Кветиапин всем или есть альтернативы лучше?

Статья https://www.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.pn.2025.11.11.8 написана так хорошо, что я привожу её перевод в немного сокращенном виде. Лучше и не скажешь!

В последние годы количество назначений кветиапина во всем мире растет в геометрической прогрессии, но не для лечения шизофрении, биполярного расстройства и рефрактерной депрессии. Все чаще кветиапин назначают при бессоннице, тревоге, расстройствах личности, посттравматическом стрессовом расстройстве и деменции.

Недавние исследования показали, что применение кветиапина в низких дозах не снижает связанных с ним рисков, таких как увеличение веса, нарушение обмена, нарушения сердечного ритма и позднюю дискинезию. Дополнительные риски у пожилых пациентов включают падения, слабоумие и смерть.

В 1980-х и 1990-х годах антипсихотические препараты первого поколения аминазин и этаперазин назначались пациентам без психотических расстройств повсеместно, особенно пациентам с тревогой или расстройствами личности, чтобы помочь им с регуляцией эмоций.

Эта практика практически прекратилась по мере того, как риски, связанные с этими препаратами, в частности, тремор и двигательные расстройства, стали более очевидными. Затем производители лекарств выпустили множество антипсихотических препаратов второго поколения, таких как кветиапин, которые вызывали более слабую и быстро проходящую блокаду дофаминовых рецепторов и снижали риск возникновения экстрапирамидных симптомов.

"Брызнуть немного кветиапина"
Объем продаж препарата в США только в 2010 году составил 3,75 миллиарда долларов. В период с 2013 по 2021 год количество назначений кветиапина резко возросло по сравнению с пятью другими атипичными нейролептиками. Во многом этот рост был обусловлен назначениями врачей первичного звена, в то время как количество назначений психиатров оставалось стабильным, что свидетельствует о применении квеатиапина за пределами зарегистрированных показаний.

В Европе ситуация аналогична: ретроспективное исследование в Нидерландах выявило увеличение потребления кветиапина в 3,3 раза с 2012 по 2021 год, особенно в дозах менее 100 мг/сут. Кроме того, в период с 2020 по 2022 год почти 77% новых рецептов на кветиапин были выписаны не по показаниям, в первую очередь из-за проблем со сном. В низких дозах кветиапин прочно связывается с гистаминовыми и альфа-адренорецепторами, придавая лекарству успокаивающие и седативные свойства. Кроме того, он доступен в дозах 25 мг, так почему бы не брызнуть немного кветиапина?

Риски, связанные с приемом низких доз кветиапина
В то же время, опубликованный в августе этого года мета-анализ, в котором изучались показатели веса и метаболизма 3085 взрослых, принимавших кветиапин в дозе менее 200 мг в день, выявил небольшой, но статистически значимый риск увеличения веса и снижения уровня ЛПВП. Даже кратковременное лечение низкими дозами кветиапина в популяции без сопутствующих заболеваний оказывает влияние на метаболизм, а реакция отдельных пациентов может значительно различаться.
Sonim P, Ferreira RM, Lourenço I, Fernandes L, Ferreira AR. Metabolic Adverse Effects of Low-Dose Quetiapine: A Systematic Review and Meta-Analysis. Acta Psychiatr Scand. 2025 Nov;152(5):328-340.

Пожилые люди, люди с сопутствующими заболеваниями, такими как сердечно-сосудистые заболевания, или те, кто более длительное время принимал антипсихотические препараты, подвергаются большему риску.

В недавнем исследовании принимали участие пожилые люди (старше 65 лет), страдающие бессонницей, которые принимали низкие дозы кветиапина (менее 100 мг/сут), тразодона (менее 100 мг/сут) или миртазапина (менее 15 мг/сут) в течение четырех лет. По сравнению c пациентами, принимавшими тразодон, у тех, кто принимал кветиапин, риск смертности или развития деменции во время наблюдения был примерно в восемь раз выше, а риск падений - почти в три раза. По сравнению с пациентами, принимавшими миртазапин, в группе кветиапина риск развития деменции был в семь раз выше.
Hui RL, Lee AL, Lee EA, Lee RS, Niu F. Safety of Low-Dose Quetiapine for Insomnia in Older Adults. Drugs Aging. 2025 Feb;42(2):127-133.

Некоторые врачи могут слишком рано добавлять низкие дозы кветиапина в своем алгоритме лечения. Они не ждут достаточно долго, чтобы убедиться, что первый назначенный ими препарат подействовал. Другой распространенной проблемой является использование субтерапевтических доз нескольких лекарств.

Лучшие альтернативы для бессонницы и тревоги
Пациентам с бессонницей авторы рекомендуют назначать лекарства, которые могут помочь с засыпанием, а также лечить основное заболевание - например, депрессию или расстройство тревожного спектра (СИОЗС, миртазапин и др.). Для пациентов, не страдающих тревогой или депрессией, низкие дозы тразодона часто действуют так же эффективно, как и кветиапин, - но с лучшим профилем безопасности.

Авторы считают, что даже применение трициклического препарата доксепина в дозе 3 мг (нет в РФ) или антигистаминных препаратов (отпускаемых без рецепта) может быть лучше, чем назначение кветиапина. ТЦА могут иметь побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы, но они наблюдаются в основном у пациентов, принимающих более высокие дозы. Новые двойные антагонисты рецепторов орексина, которые блокируют сигналы бодрствования, также эффективны, но могут быть дорогими (и отсутствуют в РФ).

Необходимо также убедиться, что пациенты с бессонницей в полной мере используют поведенческие меры, такие как гигиена сна, а также психотерапию. Пациентам с тревожным расстройством, которые не отвечают на антидепрессанты первой линии, авторы назначают бета-адреноблокаторы, бензодиазепины (но избегают их применения у пожилых пациентов или тех, у кого в анамнезе были расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ), буспирон, габапентин или прегабалин как альтернативу кветиапину.

И, кстати, в России наблюдаются перебои с доступностью кветиапина. Мы тоже назначаем его всем подряд?

Интересное эпидемиологическое исследование вышло в США. Почему пациенты получают так мало профилактической терапии мигрени?

Из 59000 пациентов, которые соответствуют критериям диагноза мигрени, только 51% обратились к врачу, 36% обратились к врачу и им был поставлен диагноз мигрени и только 10% обратились к врачу, им был поставлен диагноз мигрени и они получают профилактическую терапию.

При этом 65% из 22249 пациентов, которым показана профилактическая терапия, сообщили о том, что никогда ее не получали. 
Причины:
- опасения по поводу побочных эффектов (25,5%)
-  нежелание принимать лекарства (23,3%)
-  эффективность других лекарств - анальгетиков? (20,8%)
-  стигма, отсутствие взаимопонимания с врачом.

Интересно, что у 25% пациентов, никогда не получавших профилактическую терапию, частота головной боли превышает 15 дней в месяц, у 43,3% значительно снижено качество жизни, а 53,1% отметили тяжелое нарушение трудоспособности в связи с мигренью.

Помните про новые стандарты лечения мигрени?
Начинаем профилактику от 4 дней головной боли в месяц или меньше, если не удается достичь оптимального обезболивания.

В общем, с пациентами надо разговаривать, разговаривать и разговаривать. 
А на Вейновских чтениях 9 февраля у меня будет целых 18 минут, чтобы обсудить это😊

Ailani J, Okonkwo R, Johnston E, et al. Reasons for patient reluctance to take preventive medications for migraine: Results of the OVERCOME (US) study. Headache. 2026 Jan 6.

Pozo-Rosich P, Caronna E, Sacco S, et al. Early treatment in migraine - A call to shift prevention from attacks to disease progression: A position statement from the International Headache Society. Cephalalgia. 2025 Oct;45(10):3331024251387721.

#интересный_но_ненужный_факт

А вы знаете, как Гиппократ рекомендовал лечить заболевание, которое он описал как "мания" и "меланхолия" в 4-ом веке до нашей эры?

И вдогонку еще один #интересный_но_ненужный_факт

А Вы знаете, какое лекарство американский психиатр Натан Кляйн назвал "препаратом-Золушкой" (Cinderella drug)?

#интересный_но_ненужный_факт

В IV веке до н.э. Гиппократ впервые написал, что "меланхолия" и "гипомания" являются двумя полярными проявлениями одного и того же заболевания, которое сегодня называется биполярным расстройством.

И он, среди прочего (чёрная и жёлтая желчь), упоминал, что в лечении этого расстройства полезно пить и принимать ванны в одном из минеральных источников на острове Крит, ныне не существующем. Гораздо позже учёные обнаружили, что вода этого источника была богата магнием, литием и бромом.

И лишь в XX веке стало понятно, что литий обладает самыми сильными нормотимическими свойствами.

Queen "Bohemian Rhapsody" в Кафедральном соборе Святого Петра и Павла в исполнении симфонического оркестра.

Кажется, мне пора на работу и вернуться к серьёзным постам.
Но это великая музыка.

Я просто оставлю это здесь, без комментариев.

#святой_эсциталопрам
Жизнь все расставляет по своим местам.

#интересный_но_ненужный_факт

В 1968 году в своем программном докладе американский психиатр Натан Кляйн (Nathan Klein) назвал литий Золушкой психофармакологии. Ведь более 20 лет он был сильно недооценён.

В 1817 г. шведский химик Иоганн Арфведсон выделил литий из петалитовой руды. А руководитель этой лаборатории Йенс Берцелиус предложил название для этого щелочного минерала - литион, от слова литос (камень), позже британский химик Хемфри Дэви переименовал его в литий.

А вот дальше началось самое интересное. В 19-ом веке врач Карл Ланге предположил, что в основе депрессии и психозов лежит избыток уратов - "мозговой мочекислый диатез" или "мозговая подагра". Да, избыток уратов. А поскольку литий хорошо растворяет ураты, доктор Ланге лечил пациентов с сахарным диабетом, болезнями почек и депрессией литием. Однако его теория была осмеяна и не признана.

И только в 1940-е годы австралийский врач Джон Кейд продемонстрировал антиманиакальные свойства лития на 10 пациентах. Ещё позже психиатр Натан Кляйн изучал нормотимические свойства лития и продемонстрировал его эффективность.

Однако литий получил официальное признание лишь в 1970 г., когда FDA зарегистрировало карбонат лития для лечения биполярного расстройства. Ведь много лет его применяли у пациентов, которым не нужно назначать литий - при мочекаменной болезни, болезнях почек, подагре и тиреотоксикозе. И вот Золушка, наконец-то, пришла на свой бал.

Сейчас карбонат лития включен в Список основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения (WHO Model List of Essential Medicines). Вот так.

Еще в серию про литий.
#интересный_но_ненужный_факт

А вы знаете, как Джон Кейд обнаружил антиманиакальные свойства лития?
Спойлер: случайно (как и многое в психофармакологии. Если пропустили, почитайте на этом канале факты про ипрониазид и флуоксетин)

#интересный_но_ненужный_факт
А раньше не только лекарства, но даже напитки содержали элемент с атомной массой 7, то есть литий.

А лимонно-лаймовая газировка 7UP вообще именно поэтому получила такое название. И даже обожаемая мной Кока-Кола раньше содержала литий и только потом это было запрещено.

А вы знаете, что существует еще один антидепрессант? Он пока не одобрен, но всё возможно.

Препарат лиафензин (BMS-820836/DB104) является ингибитором обратного захвата серотонина, норадреналина и дофамина и был разработан компанией Bristol-Myers Squibb. Однако еще в 2013 году его испытание 2-ой фазы было прекращено, потому что препарат был не эффективнее эсциталопрама и дулоксетина в лечении рекуррентной депрессии. 

Однако в 2024 году FDA выдало лиафензину так называемый Fast Track designation (возможность ускоренного рассмотрения). Это стало возможным благодаря тому, что компания предложила первое в мире клиническое испытание с фармакогеномным биомаркером. 

Недавно было завершено двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы 2b ENLIGHTEN, в которое было скринировано 1967 пациентов с резистентной депрессией, из которых 188 пациентов имели однонуклеотидный полиморфизм rs12217173, также называемый DGM4 (Denovo Genomic Marker 4) в гене ANK3. В ходе полногеномного секвенирования участников предыдущего исследования было ретроспективно показано, что этот полиморфизм является предиктором положительного ответа на лиафензин. 

В исследовании ENLIGHTEN было продемонстрировано, что у этих пациентов лиафензин был эффективен (минус 15,4 баллов по шкале MADRS в группе лечения и -11 баллов в группе плацебо) и хорошо переносился. 

Это первое в истории психиатрии проспективное исследование с использованием генетического биомаркера. 

И одна из причин, почему многие лекарства стоят так дорого. Это редко зависит от их реальной себестоимости, дорогостоящие исследования часто определяют цену.

Wang G, Aguado M, Spear MA, et al. ANK3 as a Novel Genetic Biomarker for Liafensine in Treatment-Resistant Depression: The ENLIGHTEN Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2025 Dec 1;82(12):1186-1194.

А вы всё ещё не принимаете эсциталопрам? 😁
Сколько у вас из 8?

Известно, что приём топирамата может повышать вероятность развития глаукомы. В основе этого действия лежит цилиохороидальный выпот - скопление жидкости между ресничным телом и хориоидеей (сосудистой оболочкой) глаза и их отёк, что приводит к переднему смещению иридохрусталиковой диафрагмы и затруднению оттока внутриглазной жидкости. В новом исследовании изучался этот риск для различных противоэпилептических препаратов (ПЭП).

В исследовании было показано, что риск развития глаукомы на фоне приёма топирамата в 2,6 раз выше по сравнению с вальпроатом и в 3,6 раза выше по сравнению с ламотриджином. Риски были особенно повышены у женщин (в 5 раз по сравнению с другими ПЭП) и пациентов с эпилепсией (в 2 раза по сравнению с вальпроатом и 5 раз по сравнению с ламотриджином). Но не были повышены у мужчин и пациентов с мигренью.

Все-таки риск развития глаукомы на фоне топирамата значительно повышен по сравнению с другими ПЭП, особенно у молодых женщин в первые 2-4 недели терапии и пациентов с эпилепсией. Так что если вы лечите только мигрень, можно выдохнуть.

Wei C, Chu RYK, Lai RL, et al. Sex-specific elevated incidence of glaucoma associated with topiramate versus valproate or lamotrigine in epilepsy, not migraine: A population-based cohort study. Epilepsia. 2026 Jan 10. doi: 10.1002/epi.70087.

И скажу по секрету: На школе психофармакологии 7 марта я буду рассказывать про нежелательные явления антидепрессантов, в том числе про глаукому. Регистрация начнется уже очень скоро - 19 января. Не пропустите!
https://school-headachedr.ru/marchschool