#заметки_с_приёма
Вот интересный вопрос.

Чем лечить мигрень у пациентов с хронической болезнью почек?

Метопролол и кандесартан страшно назначить, так как есть гипертония с кризовым течением в анамнезе,
и она сейчас стабилизирована на другом сартане, амлодипине, диуретике и бисопрололе.
Кандесартан и метопролол не самые эффективные лекарства для урежения мигрени, а тонкую схему гипотензивной терапии мы пошатнём.

Амитриптилин нет-нет, так как ожирение.

Венлафаксин выглядит хорошо в низкой дозе из-за очень низкой СКФ. Настроение будет лучше, тревога меньше, хроническая боль в спине опять же.

Но что делать, если мигрень не уредится?
Топирамат можно при медленном титровании и в низкой дозе. Это потребует очень большого терпения и тщательного дозирования, что вряд ли достижимо на практике.

Релатокс требует более высокой частоты мигрени.

Опять остаётся таргетная терапия - Аджови, Иринекс, Кьюлипта (будет в дозе 10 мг рано или поздно), Нуртек (тоже будет рано или поздно) - которая не запрещена. МАТ и Нуртек не изучались при крайне низком СКФ.

В общем, наши международные рекомендации по лечению мигрени очень часто распадаются при наличии существенной коморбидности.

А вот купирование парацетамолом как раз отличная идея. Вот где мы про него вспоминаем.

Начинаем хит-парад ваших самых часто задаваемых вопросов. Спасибо за прекрасные идеи.

Мигрень и боль
1. Чем лечить мигрень во время беременности?
Это мы обсуждали здесь и здесь.

2. Реально ли Нуртек и обезболивает и урежает мигрень одновременно?
Да, он может использоваться с двумя целями. Подробнее здесь и здесь.

3. Когда и кому назначать профилактическую терапию мигрени?
- ≥4 дней головной боли в месяц
- Мигрень влияет на личную, социальную и профессиональную жизнь по мнению пациента
- Оптимизировано купирование приступов, но его эффективность недостаточна
- Частая потребность в препаратах для купирования приступов
- При более низкой частоте при мигрени с аурой, особенно гемиплегической мигрени и мигрени с длительной аурой

Оценку эффективности профилактической терапии мигрени мы обсуждали здесь.

4. Какую дозу амитриптилина назначать при мигрени?
12,5-25 мг вечером.

5. Не опасно ли сочетать триптан с антидепрессантом?
Нет никакой опасности. Риск серотонинового синдрома не растёт, так как триптаны действуют га другие типы серотониновых рецепторов.

6. Как быстро отличить невралгию тройничного нерва от любой другой лицевой боли, почему #этоненевралгия?
Тригеминальная невралгия - это односторонняя пароксизмальная нейропатическая боль без очаговых знаков и нарушения чувствительности. Боль приступообразная, приступ возникает спонтанно и его также можно вызвать. За приступом следует рефрактерный период когда его вызвать нельзя. Подробнее мы это обсуждали здесь и здесь.

7. Какие у нас сроки приема профилактического лечения мигрени ? И отличаются ли они в зависимости от того, что принимает пациент (антидепрессант, бета-адреноблокаторы, противоэпилептический…)?

- После достижения эффекта не менее 6 месяцев для пероральных препаратов и не менее 12 месяцев для инъекционной терапии до того, как рассмотреть отмену
- Дольше для пациентов с хронической мигренью. Прекратить лечение можно при частоте ГБ менее 4 дней в месяц на протяжении 3 месяцев или при удовлетворённости пациента.

8. Мигрень и БАР, как вести такого пациента совместно с психиатром? На момент осмотра текущий депрессивный эпизод средней степени тяжести.

Лечит только психиатр. Мы можем, никак не трогая его схему лечения, применять любую таргетную терапию и ботулотоксин. Теоретически еще кандесартан, но при хронической мигрени маловероятно, что это будет эффективно.

9. Хроническая боль в спине и БАР. Что можем сделать?
Это нерешаемый вопрос. Габапентин? Гимнастика? Психотерапия? СИОЗСН только по согласованию с психиатром.

Продолжаем обсуждать антидепрессанты. Присылайте, пожалуйста, свои вопросы про СЕРТРАЛИН в комментариях к этому посту.

ВОЗ опубликовала отчёт о бремени неврологических заболеваний.
И посмотрите, пожалуйста, какое самое распространённое и влияющее на жизнь заболевание у детей? Мигрень. #яжеговорила

А как часто мы ставим этот диагноз ребёнку? На этот вопрос лучше даже не отвечать.

А у взрослых мигрень на втором месте, сразу после инсульта по степени инвалидизации. Мигрень, а не эпилепсия и рассеянный склероз.

Поэтому нет, вы не гипердиагностируете мигрень у детей и взрослых. Её, действительно, очень много, она мешает жить и поэтому пациенты часто приходят на ваш приём.

А еще посмотрите, аутизм по ВОЗ - это заболевание, с которым обращаются к неврологу, а не психиатру.

https://www.who.int/publications/i/item/9789240116139

Продолжаем хит-парад ваших самых часто задаваемых вопросов.

Депрессия и антидепрессанты
1. Сколько раз в день принимать венлафаксин в таблетках?

В таблетках 2 раза в день всегда! Даже во время титрования с четвертинок от 37,5 или 75 мг, все равно 2 раза в день. Капсулы принимаются один раз в день всегда, чаще утром. Даже 225 мг принимаетмя в виде 2 капсул 150 мг + 75 мг вместе.

2. Правда, что дулоксетин предназначен для боли в спине, а венлафаксин для боли в голове?

Конечно, нет. Антидепрессанты работают за счёт усиления нисходящих антиноцицептивных систем, которые расположены высоко - в головном мозге. Поэтому с точки зрения такого механизма действия, вся боль одинакова, вне зависимости от ее локализации. И только мигрень имеет свою собственную таргетную терапию. То, что венлафаксин входит в клинические рекомендации по лечению головной боли, а дулоксетин - по лечению боли в спине - отражение лишь того, как им делали исследования.

3. Чем прикрыть антидепрессанты?

Это мы подробно обсуждали здесь и здесь. Медицински разницы нет, но каждый врач подбирает наиболее удобный для себя препарат, если (именно если) решили антидепрессант чем-то прикрыть. Это связано с тем, что транквилизаторы различаются по фармакологии и степени седации.

4. Два антидепрессанта сразу? А как же серотониновый синдром?

Добавление низких доз антидепрессантов с антагонизмом к серотонину (тразодона и миртазапина) не повышает риски серотонинового синдрома (а теоретически даже его снижает), при этом повышая их эффективность и улучшает переносимость. Добавление низких доз амитриптилина к эсциталопраму и сертралину добавляет потивоболевой эффект.

5. Чем лечить тревогу у пожилых, чем депрессию, при наличии сердечно-сосудистой патологии?

И то, и другое лечится антидепрессантами и психотерапией. Применение антидепрессантов у пожилых мы подробно обсуждали здесь. При сердечно-сосудистой патологии необходимо избегать амитриптилина.

Ботулотоксин всё-таки только для хронической мигрени. Ничего не изменилось после нового исследования.

А для эпизодической выбирайте всё остальное: бета-блокаторы, амитриптилин, венлафаксин, кандесартан, топирамат, МАТ и гепанты.

Пациенты часто удивляются, когда говорю им: "У Вас слишком мало мигрени для ботулотоксина. Релатокс любит, когда голова болит больше 15 дней в месяц." Но это действительно так.

Вам ничего не напоминает?😁

Хотя, может быть, так и должно быть. Ведь "все болезни от нервов".

Завершается наш хит-парад самых частых вопросов.

6. Сроки ожидаемой ремиссии при ГТР и депрессии после курса АД?

Длительность ремиссии при лечении рекуррентного депрессивного расстройства обычно существенная и может составлять несколько лет. Если достаточно долго лечить первый депресивный эпизод, второй может и не случиться совсем. Конечно, после повторных эпизодов депрессии вероятность последующих нарастает. Длительность ремиссии также зависит от полноты ее достижения на фоне лечения - если остаются такие симпмтоиы, как ангедония и нарушение сна, вероятность возврата депрессии резко нарастает.
Ремиссия после лечания ГТР обысно более короткая, так как ГТР обычно требует также психотерапии.

7. О чем нужно предупреждать пациентов в первые несколько недель приема антидепрессантов, чтобы они не бросили препараты?

О вероятности различных нежелательных явлений и о том, что они обычно безопасны. Самыми частыми побочными эффектами в начале терапии антидепрессантамт являются усиление тревоги, тошнота и сексуальная дисфункция. Рассказать нужно и о том, как конкретно вы предлагаете справиться с ними.

8. Сколько длится курс терапии при тревоге или депрессии?

При депрессии 9-12 месяцев после достижения ремиссии в случае первого эпизода и дольше при последующих. При ГТР 6-12 месяцев после достижения ремиссии по клиническим рекомендациям, но, вероятно, 24 месяца было бы более оптимально.

9. Возможно ли лечение генерализованного тревожного расстройства и депрессии лёгкой или умеренной степени без привлечения психотерапевта? Безусловно, когнитивно-поведенческая терапия и терапия принятия и ответственности являются основой, однако, не все пациенты желают ею заниматься, а также многих смущает финансовый аспект.

Да, если пациент не согласен на психотерапию, он будет получать антидепрессанты.

10. Как оценивать расстройство адаптации или дебют депрессии?

Для диагностики эпизода депрессии применяются критерии МКБ-10. Если после пережитого стрессового события состояние пациента соответствует этим критериям, мы диагностируем депрессивный эпизод. Если после стресса наблюдаются отдельные симптомы депрессии, можно выставить диагноз расстройства адаптации. И наблюдать за динамикой. Расстройство адаптации будет улучшаться, а если состояние, наоборот, будет усугубляться, оно может достичь степени эпизода депрессии и диагноз поменяется.

11. Пациенты с ПТСР - занимаемся ими? Или 100% отдаем психиатрам?

Отдаём. Слишком высокая вероятность развития коморбидной зависимости.

Понятно, что хайп. Но в каждой шутке, как известно, лишь доля шутки😁

#обсуждаемлекарства
Переходим к еще одному из наиболее часто используемых антидепрессантов. Отвечаю на ваши вопросы про СЕРТРАЛИН. Пост#1.
Ответы на вопросы, которые вы задавали 2 года назад, начинаются здесь.

В: Вопрос из разряда "разрушители мифов": Ходят слухи среди психиатров, что головные боли не любят сертралин и частенько ухудшают свое течение на нём (по отзывам пациентов). Совпадение это или действительно распространённая вещь как побочный эффект на сертралине у людей с первичными головными болями?

О: Нет, конечно. Головная боль - очень редкий побочный эффект на фоне начала приёма СИОЗС.

В: Переход с пароксетина 20 мг целесообразная доза сертралина 100 или 150 мг?

О: Переход с пароксетина на сертралин вообще нецелесообразен и пациенту не понравится из-за повышения тревоги. Если уже как-то по неосторожности начали пароксетин, лучше уже долечить им и отменить потом.

В: Женщина 33 года, грудное вскармливание.
Лечим депрессию с тревогой сертралином 100 мг/сут. Имеются также мигрени до 10 р/мес., купирует суматриптаном. Пробовали добавить к сертралину амитриптилин с 1/4 т., выраженная сонливость, не может по ночам вставать к ребенку. Есть ли смысл перевести на венлафаксин - двух зайцев сразу, так сказать? Как правильно переводить, титровать?

О: Лучше оставить сертралин, он меньше всех проникает в молоко. Можно добавить пока анаприлин для мигрени.

В: Если пациент получает дозы 100-150 мг и выше и планируется обширное хирургическое вмешательство (например, на позвоночнике или эндопротезирование). Есть ли объективные риски кровотечений в послеоперационном периоде? Требуется ли коррекция дозы?

О: Нет. Нужно лишь уведомить анестезиолога. Приём СИОЗС повышает риск послеоперационного кровотечения, особенно во время и после обширных вмешательств в раннем послеоперационном периоде. Однако, этот риск сильно различается у разных пациентов и, в целом, кровотечение происходит примерно у 1 пациента из 424. Кроме того, резкое прекращение приёма антидепрессанта может привести к возврату симптомов депрессии и развитию синдрома отмены. Поэтому соотношение пользы и риска должно оцениваться в каждом конкретном случае индивидуально. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5093043/

В: Как часто сертралин приводит к язвенному поражения ЖКТ и может ли усугублять выше перечисленное (уже имеющиеся)? При наличии язвенного поражения пищевода нужно отменять прием сертралина?

О: Это экзотически низкая вероятность, проявляющаяся у пациентов, уже имеющих риск желудочно-кишечного кровотечения и принимающих НПВС, и никаких действий не требует (кроме отмены НПВС при возможности). Язвенное поражение ЖКТ необходимо лечить в любом случае, необходим ингибитор протонной помпы, а если СИОЗС (не только сертралин) нужен, то отменять его на фоне противоязвенной терапии нет смысла.

В: После лечения золофтом появились эпизоды гипомании, отмена препарата приводит к такому эффекту «как будто в мозге разрываются контакты», очень похоже на состояния перед обмороком, происходит это без нагрузки, сидя или перед сном. Уменьшение дозы не помогает (сейчас прием 200 мг), замена на золофт - так же не дает результата. Как можно скорректировать этот побочный эффект?

О: Это очень странный вопрос. Если были эпизоды гипомании, пациента необходимо сразу отдать психиатру без всяких компромиссов и отмену препарата будет, при необходимости, осуществлять уже он.

В: Может ли сертралин или любой СИОЗС вызвать геморрагический инсульт у пациентов в аневризмой/мальформацией головного мозга? Или повлиять на тяжесть течения, учитывая антиагрегантный эффект.

О: Приём СИОЗС ассоциирован с повышением риска внутримозгового кровоизлияния, вне зависимости от наличия аневризмы, особенно в первые 30 дней приёма и в сочетании с антикоагулянтами, а также повышением тяжести геморрагического инсульта. Однако абсолютный риск этого события крайне низок. https://www.neurology.org/doi/10.1212/WNL.0b013e318271f848, https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.114.005302

В: На сертралине 100 мг у пациентки появился тремор. На какой лучше перевести препарат?

О: На любой другой СИОЗС или просто сначала добавить анаприлин.

А завтра я принимаю участие в школе неврологов, на которой выступят 5 психиатров! И мы даже будем вместе проводить игру.

Меня либо съедят, либо мы, наконец-то, наладим междисциплинарную дружбу😁
Увидим🤔 Я смотрю в будущее с позитивом!

#интересный_но_ненужный_факт

А вы знаете, что такое McMigraine hack?
Чур не гуглить😁

#интересный_но_ненужный_факт

McMigraine hack - это большая кола и большая картошка фри 🍟, то есть сладкое и солёное, что может помогать в приступе мигрени.

Это, несомненно, приятно и нравится многим. Но это можно делать только после приёма анальгетика или триптана.

5 психиатров и невролог. Это реально происходит. Я счастлива!😊
(Шестой психиатр вышел из кадра).

#обсуждаемлекарства 
Продолжаю отвечать на ваши вопросы про СЕРТРАЛИН. Пост#2. 

В: Сертралин, возможно ли взаимодействие со средствами анестезии в стоматологии? Ботулотоксинами (ксеомин). Есть ли разница, в случае необходимого прикрытия именно феназепамом, а не др бензодиазепинами.

Сертралин не взаимодействует с препаратами для анестезии в стоматологии. Необходимо в любом случае предупредить стоматолога о принимаемых лекарствах. doi: 10.2344/anpr-65-01-10
С БТА не взаимодействует тоже.
Феназепамом можно прикрывать, конечно.

В: Реально ли увеличение QT при взаимодействии с гидроксизином?

О: Нет.

В: Может ли сертралин или другие СИОЗС и СИОЗСН усугублять остеопороз, можно ли назначать пациентам при данной сопутствующей патологии?

О: Может, однако риск достаточно низкий. Риск снижения плотности костной ткати растет примерно на 4%, а переломов на 16-20%, если считать у всех пациентов, включая пациентов с остепорозом. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9568413/ и https://www.bmj.com/content/366/bmj.l4410/rr-0
У большинства пациентов польза от длительного приема СИОЗС и СИОЗСН значительно превзойдет этот риск. Более того, новое исследование на огромном датском регистре показало, что СИОЗС не различаются по этому риску между собой и, возможно, вообще не влияют на риск остеопороза, так как не наблюдалось отличий при их применении в различных дозах. https://www.cambridge.org/core/journals/acta-neuropsychiatrica/article/selective-serotonin-reuptake-inhibitors-and-osteoporosis-a-target-trial-emulation-using-realworld-data/8754B6CC8B690A03562AB961265584E6
Вопрос, в общем, мало прояснен до сих пор.

В: Золофт 100мг не даёт полного результата (на тревожные симптомы есть улучшения, на депрессивные нет). Можно поднять дозировку до 150-200мг?

О: Да, нужно.

В: Насколько эффективен сертралин при СРК?

О: При СРК с запором будет более предсказуемый эффект, чем при СРК с диареей.

В: Чем лучше прикрыть тревогу на сертралине?

О: Это самый популярный вопрос на этом канале, по-моему. В крайнем случае, бензодиазепином, а так я выбираю обычно алимемазин и этифоксин. Коллеги также используют тофизопам и кветиапин (но вот его не надо).

В: Может ли золофт вызывать частое мочеиспускание? Что назначить пациенту лучше?

О: Не встречала такого. Литература говорит, что это экзотически редко, но теоретически возможно. Если это значительно выражено и мешает, можно попытаться изменить дозу, если возможно, или заменить на другой СИОЗС, так как механизм развития этого редкого эффекта неизвестен. 

В: Может ли появиться НЯ в виде сексуальной дисфункции после 3 месяцев приема золофта? Есть временная связь со сменой золофта на серлифт.

О: Может. Связи нет, так как это серотониновый эффект, связанный с самим веществом, а не торговым названием.

#обсуждаемлекарства 
Продолжаю отвечать на ваши вопросы про СЕРТРАЛИН. Пост#3. 

В: Пару-тройку раз встречала назначение Золофта в дозе 50 мг по 1/4 таб. на длительный приём без повышения. При этом пациенты отмечали положительный эффект. Это может быть оправдано?

О: Нет, никогда!

В: Есть ли смысл переводить пациентку с амитриптилина на сертралин при хронической боли в спине при появившейся "+" динамике (регресс боли), с целью лечить тревогу/депрессию? Прием амитриптилина в течение 2 недель. Пациентка планирует беременность через полгода, но не предохраняется.

О: Нет, не имеет. Разумно добавить сертралин и дать себе хотя бы год на лечение депрессии. Планировать беременность во время текущего эпизода депрессии умеренной степени тяжести, к сожалению, неразумная идея, так как в период беременности течение психических расстройств может усугубиться.

В: Пациент 40 лет, принимает золофт 150 мг/сут третий месяц - развилась апатия, либидо на нуле. Пытались снизить дозу до 100 мг и добавили тразодон 50-100 мг - без существенного эффекта. Пробовать вообще отменить СИОЗС? Может чисто тразодон попробовать?

О: Если снижение дозы сертралина не изменяет выраженность апатии и сексуальную дисфункцию скорректировать тоже не удается, сертралин придется, к сожалению, заменить. На что - решает профиль симптомов, которые вы лечите. Высока вероятность, что с другими СИОЗС  будет то же самое. И тогда Ваш выбор сократится до тразодона, вортиоксетина, возможно, дулоксетина и миртазапина.

В: Как длительно можно принимать сертралин при лечении депрессии с тревогой, если депрессия регрессировала, тревога сохраняется только ситуационная. И нужно ли при сохранении ситуационной тревоги увеличивать суточную дозу? В настоящий момент пациент принимает 100 мг сертралина.

О: Я не очень понимаю, что такое ситуационная тревога. По-видимому, это что-то, что могло бы ответить на КПТ. Обычно антидепрессант принимается еще минимум год после достижения ремиссии.

В: Необходимо ли перед назначением сертралина (и других сиозс/н) проверить уровень ферритина? И как поступать в зависимости от выявленных показателей?

О: Нет. В настоящее время нет рекомендаций по оптимальному уровню ферритина при депрессии.

В: Что делать с пониженным либидо на сертралине?

О: Для начала добавить тразодон, буспирон или арипипразол, чтобы попытаться сохранить сертралин. Вообще, мы уже много раз обсуждали этот вопрос. Более подробную информацию можно найти здесь.

В: Нарушение сна с первого дня приема золофта. На дозе до 50 мг, хоть как-то помогал спать тразодон. При повышении золофта сон только ухудшился. Не помогает атаракс, тералиджен, кветиапин, тразодон, сонапакс. Стоит ли продолжать и повышать дозу золофта? Что еще можно попробовать для улучшения сна?

О: Это, конечно, неадекватная реакция на золофт. Вероятно, пациент не рассказыаает Вам про наличие нарушения сна до лечения. Возможно, стоит пересмотреть диагноз. Резистентная бессонница - показание обратиться к психиатру, это ненормально и вряд ли объяснится только влиянием сертралина. И, пожалуйста, не назначайте никому сонапакс, эти риски не оправданы.

В: У пациентки через месяц приема золофта 50 мг дневная сонливость, время приема поменяли на вечер, все равно сонливость, стоит заменить или подождать?

О: Я бы рекомендовала подождать.

В: У другой пациентки выраженная боль в животе через месяц приема, связывает с сертралином, раньше боль в животе бывала, но со слов, не такая сильная.

О: Если прошло больше 2 недель, и дискомфорт в животе не прошел, вероятно, стоит произвести замену препарата.

В: У пациентки на фоне приема золофта запоры и вздутие живота, то же самое было на фоне приема эсциталопрама (поменяла на золофт, думала что нежелательные эффекты со стороны ЖКТ будут менее выражены). На что можно поменять? У пациентки хроническая мигрень + тревожное расстройство.

О: На венлафаксин. Если будет то же самое, то таргетную терапию для мигрени и психотерапию для тревоги было бы разумно предложить.

Мигрень хронизируется под влиянием депрессии и неправильного обезболивания. Это не судьба такая.

#яжгововорила

Продолжаем обсуждать антидепрессанты. Присылайте, пожалуйста, свои вопросы про ТРАЗОДОН в комментариях к этому посту.