#заметки_с_приёма
Согласовано с пациенткой и ее дочерью.

Пациентка 66 лет жалуется на стянутость и жжение в губах в течение нескольких лет.
Как вы думаете, что интересного могли мы выяснить во время интервью и что могли найти при осмотре?😊

Итак, пациентка 66 лет месяц ждала приёма, приехала из другого города и предъявляет жалобы на стянутость и боль в области губ, иногда жжение в кончике языка. Ощущения беспокоят большую часть дня и проходят при отвлечении внимания. Симптомы начались 4 года назад. Возникли разумные сомнения, что проблема состоит только в этом.

В процессе беседы выяснилось, что также беспокоит:
- горечь во рту
- отрыжка воздухом после еды
- изжога
- чувство переполнения после еды
- снижение аппетита и тошнота после еды
- прерывистый сон
- боль в спине
- периодически боль во всем теле и в области груди
- нарушение концентрации внимания
- постоянная тревога по большому числу поводов.

Обследования у терапевта и гастроэнтеролога, конечно же, сделаны.

Генерализованное тревожное расстройство может быть таким. И неврологам часто не рассказывают про тревогу, к сожалению.
#cпроси_пациента

Итак, тревога.

Как и снижение настроения, тревога бывает в рамках нормы, а также в рамках разных видов расстройств.

Тревога - это нормальная эмоция, она позволяет сконцентрировать внимание, повысить бдительность, тонус симпатической нервной системы, что приведет к повышению готовности бежать и спасаться в случае проблем. Это эволюционный механизм, который помогал спастись еще от саблезубого тигра.

То есть в норме тревога полезна. Но вот если тревога слишком высока или возникает вне ситуации опасности, она может, наоборот, ухудшать функционирование и вызывать различные телесные симптомы, которые не нужны и начинают пугать. Ведь если бежать никуда не надо, сердцебиение, мышечный спазм и чувство нехватки воздуха совсем не к месту, хотя это не симптомы какой-то физической болезни, а просто нормальная реакция вегетативной реакции на стресс, которая возникла не в то время.

Патологическая тревога также снижает концентрацию внимания (пациенты называют это нередко нарушением памяти) и существенно нарушает сон, ведь как тут спать, когда в твоей голове есть опасность, что саблезубый тигр ночью все-таки нападет, и вообще есть нерешенные проблемы, которые тревожат, а ночь - это самое время их начать обдумывать и решать, раз уж наконец-то ничем не занят, как днем.

Есть также такое понятие как тревожная сенситивность. Это сочетание высокой чувствительности и тревожности, при котором человек болезненно реагирует на внешние раздражители и стрессы, испытывая повышенную склонность к беспокойству и страху, а также испытывает страх по поводу телесных симптомов тревоги и интерпретирует их как катастрофические. Это не болезнь, но она предрасполагает к развитию расстройств, связанных с тревогой и страхом.

🎉🎉🎉 Это вам мой большой-большой намёк!

SAVE THE DATE 7 марта 2026 года
Большой зал МГТУ им. Н.Э. Баумана.

Продолжим про тревогу. В рамках каких заболеваний она бывает?

Генерализованное тревожное расстройство: постоянная тревога по многим поводам и не менее трех телесных симптомов (сон, концентрация внимания, скелетно-мышечная боль и другие, критерии диагноза на фото выше). Оно длится более 6 месяцев, но обычно много лет.

Депрессия с тревогой: тревога возникла во время эпизода депрессии, ее выраженность не дотягивает до критериев диагноза ГТР, тема тревожных переживаний обычно связана с симптомами самой депрессии ("ничего не соображаю, меня уволят с работы", "не могу встать с кровати, нет сил, я всех подвёл", "всё плохо и скоро будет ещё хуже").

Паническое расстройство: приступы страха с телесными симптомами плюс тревога ожидания приступов и изменение поведения, связанное с приступами паники. 

Социальное тревожное расстройство: выраженное и чрезмерное переживание тревоги или страха в публичных ситуациях.

Обсессивно-компульсивное расстройство: характеруется наличием обсессий (навязчивые нежелательные мысли, часто сопровождающиеся тревогой) и компульсий (повторяющиеся действия или мысли в ответ на обсессии). Формально, ОКР в МКБ-11 - уже не тревога, как ГТР, где тревога всеобъемлющая и ее не получается подавить при помощи специальных действий или ритуалов. Поэтому ОКР выделили в отдельный спектр расстройств.

Смешанное депрессивное и тревожное расстройство: симптомы одновременно и тревоги и депрессии, которые присутствуют большую часть времени на протяжении двух недель и более. Ни депрессивные, ни тревожные симптомы не являются достаточно  выраженными, многочисленными или продолжительными, чтобы соответствовать диагнозу депрессивного расстройства либо расстройства, связанного с тревогой и страхом. Однако симптомы приводят к существенным нарушениям функционирования.

Расстройство адаптации: симптомы развиваются в течение месяца после воздействия стрессового фактора и вызывают значительное нарушение функционирования. Пациенты отмечают постоянные мысли о стрессовом факторе и нарушение адаптации к новым условиям, например, потере работы. При этом симптомы недостаточно выражены, не соответствуют критериям диагноза ГТР и обычно уменьшаются через 6 месяцев после прекращения действия стрессового фактора.

А вот гипоманию в рамках биполярного расстройства пациенты тоже иногда называют тревогой. Но все-таки в этом случае пациент ощущает, скорее, ажитацию, взбудораженность или быстрый ход мыслей, а тревога - это все-таки мысли, связанные с негативными переживаниями и страхом чего-то. Хотя раздражительность может быть и при тревожном расстройстве, и при БАР.

Так что с тревогой нам тоже диагностически не так просто, здесь, как и всегда, работает принцип #спроси_пациента.

За год, который прошел с анонса предыдущей школы психофармакологии, этот канал вырос в полтора раза. Поэтому мне придется рассказать, о чем идет речь, ведь многие врачи еще не знают, КАКОЕ удивительное мероприятие мы проводим в марте.  
Позтому мы возвращаемся к нашей прошлогодней пятничной традиции рассказов о школе.

Кажется, Новый год приближается. Я абсолютно не замечала эти все елки, которые стоят кругом. Но сегодня в заявке на книгу появился запрос автографа "С наступающим Новым годом!"
Это реально, скоро зима.
@SweetLana_Doc Ваша книга уже отправлена😁

Вот что происходит в головном мозге, когда вы учитесь - слушаете лекции и вебинары, отвечаете на вопросы викторины, участвуете в командных заданиях.

Нейроны формируют новые связи.
Оставайтесь рядом, будет полезно для мозга😊

#учение_свет

Мы завершаем обсуждение ваших вопросов про антидепрессанты. Ответы на вопросы про ФЛУВОКСАМИН, которые вы задавали 2 года назад, начинаются здесь.

В: Если при приеме флувоксамина не улучшается сон, можно ли добавить триттико? И какой дозировкой флувоксамина обходитесь в практике?

О: Я бы не добавляла уже ничего к флувоксамину. Дозы у нас обычно 100-150 мг при расстройствах тревожного и аффективного спектра, психиатры применяют и 300 мг при ОКР. 

В: Есть ли у флувоксамина прямой когнитивный эффект? Если есть, то насколько он выражен? Представители оригинального флувоксамина  заявляют это преимущество за счёт влияния на сигма рецепторы. Стивен Шталь говорит, что у флувоксамина влиянием на сигма рецепторы объясняется анксиолитическое и антипсихотическое действие.

О: Стивен Стал в своей хрестоматийной книге описал не все эффекты антидепрессантов. Что касается прокогнитивного эффекта, он изучался на животных и лишь в одном небольшом исследовании у людей. Поэтому не выглядит окончательно доказанным. 

В: По данным мета-анализа 2018 года флувоксамин показывает худшие показатели переносимости, чем даже венлафаксин и дулоксетин. 
Хотя на практике вроде переносят его хорошо. 
Если ли у этого мета-анализа явное "слабое место" или мы действительно недооцениваем побочные явления флувоксамина? По тразодону тоже такой вопрос возникает, хотя по нему выбывание может быть связано с более низкой АД-эффективностью.

О: Cipriani с соавторами не врачи, они эпидемиологи. Они сравнивают цифры, которые сообщались об эффективности и переносимости разных препаратов, что важно, в разных исследованиях против плацебо, а не в прямых сравнениях препаратов друг с другом. Поэтому к таким данным необходимо относиться максимально критично, ведь выборки пациентов и дозировки могли сильно различаться. Кроме того, переносимость флувоксамина и СИОЗСН даже на этом лесном графике различается на одну сотую долю, что клинически незначимо. Но чуть хуже, чем у эсциталопрама и сертралина, это да. 
Что касается тразодона, то его антидепрессантная активность в дозах 300 мг и выше сравнима с другими антидепрессантами, а выбывание, по-видимому, было вызвано именно развивающейся седацией. 

В: Любые вопросы интересны по нему, например, переносимость и когда начнёт работать в дозировке 100 мг в 67 лет. Назначила его впервые, и уже пожалела. Нет покоя от пациентки.

О: Начнет работать тогда же, когда и все СИОЗС - через 2-4 недели. Переносимость сравнима с другими СИОЗС, но чуть больше ЖКТ дискомфорта и диареи и седации днем при двукратном приеме, чуть меньше сексуальной дисфункции и тревоги в начале приема. А то, что пациентка беспокоит Вас, может быть связано с тем, что ей все-таки нужны транквилизаторы на первое время.

В: По моему 28-летнему опыту флувоксамин демонстрирует наихудшую переносимость и минимальную эффективность((( 

О: Флувоксамин сравним по эффективности с другими СИОЗС, это вопрос дозы, его переносимость мы обсудили выше.

В: Опыта у меня меньше, но любовь у нас с препаратом периодическая. Совсем недавно на прием залетела женщина со слезами, что больше не будет его принимать из-за жутких болей в желудке спустя 3 недели приема, при этом на дозировке 50 мг все было нормально , она пыталась снова уйти с 100 мг на 50 мг, но боли на прекращались, отменила.

О: Это одна из причин, почему флувоксамин как первый выбор используется реже, чем эсциталопрам и сертралин.

В: Какого влияние препарата на вес?
 
О: Он вес-нейтральный.