О: Нет, про такое не слышала. Вероятно стоит посоветовать сделать анализ мочи, чтобы не волноваться на предмет инфекции (хотя он уже сделан, как следует из вопроса) и больше пить. Но я не понимаю, какое отношение это может иметь к приему антидепрессанта.

#обсуждаемлекарства 
Продолжаю отвечать на ваши вопросы про СВЯТОЙ ЭСЦИТАЛОПРАМ.
Пост #4.

В: Подскажите, пожалуйста, как быть в ситуации, когда на фоне приёма Элицеи (титровалась с 1/4 таблетки) появились, со слов пациентки, повышенная агрессивность и одновременно апатия. Принимает препарат четвёртую неделю, сейчас уже целую таблетку. Назначался препарат по поводу ПППГ. Уровень тревоги изначально был 9 баллов по госпитальной шкале тревоги и депрессии (депрессии нет).

О: Это очень подозрительно на инверсию аффекта при БАР. Необходимо без компромиссов и торговли с ней передать пациентку психиатру.

В: А за счет чего повышение веса идет? Если не за счет пролактина.

О: Серотонин на короткой дистанции - до 6 месяцев - снижает аппетит, а потом может слегка повышать, скорее всего, через рецепторы 5HT2C. Плюс при выходе из депрессии аппетит также может повышаться. Поэтому небольшое повышение веса на СИОЗС возможно, но оно будет больше на фоне приема пароксетина и циталопрама, которые дополнительно обладают антигистаминным действием.

В: Безопасен ли эсциталопрам для пациентов с изначально удлиненным интервалом QT. (пациенты всегда уточняют, в инструкции указано).

О: Скорее всего, да, но этот синдром крайне редкий и невозможно провести большое исследование. В кардиологии наиболее изучен сертралин, и можно подстраховаться и назначить его.

В: Стоит ли после эсциталопрама 20 мг при ГТР пробовать сертралин, эсцилопрам плохо справился и не помог?

О: Это крайне странно, возможно доза была недостаточной или нужна была аугментация, а также психотерапия. Либо пациент не принимал лекарство, употреблял алкоголь, либо диагноз был неверен. Если уже отменили препарат, то можно пробовать с сертралином, но очень внимательно.

В: Прочитал, что продолжительный приём эсциталопрама (как и других СИОЗС, СИОЗСН) может вызывать риск регулярных микро ЖК-кровотечения, что приводит к невыраженному снижению средней концентрации гемоглобина в эритроцитах в общем анализе крови у пациентов без обменных нарушений с нормальным питанием, что иногда замечаю у пациентов при контрольном исследовании через 3-6 мес. Какая должна быть тактика - отправляем к эндокринологу, советуем корректировать диетой, назначаем препараты железа?

О: Никакой специальной тактики не нужно, мы не лечим субклинические изменения в анализах и, в целом, нет необходимости контролировать общий анализ крови на фоне приема антидепрессанта.
СИОЗС и ИОЗСН блокируют обратный захват серотонина в тромбоциты, что создает антиагрегантное действие. Это может повысить риск желудочно-кишечного кровотечения в среднем на 55%, что сравнимо с повышением риска на фоне приема НПВС. Но этот риск сильно различается и значительно выше у пожилых, пациентов с анамнезом ЖК-кровотечения, принимающих НПВС и пациентов, имеющих коагулопатию. 

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9680839/

В: Как быстро на фоне приема эсциталопрама возможно развитие СИОЗС-индуцированной апатии?

О: Через 2-3 месяца.

В: Эсциталопрам у пациентов с сахарным диабетом - возможно использование? И если да, то насколько сильно у них скачут сахара при назначении препарата (вычитала в инструкции с осторожностью пациента с СД, теперь боюсь назначать).

О: Пациенты с СД часто мониторируют уровень глюкозы, так что они заметят возможные изменения. СИОЗС чаще стабилизируют течение диабета, чем наоборот.

В: Чем можно объяснить аменорею на эсциталопраме (у данной пациентки отмечалась аменорея и на пароксетине через 3 месяца, и на миртазапине через 1 год)? На эсциталопраме аменорея возникала через 3 месяца. И миртазапин, и эсциталопрам работают, но из-за аменореи пациентка вынуждена отменить препараты.

О: Чаще всего ничем нельзя объяснить, механизм неизвестен, так как уровень пролактина повышается экзотически редко.

Ставлю еще один пост с ответами на вопросы в отложку на завтра.
Горшочек, больше не вари, пожалуйста😁

Ответила в общей сложности на 42 вопроса. И это я еще дублирующиеся вопросы удалила.

#обсуждаемлекарства
Пока я отвечала на предыдущие вопросы про СВЯТОЙ ЭСЦИТАЛОПРАМ, пришли новые) И вот у нас завершающий пост, пост#5. 

В: Можно ли в случае серотонин-индуцированной апатии на эсциталопраме ничего не менять в терапии, а просто подождать пару месяцев? Однократно был такой положительный опыт.

О: Если уже пробовали, зачем спрашиваете? :-)
Я бы не рекомендовала так делать, она обычно не проходит, особенно если выражена настолько, что мешает пациенту.

В: Бывают ли случаи, когда не стоит начинать терапию со "святого эсциталопрама"?

О: Конечно. Депрессия со значимой ангедонией и отсутствующей/низкой тревогой, депрессия с хронической болью.

В: У меня была пациентка, которой я назначила эсциталопрам по поводу ГТР, но даже под прикрытием транквилизаторов в дозировке 5 мг пациентка не смогла его принимать из-за усиления тревоги, ярких снов. Симптомы нарастали при повышении дозировки. Я вынуждена была отменить "святой эсциталопрам". У мамы пациентки отмечалась аналогичная ситуация при назначении ей эсциталопрама другим врачом. Что я сделала неправильно? Как можно было сгладить данную ситуацию и оставить препарат пациентке?

О: Вы ничего не сделали неправильно, все по инструкции. Некоторые пациенты совсем не переносят серотониновые препараты - все СИОЗС и СИОЗСН. Можно попрьовать титровать медленнее и с четвертинки и прикрыть посильнее (бензодиазепинами). Если тоже не получится, можнл переходить ко второй линии терапии ГТР и психотерапии, если ещё её не начали.

В: Пациентка с тревожно-депрессивным расстройством принимает селектру с эффектом в течение 3х месяцев. На днях пришла с невралгией тройничного нерва. Можно сочетать святую селектру с карбамазепином?

О: Можно. Но диагноз тригеминальной невралгии должен быть очень точным. Это редкая болезнь, и есть шанс, что карбамазепин и не понадобится. Большие дозы карбамазепина снижают концентрацию эсциталопрама в крови, но обычно коррекция дозы не требуется. 

В: Допустим ли к приему у кормящих матерей?

О: Да, если польза превышает риск. Но сертралин проникает в молоко меньше.

В: В лекции по депрессии у пожилых встречалась информация об изменении фармакокинетики в связи с возрастом, также в инструкции есть указание. Из вашего опыта: "осторожничаете" с пациентами старшего возраста (50-60 лет) при назначении эсциталопрама, изменяете ли дозу?

О: 50-60 лет - это не старший возраст. Пациентам старше 70-80 лет мы все препараты титруем медленнее, так как у них из-за замедления метаболизма может подействовать меньшая доза.

В: Будет ли эсциталопрам причиной падений вперёд (женщина 65 лет), без потери сознания, после приёма эсциталопрама в течение года?

О: Я не представляю себе, как это возможно. 

В: Пациентка принимает Ципралекс в течение 3 месяцев по поводу ГТР, самочувствие отличное, симптомы регрессировали. Наступила беременность, как дальше поступить? Оставлять ли Ципралекс?

О: Это решение зависит от того, насколько хорошо она справится с ГТР, если Вы отмените. Если справится, лучше отменить. Если ей совсем плохо было до лечения, лучше не отменять и запросить оценку риска у психиатра. Тератогенных рисков нет. Есть риск дистресс-синдрома у новорождённого при приеме СИОЗС на поздних сроках беременности.

В: Можно ли планировать беременность при приеме эсциталопрама, если его отмена пока не является возможной? Если да, то будет ли необходимость постепенной отмены препарата в третьем триместре, чтобы избежать синдрома отмены у ребенка?

О: Отменить в третьем триместре можно, если депрессия позволит. Это решаем не мы, а время и психиатр. Планировать беременность в эпизоде депрессии, который еще не вылечен, заведомо крайне деструктивная идея.

В: И по поводу эсциталопрама, и других АД, как их принимать с алкоголем, всё равно есть праздники, люди выпивают. Можно например утром принять АД, а вечером алкоголь? Или в этот день вообще не принимать?

О: СИОЗС принимаются утром. Вечером можно выпить немного алкоголя. Если уж надо принять алкоголь, уже лучше так, чем пропускать день приема антидепрессанта. Амитриптилин и кломипрамин сочетать с алкоголем нельзя.

Сегодня на Конмеде будет вебинар про депрессию и ангедонию. И, мне кажется, мы все это уже обсуждали.

Но вот вместо того, чтобы просто отдохнуть, я читаю новый обзор на эту тему. Он отличный. Вам советую тоже, если силы есть. У меня уже нет, но я читаю) Преподавательские инстинкты сильнее усталости😁

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/pcn5.70088

Это тот же Alessandro Seretti, который написал основополагающий обзор по изменению массы тела на фоне краткосрочного и длительного приема антидепрессантов.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21062615/

Хроническая скелетно-мышечная боль и нарушение сна? Это ежедневная реальность неврологического приёма.

Что это - депрессия или тревога?
Нужно интервью. Молоток и ортопедические тесты не подскажут. #спроси_пациента

Всё ещё назначаете снотворные и миорелаксанты? Тогда мы идём к вам😁

#заметки_с_приёма
Вчера пациентке с соматоформным расстройством рассказывала про необходимость психотерапии и майндфулнесс.

Чтобы не наращивать, а, наоборот, снизить лекарства. Внимание, вопрос (риторический): Что она мне ответила? И я могу ее понять.

Спойлер: все закончилось добавлением кветиапина, хотя я очень не люблю кветиапин в неврологии😢

Мы ещё очень далеки от выполнения международных рекомендаций по лечению депрессии, расстройств тревожного спектра и телесного дистресса.

А я опять о своём 🤷‍♀

Мета-анализ 10,8 миллионов пациентов с депрессией и 2,3 миллиардов здоровых людей показал, что депрессия повышает риск смертности в 1,6 раза. При этом она повышает риск смертности также от естественных причин (сердечно-сосудистых заболеваний) в 1,3 раза даже по сравнению с людьми, у которых такие же факторы риска инсульта и инфаркта миокарда, но депрессии нет.

И даже лечение депрессии не возвращает этот повышенный риск к нулю, хотя, конечно, снижает его.

И раз сделать так, чтобы точно не заболеть депрессией, невозможно, мы возвращаемся к тому же, о чём говорим всё время - депрессию нужно лечить.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40948054/

Вот, что такое ангедония. Так она может ощущаться.

А мы хотим, чтобы пациент сразу принял нашу идею о депрессии, поверил, что ему скоро будет лучше (а он чисто химически не может это ощутить из-за пессимистического взгляда на вещи вследствие болезни), чётко соблюдал правила приёма лекарств и стойко перетерпел побочные эффекты в начале терапии в ожидании радостного результата лечения (а он анатомическии и химически этого не может из-за ангедонии ожидания вследствие болезни) и вообще был всем доволен (ну здесь вы уже поняли, почему это маловероятно).

Как насчёт того, чтобы создать хит-парад ваших самых частых вопросов про боль, депрессию, тревогу и антидепрессанты? Вопросы, которые присылают снова и снова, а, значит, они вам важны.
А потом мы на какое-то время закрепим пост с ответами на них.

Итак, какие вопросы точно приходят регулярно:
1. Сколько раз в день принимать венлафаксин в таблетках?

2. Чем лечить мигрень во время беременности?

3. Реально ли Нуртек и обезболивает и урежает мигрень одновременно?

4. Правда, что дулоксетин предназначен для боли в спине, а венлафаксин для боли в голове?

5. Чем прикрыть антидепрессанты?

6. Два антидепрессанта сразу😳? А как же серотониновый синдром?

Присылайте другие популярные вопросы в комментариях. Выберем те, которые получат больше всего поддержки от вас, и ответим на них.

#заметки_с_приёма
Вот интересный вопрос.

Чем лечить мигрень у пациентов с хронической болезнью почек?

Метопролол и кандесартан страшно назначить, так как есть гипертония с кризовым течением в анамнезе,
и она сейчас стабилизирована на другом сартане, амлодипине, диуретике и бисопрололе.
Кандесартан и метопролол не самые эффективные лекарства для урежения мигрени, а тонкую схему гипотензивной терапии мы пошатнём.

Амитриптилин нет-нет, так как ожирение.

Венлафаксин выглядит хорошо в низкой дозе из-за очень низкой СКФ. Настроение будет лучше, тревога меньше, хроническая боль в спине опять же.

Но что делать, если мигрень не уредится?
Топирамат можно при медленном титровании и в низкой дозе. Это потребует очень большого терпения и тщательного дозирования, что вряд ли достижимо на практике.

Релатокс требует более высокой частоты мигрени.

Опять остаётся таргетная терапия - Аджови, Иринекс, Кьюлипта (будет в дозе 10 мг рано или поздно), Нуртек (тоже будет рано или поздно) - которая не запрещена. МАТ и Нуртек не изучались при крайне низком СКФ.

В общем, наши международные рекомендации по лечению мигрени очень часто распадаются при наличии существенной коморбидности.

А вот купирование парацетамолом как раз отличная идея. Вот где мы про него вспоминаем.

Начинаем хит-парад ваших самых часто задаваемых вопросов. Спасибо за прекрасные идеи.

Мигрень и боль
1. Чем лечить мигрень во время беременности?
Это мы обсуждали здесь и здесь.

2. Реально ли Нуртек и обезболивает и урежает мигрень одновременно?
Да, он может использоваться с двумя целями. Подробнее здесь и здесь.

3. Когда и кому назначать профилактическую терапию мигрени?
- ≥4 дней головной боли в месяц
- Мигрень влияет на личную, социальную и профессиональную жизнь по мнению пациента
- Оптимизировано купирование приступов, но его эффективность недостаточна
- Частая потребность в препаратах для купирования приступов
- При более низкой частоте при мигрени с аурой, особенно гемиплегической мигрени и мигрени с длительной аурой

Оценку эффективности профилактической терапии мигрени мы обсуждали здесь.

4. Какую дозу амитриптилина назначать при мигрени?
12,5-25 мг вечером.

5. Не опасно ли сочетать триптан с антидепрессантом?
Нет никакой опасности. Риск серотонинового синдрома не растёт, так как триптаны действуют га другие типы серотониновых рецепторов.

6. Как быстро отличить невралгию тройничного нерва от любой другой лицевой боли, почему #этоненевралгия?
Тригеминальная невралгия - это односторонняя пароксизмальная нейропатическая боль без очаговых знаков и нарушения чувствительности. Боль приступообразная, приступ возникает спонтанно и его также можно вызвать. За приступом следует рефрактерный период когда его вызвать нельзя. Подробнее мы это обсуждали здесь и здесь.

7. Какие у нас сроки приема профилактического лечения мигрени ? И отличаются ли они в зависимости от того, что принимает пациент (антидепрессант, бета-адреноблокаторы, противоэпилептический…)?

- После достижения эффекта не менее 6 месяцев для пероральных препаратов и не менее 12 месяцев для инъекционной терапии до того, как рассмотреть отмену
- Дольше для пациентов с хронической мигренью. Прекратить лечение можно при частоте ГБ менее 4 дней в месяц на протяжении 3 месяцев или при удовлетворённости пациента.

8. Мигрень и БАР, как вести такого пациента совместно с психиатром? На момент осмотра текущий депрессивный эпизод средней степени тяжести.

Лечит только психиатр. Мы можем, никак не трогая его схему лечения, применять любую таргетную терапию и ботулотоксин. Теоретически еще кандесартан, но при хронической мигрени маловероятно, что это будет эффективно.

9. Хроническая боль в спине и БАР. Что можем сделать?
Это нерешаемый вопрос. Габапентин? Гимнастика? Психотерапия? СИОЗСН только по согласованию с психиатром.

Продолжаем обсуждать антидепрессанты. Присылайте, пожалуйста, свои вопросы про СЕРТРАЛИН в комментариях к этому посту.