего, пореже. Но венлафаксин и вортиоксетин очень разные препараты, это не альтернативы.

Давайте на минутку отвлечемся от сложных вопросов по психофармакологии.

У меня есть теория: каждый москвич всегда хочет поехать в Питер. А если вдруг уже не хочет, значит, у него началась ангедония и пора диагностировать депрессию.

А вы как думаете?😁

Хорошего всем вечера!

#обсуждаемлекарства 
Отвечаю на Ваши вопросы про ВЕНЛАФАКСИН. Пост #3.

В: По какой причине прием венлафаксина (150 мг) может увеличить частоту головных болей? Из 15 дней головная боль перешла в ежедневную. Дулоксетин вызвал аналогичную реакцию.

О: Это очень редкая и индивидуальная реакция.

В: С начала приема венлафаксина уже 1 год плохой сон (частые ночные пробуждения, яркие тревожные сны, триттико 50-100 мг не помогает). Чем вызвано нарушение сна? Ведь венлафаксин должен улучшать сон. Триттико только улучшает процесс засыпания, на тревожные сны и частые пробуждения не влияет.

О: Нарушение сна вызвано повышением уровня серотонина и норадреналина. Венлафаксин при этом мог бы и улучшить сон за счет лечения депрессии. Но в Вашем случае весы склонились в сторону побочного эффекта. Триттико является самым фармакологически безопасным способом коррекции данного нежелательного явления, так как он антагонист серотонина и норадреналина. К сожалению, если сны и частые пробуждения мешают и по-хорошему исправить это не получилось, придется использовать что-то с антигистаминным действием.

В: Может ли процесс повышения Венлафаксина с 225 до 262,5 (при хорошей переносимости повышений и дозировки 225 в целом, и плохой переносимости на данном повышении - снижение давления, тошнота) при наличии хр мигрени, значительно улучшившейся на Аджови, вызвать начало мигренозного статуса?

О: Вообще не поняла, зачем повышать венлафаксин. Но в любом случае, нет, статус произошел по другим причинам. 

В: В отношении противоболевой функции можно ли усиливать средние дозы венлафаксина амитриптилином? (И если вдруг да, то какие дозы)

О: Отвечала уже на этот вопрос в вопросах про амитриптилин. Да, 12,5-25 мг. Но это повысит вероятность запора.

В: Можно ли усиливать нейролептиками (арипипразол, кветиапин, оланзапин) - на время статусного течения или на более долгосрочный период (например, с учетом наличия этих препаратов еще и в рекомендациях по СРК)?

О: Оланзапин может усиливать противоболевое действие. Не поняла, причем здесь статус. Антипсихотиков нет в рекомендациях по СРК. Оланзапин и его противоболевое действие, а также рекомендации по СРК мы обсуждали на канале не так давно, можно найти больше информации поиском по каналу.

В: Насколько венлафаксин заменим дулоксетином в отношении влияния на тревогу и депрессию?

О: На депрессию они похожи, на тревогу венлафаксин чуть сильнее.

В: При подтвержденном СРК +д (эффективность венл на 10-20%) + хр мигрени (частичная эффективность, скорее МАТ работает) + хр болевом синдроме (тоже на 10-20%) + тревожном состоянии (оч хорошо среагировало на Венлафаксин, на 80-90%), отсутствии побочных, стоит ли предпринять попытку замены терапии - и куда посмотреть - в сторону дулоксетина или на СИОЗС+амитриптилин? 

О: Поскольку депрессия не ответила, лучше повысить дозу венлафаксина. Дулоксетин и эсци+ами не дадут никаких преимуществ в данной ситуации. Кроме, возможно, очень сильной диареи, тогда амитриптилин может быть полезен.

В: Если прием венлафасина более полугода, с хорошим эффектом на эмоциональное состояние, но при этом разных побочных (потливость, бруксизм - начался с приемом, нарушения сна), и отсутствием эффекта на частые болевые синдромы, можно ли уже без опасений за уменьшение эффекта на тревогу перейти на Дулоксетин?

О: Это лотерея. Эти препараты очень похожи и в большинстве случаев дадут одинаковый эффект, поэтому замена ничего не даст и рискована худшей переносимостью. Я бы добавила тразодон, чтобы сохранить венлафаксин  который точно действует в Вашем примере.

В: Влияет ли венлафаксин на концентрацию комбинированных оральных контрацептивов?

О: Нет. Венлафаксин - один из нескольких антидепрессантов с минимальными межлекарственными взаимодействиями. 

А пока я собираюсь в ресторан на корабле в Питере (да, у меня лучшая работа в мире, но вот так хорошо бывает нечасто😊), присылайте, пожалуйста, свои вопросы про ВОРТИОКСЕТИН в комментариях к этому посту (а не просто в группе, где появляются вообще все комментарии) в течение следующих двух дней.

Неврологи в субботу. Жалуются, что дома уроки с детьми не сделаны, но все равно все здесь.

Невролог - это стиль жизни, конечно, и профессия и постоянное обучение прежде всего.

Мы молодцы!😊

Неврологи в воскресенье. Нас стало еще больше.
Комментариев уже нет.😍