Если вы уже посмотрели подкаст, заметили ли вы, насколько мы в своих знаниях и понимании синхронизировались с лучшими психиатрами? Мы же с вами многое уже знаем, а подкаст, например, на меня подействовал как психотерапия. Мы все делаем правильно.

Так держать! Впереди еще очень много всего интересного. Поверьте мне! Но я умею хранить секреты, так что не уходите далеко, анонсы скоро будут.

А этот подкаст и картины Ван Гога украсят ваш сегодняшний день😊

#обсуждаемлекарства
Продолжаю отвечать на ваши вопросы про МИРТАЗАПИН. Пост №2.
И эти вопросы нравятся мне гораздо меньше). Они какие-то сложные.

В: Пациентка 75 лет с депрессией, нарушением сна (спит по 2-3 часа), неконтролируемым сахарным диабетом и выраженными снижением веса. Планировала дать миртазапин, но смущает противопоказание сахарный диабет. Какая природа повышения сахара? Если пациент не спит, нуждается в наборе веса, беспокоит частая тошнота (вероятно как проявление тревоги), можно ли рекомендовать диабетикам?

О: Миртазапин может повышать уровень глюкозы за счет повышения веса, в основном. Хотя чаще он повышает уровень липидов. И даже может, наоборот, снизить уровень глюкозы. Однако у пациентов с сахарным диабетом риск повышения глюкозы выше. Поэтому я бы начала с чёткого контроля диабета, это в любом случае жизненно! необходимо данной пациентке. Если вес очень низкий (это диабет 1го типа?), назначить можно, если польза ожидается существенная, но это потребует очень внимательного контроля уровня глюкозы, что данная пациентка изначально неспособна обеспечить. В данной ситуации я бы не стала назначать. Сначала контроль диабета.

В: Можно ли пожилых пациентов с феназепама перевести на миртазапин с целью минимизации рисков глаукомы?

О: Не поняла, при чем здесь глаукома. Этот риск крайне низкий у бензодиазепинов и миртазапина. Но бензодиазепины не должны в принципе приниматься пожилыми людьми. И если удастся перевести с феназепама на миртазапин (худых) или тразодон, это в любом случае огромная победа.

В: Мы стараемся действовать в рамках рекомендаций по терапии хронической инсомнии, но возможно ли в наших условиях отсутствия КПТ вести пациента на миртазапине с целью сна?

О: Да, если вес позволяет. Оцените возможную коморбидность, в первую очередь, депрессию. Возможно, появятся варианты по дозам или препаратам.

В: Есть ли случаи потери сознания на миртазапине?

О: Это теоретически возможно, так как возможен ортостаз. Но никогда мне не встречалось, я пожилым людям в начале лечения рекомендую медленно вставать и не бегать никуда по ночам.

В: Существуют ли способы перекрыть седативный эффект миртазапина? Ситуация: пациент с депрессией, тревогой, нарушением сна, нарушением аппетита! (Снижение веса на фоне этого на 10 кг за 4 месяца). Препарат идеально подходит, но пациент привязан к автомобилю по работе.

О: Да, повысить дозу. Его норадреналиновое действие превысит его антигистаминное действие и седация исчезнет.

В: Стоит ли назначить пациентке (Цвб, несколько инсультов, гемипарез, ГБ, ФП, глюкоза норм) миртазапин, так как тревожна и почти не спит ночами, безрецептурные препараты не помогают.

О: Надо оценить психическое здоровье. Что это? Генерализованное тревожное расстройство? Тогда лучше СИОЗС плюс миртазапин/тразодон на ночь. Депрессия с тревогой? Можно и миртазапиин в монотерапии. Диагноз - наше всё! ЦВБ - несуществующий диагноз, он не объяснит тревогу и бессонницу.

В: Есть пациентка, которой длительно назначали кветиапин необосновано, без сна, была депрессия и тревожность, и хронические боли+мигрень, сейчас переведена на сертралин 100 мг, и миртазапин четвертинка от 30 мг, спит на нём хорошо, иногда даже без него, с работой справляется, перепадов настроения не отмечает, только болевой синдром пока не купируется, стоит ли перевести на бринтелликс, и вообще как эта комбинация препаратов?

О: Сертралин не может лечить хроническую боль. Поэтому объяснимо, почему снизилась тревога и в комбинации с миртазапином улучшился сон. Я бы переводила на СИОЗСН, можно оставить также миртазапин, раз с ним хорошо и вес позволяет. Или придется менять миртазапин на амитриптилин, чтобы сохранить сертралин. Но риски у амитриптилина выше, конечно.

#обсуждаемлекарства
Продолжаю отвечать на ваши вопросы про МИРТАЗАПИН. Пост №3.

В: Представители компании KRKA утверждают что их препарат миртазен Ку-Таб дает минимальное увеличение веса из-за диспергируемой формы приема. Это правда?

О: Это правда, что лингвальная форма миртазапина повышает вес меньше, чем обычная. 

В: Какой лучше использовать нейролептик в сочетании с миртазапином (оланзапин , сероквель, азалептин, хлорпротиксен ) для усиления седативного эффекта до 50 лет и после 50 лет? (так разделил), принимать до или после приема миртазапина? Дозировки?

О: Я не могу придумать ни одной причины, когда нужно усилить именно седативный, даже не противотревожный, эффект антидепрессанта, уже имеющего седативный эффект, антипсихотиком. И мое глубокое убеждение, что никто и никогда не должен принимать хлорпротиксен. Азалептин - это препарат очень высокого риска, никаких причин его принимать при депрессии и тревоге тоже нет. Оланзапин и кветиапин оба имеют высокий потенциал к повышению веса и очень похожи на миртазапин по действию, поэтому их комбинация с миртазапином выглядит нежелательной ни в каком возрасте.

В: Пациентка 42 лет имеет лишний вес, принимает миртазапин по поводу тревожно-депрессивного расстройства, была инсомния, от приёма миртазапина  положительный эффект (до этого был прием триттико без эффекта), но она на фоне препарата не может снизить вес. Есть ли альтернатива?

О: Звучит так, как будто надо принимать СИОЗС. Вылечится тревога и депрессия, возможно, появится шанс отменить миртазапин.

В: Клинически значимые лекарственные взаимодействия миртазапина.

О: Насколько я знаю, отсутствуют. Он очень легко комбинируется с чем угодно. 

В: Нарушение сна на фоне приёма СИОЗС, что выбрать - миртазапин или тразодон?

О: Зависит от коморбидности, на сам сон они действуют похоже. Миртазапин поможет также повысить вес и убрать тошноту, чуть-чуть реже снижает давление. Тразодон, наоборот, вес нейтральный и, по сравнению с низкими дозами миртазапина, может не вызвать дневную седацию. Выбор зависит не от Вас, а от коморбидности. 

В: На фоне химиотерапии часто снижаются тромбоциты, в побочных эффектах миртазапина тоже есть тромбоцитопения, как часто встречается тромбоцитопения на фоне приема миртазапина и можно ли продолжать его прием на фоне снижения тромбоцитов? 

О: Аутоиммунная тромбоцитопения - экзотически редкое нежелательное явление миртазапина, которое развивается сразу и проходит после отмены препарата. А при собственной тромбоцитопении пациента миртазапин как раз будет препаратом выбора, так как он, в отличие от всех остальных антидепрессантов, не обладает антиагрегантными свойствами и не повысит риск кровотечения.

А вообще, конечно, барабанная дробь...🥁

Осталась примерно пара дней. Ботов удалила, чтобы было честно)

Коллеги, доброе утро!
Давайте гордиться собой.
-‐--------------
2024 2 квартал – суммарно выписано 2.297.000 рецептов на антидепрессанты. Из них:

Психиатры – 62,7%
Неврологи – 34%
Остальные специальности – 3,3%


2025 2 квартал – суммарно выписано 2.596.000 рецептов на антидепрессанты:

Психиатры – 61,2%
Неврологи – 32,7%
Остальные специальности – 6,1%.
---------------------

Психиатры 61% (а им то необходимо это делать), а неврологи+терапевты 39%.

Мы догоняем уже, потому что признали реальность и научились многому. Мы молодцы, я считаю!

Ipsos Healthcare base, 17 cities, all specialty, depression market, all brands, 2025 - 2 quarter

Итак, начинаем принимать вопросы про СВЯТОЙ ЭСЦИТАЛОПРАМ.
Пожалуйста, присылайте свои вопросы в комментариях к этому посту в течение следующих 3 дней, пока я отвлекусь в выходные на курс по хронической мигрени.

С форума пациентов про ДВНЧС

Ах, если бы однотипно... И не в Инсту, а в Телеграм. Но мы к этому стремимся. Хотите обсудить интересный случай лицевой боли?

Спойлер: вчера назначила аж габапентин😁 Видимо, планеты так сошлись.

14000.
Что здесь можно сказать? Этот канал вырос в средство массовой информации - и информации проверенной, честной и той, которая раньше была труднодоступной.

Вы ставите для всех нас новые цели и ориентиры, заставляете меня все время читать новое и разобраться в боли и психофармакологии еще более глубоко.

Этот канал стал местом, где встречаются врачи, влюбленные в свою профессию и стремящиеся стать лучше и практиковать чистую, красивую, а, главное, эффективную неврологию - и не только неврологию.
Спасибо вам за то, что вы здесь!

Мы не будем ждать Нового года и 15000 подписчиков. К Новому году будут другие возможности. А разыграем призы прямо сейчас!

Я отправлю новую книгу про антидепрессанты пятнадцати подписчикам, пяти докторам готова подарить онлайн курс Антидепрессанты 1.0, пяти докторам - онлайн курс Антидепрессанты 2.0.

5 подписчикам пришлю черную с золотым футболку "Не радуют бриллианты - принимай антидепрессанты" и светонакопительный браслетик "Я ❤️ психофармакологию", которые Вас так порадовали.

Итак, поставьте, пожалуйста, любое слово или символ в комментариях к постам ниже про желаемый приз (не здесь, а к индивидуальным постам про желаемый приз).

Итоги подведем в 18 часов МСК в воскресенье 5 октября.

Онлайн курс Депрессия и антидепрессанты 1.0 в записи, начальный уровень (Вы точно должны быть врачом любой специальности)

Онлайн курс Депрессия и антидепрессанты 2.0 в записи, начальный уровень (Вы точно должны быть врачом любой специальности)

Итак, победители розыгрыша:
Книгу "Антидепрессанты в общей клинической практике" я с удовольствием пришлю 15 подписчикам:

1. Иванова Алёна Александровна
2. Герасименко Алёна @Gerassimenko_Alena
3. Екатерина Осадчая
4. Ксения @Rodenko_kseniia
5. Хорова Екатерина Александровна @KatrinHorova
6. Козлова Светлана @dr_kozlova_si
7. Демакова Анна Юрьевна @dr_ann_agzamova
8. Джанхотова Тамара Юсуповна @dr_yashimi
9. Моисеева Анастасия Витальевна @monalana
10. Шалунц Шушаник Сергеевна @Shu_sha87
11. Джикия Марианна Иликовна @Mari0333
12. Борисов Надим Ильгизович @DocNadim_Ufa
13. Галимова Анна Александровна
14. @arychhh
15. @Li7Ma

Пришлите, пожалуйста, адрес пункта выдачи Яндекс или 5post мне на @docheadache и укажите, нужен ли автограф.

Футболку "Не радуют бриллианты - принимай антидепрессанты" рада прислать следующим докторам:

1. Донец Наталья Анатольевна
2. Евменова Анна
3. Панкова Анна Александровна
4. Гачегова Татьяна Анатольевна @TatianaGach
5. Бандурина Татьяна Викторовна @TATIANA_BANDURINA

Пришлите, пожалуйста, адрес пункта выдачи Яндекс или 5post, а также желаемый размер футболки и браслета мне на @docheadache. Размеры можно посмотреть на
school-headachedr.ru/merch.

Курс Антидепрессанты 1.0 рада подарить следующим подписчикам:

1. Дарья @neurorehabdoc
2. Екатерина Юхименко
3. София @SofiaDubinina
4. @Suzanna_Shich
5. Диана Славкина @SlavkinaDi

Курс Антидепрессанты 2.0 рада подарить следующим подписчикам:

1. Сидоренкова Анастасия Анатольевна
2. Якимова Алёна Александровна @AlenaYa1005
3. @Dr_Annushka
4. Горшевикова Юлия Андреевна
5. Лискевич Светлана Евгеньевна @svetprivetl

Поздравляю Вас и сейчас всё пришлю.

Всем огромное спасибо и оставайтесь рядом! Впереди очень много всего интересного!

#обсуждаемлекарства 
Переходим к ответам на ваши вопросы про СВЯТОЙ ЭСЦИТАЛОПРАМ. Предыдущий разбор препарата вы можете найти здесь. Ответы на вопросы, которые вы задавали 2 года назад, начинаются здесь.
Пост #1.

В: Кашель на фоне приема эсциталопрама, раздражение в горле. Первые часы после приема таблетки. Подскажите пожалуйста чем можно скорректировать?

О: Это экзотически редкий побочный эффект, который тем не менее описан в инструкции. Мне не удалось найти ни одной публикации, которая бы описала частоту или механизм возникновения этого эффекта. Можно попробовать заменить препарат на другой СИОЗС или обратиться к ЛОРу за средством от кашля.

В: Вызывает ли он повышение пролактина и повышение веса?

О: Антидепрессанты, за исключением кломипрамина, повышают пролактин экзотически редко и обычно клинически незначимо. Вес эсциталопрам может повысить при длительном приеме.

В: На эсциталопраме у пожилой пациентки с ГТР возник тремор и потливость. Лучше поменять на флувоксамин? С чем связан тремор? 

О: Тремор и потливость - это серотониновые эффекты, характерные для всей группы СИОЗС. Поэтому замена внутри класса может не решить проблему. Иногда помогает немного снизить дозу, если есть возможность. 

В: После начала приема 1 таб. эсциталопрама у пациента усилилась тревога, беспокойные мысли, в течении 5-6 недель это усиление не прошло и пациент отказался от приема, грандаксин не помог для прикрытия, возможности назначить бензодиазепины не было. Как быть в такой ситуации?

О: Медленно титровать с четвертинки, найти возможность назначить бензодиазепин (во многих клиниках есть рецепты) или хотя бы что-то антигистаминное типа тералиджена. 

В: Есть ли набор веса на эсциталопраме? И какая рабочая дозировка для лечения мигрени?

О: Вес может повышаться, но меньше, чем на фоне приема амитриптилина и миртазапина. Мигрень не лечим эсциталопрамом. Для этого существует венлафаксин.

В: Кому эсциталопрам, а кому сертралин?

О: Они очень похожи фармакологически, во многих случаях это дело Ваших предпочтений. Сертралин может привести к меньшему набору веса, но чаще вызывает тремор, бруксизм и диарею. 

В: О чем вы обычно предупреждаете пациентов, которые идут на дозе выше 10 мг? Скажем, я заметил, что у моих пациентов на дозе 15-20 мг зачастую яркие сны, и что если заранее предупредить, что они могут появиться, то воспринимается это значительно легче.

О: Ни о чём специальном. Обычно если 10 мг переносится хорошо (мы же не сразу назначаем 15-20 мг), то и при повышении дозы будет примерно все то же самое. Но я предупреждаю о возможном появлении тревоги, нарушения сна и сексуальной дисфункции до начала приема препарата, поэтому пациенты понимают, что может быть.

В: Прием эсциталопрама 10 мг в течение 3х месяцев (ГТР). Возможно ли добавление венлафаксина для профилактики мигрени (ГБ более 10 дней в месяц), до какой дозировки максимально возможно?

О: Возможна только замена на венлафаксин. СИОЗС и ИОЗСН не принимают вместе. Либо таргетная терапия мигрени и оставить эсциталопрам.

#обсуждаемлекарства 
Продолжаю отвечать на ваши вопросы про СВЯТОЙ ЭСЦИТАЛОПРАМ.
Пост #2.

В: У пациентки болевая форма ДВНЧС, бруксизм сна. Очень тревожная. Можно ли в данном случае назначить эсциталопрам для лечения тревоги + возможного бруксизма из-за неё? Учитывая побочку СИОЗС на бруксизм.

О: Можно, но при хронической боли лучше СИОЗСН. Бруксизм сна может усилиться, тогда предложите ботулотоксин или капу. При бруксизме сна это разумно сделать в любом случае, чтобы защитить зубы. Если не лекарства, тогда только психотерапию. 

В: Не раз слышал от наших психиатров, что даже при легкой и умеренной депрессии, ГТР необходимо поднимать эсциталопрам до 20 мг, даже если на 10 мг уже нет жалоб. Якобы «пролечить» можно только на этой дозировке (поэтому в других странах Ципралекс зарегистрирован 20 мг в 1 таблетке, для удобства приёма). Следует ли так поступать всегда при хорошей переносимости, или есть критерии, когда нужно остановиться на 10-15 мг?

О: Конечно, нет. У Вас есть месяц на 10 мг, чтобы убедиться в наличии или отсутствии ремиссии. 10 мг - наиболее часто назначаемая доза.

В: Какие самые частые побочные эффекты препарата? Я лично не заметила, кроме редкой жалобы на яркие сновидения, что в целом не смущает пациентов.

О: Все препараты группы СИОЗС повышают уровень серотонина в синапсе, и он действует на все серотониновые рецепторы. Поэтому они могут вызывать повышение тревоги, сексуальную дисфункцию и нарушение сна. Другие побочные эффекты встречаются реже. Но это не значит, что они будут в принципе.

В: Пациентка, 50 лет, ГТР, назначен эсциталопрам 10 мг с положительным эффектом, однако отмечает экстремальное снижение массы тела - 15 кг и продолжает худеть (её это не устраивает). С чем может быть связано снижение массы тела (помимо того, что тревога ушла и стала меньше есть, однако она утверждает, что ест в том же объёме)?
Целесообразно ли добавить Миртазапин с целью восстановления массы тела?

О: Это абсолютно необьяснимо фармакологией эсциталопрама. Он может снизить вес только в первые 2-3 месяца и то это маловероятно. Я бы рассмотрела другие причины потери массы тела и начала бы с общего анализа крови. Миртазапин добавить, конечно, можно, но обследование все равно имеет смысл. Особенно если у нее не было лишнего веса. Опять же, если ест она столько же, может быть, она перешла с быстрых углеводов на белки, раз не надо больше заедать тревогу, и поэтому похудела.

В: Пациентка, 40 лет, принимает Элицею по поводу ГТР. Появились высыпания на лице, приносящие косметические неудобства пациентке. Как часто встречается такая побочка? Если продолжить прием препарата не увеличатся ли высыпания?

О: Я никогда не встречала, хотя назначаю очень много эсциталопрама. Это самый назначаемый антидепрессант в моей практике. Однако кожные реакции могут возникать на фоне приема любого лекарства и пищевых продуктов. Поэтому сложно сказать, в чем причина, и поэтому невозможно предсказать, усилится ли сыпь.

В: Есть разница в качестве эсциталопрама в зависимости от страны производителя? В Турции 20 мг 28 шт на сегодняшний день стоит около 400 р. в свободной продаже. В сравнении с нашими ценами появляется соблазн купить сразу на год. Пациенты иногда задают этот вопрос.

О: Это знать невозможно. В Турции производится оригинальный ципралекс, просто это локализованное производство. Отличается ли он от датского ципралекса, никто не знает, но маловероятно, что отличается. 

В: У многих пациентов на эсциталопраме дневная сонливость, часто ли бывает это у ваших пациентов и как с этим справляться? Причём появляется не сразу, а через 2-3 мес.

О: Парадоксальная сонливость встречается, достаточно редко, но бывает. У моих пациентов она появлялась сразу, вместо тревоги и нарушения сна. Разумно перенести прием на вечер. Обычно через несколько недель она проходит.

В: Пациент с тревожно-депрессивным расстройством на приеме эсциталопрама 10 мг. Имеет место хронический болевой синдром нижней части спины. Перевести ли на СИОЗСН? Если да, то кому отдать предпочтение? И можно ли скомбинировать?

О: Здесь нужно определиться с терминами. Тревожно-депрессивное расстройство - это не диагноз. Это может быть депрессивный эпизод с тревогой, депрессивный эпизод + генерализованное тревожное расстройство или смешанное депрессивное и тревожное расстройство.  
Да, перевести на СИОЗСН очень правильная идея. Венлафаксин или дулоксетин, что Вам больше нравится. В клинреках дулоксетин. Нет, нельзя комбинировать СИОЗС и ИОЗСН.

В: Через какое время от окончания приема эсциталопрама мужчина может приступать к зачатию? Ждём условные три месяца, пока произойдет обновление сперматозоидов, или всё же эсциталопрам не требует такого подхода?
И влияет ли приём эсциталопрама на результаты спермограммы? Получила такой вопрос от пациента, честно говоря, немного растерялась.

О: Приступить к зачатию, как Вы это назвали, можно в любое время приема эсциталопрама.  Он не оказывает мутагенного действия у мужчин. СИОЗС могут снижать качество спермы (количество и подвижность сперматозоидов), что может снизить шансы на беременность. В этом случае после отмены препарата, все восстановится через 50 дней.

Смотрю сериал "Убийства в одном здании". Так они в 6 серии 5 сезона говорят: "Боже, храни Lexapro" (американское название ципралекса)😁

#обсуждаемлекарства
Продолжаю отвечать на ваши вопросы про СВЯТОЙ ЭСЦИТАЛОПРАМ.
Пост #3.

В: Одна пациентка жалуется на выпадение волос на эсциталопраме (остальные причины исключены), снимать с него еще рано (3 мес пропила), как быть? К слову и на сертралине жалуются, и на флуоксетин, и пароксетин. Приходится менять, если нет других причин.

О: Пришлось даже погуглить, мне пока такое не встречалось. Да, оказалось, что прием всех препаратов из группы СИОЗС может нарушать цикл роста волос и приводить к их выпадению. После смены или отмены препарата волосы восстанавливаются. Из всех препаратов, на которых я такое встречала, чаще всего это происходило, конечно, на фоне приема топирамата. Но все равно очень редко.

В: Пациент на эсциталопраме жалуется на затруднение при эякуляции, что можно посоветовать? Снизить дозу?

О: Снизить дозу, если это реально. Прикрыть тразодоном. Или заменить препарат на вортиоксетин, миртазапин или тразодон. Но если это паническое расстройство, то у Вас проблемы, заменить не на что. Только психотерапия.

В: Хроническая мигрень, тревога. На фоне эсциталопрама ушла тревога, но случилась СИОЗС-индуцированная апатия. Кроме венлафаксина, что можно попробовать? Либо ждать такого же эффекта от всех СИОЗС?

О: Хроническая мигрень по определению требует СИОЗСН, а не СИОЗС. И у них риск апатии ниже, чем у СИОЗС. Имеет смысл поменять класс, а не внутри группы СИОЗС в данном случае. Да, риск апатии высок у всех препаратов группы СИОЗС, хотя теоретически может замена на другой препарат этой группы не вызвать апатию.

В: Молодая женщина на эсциталопраме 10 мг по поводу тревожного расстройства, переносит хорошо и тревожность ушла, но отмечает снижение либидо, принимает уже 6 мес, что можно добавить?

О: Буспирон, тразодон, арипипразол.

В: Насколько велика вероятность развития серотонинового синдрома при одновременном применении эсциталопрама с небольшими (5-10 мг) дозами циклобензаприна? Просто в инструкции есть предупреждение, и пациент очень озадачился.

О: Риск ненулевой, в литературе описан один случай серотонинового синдрома на фоне приема вместе с дулоксетином. Но поскольку миорелаксант циклобензаприн обычно принимается на протяжении 1-2 недель, можно немного отложить начало приема антидепрессанта. Или просто не назначать миорелаксант, никакого откровения на фоне его приема не произойдет, а депрессию начать лечить крайне важно.

В: У пациентки ГТР решили принимать эсциталопрам 15 мг, но от него начались головные боли, до этого не жаловалась на них. Предложила переждать, но прошло уже 3 месяца от начала приема, все равно каждый день болит голова фоново на 2/10, тревога и депрессия ушли при этом. Это значит именно что просто эсцилопрам не подошел и стоит ли поменять например на сертралин или есть вероятность что опять будет такая же проблема?

О: Вообще головная боль - редкий побочный эффект СИОЗС и обычно она пульсирующая и носит временный характер. Длительная и давящая слабая ГБ - это крайне необычно. Поэтому если ее начало совпало по времени с началом приема препарата, то, видимо это побочный эффект, но крайне сложно предсказать, что будет при замене на другой СИОЗС.

В: Есть ли опыт в назначении 30 мг Эсциталопрама? Очень хочется иногда поднять… вместо назначения второго антидепрессанта или транквилизатора.

О: У меня такого опыта нет, это что-то из лечения ОКР, как я себе представляю. Если эсциталопрам недостаточно эффективен в депрессии, я бы рассмотрела переход на СИОЗСН. Если недостаточно эффективен в тревоге, я бы рассмотрела аугментацию, например, буспироном. И добавление психотерапии.

В: Пациентка принимает элицею в течении 6 месяцев, все отлично, положительный результат, но очень беспокоит сильный запах мочи, говорит что даже не может находиться в туалете. Обследовалась у уролога, сдавала анализы-все в порядке. Существует ли такой побочный эффект?